APG 9 - nódulos tireoidianos

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APG 9 – nódulos tireoidianos 
- Estudar epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clinicas e diagnostico das neoplasias 
benignas e malignas da tireoide. 
Definição: 
Nódulo tireoidiano é o nome dado ao aumento do volume tireoidiano, ou seja, crescimento excessivo em 
áreas de parênquima tireoidiano previamente normal podendo ou não cursar com repercussões 
funcionais. 
Os nódulos da tireoide têm aspectos e distribuições diversificadas a depender da origem da anormalidade 
estrutural, podendo variar em únicos, múltiplos, de milímetros a centímetros, císticos, sólidos ou mistos, 
benignos, indeterminado. 
Epidemiologia: 
DE OLIVEIRA MORAIS, Luma et al. Nódulos tireoidianos–uma abordagem diagnóstica. Revista Eletrônica 
Acervo Saúde, n. 23, p. e402-e402, 2019. 
Nódulos tireoidianos são encontrados com facilidade na prática clínica, com uma prevalência aproximada de 
10% na população adulta, havendo prevalência maior quando em estudos que levem em consideração o 
diagnóstico por ultrassonografia (US). 
Representa a principal manifestação de uma serie de doenças tireoidianas e a maioria dos acometidos 
tem doenças benignas. Um estudo em população com pessoas oriundas de áreas com suplementação 
suficiente de iodo na alimentação mostrou que cerca de 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens possuem 
nódulo tireoidiano palpável ao exame físico. 
→ Onde a prevalência aumenta em estudos com ultrassonografia, chegando a 68% sendo mais 
frequente em mulheres idosas. 
Apesar da maioria dos nódulos serem benignos a abordagem diagnóstica visa excluir a malignidade que 
ocorre em 5 a 15% dos casos, sendo que desse 95% correspondem ao carcinoma bem diferenciado, 
onde alguns indivíduos a neoplasia de tireoide podem constituir uma patologia agressiva e desafiadora para 
os estudos. 
A incidência atual do câncer de tireoide é próxima de 24 casos por 100.000 habitantes, onde essa taxa 
vem aumentando nos últimos anos, ocupando o lugar da quarta neoplasia maligna mais frequente nas 
mulheres brasileiras. A ultima estimativa global indicou a ocorrência de aproximadamente 300.000 novos 
casos desse câncer, correspondendo a 1.150 em homens e 8.050 em mulheres. Esse numero crescente se deve 
principalmente ao aumento dos diagnósticos de pequenos carcinomas papilíferos, mas apesar do aumento de 
incidência a taxa de mortalidade por essas causas permaneceram praticamente inalterada. 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Em estudo morfológico de tireoides removidas em necrópsias, encontraram-se nódulos em 32% na 
população com cerca de 40 anos de idade, cifra que sobe para 37% quando se refere apenas a mulheres e 
atinge 40% dos indivíduos acima de 75 anos de idade. Em pacientes com AIDS, a frequência de nódulos 
chega a 80% em indivíduos com 25 a 35 anos de idade, incluindo-se nódulos coloides e adenomatosos 
pequenos, às vezes com cerca de 1 cm de diâmetro, frequentemente subcapsulares, portanto clinicamente 
palpáveis. Até 40 anos de idade, nódulos tireoidianos são duas vezes mais comuns em pessoas com 
imunodeficiência. Nódulos malignos (geralmente microcarcinomas papilíferos) são também mais frequentes 
em indivíduos com imunossupressão. 
Etiologia e classificação: 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 2020. 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2023. 
→ Benigno: acaba sendo dividido em adenomas folicular (nódulo benigno em si) e bócio 
multinodular, cistos simples ou focos de tireoidite (condições localizadas e não neoplásicas que 
vão levar ao aumento da tireoide). 
→ Maligno: acaba sendo dividido em papilíferos, foliculares, indiferenciados ou anaplásicos, sendo 
estes originados das células foliculares. 
 
Diversos critérios fornecem pistas sobre a natureza de um nódulo tireoidiano: 
•Os nódulos solitários, os nódulos em pacientes mais jovens e os nódulos em indivíduos do sexo 
masculino têm mais tendência a ser neoplásicos 
•Uma história de radioterapia da região da cabeça e pescoço está associada a uma incidência aumentada de 
neoplasia maligna da tireoide 
•Os nódulos funcionantes que captam iodo radioativo em exames de imagem (nódulos quentes) têm muito 
mais tendência a ser benignos. 
Fisiopatologia: 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2023. 
Kumar, Vinay. Robbins Patologia Básica. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 
2018. 
Nódulos benignos: 
 Bócio difuso e muiltinodular: 
São resultado de uma síntese prejudicada do hormônio tireoidiano, tendo como principal causa a 
deficiência de iodo na alimentação. Onde o comprometimento da síntese do hormônio tireoidiano leva a um 
aumento compensatório de TSH sérico, que acaba acarretando em uma hipertrofia e a hiperplasia das células 
foliculares tireoidianas, levando então ao aumento da glândula tireoidiana. 
Eles podem ser endêmicos ou esporádicos: 
O bócio endêmico ocorre em áreas geográficas onde a dieta contém pouco iodo. A designação endêmica é 
utilizada quando os bócios estão presentes em mais de 10% da população em uma determinada região. 
Tais condições são particularmente comuns nas regiões montanhosas do mundo, incluindo o Himalaia e os 
Andes. 
O bócio esporádico ocorre com menos frequência do que o bócio endêmico. A condição é mais comum nas 
mulheres do que em homens, com uma incidência máxima na puberdade ou no início da idade adulta, 
quando há uma demanda fisiológica aumentada para T4. O bócio esporádico pode ser causado por várias 
condições, incluindo a ingestão excessiva de substâncias que interferem na síntese do hormônio tireoidiano, 
como cálcio e vegetais pertencentes à família Brassicaceae (também chamada Cruciferae) (p. ex., repolho, 
couve-flor, couve de Bruxelas, nabos). Em outros casos, o bócio pode resultar de defeitos enzimáticos 
hereditários que interferem na síntese do hormônio da tireoide (bócio disormonogenético). 
 
 
 
 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
As características clínicas dominantes do bócio são aquelas causadas pelos efeitos de massa da glândula 
aumentada. Além do problema estético evidente de uma grande massa no pescoço, os bócios também 
podem causar obstrução das vias aéreas, disfagia e compressão de grandes vasos no pescoço e tórax 
superior (a chamada “síndrome da veia cava superior”). 
Os bócios multinodulares costumam ser hormonalmente silenciosos, mas uma minoria (aproximadamente 
10% ao longo de 10 anos) manifesta-se com tireotoxicose secundária ao desenvolvimento de nódulos 
autônomos que produzem hormônio tireoidiano independente da estimulação do TSH. Esta condição, 
conhecida como bócio multinodular tóxico ou síndrome de Plummer, não é acompanhada pela oftalmopatia 
infiltrativa e dermopatia da tireotoxicose associada à doença de Graves. A incidência de malignidade em 
bócios multinodulares de longa duração é baixa (<5%), mas não chega a zero, e a preocupação com 
malignidade surge com os bócios que demonstram mudanças súbitas no tamanho ou sintomas associados 
(p. ex., rouquidão). 
 Adenomas de tireoide (adenoma folicular): 
São neoplasias benignas derivadas do epitélio folicular, sendo massas solitárias e distintas. Do ponto de 
vista clinico é difícil distinguir os adenomas foliculares dos nódulos dominantes da hiperplasia folicular ou 
dos carcinomas foliculares menos comuns. Em geral sua maioria não é percussora de carcinomas, mas as 
alterações genéticas compartilhadas levantam a possibilidade. 
Embora a grande maioria dos adenomas seja não funcionante, uma pequena minoria produz hormônios 
tireoidianos e provoca tireotoxicose clinicamente aparente. A produção de hormônio nos adenomas 
funcionantes (denominadosadenomas tóxicos) é independente da estimulação do TSH. 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Morfologia: o adenoma típico da tireoide é uma lesão solitária e esférica que comprime a tireoide 
não neoplásica adjacente. Onde as células neoplásicas são demarcadas do parênquima adjacente por 
No inicio do desenvolvimento do bócio a hiperplasia e hipertrofia das células foliculares induzida por TSH 
resulta em um aumento difuso e simétrico da glândula (bócio difuso). Mas se o iodo proveniente da 
alimentação aumenta posteriormente e a demanda de hormônios diminui o epitélio folicular involui para 
forma uma glândula aumentada rica em coloide (bócio coloide). Com o tempo episódios recorrentes de 
hiperplasia e involução se combinam para produzir um aumento mais irregular da tireoide denominado 
BÓCIO MULTINODULAR. Os bócios multinodulares são glândulas multilobuladas, aumentadas, 
assimetricamente, que podem atingir um tamanho volumoso. No bogliolo ele traz isso como três etapas para a 
evolução do bócio multinudular. 
As mutações condutoras na via de sinalização do receptor de TSH desempenham um papel importante 
na patogenia dos adenomas tóxicos. As mutações somáticas ativadoras (ganho de função) em um dos dois 
componentes desse sistema de sinalização – mais comumente, o gene que codifica o próprio receptor de TSH 
(TSHR) e, menos comumente, a subunidade-α de Gs (GNAS) – permite que células foliculares secretem o 
hormônio da tireoide independente da estimulação pelo TSH (autonomia da tireoide). O resultado desta 
abundância é o hipertireoidismo sintomático, com um nódulo tireoidiano “quente” visto em estudos de 
imagem. 
Autonomia tanto no bócio tóxico como nos adenomas tóxicos decorre da capacidade das células 
foliculares de liberarem o hormônio tireoidiano independente de fatores tróficos (ou seja, o TSH). Uma 
minoria de adenomas foliculares não funcionantes (<20%) exibe mutações em RAS ou outros genes 
uma capsula bem definida e intacta. Memos os adenomas foliculares benignos exibem 
pleomorfismo nuclear focal, atipia e núcleos proeminentes (atipia endócrina) que sozinho não 
constitui evidencia de malignidade. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Muitos adenomas foliculares manifestam-se como massas solitárias indolores, que são descobertas durante 
um exame físico de rotina. Massas maiores podem produzir sintomas locais, como dificuldade na 
deglutição. Os adenomas não funcionantes captam menos iodo radioativo do que o parênquima tireoidiano 
normal e, na cintilografia com radionuclídeos, aparecem como nódulos frios. Outras técnicas utilizadas na 
avaliação de suspeita de adenomas incluem a ultrassonografia e a biopsia por aspiração com agulha fina. 
Devido à necessidade de avaliar a integridade capsular, o diagnóstico definitivo de adenoma só pode ser 
estabelecido após um cuidadoso exame histológico da peça ressecada. Por conseguinte, os adenomas 
suspeitos da tireoide são cirurgicamente removidos para excluir a possibilidade de neoplasia maligna. 
Os adenomas foliculares não apresentam recorrência nem metástase e têm um excelente prognóstico. 
 
 Cisto: Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). 
Grupo GEN, 2021. 
São os nódulos que contém líquido no seu interior. A imensa maioria dos cistos da tireoide é benigna, 
porém, alguns cistos que apresentam uma mistura de material sólido e líquido, chamados de cistos 
complexos, podem ser, na verdade, um câncer de tireoide com aparência cística. 
O Nódulo coloide é constituído por folículos distendidos, com diâmetros variáveis, repletos de substância 
amorfa e eosinófila, revestidos por células foliculares cúbicas ou achatadas, com núcleos redondos, cromatina 
uniforme e citoplasma escasso. Quando há proliferação de células foliculares, a lesão mostra áreas 
sólidas. Na evolução, pode ocorrer transformação cística e surgir focos de hemorragia e macrófagos em 
fagocitose de hemossiderina, lesão denominada cisto coloide. 
Quando desaparecem as estruturas foliculares por vascularização insuficiente e a substância coloide 
mistura-se a hemácias e a hemossiderina, forma-se o cisto hemático, cuja parede é constituída por tecido 
fibroso com coágulos sanguíneos e macrófagos fagocitando pigmento férrico. Com o tempo, reduz-se a 
quantidade de sangue e a cavidade passa a conter líquido límpido e acelular, amarelo-citrino, 
constituindo o cisto seroso, formado por parede fibrosa, sem revestimento epitelial. 
 
Nódulos malignos: 
Kumar, Vinay. Robbins Patologia Básica. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 
2018. 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2023. 
 Carcinomas da tireoide: 
Os carcinomas são malignidades da tireoide originam-se, em sua maioria, do epitélio folicular da tireoide 
(exceto o carcinoma medular, que é derivado de células Células parafoliculares), e, destes, a grande maioria 
consiste em lesões bem diferenciadas. 
CLASSIFICAÇÃO DOS SUBGRUPOS DE CÂNCER PAPILÍFERO 
Os principais subtipos de carcinoma da tireoide são: 
▪ Carcinoma papilífero de tireoide (CPT), incluindo o CPT “convencional” e a “variante folicular 
encapsulada” (80 a 85% dos casos). Essa categoria inclui a lesão recém-descrita conhecida como 
“neoplasia folicular da tireoide não invasiva com características nucleares de tipo papilífero”, uma 
neoplasia de baixo grau com risco de recorrência tão mínimo que o termo “carcinoma” foi retirado de seu 
nome; 
▪ Carcinoma folicular (10 a 15% dos casos); 
▪ Carcinoma pouco diferenciado e anaplásico (indiferenciado) (< 5% dos casos); 
▪ Carcinoma medular (5% dos casos). 
FATORES AMBIENTAIS 
o Radiação ionizante: o principal fator de risco que predispõe ao câncer de tireoide é a exposição à 
radiação ionizante, sobretudo durante as primeiras duas décadas de vida. É interessante assinalar que 
os CPT induzidos por radiação apresentam uma maior frequência de rearranjos 
cromossômicos que produzem fusões gênicas, possivelmente devido à capacidade da radiação 
ionizante de induzir quebras de DNA de fita dupla. 
o A deficiência de iodo na dieta: (e, por extensão, a ocorrência de bócio) está associada a uma maior 
frequência de lesões foliculares. 
Fisiopatologia e etiopatogenia 
Existe algo chamada “patogênese em múltiplas etapas” a partir de lesões precursoras, ou seja, precisam 
ocorrer eventos para que se chegue ao carcinoma. 
Foram reconhecidas as seguintes três relações com lesões precursoras: 
▪ O microcarcinoma papilífero como precursor do CPT convencional 
▪ A neoplasia não invasiva da tireoide com características nucleares de tipo papilífero como precursora 
da variante folicular encapsulada invasiva do CPT 
▪ Adenoma folicular não funcionante como precursor do carcinoma folicular. 
 
Além disso, aceita-se agora que a maioria dos carcinomas pouco diferenciados e anaplásicos 
(indiferenciados) surge a partir do CPT bem diferenciado ou de carcinomas foliculares por meio da 
aquisição de mutações adicionais. Essas neoplasias agressivas e os carcinomas medulares da tireoide 
constituem as principais causas de mortalidade por câncer de tireoide. 
MUTAÇÕES GENÉTICAS (CONDUTORAS): 
São encontrados conjuntos distintos de mutações condutoras em genes de câncer nas quatro principais 
variantes histológicas de câncer de tireoide, com alterações genéticas tanto exclusivas quanto 
compartilhadas entre os subtipos histológicos, onde a maioria envolve componentes da via do receptor de 
tirosinoquinase (RTK), que, como podemos lembrar, costuma estar mutado em diversos tipos de câncer. 
a) Carcinomas papilíferos de tireoide convencionais (CPT): apresentam translocações do RET e NTRK1, 
e mutações pontuais em BRAF. 
a. Fusão do gene RET: está localizado no cromossomo 10q11 e codifica um RTK, que em situação 
normal não está expresso nos folículos. À semelhança de muitos outros RTK implicadosno câncer, 
os rearranjos no CPT envolvendo o RET criam genes de fusão que codificam formas 
constitutivamente ativas de RET tirosinoquinase, ou seja, é como se o RET se fundi com outros 
genes e ganha a mesma função do RTK. 
Existem mais de 15 genes que fazem essa fusão com o RET, dois são o PTC1 e PTC2, mais 
comumente observados em cânceres papilíferos esporádicos. 
b. Inversões paracêntricas ou translocações de NTRK1: outro gene que codifica um receptor de 
tirosinoquinase no cromossomo 1q21. 
c. Ganho de função do BRAF (BRAFV600E): 50% a 80% da causa do CPT, com uma mudança da 
valina para o glutamato no códon 600. Esse gene codifica uma serina/treonina quinase 
situada downstream do receptor de tirosinoquinase em vias de sinalização de fatores de 
crescimento. Em um subtipo de CPT convencional, conhecido como “variante de células altas”, as 
mutações BRAF são virtualmente um sine qua non diagnóstico. A presença dessa mutação pode 
estar associada a um maior risco de extensão extratireoidiana e recorrência. 
b) Neoplasias foliculares: geralmente estão associadas a mutações de ganho de função em RAS. 
a. Ganho de função de RAS: as neoplasias com mutações de RAS conservam a expressão de fatores 
de diferenciação da tireoide (ex., tireoglobulina, tireoide peroxidase), que podem contribuir para o 
seu padrão de crescimento folicular. 
b. Translocação com fusão do PAX8 com PPARG: cria um gene de fusão composto de porções 
de PAX8, um gene homeobox pareado que é importante no desenvolvimento da tireoide, e o gene 
do receptor ativado do proliferador dos peroxissomos (PPARG), que codifica um receptor de 
hormônio nuclear implicado na diferenciação terminal dos tireócitos. 
c. Ganho de função de PIK3CA: é um gene que codifica a fosfoinositídeo 3-quinase [PI3K]). 
d. Perda de função do PTEN: é um gene supressor de tumor e regulador negativo dessa via. 
 
c) Carcinomas poucos diferenciados e anaplásicos (indiferentes): altamente agressivas e letais podem 
surgir de novo ou, com muito mais frequência, por “desdiferenciação” de um carcinoma papilífero ou 
folicular da tireoide três “eventos” genéticos recorrentes 
a. Mutações pontuais de TP53, Betacatenina (CTNNB1) e TERT (codifica o componente 
catalítico da enzima telomerase): estão essencialmente restritos aos carcinomas pouco 
diferenciados e anaplásicos e provavelmente desempenham funções centrais na sua gênese e 
comportamento agressivo. 
 
d) Carcinomas medulares da tireoide: Os carcinomas medulares de tireoide familiares ocorrem na neoplasia 
endócrina múltipla tipo 2 (MEN-2) e estão associados a mutações de linhagem germinativa de RET, que 
levam à ativação constitutiva do receptor. As mutações de RET também são observadas em cerca da metade 
dos cânceres medulares de tireoide não familiares (esporádicos). 
Carcinomas papilíferos: 
Podem ser solitários ou multifocais. Algumas neoplasias são bem circunscritas, enquanto outras infiltram o 
parênquima adjacente e apresentam margens mal definidas. Podem conter áreas de fibrose e calcificação e, 
com frequência, são císticas. 
O microcarcinoma papilífero é definido como um carcinoma papilífero convencional nos demais 
aspectos, porém com menos de 1 cm de tamanho. Conforme assinalado anteriormente, são considerados como 
supostas lesões precursoras de carcinomas papilíferos mais típicos. 
 
▪ As características microscópicas fundamentais das neoplasias papilíferas incluem as seguintes: 
a) Papilas ramificadas com uma haste fibrovascular coberta por uma única camada a múltiplas camadas 
de células epiteliais cuboides. 
b) Núcleos com cromatina finamente dispersa e aparência clara ou vazia, dando origem à designação 
de núcleos de vidro fosco ou do olho da órfã Annie. Além disso, as invaginações da membrana nuclear 
podem conferir a aparência de inclusões nucleares (“pseudoinclusões”) ou sulcos. O diagnóstico de 
carcinoma papilífero pode ser estabelecido com base nessas características nucleares, mesmo na 
ausência de arquitetura papilar 
c) Estruturas concentricamente calcificadas, denominadas corpos de psamoma, costumam estar presentes, 
em geral nos cernes das papilas. 
d) Com frequência, há focos de invasão linfática pela neoplasia, porém o comprometimento dos vasos 
sanguíneos é incomum, sobretudo nas lesões menores. Em até metade dos casos, ocorrem metástases 
para os linfonodos cervicais adjacentes. 
 
Variantes: 
▪ Uma variante esclerosante difusa incomum de carcinoma papilífero ocorre em indivíduos mais jovens, 
incluindo crianças. O tumor apresenta um padrão de crescimento papilífero proeminente, misturado com 
áreas sólidas que contêm ninhos de metaplasia escamosa. Como o próprio nome sugere, há fibrose difusa 
e extensa por toda a glândula tireoide, frequentemente associada a um infiltrado linfocítico 
proeminente, simulando a tireoidite de Hashimoto. Observa-se a presença de metástases para linfonodos 
em quase todos os casos. 
▪ A variante folicular do CPT apresenta as características nucleares típicas do carcinoma papilífero e 
uma arquitetura quase totalmente folicular. Conforme mencionado anteriormente, as análises genéticas 
mostraram que as variantes foliculares encapsuladas de CPT abrigam anormalidades moleculares distintas 
dos CPT convencionais. Conforme já discutido, as variantes foliculares encapsuladas do câncer 
papilífero de tireoide sem invasão capsular são designadas como carcinoma de tireoide folicular não 
invasivo com características nucleares do tipo papilífero e apresentam um risco muito baixo de 
recorrência ou de metástase, enquanto os tumores invasivos são referidos como variante folicular 
encapsulada invasiva de carcinoma papilífero da tireoide. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Manifesta-se como nódulos assintomáticos da tireoide, porém a primeira manifestação pode consistir em 
uma massa em um linfonodo cervical. Curiosamente, a presença de metástases isoladas em linfonodos 
cervicais não tem impacto significativo sobre o prognóstico, que costuma ser satisfatório. A maioria dos 
carcinomas consiste em nódulos solitários, que se movem livremente com a glândula tireoide durante a 
deglutição e que não se distinguem, ao exame, de nódulos benignos. A rouquidão, a disfagia, a tosse ou a 
dispneia sugerem uma doença avançada. Em uma minoria de pacientes, verifica-se a presença de metástases 
hematogênicas por ocasião do diagnóstico, mais comumente no pulmão. 
 
Carcinomas foliculares: 
▪ São nódulos isolados, que podem ser bem circunscritos ou amplamente infiltrativo. 
▪ As lesões maiores podem penetrar na cápsula e infiltrar-se na área adjacente no pescoço. 
▪ Essas lesões são de cor cinza, castanha ou rosa em corte e podem ser translúcidas, devido à presença 
de grandes folículos preenchidos de coloide. Pode haver alterações degenerativas, como fibrose 
central e focos de calcificação. 
▪ São compostos, em sua maioria, de células bastante uniformes, que formam pequenos folículos 
contendo coloide, lembrando a tireoide normal. Em outros casos, a diferenciação folicular pode ser 
menos aparente, e pode haver ninhos ou lâminas de células sem coloide. 
▪ Alguns tumores são dominados por células com citoplasma eosinofílico granular abundante (variante 
de células de Hürthle ou oncocítica do carcinoma folicular). Qualquer que seja o padrão, os núcleos 
carecem das características típicas do carcinoma papilífero e não se observa a presença de corpos de 
psamoma. 
▪ Não há nenhuma diferença citológica confiável entre os adenomas foliculares e os carcinomas 
foliculares minimamente invasivos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Manifestam-se como nódulos indolores que aumentam lentamente. Com mais frequência, trata-se de 
nódulos frios na cintilografia, embora lesões raras e mais bem diferenciadas possam ser hiperfuncionantes e 
captar iodo radioativo, aparecendo quentes na cintilografia. Como os carcinomas foliculares têm pouca 
propensão a invadir os vasos linfáticos, os linfonodos regionais normalmentenão são afetados, 
enquanto a disseminação vascular (hematogênica) é comum, com metástases para o osso, os pulmões, o 
fígado e outros locais. Com frequência, o carcinoma folicular amplamente invasivo apresenta metástases 
sistêmicas. 
Carcinomas pouco diferenciados e anaplásicos (indiferenciados) 
▪ São compostos de células com diferenciação folicular mínima, dispostas em padrões de crescimento insular 
ou trabecular; com frequência, ocorrem necrose intratumoral e mitoses frequentes 
▪ Os carcinomas anaplásicos demonstram uma morfologia variável, como: 
a) Células gigantes pleomórficas, incluindo células gigantes multinucleadas ocasionais semelhantes a 
osteoclastos; 
b) Células fusiformes com aparência sarcomatosa 
c) Células fusiformes e gigantes misturadas. 
 
Manifestações clínicas 
Apresentam-se como massas volumosas e de rápido aumento no pescoço. Na maioria dos casos, a doença já 
se disseminou além da tireoide e penetrou em estruturas adjacentes do pescoço ou metastizou para os 
pulmões por ocasião da apresentação. É comum haver sintomas relacionados com a compressão e a 
invasão de estruturas adjacentes, como dispneia, disfagia, rouquidão e tosse. Os carcinomas anaplásicos 
da tireoide constituem um dos cânceres mais agressivos conhecidos; na maioria dos casos, a morte ocorre em 
menos de 1 ano. 
Carcinomas medulares 
Os carcinomas medulares da tireoide são neoplasias neuroendócrinas derivadas das células 
parafoliculares (células C). Representam cerca de 5% das neoplasias da tireoide. 
o Fisiopatologia - À semelhança das células C normais, os carcinomas medulares secretam calcitonina, 
cuja medição desempenha um importante papel no diagnóstico e no acompanhamento pós-operatório 
dos pacientes. A calcitonina é um regulador do metabolismo do cálcio. Costuma ser produzida em 
resposta à hipercalcemia e produz redução dos níveis séricos de cálcio ao inibir a atividade dos 
osteoclastos e a reabsorção tubular renal de cálcio. Em alguns casos, as células neoplásicas elaboram 
outros hormônios polipeptídicos, como a serotonina, o ACTH e o peptídeo intestinal vasoativo (VIP). 
Morfologia 
▪ Manifestam-se como nódulos solitários. Em contrapartida, a bilateralidade e a multicentricidade 
são comuns nos casos familiares. 
▪ As lesões maiores contêm áreas de necrose e hemorragia e podem estender-se através da cápsula da 
tireoide. 
▪ As neoplasias são firmes, pálidas, de cor cinza a castanha e infiltrativas. Pode haver focos de 
hemorragia e necrose nas lesões maiores. 
▪ No exame microscópico, os carcinomas medulares são compostos de células poligonais a fusiformes, 
que podem formar ninhos, trabéculas e até mesmo folículos. 
▪ Em alguns tumores, observa-se a presença de pequenas células mais anaplásicas, que podem 
constituir o tipo celular predominante. Depósitos amiloides derivados de polipeptídeos de calcitonina 
estão presentes no estroma em muitos casos. 
▪ Uma das características dos cânceres medulares familiares é a presença de hiperplasia de célula 
C multicêntrica no parênquima tireoidiano circundante, uma característica que costuma estar 
ausente nas lesões esporádicas e que se acredita seja uma lesão precursora nos casos familiares. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Presença de massa no pescoço, algumas vezes associada a disfagia ou rouquidão. Em alguns casos, as 
manifestações iniciais são as de uma síndrome paraneoplásica causada pela secreção de um hormônio 
peptídico (ex., diarreia devido à secreção de VIP ou síndrome de Cushing devido ao ACTH). De forma 
notável, a hipocalcemia não constitui uma característica proeminente, apesar da presença de níveis 
elevados de calcitonina. Além da calcitonina circulante, a secreção de antígeno carcinoembrionário pelas 
células neoplásicas é um biomarcador útil, particularmente para a avaliação pré-operatória da carga 
tumoral e em neoplasias negativas para calcitonina. 
Diagnóstico: 
Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo GEN, 2020. 
▪ Avaliação inicial: 
Quando se detecta um nódulo na tireoide, é fundamental descartar a possibilidade de neoplasia maligna e 
caracterizar o status funcional e anatômico da glândula. Essa investigação inclui história clínica 
completa, exame físico cuidadoso, testes de função tireoidiana, exames de imagem e, se necessário, punção 
aspirativa por agulha fina (PAAF). 
▪ História clínica: 
Apesar de na maioria das vezes não ser sensível ou especifica, existem alguns fatores que interferem no risco 
para malignidade em TN: 
→ Sexo: apesar de ser 8 vezes mais comum em mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é 
2 a 3 vezes maior. 
→ Idade: nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 anos de idade apresetam maior 
risco de serem malignos. 
→ Sintomas locais: sintomas como rápido crescimento do nódulo, rouquidão persistente ou 
mudança da voz e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por 
um tumor. Entretanto, pacientes com câncer de tireoide geralmente evoluem sem sintomas. Lesões 
benignas mais vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em decorrência de 
hemorragia intranodular, achado mais frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. 
→ Doenças associadas: embora os dados sejam controversos existem evidencias de maior 
prevalência de NT e câncer da tireoide em pacientes com doença de Graves em comparação 
com a população geral. 
→ Outros fatores: Neste item, incluem-se história familiar de câncer de tireoide ou síndromes 
hereditárias como neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (MEN-2), síndrome de Cowden, 
síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia 
externa do pescoço durante a infância ou a adolescência. 
 
▪ Exame físico: 
A avaliação de um paciente com um ou mais NT deve incluir o exame detalhado do pescoço com especial 
ênfase para as características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia 
cervical. 
→ Sugestivo de malignidade: consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à 
linfadenomegalia regional. 
→ A tireoidite de Hashimoto pode parecer aderente às estruturas locais, e a rara tireoidite de Riedel 
tem consistência pétrea, além de ser localmente invasiva. 
→ Linfonodos cervicais são encontrados em cerca de 25 a 33% dos pacientes com carcinoma papilífero, 
mas já foram relatados em igual percentual de pacientes com doenças benignas. 
Em estudos prospectivos e retrospectivos, as taxas de sensibilidade e especificidade para diagnosticar 
malignidade tireoidiana por meio da história e do exame físico ficaram em torno de 60 e 80%, 
respectivamente. 
 
 
▪ Avaliação laboratorial da função tireoidiana: 
A dosagem de TSH e tiroxina (T4) livre deve obrigatoriamente fazer parte da avaliação inicial. Onde a 
maioria dos pacientes com câncer de tireoide se apresentam eutireóidea. O achado de hipertireoidismo em 
paciente com bócio nodular é um forte indicativo contra o diagnostico de neoplasia maligna. 
Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO), em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de tireoidite de 
Hashimoto, mas não descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana. 
→ A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do carcinoma medular da 
tireoide (CMT). A mensuração de rotina da sCT em todos os pacientes com NT não selecionados 
ainda é motivo de debate, principalmente devido à raridade do CMT. Dosagem da sCT é imperativa 
em pacientes com histórico ou suspeita clínica de CMT familiar ou MEN-2. 
OBS: Vale a pena salientar que os níveis de calcitonina podem estar aumentados em pacientes com tumores 
endócrinos de pâncreas e pulmão, insuficiência renal, doença autoimune tireoidiana ou hipergastrinemia. 
▪ Avaliação por imagem: 
 Cintilografia 
A cintilografia com radioiodo ou tecnécio tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas.A 
maior parte dos nódulos mostra-se hipocaptante (“frios”) ou normocaptante à cintilografia (> 90%), porém 
não mais do que 15% dos nódulos “frios” são malignos. Em contrapartida, é excepcional o achado de 
malignidade em nódulos “quentes” ou hipercaptantes. 
Devido sua baixa especificidade, a cintilografia deve ser reservada para algumas situações especificas. 
Onde a principal indicação seria a patologia nodular associada ao hipertireoidismo, para um preciso diagnóstico 
do adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico. Em caso de nódulo normo ou hipocaptante, deverá ser 
seguido o protocolo de investigação com PAAF, mesmo quando detectado em pacientes com doença de 
Graves. Nos casos com diagnóstico citológico de neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular, a 
cintilografia com radioiodo ou tecnécio poderá ser realizada na tentativa de se identificar um adenoma 
hipercaptante autônomo, o que afastaria a malignidade. 
Ultrassonografia 
A US da tireoide é o melhor exame de imagem para a detecção de nódulos, com sensibilidade de 
aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados, como a tomografia computadorizada 
(TC) e a ressonância magnética (RM). 
▪ A US torna possível a visualização de nódulos não palpáveis, avalia com precisão as características 
desses nódulos (volume, número) e diferencia cistos simples, que têm baixo risco de malignidade, de 
nódulos sólidos ou mistos. A US pode também servir como guia para procedimentos diagnósticos 
(p. ex., PAAF) e terapêuticos (p. ex., aspiração de cistos, injeção de etanol e terapia com laser), 
assim como para o monitoramento de crescimento do nódulo. 
TI-RADS e punção por agulha fina (PAAF): 
É um elemento essencial na abordagem diagnostica dos pacientes com nódulos tireoidianos suspeitos de 
malignidade. É indicada após realização de USG tireoidiana e evidencia de características suspeitas. 
→ Para sistematizar a avaliação dos nódulos foi criado em 2017, pelo Colégio Americano de Radiologia, 
uma classificação dos nódulos tireoidianos de acordo com as características radiológicas e é dada 
uma pontuação que indica o risco de malignidade gradualmente. Os elementos considerados são: 
composição, cor, bordas, formato e presença de focos ecogênicos. 
 COMPOSIÇÃO: nódulos com consistência cística e espongiforme em geral estão associados à 
benignidade, pois cisto significa composição líquida e espongiforme também tem maior tendência a 
acumular líquido e não há grandes referências de tumores malignos com essa composição, dessa 
forma, a pontuação é zero. O risco se eleva com nódulos mistos que é formado por componente 
líquido e sólido pontuando então 1 e, por fim, os nódulos sólidos representam grande risco de 
malignidade, por isso, maior pontuação: 2 pontos. 
 COR: a cor anecoide representa nódulo com consistência líquida com zero pontos, enquanto 
isoecogênico tem cor semelhante da tireoide, logo, ganha apenas um ponto. O fato de ser 
hipoecogênico indica, em geral, malignidade, por isso ganha 2 pontos. 
 BORDAS: bordas suaves, com contornos bem definidos normalmente são os tumores benignos e 
recebem 0 pontos, porém, invasão ou extensão extratireoidiana representa malignidade na maioria 
dos casos. Sendo assim, a pontuação varia de 2 a 3 pontos. 
 FORMATO: O formato pode ser mais largo que alto – benignidade – ou pode ser mais alto do que 
largo que é mais significativo de profundidade e, por isso, malignidade. A pontuação é zero para o 
primeiro caso e 3 para o segundo. 
 FOCOS ECOGÊNICOS: No caso de coloides espessos e aspecto de “casca de ovo” indicam 
benignidade recebendo 1 ponto; calcificações grandes são sugestivas de malignidade recebendo 2 
pontos e calcificações pequenas são bastante sugestivas de malignidade recebendo então 3 pontos. 
A vascularização não está contida no TI-RADS, mas não pode ser negligenciada, deve ser avaliada na USG 
com doppler e as subdivisões são: sem vascularização, central + periférica, periférica, central. O nódulo não 
vascularizado é considerado na maioria dos casos como benigno, a vascularização periférica também 
sugere grande possibilidade de ser benigno. A forte suspeita de malignidade está presente dos nódulos 
com misto de vascularização central e periférica e, principalmente, nos que possuem vascularização 
central. 
 
Referencia artigo: 
MENDES, Ana Cristina Carneiro et al. Aspectos moleculares do carcinoma papilífero de tireoide. Research, 
Society and Development, v. 12, n. 2, p. e11812239986-e11812239986, 2023. 
FONTES, Mário Henrique Giordano et al. Acurácia diagnóstica das classificações de nódulos tireoidianos 
pela ultrassonografia: um estudo comparativo. 2022. 
MORAIS, L. DE O. et al. Nódulos tireoidianos – uma abordagem diagnóstica. Revista Eletrônica Acervo 
Saúde, n. 23, p. e402, 2 maio 2019. 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: nódulo de tireoide: 
versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 4 fev. 2022. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carcinoma papilífero da tireoide. A. Aspecto macroscópico de um carcinoma papilífero com estruturas 
papilares grosseiramente discerníveis. B. Esse exemplo particular contém papilas bem formadas. C. O grande 
aumento mostra células com núcleos característicos de aparência vazia, algumas vezes denominados núcleos 
de “olho da órfã Annie”. D. Células obtidas de um carcinoma papilífero por aspiração com agulha fina. As 
inclusões nucleares características são visíveis em algumas das células aspiradas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adenoma folicular da tireoide. (A) Observa-se um nódulo solitário e bem circunscrito nessa amostra 
macroscópica. (B) A fotomicrografia exibe folículos bem diferenciados que se assemelham aos do 
parênquima normal da tireoide. 
 
 
Diagnóstico: 
Composição: 
Cor: 
Bordas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Formato: 
 
Focos ecogênicos: 
 
 
Vascularização: