APG Nódulos tireoidianos

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
nódulos 
 
nódulos TIREOIDIANOS 
Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com 
prevalência de 3 a 7% com base na palpação. À 
ultrassonografia (US), a prevalência de NT na população geral 
é estimada em 20 a 76%, percentual similar ao relatado em 
estudos de necropsia. Além disso, em 20 a 48% dos pacientes 
com um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros 
nódulos na investigação por US. Os NT são mais comuns em 
pessoas idosas, em mulheres, em indivíduos com deficiência 
de iodo e naqueles com história de exposição à radiação. 
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos 
solitários e bócio multinodular, é, portanto, um problema 
clínico corriqueiro, com etiologias diversas e 
preponderantemente benignas, mais comum em mulheres, 
idosos e em regiões com deficiência de iodo. As causas mais 
frequentes de NT são cistos coloides e tireoidites (80% dos 
casos), além de neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e 
carcinoma (5 a 10%). 
O mecanismo de formação de NT é pobremente entendido. 
Embora o TSH seja o principal estimulador da função celular 
tireoidiana normal, seu papel como fator de crescimento na 
doença nodular é controverso. Outros fatores de crescimento 
atuam diretamente nas células foliculares, porém a relação 
entre esses fatores e o TSH é complexa e ainda pouco 
compreendida. Parece que tais fatores estão também 
envolvidos em mutações que, em muitos casos, 
determinariam o surgimento da doença nodular tireoidiana. 
A menos que nódulos de tireoide, únicos ou múltiplos, causem 
obstrução ou sejam cosmeticamente perturbadores, sua 
massa por si só não causa problemas. As principais 
preocupações então são: (1) se são ou não cânceres ou, se 
forem, se são letais e (2) se causam ou não disfunção da 
tireoide. 
Fatores de risco 
Os fatores associados a um risco aumentado de nódulos da 
tireoide e bócio incluem: 
• Fumar, especialmente em áreas de deficiência leve de 
iodo 
• Obesidade e síndrome metabólica 
• O consumo de álcool está associado ao aumento da 
tireoide, mais em mulheres 
• Níveis de fator de crescimento semelhante à insulina 1 
(IGF-1) – Associado a nódulos em homens e bócio em 
homens e mulheres 
• Miomas uterinos – Em um relatório, mulheres com 
miomas tiveram um risco duas vezes maior de nódulos 
tireoidianos em comparação com mulheres com útero 
normal 
Os fatores associados a uma possível diminuição do risco 
incluem: 
• Uso de contraceptivos orais 
• Uso de estatinas (associado a um risco reduzido de 
nódulos na ultrassonografia) 
Etiologia 
Causas de nódulos na tireoide 
Benigno Maligno 
Bócio multinodular 
(esporádico) ("adenoma 
colóide") 
Carcinoma papilífero 
Tireoidite de Hashimoto 
(linfocítica crônica) 
Carcinoma folicular 
Cistos (coloides, simples ou 
hemorrágicos) 
Minimamente ou 
amplamente invasivo 
Adenomas foliculares Tipo oxifílico (célula de 
Hürthle) 
Adenomas 
macrofoliculares 
Neoplasia folicular não 
invasiva da tireoide com 
características nucleares 
papilares 
Adenomas microfoliculares 
ou celulares 
Carcinoma medular 
NIFTP (tumor folicular não 
invasivo com 
características nucleares 
papilares)* 
Carcinoma anaplásico 
Adenomas de células de 
Hürthle (células oxifílicas) 
Linfoma primário de 
tireoide 
Padrões macro ou 
microfoliculares 
Carcinoma metastático 
(mama, células renais, 
outros) 
nódulos
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
* Anteriormente chamado de câncer papilar variante folicular 
não invasivo. O nódulo requer excisão cirúrgica para 
diagnóstico. 
Nódulos macrofoliculares — Os nódulos tireoidianos 
macrofoliculares benignos representam dois processos 
distintos: adenomas monoclonais verdadeiros e nódulos 
coloides em um bócio multinodular. A maioria destes últimos 
nódulos também são monoclonais; eles representam a 
expansão de células relativamente clonogênicas, que se 
replicam de forma nodular. Ambos os nódulos policlonais e 
monoclonais parecem semelhantes na punção aspirativa 
por agulha fina (PAAF; macrofolicular) e são benignos. 
Neoplasias foliculares (adenomas microfoliculares) — As 
neoplasias foliculares (adenomas microfoliculares ou 
celulares representam um problema diagnóstico único. Eles 
diferem dos carcinomas foliculares apenas pela ausência de 
invasão capsular ou vascular. Assim, o diagnóstico de câncer 
folicular in situ não existe, pois a invasão vascular ou capsular 
é necessária para fazer o diagnóstico de câncer folicular. Até 
recentemente, a maioria das lesões microfoliculares eram 
excisadas para excluir câncer, a menos que demonstrassem 
função autônoma demonstrada pela cintilografia da 
tireoide. A biópsia de PAAF de nódulos autônomos pode 
demonstrar um padrão microfolicular, mas esses nódulos são 
quase sempre benignos. 
Marcadores moleculares, seja um classificador de expressão 
gênica de mRNA ou análise mutacional, têm sido usados para 
triagem de neoplasias foliculares para excisão versus 
observação. O uso de marcadores moleculares na avaliação 
de neoplasias foliculares é revisto em detalhes 
separadamente. 
Bócios multinodulares — O processo de goitrogênese é 
distinto da neoplasia verdadeira. Foi, portanto, assumido que 
os bócios multinodulares provavelmente não continham um 
câncer. Vários estudos sugeriram que a frequência de câncer 
em bócios nodulares é de aproximadamente 25 a 60 por 
cento daquela em nódulos solitários. 
No entanto, um estudo retrospectivo de pacientes com bócio 
multinodular com um ou mais nódulos dominantes 
submetidos à biópsia de PAAF guiada por ultrassom 
descobriu que 5% tinham câncer de tireoide, que é a 
frequência em pacientes com nódulos solitários. Em outro 
estudo, o risco de malignidade foi semelhante em um 
paciente com nódulo único ou múltiplo, mas o risco de 
malignidade foi maior em um nódulo solitário do que em um 
nódulo não solitário. Assim, apesar da tendência de biopsiar 
preferencialmente o nódulo dominante em um bócio 
multinodular, em um estudo, metade dos cânceres em um 
bócio multinodular estava em nódulos não dominantes. 
BÓCIO UNINODULAR TÓXICO 
A doença nodular que se acompanha de hipertireoidismo 
pode se caracterizar por ter um nódulo único ou por ser um 
bócio multinodular (BMN). O bócio uninodular tóxico (BUNT) e 
o bócio multinodular tóxico (BMNT) têm características 
clinicoepidemiológicas distintas, mas seus mecanismos 
patogênicos parecem ser similares. 
O BUNT é também denominado de adenoma tóxico, 
adenoma tireoidiano autônomo ou doença de Plummer. 
Tipicamente, trata-se de um tumor benigno monoclonal, 
caracterizado por sua capacidade de crescer e produzir T4 e 
T3 de forma autônoma, ou seja, independentemente do TSH e 
do mecanismo de retroalimentação negativa da tireoide. 
Habitualmente, o hipertireoidismo se manifesta quando existe 
um número suficiente de folículos autônomos no interior do 
nódulo e, nesses casos, o diâmetro do nódulo é, em geral, ≥ 3 
cm. A imensa maioria dos nódulos autônomos é benigna, 
resultando de mutação somática benigna adquirida.4 O risco 
de malignidade é muito pequeno (< 1%). 
Patogênese 
O AT é um adenoma folicular verdadeiro, na maior parte das 
vezes monoclonal. A base patogenética, na grande maioria 
dos casos (62 a 82%), é uma mutação pontual somática no 
gene do receptor do TSH (TSH-R), frequentemente na terceira 
alça transmembrânica do receptor. Essas substituições 
isoladas de nucleotídios provocam alterações aminoácidas 
pontuais que levam à ativação constitutiva do TSH-R na 
ausência do TSH.2,7 As mutações somáticas do TSH-R 
produzem uma ativação constitutiva da proteína de 
membrana G, gerando uma expansão clonal das células 
foliculares afetadase sua hiperfunção, com o 
desenvolvimento posterior de um adenoma 
hiperfuncionante. Também são descritas mutações do gene 
RAS, que ativam uma proteinoquinase ativadora da 
mitogênese (MAPK). Também foram descritas mutações P21, 
associadas a formas ativas do RAS e que se associam à 
aneuploidia. 
Apresentação clínica 
O paciente ou seus familiares podem perceber o nódulo em 
função do aumento de volume da região cervical anterior, ou 
o mesmo pode ser acidentalmente detectado em uma 
ultrassonografia (US) ou em outros exames de imagem. 
Enquanto o BMN é mais frequente em idosos, a doença 
uninodular tóxica ocorre em uma faixa etária mais jovem, em 
torno dos 40 anos. 
Frequentemente, o nódulo autônomo apresenta um 
crescimento indolente. É incomum que esses adenomas 
produzam hipertireoidismo enquanto seu diâmetro não 
atingir 3 cm de diâmetro. Raramente, o hipertireoidismo do 
adenoma tóxico pode evanescer subitamente por necrose 
hemorrágica central, com resolução do hipertireoidismo. Os 
pacientes portadores de adenoma tóxico costumam ser 
oligossintomáticos, mas raramente apresentam 
complicações cardíacas como fibrilação atrial (mais comum 
em idosos). Em geral, os sintomas periféricos da tireotoxicose 
são menos intensos do que na doença de Graves e são mais 
frequentes em pacientes com mais de 60 anos. 
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Figura. Volumoso nódulo no lobo esquerdo (A), que à cintilografia se 
mostrou hipercaptante, sem visualização do lobo contralateral (B), 
sendo esse o aspecto clássico do adenoma tóxico. 
 
Figura. Bócio tóxico nodular à cintilografia com 131I. A. Nódulo 
hipercaptante (quente) à esquerda, sem captação no lobo oposto. B. 
Glândula com captação heterogênea do tecnécio-99m, com áreas 
quentes e frias, tipicamente no bócio multimodular tóxico. 
Classificação de bócio 
• Atóxico ou simples: não há hiperfunção da tireoide. 
• Tóxico: há hiperfunção da tireoide. 
• Endêmico: ocorre em áreas geográficas onde o solo, a 
água e os suprimentos alimentares contêm pouco iodo, 
ocorrendo deficiência desse mineral. A designação 
endêmica é usada quando os bócios estão presentes 
em mais de 10% da população em dada região. 
• Esporádicos: na ausência de carência de iodo. Pode ser 
provocado pela ingestão excessiva de substânciasque 
interferem na síntese dos hormônios tireoidianos como, 
repolho, couve-flor, cálcio. 
• Difuso 
• Uninodular 
• Multinodular 
• Mergulhante (invade o mediastino) 
• Intratorácicos (tireoide ectópica, pois houve um defeito 
de migração da glândula). 
• Disormonogenético: falha genética que provoca defeitos 
nas enzimas que sintetizam os hormôniostireoidianos. 
• Benigno ou maligno 
Nódulos 
Fatores de risco para malignidade 
Alta suspeita 
• História familiar de carcinoma medular ou neoplasia 
endócrina múltipla 
• Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Crescimento rápido, especialmente durante a terapia 
supressiva com L-tiroxina 
• Nódulo muito firme ou endurecido 
• Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
• Paralisia das cordas vocais 
• Linfadenopatia satélite 
• Metástase a distância 
Moderada suspeita 
• Idade < 20 anos ou > 70 anos 
• Sexo masculino 
• História de radioterapia de cabeça ou pescoço 
• Nódulo > 4 cm 
• Presença de sintomas compressivos 
As neoplasias malignas tireoidianas podem se originar de três 
diferentes tipos de células: as foliculares, as parafoliculares e 
as não tireoidianas. As células foliculares, que constituem a 
quase totalidade dos elementos celulares da tireoide, são 
responsáveis por cerca de 90% ou mais dos carcinomas 
tireoidianos. Nesses casos, há nítida diferenciação histológica 
entre os carcinomas bem-diferenciados e os indiferenciados. 
Os bem-diferenciados, que são a maioria absoluta dos 
derivados das células foliculares (mais de 90%), são 
subdivididos em dois grupos: os papilíferos e os foliculares. Os 
indiferenciados ou anaplásicos constituem menos de 5% dos 
carcinomas tireoidianos. Por outro lado, os carcinomas 
medulares são derivados das células parafoliculares, 
produtoras de calcitonina, e representam 3 a 4% dos 
carcinomas tireoidianos, e podem ser esporádicos (75 a 80% 
dos casos) ou, menos comumente, hereditários ou familiares 
(isoladamente ou associados à neoplasia endócrina múltipla 
tipo 2). Tumores malignos de origem de células não 
tireoidianas não ultrapassam 5% do total. Entre eles, 
destacam-se os linfomas, os sarcomas, as lesões 
metastáticas, os teratomas e os hemangioendoteliomas. 
Classificação simplificada dos tumores tireoidianos 
Benignos 
• Bócio endêmico 
• Bócio esporádico 
• Adenoma folicular e suas variantes 
o Coloide 
o Células de Hürthle 
o Embrionário 
o Fetal 
• Adenoma papilífero (provavelmente maligno) 
 
 
 
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Malignos 
• Carcinoma diferenciado 
o Adenocarcinoma papilífero 
▪ Carcinoma papilífero puro 
▪ Carcinoma papilífero variante 
folicular 
▪ Outras variantes: células altas; 
células colunares; oxifílico; 
esclerosante sólido 
o Adenocarcinoma folicular e suas variantes 
(carcinoma de células de Hürthle; carcinoma 
de células claras; carcinoma de células 
insulares) 
▪ Minimamente invasivo 
▪ Amplamente invasivo 
• Carcinoma medular 
• Carcinoma indiferenciado (anaplásico) 
• Miscelânea 
o Linfoma primário 
o Sarcoma 
o Carcinoma de células epidermoides 
o Fibrossarcoma 
o Carcinoma mucoepitelial 
o Tumor metastático 
Adenoma Folicular 
O adenoma é constituído por folículos pequenos, muito 
menores que o normal e geralmente sem colóide. O tumor é 
delimitado por uma cápsula fibrosa, e o aspecto do tecido 
neoplásico é regular em todas as áreas. Não há atipias 
celulares, mitoses ou necrose. Não há infiltração neoplásica 
da cápsula nem de vasos, o que é o único critério seguro para 
se diferenciar adenoma de adenocarcinoma. O tecido 
tiroidiano em volta do tumor mostra atrofia por compressão. 
 
O tecido neoplásico é mais compacto que o tecido tiroidiano 
normal. Os folículos tiroidianos próximos ao tumor são de 
diâmetro irregular e contêm colóide. 
As células neoplásicas tendem a arranjar-se em folículos, 
imitando a estrutura básica do tecido tiroidiano normal. Os 
folículos têm diâmetro e quantidade de colóide variáveis. 
 
Carcinomas Diferenciados 
Carcinoma papilífero 
Em diversos estudos, o CPT representa cerca de 80% dos 
carcinomas tireoidianos. Ocorre em qualquer faixa etária, 
porém predomina em indivíduos mais jovens (entre a terceira 
e a quinta década). Seu crescimento em geral é lento e 
apresenta baixo grau de progressão, de modo que sua 
detecção leva um longo período. De maneira geral, o 
prognóstico é bom, e pelo menos 80% dos pacientes 
permanecem vivos cerca de 10 anos após o diagnóstico. Ele 
costuma ter excelente evolução nos adultos jovens, e 
raramente leva a óbito pacientes com menos de 40 a 45 
anos. 
A disseminação do CPT dá-se por meio dos linfáticos 
intraglandulares, evoluindo do foco inicial para as outras 
partes da tireoide e para linfonodos cervicais. Dessa forma, 
lesões multicêntricas na tireoide são comuns e, por ocasião 
da apresentação, 25% dos pacientes têm metástases 
cervicais, 20% têm invasão extratireoidiana e 5% apresentam 
metástases a distância, especialmente para os pulmões. As 
metástases pulmonares podem ter distribuição miliar ou 
podem apresentar-se na forma de imagens numulares. 
Histopatologia 
Arquitetura Papilífera: As células tendem a dispor-se ao longo 
de eixos conjuntivo-vasculares ramificados, 
formando papilas. As células costumam ser cubóides ou 
colunares baixas, uniformes e bem diferenciadas. 
Núcleos claros ou em vidro fosco: A cromatina das células do 
carcinoma papilífero é finae regularmente dispersa, dando 
ao núcleo um aspecto claro e relativamente homogêneo. A 
isto se denomina aspecto em vidro fosco. Há também um 
reforço na periferia do núcleo (a cromatina é mais densa 
abaixo da membrana nuclear). 
Pseudoinclusões intranucleares: resultam de invaginações da 
membrana nuclear contendo citoplasma. A imagem é criada 
por superposição, não se tratando de inclusão verdadeira, no 
sentido de um corpúsculo intranuclear. São uma feição 
comum do carcinoma papilífero. 
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Fendas a membrana nuclear: São dobras da membrana que, 
dependendo do plano de observação, dão aspecto de uma 
fenda no núcleo, lembrando um grão de café. Em alguns 
núcleos cortados transversalmente a dobra da membrana 
nuclear fica bem visível. 
Corpos psamomatosos: São corpúsculos calcificados, 
freqüentemente com estrutura lamelada concêntrica, 
encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das 
papilas. Têm importância para o diagnóstico de carcinoma 
papilífero porque são muito mais raros em outros tipos de 
carcinoma da tiróide como o folicular, medular e anaplásico. 
Componente folicular: Os carcinomas papilíferos têm pelo 
menos alguns folículos em meio às papilas. Em alguns, o 
componente folicular pode predominar muito sobre o 
papilífero, ou o tumor pode ser exclusivamente folicular. Neste 
caso, o diagnóstico de carcinoma papilífero baseia-se nas 
características nucleares. Esses carcinomas papilíferos são 
chamados de variante folicular e se comportam 
biologicamente como os carcinomas papilíferos habituais, ou 
seja, são infiltrativos localmente e, geralmente, não são 
encapsulados. Seu prognóstico é melhor que o do carcinoma 
folicular verdadeiro. 
 
Carcinoma folicular 
Corresponde a aproximadamente 10% de todos os 
carcinomas tireoidianos e apresenta maior prevalência em 
regiões onde a ingestão de iodo é deficiente. Ocorre em um 
grupo etário mais avançado do que o CPT, com pico de 
incidência na quinta década de vida. A exemplo do CPT, o 
carcinoma folicular geralmente é diagnosticado pelo achado 
de nódulo único na tireoide, descoberto casualmente. Outras 
vezes, porém, apresenta-se como crescimento recente de 
um nódulo em bócio de longa duração ou por metástase a 
distância (15 a 20% dos casos), com envolvimento pulmonar 
ou comprometimento ósseo, associado ou não a fraturas 
patológicas. Vale ressaltar que metástases a distância 
podem ser a manifestação inicial do carcinoma folicular, 
mesmo quando o tumor é < 1 cm. Menos comuns são as 
metástases cerebrais, que, excepcionalmente, são 
volumosas. Diferentemente do carcinoma papilífero, o 
folicular raramente cursa com metástases para linfonodos 
cervicais. Além disso, são também raras metástases 
cutâneas, hepáticas, adrenais, renais, cardíacas ou para a 
região selar. 
Histopatologia 
O tumor é geralmente um nódulo único, que pode ser bem 
delimitado ou infiltrativo. Quando bem delimitado não é 
possível distinguí-lo macroscopicamente de um adenoma 
folicular. 
Microscopicamente, o carcinoma folicular reproduz mais ou 
menos fielmente a arquitetura folicular da tiróide. É 
importante que as características nucleares do carcinoma 
papilífero (cromatina fina e bem distribuída, dando aspecto 
em vidro fosco, pseudoinclusões intranucleares e sulcos da 
membrana nuclear) não são encontradas no carcinoma 
folicular, e os corpos psamomatosos são raros. 
Ao contrário dos carcinomas papilíferos, os carcinomas 
foliculares têm pouca propensão a invadir linfáticos. Há 
tendência a metástases por via hematogênica, 
principalmente para ossos, pulmões e fígado. Quando há 
invasão microscópica da cápsula ou vasos, metástases à 
distância são encontradas em cerca de metade dos casos. 
Núcleos: Os núcleos diferem dos do carcinoma papilífero. Têm 
cromatina mais grosseira e salpicada, sem acentuação 
periférica. 
 
 
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Manifestações clínicas 
Os nódulos de tireoide geralmente são identificados quando 
o paciente percebe aumento da região cervical, quando o 
médico realiza a palpação da tireoide ou quando é realizado 
exame de imagem com outra finalidade (achado incidental). 
 A maioria das pessoas com nódulos de tireoide é 
assintomática (90%), mas uma pequena parcela pode 
apresentar sintomas decorrentes de disfunção tireoidiana, 
como hipotireoidismo ou hipertireoidismo (5%), ou sintomas 
compressivos (5%). Esses últimos dependem do tamanho e 
localização do nódulo e podem incluir disfagia, rouquidão, 
tosse e dispneia. Essas queixas são mais comuns em 
indivíduos com nódulos grandes, acima de 3 cm, localizados 
no lobo esquerdo e anteriormente à traquéia. Nódulos únicos 
e menores de 3 cm costumam ser assintomáticos e a 
presença de sintomas sugere investigação de outras 
etiologias não tireoidianas. 
Diagnóstico 
Avaliação laboratorial da função tireoidiana 
A dosagem de TSH e T4 livre deve obrigatoriamente fazer 
parte da avaliação inicial. A maioria dos pacientes com Ca de 
tireoide se apresenta eutireóidea. O achado de 
hipertireoidismo em paciente com bócio nodular é um forte 
indicativo contra o diagnóstico de neoplasia maligna. 
Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos 
elevados, confirmam o diagnóstico de TH, mas não 
descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana. 
A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais 
característico do Ca medular da tireoide (CMT). 
Também é recomendada se os resultados citológicos das 
amostras obtidas por PAAF forem sugestivos de CMT, em 
casos de amostras citológicas insatisfatórias e em pacientes 
com bócio nodular a serem submetidos à tireoidectomia, 
para evitarmos que o paciente se submeta a uma 
abordagem cirúrgica menos extensa do que a necessária. 
OBS.: os níveis de calcitonina podem estar aumentados em 
pacientes com tumores endócrinos do pâncreas e pulmão, 
insuficiência renal, doença autoimune tireoidiana ou 
hipergastrinemia. 
 
 
Dosagem sérica do hormônio tireoestimulante (TSH): 
• Diminuição de TSH: realizar cintilografia 
o Nódulo hipercaptante: tratamento de 
hipotireoidismo 
o Nódulo hipocaptante: avaliar punção aspirativa 
por agulha fina (PAAF) 
• Aumento de TSH ou normal: dosar antitireoperoxidase 
(antiTPO) e avaliar PAAF 
Não são recomendadas na avaliação inicial: 
• Dosagem sérica de tireoglobulina 
• Dosagem sérica de calcitonina. 
Observação: exceto se paciente com suspeita clínica ou 
familiar de carcinoma medular da tireoide ou NEM2. 
Avaliação por imagem 
Cintilografia 
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor 
para distinguir lesões malignas de benignas. A maior parte 
dos nódulos mostra-se hipocaptante (frios) ou 
normocaptante à cintilografia (> 90%), porém não mais do 
que 15% dos nódulos “frios” são malignos. Em contrapartida, é 
excepcional o achado de malignidade em nódulos “quentes” 
ou hipercaptantes (1 a 2%). 
Cintilografia tireoidiana deve ser solicitada se TSH suprimido. 
 
Figura. Nódulo no lobo direito (setas), hipocaptante à cintilografia (A) 
e sólido à ultrassonografia (B). Não mais de 15% dos nódulos com 
essas características são malignos. 
Ultrassonografia 
A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a 
detecção de nódulos, com sensibilidade de 
aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais 
sofisticados, como a tomografia computadorizada (TC) e a 
ressonância magnética (RM). Além disso, não raramente, ela 
modifica a conduta clínica baseada apenas no exame da 
palpação tireoidiana. A US torna possível a visualização de 
nódulos não palpáveis, avalia com precisão as 
características desses nódulos (volume, número) e diferencia 
cistos simples, que têm baixo riscode malignidade, de 
nódulos sólidos ou mistos. Além disso, a US pode também 
servir como guia para procedimentos diagnósticos (p. ex., 
PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de 
etanol e terapia com laser), assim como o monitoramento de 
crescimento do nódulo. 
A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são 
sólidos ou com pouco conteúdo cístico. 
De acordo com a ecogenicidade, os nódulos sólidos 
podem ser classificados como isoecoicos (com amplitude 
de ecos igual à do parênquima tireoidiano normal), 
hipoecoicos (com amplitude de ecos menor do que o 
parênquima tireoidiano normal) ou hiperecoicos 
(amplitude de ecos maior do que o parênquima 
tireoidiano normal). A baixa ecogenicidade isolada é uma 
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característica ultrassonográfica importante, com valor 
preditivo positivo para malignidade de 50 a 63%. 
 
Figura. Ultrassonografia tireoidiana. A. Aspecto normal. B. Nódulo 
hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos, detectado 
incidentalmente. 
Outros achados são fluxo sanguíneo intranodular aumentado 
ao Doppler colorido, aumento do diâmetro anteroposterior 
em relação ao transverso e, particularmente, a presença de 
adenomegalia regional suspeita. 
A classificação proposta por Chammas et al. separa os 
nódulos em cinco padrões, de acordo com os achados do 
Doppler colorido: 
• Ausência de vascularização (padrão I) 
• Apenas vascularização periférica (padrão II) 
• Vascularização periférica maior ou igual à central 
(padrão III) 
• Vascularização central maior do que a periférica 
(padrão IV) 
• Apenas vascularização central (padrão V). 
*os padrões IV e V têm maior probabilidade de malignidade. 
 
Figura. Doppler colorido em nódulos tireoidianos, de acordo com a 
classificação de Chammas: (A) fluxo com padrão II (vascularização 
exclusivamente periférica) e (B) fluxo com padrão IV (vascularização 
predominantemente central) 
Além disso, microcalcificações são preditivas de malignidade 
 
 
 
 
 
 
Probabilidade para malignidade em nódulos tireoidianos, de 
acordo com suas características ultrassonográficas 
 
Tomografia computadorizada e ressonância magnética 
Avaliações por meio de TC ou RM não possibilitam diferenciar 
lesões benignas de malignas e são exames raramente 
indicados na avaliação do nódulo tireoidiano. São úteis na 
avaliação de bócios mergulhantes e na avaliação de 
compressão traqueal. 
Punção aspirativa com agulha fina 
A PAAF é o melhor método para diferenciação entre lesões 
benignas e malignas da tireoide, sendo tecnicamente 
simples e de fácil execução ambulatorial. 
Segue o sistema Bethesda para laudos citopatológicos de 
tireoide: 
Cetegorias 
Estimado risco 
de malignidade 
% 
I – Amostra não diagnóstica 1 a 4 
II – Benigno 0 a 3 
III – Atipia de significado 
indeterminado (AUS) ou lesão folicular 
de significado indeterminado (FLUS) 
5 a 15 
IV – Neoplasia folicular (FN) ou 
suspeito de neoplasia folicular (SFN) 
15 a 30 
V – Suspeito para 60 a 75 
VI – Maligno malignidade 97 a 99 
PAAF guiada por US deve ser solicitada diante de: 
• Nódulos > 1 cm + US com alta suspeição 
• Nódulos > 2 cm + US com suspeição intermediária 
• Nódulos > 2 cm + US com leve suspeição + aumento 
significativo de tamanho, história médica de cirurgia 
tireoidiana ou terapia ablativa. 
Observações: 
• Nódulos entre 0,5 e 1 cm com características US de alta 
ou intermediária suspeição podem ser acompanhados 
ou submetidos a PAAF 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
• Priorizar PAAF em situações como linfonodos suspeitos, 
história familiar de câncer de tireoide e história clínica de 
disfonia 
• Nódulos < 0,5 cm devem ser acompanhados com US 
(sem PAAF), independentemente das características 
ultrassonográficas 
• PAAF de linfonodos: em caso de linfonodo suspeito em US 
(arredondados com perda do hilo) 
• PAAF de nódulos complexos: abordar o componente 
sólido da lesão, principalmente em áreas vascularizadas. 
Indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de 
acordo com as características clínicas dos nódulos. 
 
 
Presença do nódulo 
O que fazer: 
Hoje é consenso que a PAAF representa o principal exame de 
investigação e, sempre que possível, deve ser guiada por US. 
Inicialmente, solicita-se TSH, T4 livre e US. Na ausência de 
hipertireoidismo, todo nódulo sólido ou predominantemente 
sólido ≥ 1 cm (ou ≥ 1,5 cm, se for de baixo risco) deve ser 
puncionado. No caso de nódulos menores (≥ 0,6 e < 1 cm), só 
indicamos PAAF se houver imagens ultrassonográficas 
suspeitas de malignidade no nódulo ou em um ou mais 
linfonodos cervicais. Na dependência do laudo 
citopatológico, o caso será assim conduzido: 
Categoria VI (maligno): indicamos tireoidectomia total (TT), 
na grande maioria das vezes seguida de ablação do tecido 
tireoidiano remanescente com iodo radioativo, 8 a 12 
semanas após cirurgia 
Categoria II (benigno): o seguimento do paciente poderá ser 
feito com US, inicialmente a cada ano e depois em intervalos 
maiores. Costumamos repetir a PAAF uma vez, após 12 meses 
(particularmente, nos pacientes com aspecto de maior 
suspeita à US). As recentes diretrizes da ATA recomendam 
repetir a PAAF apenas diante da detecção de crescimento 
nodular > 20% em pelo menos duas dimensões, aumento no 
volume total > 50% ou aparecimento de características 
ultrassonográficas sugestivas de malignidade.1 Se a segunda 
amostra citológica for benigna, as chances de falso-negativo 
para malignidade são praticamente nulas e não há 
necessidade de avaliações ultrassonográficas posteriores 
Categoria III (AUS/FLUS): deve-se repetir a PAAF e, diante da 
manutenção do resultado, costumamos indicar cirurgia, na 
dependência dos fatores de risco, aspectos 
ultrassonográficos e preferência do paciente. Nesta situação, 
entre pacientes submetidos à cirurgia, o risco de malignidade 
variou de 6 a 48% (média de 16%). Uma outra opção bastante 
interessante, se disponível, seriam os testes moleculares 
(comentados a seguir) 
Categoria IV (FN/SFN): deve-se repetir a PAAF e, diante da 
manutenção do resultado, costumamos indicar cirurgia, 
sobretudo nos pacientes com aspectos ultrassonográficos de 
maior risco, e cujo nódulo não seja hipercaptante à 
cintilografia. Nesta categoria, o risco estimado de 
malignidade é de 15 a 30% e, entre os pacientes submetidos à 
cirurgia, situou-se entre 16 e 33% (média de 26%). Se 
disponíveis, os testes genéticos podem ser muito úteis na 
decisão cirúrgica. De fato, nódulos citologicamente 
classificados como AUS/FLUS ou FN/SFN, e que sejam positivos 
para mutações de BRAFV600E, RET/PTC ou PAX8/PPARc, têm 
um risco estimado de malignidade > 95% e devem, pois, ser 
considerados como categoria similar a carcinoma da tireoide 
citologicamente confirmado.1 No entanto, um achado 
negativo não exclui malignidade (44 a 100% de sensibilidade) 
Categoria V (suspeito de malignidade): deve-se repetir a 
PAAF e, mantendo-se o diagnóstico, a conduta é sempre 
cirúrgica, devido ao estimado risco de 60 a 75% para 
malignidade. Em alguns estudos, esse risco foi confirmado em 
até 87% das vezes à histopatologia. 
Categoria I (não diagnóstico ou insatisfatório): submetemos 
o paciente à nova PAAF (sempre guiada por US), que 
possibilitará a definição diagnóstica em cerca de 60 a 80% 
dos casos, sobretudo quando o componente cístico for < 50%. 
Persistindo a indefinição, indicamos a cirurgia para os 
pacientes considerados de alto risco pela avaliação clínica e 
ultrassonográfica (p. ex., presença de sintomas compressivos; 
nódulos ≥ 4 cm ou nódulos menores que apresentem 
aspectos de suspeita maior para malignidade à US). Os 
demais pacientes poderãoser acompanhados clinicamente, 
com seguimento periódico por meio de US. 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
 
 
 
Anderson Soares 5ºP IESVAP 
Figura. Seguimento do carcinoma bem diferenciado de tireoide 
Referências 
Endocrinologia clínica / Lucio Vilar ... [et al.] - 6. ed. - Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de 
Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. 
TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: nódulo 
de tireoide: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-
UFRGS, 4 fev. 2022. 
ROSS, Douglas S. et al. Overview of thyroid nodule formation. U: 
UpToDate, Cooper DS [Internet] Waltham MA: UpToDate, 2017.