Disfunção erétil e ejaculação precoce

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DISFUNÇÃO ERÉTIL E EJACULAÇÃO PRECOCE
- Incapacidade persistente de obter ou manter ereção adequada para atividade sexual satisfatória em
75% do tempo
- 52% dos homens relatam algum grau (40 a 70 anos)
Classificação 1. leve: normal no intercurso e depois perda de rigidez
2. moderada: logo após a penetração, perda de rigidez
3. grave: sem rigidez para penetração
੦ orgânica: lesões ou distúrbios vasculares, neurológicos, hormonais ou cavernosos
੦ psicogênica: inibição central do mecanismo de ereção
੦ mista: combinação de fatores orgânicos e psicogênicos
Etiologia ੦ doença aterosclerótica – 40% em homens > 50 anos
੦ disfunção erétil em cerca de 50% dos diabéticos
੦ disfunção erétil em 90% de homens com depressão grave
Associação com
doenças crônicas
- insuficiência renal crônica (45%)
- insuficiência hepática (70%)
- esclerose múltipla (71%)
- doença de Alzheimer (53%)
- DPOC (30%)
→ Doenças cardiovasculares:
- Fatores de risco semelhantes
- Disfunção endotelial
- Doença vascular subjacente
- DE – fator de risco INDEPENDENTE para eventos
cardiovasculares subsequentes
→ Diabetes mellitus
- neuropatia autonômica → ejaculação retrógrada (sinal
precoce)
→ Insuficiência vascular
- prejuízo a vasocongestão genital
- Aterosclerose: obstrução de artérias (vasos ilíacos ou
pudendos ou de pequenos vasos em diabéticos)
Associação com uso de
drogas
- anti-hipertensivos
- vasodilatadores
- hipoglicemiantes
- agentes de ação cardíaca
- antidepressivos
- antagonistas H2
- hormônios
- AINH
- tranquilizantes
obs.: álcool em pequenas quantidades pode retardar a
ejaculação, mas em grandes quantidade vai causar disfunção
erétil
Fisiologia da
ereção peniana
- Estimula parassimpático
- Evento hemodinâmico
- Regulado pelo relaxamento de artérias cavernosas e por relaxamento de
musculatura lisa de corpos cavernosos
- Estímulo – liberação de neurotransmissores (óxido nítrico)
- Ação na musculatura lisa – ativa guanilato ciclase → aumento de monofosfato de
guanosina cíclico (GMPc) → relaxamento de corpos cavernosos e influxo de
sangue
- Mecanismo veno-oclusivo
- Fosfodiesterase-5 (PDE5) – degradação do GMPc – flacidez (detumescência)
NANC: sistema de neurotransmissão não adrenérgico e não colinérgico
Exame físico • Pulsos femoral e periférico
• PA em repouso
• Sintomas urinários ( HPB )
• Defeitos no campo visual
• Ginecomas\a
• Placas penianas
• Testiculos : atrofia, assimetria, massas
• Reflexo cremastérico
Testes
laboratoriais
• Glicose
• HbA1c
• Testes Hormonais
- Testosterona: Manutenção dos níveis de oxido nítrico sintetase intrapenianos
- Prolactina ( libido ou testosterona baixa )
- Hormônio Tireoidiano
Diagnóstico - história clínica – definir fatores
- história sexual – do paciente e da parceira
- exame físico – fatores causais
- avaliação psicológica
- testes laboratoriais – diabetes e outras doenças
INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION (IIEF-5)
→ Nos últimos 6 meses: realizar 5 perguntas
1. Como classifica a sua confiança em conseguir ter e manter uma ereção?
2. Quando teve ereções com estimulação sexual, com que frequência as ereções
foram suficientemente rígidas para conseguir penetração?
3. durante as relações sexuais, com que frequência foi capaz de manter a sua
ereção após a penetração?
4. durante as relações sexuais, qual foi a dificuldade que teve em manter a sua
ereção até o fim da relação sexual?
5. quando tentou ter relações sexuais com que frequência sentiu-se satisfeito?
Respostas Em todas as perguntas, atribuem-se pontos conforme as
respostas:
੦ nunca ou quase nunca: 1 ponto
੦ menos da metade das vezes: 2 pontos
੦ metade: 3 pontos
੦ mais da metade: 4 pontos
੦ quase sempre: 5 pontos
Classificação Os resultados serão:
- D.E. severa: 5 a 7 pontos
- D.E. moderada: 8 a 11 pontos
- D.E. leve a moderada: 12 a 16 pontos
- D.E. leve: 17 a 21 pontos
- D.E. inexistente: 22 a 25 pontos
Exames
complementares
1) Cavernosografia
- injeção intracavernosa de contraste
- indicação restrita em casos de doença vasooclusiva de
origem traumática em candidatos à cirurgia vascular →
paciente sofreu um trauma genital e evoluiu com
disfunção erétil
- avalia presença de fístula arteriovenosa
2) Teste de ereção fármaco-induzida
- injeção intracavernosa de drogas vasoativas (avaliação
do tecido erétil)
- possível opção por terapia intracavernosa (dose)
- drogas: papaverina, prostaglandinas, fentolamina
- reação adversa – ereção prolongada que motive
medidas de tratamento de priapismo
obs.: Ereção é um mecanismo parassimpático → vasodilatação
Ejaculação é um mecanismo simpático → constrição
→ Por isso quando o homem ejacula ele perde a ereção pois são sistemas antagônicos,
da mesma forma que o homem perde a ereção por levar um susto ou algo do tipo já que
nesse momento seria ativado o simpático abruptamente.
Tratamento 1. Eliminação de fatores
de risco modificáveis
- fumo, álcool, drogas
- hipertensão, diabetes, colesterol elevados
- combater obesidade e sedentarismo
2. Aconselhamento e/ou
psicoterapia
- casos de origem psicogênica
- sucesso de 75% em 6 meses
- terapia de casal – evolução mais rápida
3. HIpogonadismo - reposição de testosterona
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- lembrar do risco de infertilidade do uso de testosterona
exógena
- pode ser realizado teste terapêutico por cerca de 3
meses; se falhar → descontinuar tratamento
- acompanhar a cada 3-6 meses: níveis de testosterona,
PSA, função hepática, perfil lipídico, Hb/Ht
→ Opções de testosterona
- intramuscular: cipionato de testosterona 200 mg a cada
2-3 semanas
- subcutâneo: 150- 600 mg a cada 3-6 meses (pouco
usado no Brasil)
- transdérmico: AndroGel®(testosterona gel 1%)
- bucal: adesivo colocado na gengiva
- oral: limitado. Risco de hepatotoxicidade. Não aprovado
pelo FDA
- outros: HCG, clomifeno (off-label)
4. inibidores da 5
fosfodiesterase (PDE 5)
- Medicamento de uso oral
- 1h antes do ato sexual
- não ingerir junto com alimentação gordurosa → reduz
absorção
- famoso viagra → sildenafila
→ Tadalafila por ter meia-vida maior pode ser usado
diariamente para tratar concomitantemente disfunção erétil e
HPB (relaxa o polo vesical)
→ Efeitos adversos
- enxaqueca, dispneia, rubor facial
- lombalgia e mialgia (principalmente tadalafila 5 mg
diária)
- visão turva
- Todos são contra indicados o uso com nitratos (ex.:
monocordil, isossorbida)
→ Contraindicações
- IAM, AVE ou arritmia com risco de morte nos últimos 6
meses
- uso de nitratos
- ICC grau II ou pior pela New York Heart Association
- angina instável
- hipertensão grave (> 170x100 mmHg)
- hipotensão ao repouso (< 90x50 mmHg)
- doenças degenerativas retiniana, incluindo retinitis
pigmentosa
- insuficiência hepática Child-Pugh C
- IRC dialítica
5. Dispositivos de
constrição a vácuo
- pequena câmera de vácuo introduzida no pênis
- sucção a vácuo = intumescimento
- ereção mantida por meio de anel de borracha
6. Administração de
medicamentos por meio
de uretra
੦ prostaglandina alprostadil – aplicador próprio ੦ absorvido
pela mucosa uretral ੦ relaxa a musculatura lisa – ereção ੦
inferiores a injeção intracavernosa 50-70% (mas não usa
agulha) ੦ efeitos colaterais: dor local e uretrorragia discreta
7. Aplicação de
medicamentos no corpo
cavernoso
- falha nos tratamentos orais ੦ prostaglandina,
fentolamina, papaverina, clorpromazina ੦ injeção
aplicada pelo próprio paciente ੦ sucesso de 65 a 85%
→ Complicação dos tratamento injetáveis é o priapismo
- ereção sustentada por muito tempo pode ter necrose
dos corpos cavernosos
→ Contraindicações das medicações injetáveis
• instabilidade psicológica
• priapismo prévio
• coagulopatia severa
• doença cardiovascular instável
• uso de inibidores da monoaminoxidase (tranilcipromina,
moclobemida) – risco de crise hipertensiva com uso de
alfa-adrenérgico para drenar possível priapismo
8. Implantação de
próteses penianas
- procedimento cirúrgico
- estrutura cilíndrica no interior de corpos cavernosos
A – semirrígidas (permite maleabilidade)
B – infláveis (2 cilindros e reservatório)
9. Cirurgias arteriais e - falhaaos tratamentos de 1ª e 2ª linha
venosas - Contraindicação ao uso de medicações
- restabelecimento da circulação
- casos com comprometimento vascular comprovado
- diversas técnicas ao longo dos anos
- indicação limitada
EJACULAÇÃO PRECOCE
→ Incapacidade de controlar a ejaculação por mais de 1 minuto após a penetração, na maioria dos coitos,
acarretando desconforto ao casal.
Epidemiologia • Homens de todas a idades
• Disfunção sexual masculina mais comumente relatada
• Prevalência es\mada 20- 25 %
Fisiologia →2 momentos distintos
1) Emissão
- Vesículas seminais à uretra posterior
- Reflexo
2) Ejaculação propriamente dita
- Expulsão do líquido seminal por contrações da musculatura lisa
- Controle voluntário
Classificação ● Primária
● Secundária: hipertireoidismo, prostatite, Disfunção erétil, relacionamento,
distúrbios psicológicos
● Ocorrência ocasional
Etiologia - Falha no controle ejaculatório → sinais pré-emissionários
- Desequilíbrio entre serotonina receptores no SNC
Diagnóstico - Anamnese sexual detalhada
Tratamento
→ Anestésicos tópicos: lidocaína e/ou prilocaína gel ou spray
DOENÇA DE PEYRONIE
→ Definição: Degeneração estrutural, adquirida, fibrótica e multifocal da túnica albugínea do pênis
- deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana
- dificuldade na penetração e insatisfação sexual
Etiologia - Causa é indeterminada, mas pode estar relacionada a traumas agudos e
repetitivos no pênis → delaminação das camadas da túnica albugínea →
hematoma, inflamação fibrose e calcificação → desarranjo estrutural
Diagnóstico e
quadro clínico
→ Clínica com avaliação das manifestações clínicas
- ereções dolorosas
- curvatura peniana
- palpação de nódulos no pênis
2 fases 1ª) inflamatória aguda (6 -18 meses)
2ª) fase crônica → Disfunção erétil
Avaliação
clínica
- Mensuração objetiva e subjetiva
- Avaliação da placa
- Capacidade da ereção ( TEFI )
- Avaliação da curvatura
Tratamento
clínico
Tratamento Clínico
Fase aguda
- Clínico e conservador
- Pentoxifilina (fase aguda)
- Vit E ( tocoferol ) 400 – 1000 UI/dia
- Potaba
- Tamoxifeno
- Colchicina
- Injeções intralesionais ou perilesionais
● Verapamil, Interferon alfa-2b
Tratamento
cirúrgico
Tratamento cirúrgico
- curvaturas graves
- > 12 meses de doença
- curvatura estável > 3 meses
- falha da terapêutica conservadora
- interferência na relação sexual
- Avaliação de disfunção erétil → implante de prótese peniana
1. Encurtamento do lado convexo
- Picaturas ( Nesbit, Yachia )
2. Alongamento do lado côncavo
- Incisão ; excisão placa + enxerto
3. Implante de prótese peniana