APG Cefaleias

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
cefaleias 
 
Classificação 
Cerca de 90% de todas as dores de cabeça primárias 
se enquadram em algumas categorias, incluindo 
enxaqueca, tipo tensional e cefaleia em 
salvas. Enquanto a cefaleia do tipo tensional episódica 
(CTT) é o tipo de cefaleia mais frequente em estudos 
populacionais, a enxaqueca é o diagnóstico mais 
comum em pacientes que se apresentam aos 
médicos da atenção primária com cefaleia. 
A cefaleia em salvas geralmente leva a incapacidade 
significativa e a maioria desses pacientes procurará 
atendimento médico. No entanto, a cefaleia em salvas 
continua a ser um diagnóstico incomum em 
ambientes de cuidados primários devido à baixa 
prevalência geral na população em geral (<1%). 
Os médicos podem facilmente se familiarizar com as 
cefaleias primárias mais comuns e como distingui-las: 
Tabela 1. Características das síndromes de enxaqueca, tipo tensional e cefaleia em salvas 
Enxaqueca — A enxaqueca é um distúrbio de ataques 
recorrentes. A cefaleia da enxaqueca é 
frequentemente, mas nem sempre unilateral, e tende 
a ter uma qualidade latejante ou pulsátil. As 
características concomitantes podem incluir náuseas, 
vômitos, fotofobia, fonofobia ou osmofobia durante os 
ataques. 
Tabela 2. Critérios diagnósticos para enxaqueca 
 
 
cefaleias
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Os fatores desencadeantes da enxaqueca podem 
incluir estresse, menstruação, estímulos visuais, 
mudanças climáticas, nitratos, jejum, vinho, distúrbios 
do sono, aspartame, entre outros. 
Tabela 3. Gatilhos de enxaqueca 
 
Cefaleia do tipo tensional – A apresentação típica de 
um ataque de CTT é uma cefaleia de intensidade leve 
a moderada, bilateral, não latejante, sem outras 
características associadas. Pure TTH é uma dor de 
cabeça bastante incaracterística. 
Tabela 4. Critérios diagnósticos de cefaleia tensional 
episódica 
 
Cefaleia em salvas – A cefaleia em salvas pertence a 
um grupo de entidades de cefaleias idiopáticas, as 
cefaleias autonômicas trigeminais, todas envolvendo 
crises de cefaleia unilaterais, muitas vezes graves e 
sintomas autonômicos típicos associados. 
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A cefaleia em salvas é caracterizada por crises de dor 
orbital, supraorbitária ou temporal unilateral severa 
acompanhada de fenômenos autonômicos. Os 
sintomas autonômicos unilaterais são ipsilaterais à dor 
e podem incluir ptose, miose, lacrimejamento, injeção 
conjuntival, rinorreia, edema periorbital, sudorese facial 
e congestão nasal. A inquietação também pode ser 
uma característica típica de um ataque de cefaleia 
em salvas. Os ataques geralmente duram de 15 a 180 
minutos. 
A cefaleia em salvas às vezes pode ser confundida 
com uma dor de cabeça com risco de vida, uma vez 
que a dor de uma cefaleia em salvas pode atingir a 
intensidade total em poucos minutos. No entanto, a 
cefaleia em salvas é transitória, geralmente durando 
menos de uma a duas horas. 
Cefaleia secundária – Uma cefaleia causada por 
uma condição subjacente é denominada cefaleia 
secundária. Os médicos que avaliam pacientes com 
cefaleia devem estar atentos aos sinais que sugerem 
um distúrbio subjacente grave. 
No estudo brasileiro de atenção primária, 39% dos 
pacientes com cefaleia tiveram uma dor de cabeça 
devido a um distúrbio sistêmico (mais comumente 
febre, hipertensão aguda e sinusite) e 5% tiveram uma 
dor de cabeça devido a um distúrbio neurológico 
(mais comumente cefaléia pós-traumática, dores de 
cabeça secundárias à doença da coluna cervical e 
processos expansivos intracranianos) 
• Arterite temporal ou de células gigantes 
• Hipertensão intracraniana idiopática 
• Hipotensão intracraniana 
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• Neuralgia trigeminal 
• Meningite 
• Hemorragia subaracnóidea 
• Tumor cerebral 
 
fisiopatologia 
A sensibilidade dolorosa da cabeça é veiculada pelos 
aferentes trigeminais primários que inervam vasos 
sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos. Fibras 
nervosas, a partir dessas fontes, atingem o gânglio 
trigeminal, especialmente pela primeira divisão do 
nervo trigêmeo (nervo oftálmico). Os aferentes 
trigeminais terminam no núcleo sensitivo principal do 
V nervo craniano e seu núcleo da raiz espinal, que tem 
vários pequenos subnúcleos, dos quais o mais 
importante é o subnúcleo caudalis. 
Esse subnúcleo recebe aferentes de vasos meníngeos, 
regiões sensíveis da dura-máter e mesmo da medula 
cervical superior que então projetam-se para o tálamo 
medial e lateral pelo trato espinotalâmico e para 
regiões do diencéfalo e do tronco encefálico 
envolvidas na regulação de funções autonômicas. 
Informação nociceptiva talâmica ascende para o 
córtex sensorial, bem como para outras áreas do 
cérebro. 
Embora dores de cabeça secundárias estimulem a via 
nociceptiva por meio de processos como inflamação 
e compressão, as cefaleias primárias ocorrem 
espontaneamente e mediadores químicos estão 
envolvidos neste processo. A sequência de eventos 
começa com ativação periférica causada pelo 
extravasamento neurogênico do plasma ativado 
espontaneamente ou pela depressão alastrante 
cortical. O complexo trigemino cervical especialmente 
o subnúcleo caudalis, é então ativado, e os pacientes 
podem experimentar alodinia, uma condição em que 
um estímulo não nocivo é percebido como doloroso. 
Aura é definida como um distúrbio focal neurológico 
visual, sensorial ou mo-tor, que pode ocorrer com ou 
sem dor de cabeça. A aura parece ocorrer quando a 
depressão alastrante cortical causa a despolarização 
das membranas neuronais. 
Tanto neurônios como células da glia podem causar 
constrição e dilatação dos vasos sanguíneos. A 
enxaqueca claramente tem um componente 
genético. A enxaqueca hemiplégica familiar tipo | 
(FHM1) pode ser causada por mutações no gene 
CACNAIA, que está localizado no cromossomo 19p 13.2-
p 13.1 e é responsável pela codificação dos canais de 
cálcio neuronais dependentes de voltagem. 
Muitas mutações são encontradas no gene CACNAIA, 
e envolvem outros fenó-tipos como ataxia episódica e 
epilepsia. A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 2 
(FHM2) é devida à mutação no gene ATP1A2 que está 
localizado no cromossomo 1q21-q23 e codifica a 
subunidade catalítica alfa-2 da enzima ATPase sódio-
potássio. 
Um terceiro locus genético é o gene SCNIA no 
cromossomo 2q24.3, que é um canal de sódio 
controlado pela voltagem. Apesar de existirem 
ligações com muitos loci genéticos para as formas 
mais comuns de enxaqueca, provavelmente, ocorrem 
múltiplas interações de genes com fatores ambientais. 
Manifestações clinicas 
 
 
 
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diagnóstico 
O diagnóstico das cefaleias primárias é baseado no 
histórico e classificação das dores com seus sintomas 
associados. Assim, cada doença tem sua 
especificidade de critérios diagnósticos. Por exemplo, a 
enxaqueca segue os critérios diagnósticos da 
Classificação Internacional de Cefaleias. Esse 
diferencia os critérios diagnósticos paras as formas de 
manifestação da doença, por exemplo, o diagnóstico 
de um paciente com dor com presença de aura tem 
critérios diferentes para um paciente sem aura. 
 
á nas cefaleias do tipo tensional o diagnóstico émuitas vezes confundido com cefaleias do tipo 
enxaqueca, hemicraniana contínua, cefaleia 
persistente e diária de início súbito e dores de cabeça 
causadas por tumores cerebrais, pressão 
intracraniana elevada ou baixa, ou arterite de células 
gigantes. 
 
Os critérios diagnósticos para cefaleia em salvas 
incluem dor forte unilateral orbitária, supraorbitária ou 
temporal, que persiste por 15 a 180 minutos com pelo 
menos um dos seguintes: hiperemia conjuntiva 
ipsilateral ou lacrimejamento, congestão nasal ou 
rinorreia, edema palpebral, transpiração facial e na 
testa, miose com ou sem semiptose, inquietação ou 
agitação. Não existe outra causa do distúr-bio. A 
hemicrania paroxística é definida por dor unilateral 
persistente por dois a 30 minutos, cerca de cinco vezes 
por dia, com uma ou mais características autonômi-
cas, como hiperemia conjuntiva, congestão nasal, 
edema palpebral, sudorese facial e na testa, e ptose 
ou miose (ou ambos). A prevenção completa pode ser 
conseguida com indometacina. Procedimentos de 
imagem como ressonância magnética são indicados 
para todos os pacientes com cefaleias em salvas ou 
outras cefalalgias trigêmino-autonômicas, pois essas 
formas de cefaleia podem ser secundárias a outras 
lesões, como uma infecção, malformação vascular ou 
neoplasia, especialmente tumor pituitário. 
 
tratamento 
enxaqueca/migrÂnea 
Nos casos de enxaqueca, o manejo clínico segue as 
seguintes recomendações de acordo com a 
Academia Brasileira de Neurologia: 
• Em todos os casos tentar manter o paciente em 
repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e 
silencioso (leitos de observação). 
• Nos casos em que a dor tem duração inferior a 72 
horas: 
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o I. administrar antiemético parenteral se vômitos ou 
uso prévio de medica-ções: dimenidrato 30 mg por via 
intravenosa (IV) diluído em 100 ml de soro fisiológico a 
0,9% ou dimenidrato 50 mg por via intramuscular (IM); 
° II. recomenda-se jejum, com reposição de fluidos 
(soro fisiológico 0,9%) por via intravenosa (IV) se houver 
indícios de desidratação; 
o III. Dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água 
destilada (8 ml); 
• II. Cetoprofeno 100 mg IV diluído em soro fisiológico 
0,9% (100 ml) ou 100 
mg IM. 
° IV. Reavaliar paciente em 1 hora; se não houver 
melhora, prescrever sumatriptano 6 mg subcutâneo (1 
seringa com 0,5 ml), repetindo a dose, se neces-sário, 
em 2 horas. 
• Se houver melhora da dor, liberar o paciente e 
encaminhar para acompanhamento ambulatorial na 
UBS. 
• Se houver piora ou não melhora da dor após 2 horas 
de observação, encaminhar paciente para hospital 
terciário por meio da Central de Regulação para 
avaliação de neurologista. 
• Nos casos em que paciente chega à urgência com 
dor há mais de 72 horas (estado migranoso); 
• I. Jejum e acesso venoso para reposição de fluidos se 
necessário. Infundir soro fisiológico a 0,9% 500 ml em 
pinça aberta; 
o II. Tratamento da crise como citado anteriormente 
associado a dexametasona 10 mg (ampola 10 mg/2,5 
ml) IV lento. 
• III. Se não melhorar com dexametasona e estiver na 
urgência da UBS encaminhar o paciente para uma 
Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde deverá ser 
prescrito: clorpromazina 0,1-0,25 mg/kg IM (ampola 25 
mg/5 ml); 
manter infusão de soro fisiológico a 0,9%; 
o III. Se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir 
clorpromazina por até três vezes, no máximo. 
• Atentar para hipotensão arterial e sinais / sintomas 
extrapiramidais (como rigidez muscular e inquietude) 
causados pela medicação, orientar o paciente a não 
se levantar bruscamente. Não repetir a dose se ocorrer 
hipotensão ou sinal/ sintoma extrapiramidal. 
• Se houver melhora clínica, o paciente recebe alta da 
UPA com encaminhamento para acompanhamento 
ambulatorial na UBS para que seja encaminhado a um 
ambulatório não hospitalar de neurologia. 
• Se não houver melhora da dor após as três doses de 
clorpromazina, acionar CR e encaminhar paciente 
para hospital terciário, onde será realizada avaliação 
por neurologista e tomada conduta especifica. 
Dentro dessas recomendações, cabe ainda comentar 
que em casos de uso de analgésicos simples e AINES 
(acima de 15 dias) e triptanos e ergotamínicos (acima 
de 10 dias) há risco de cronificar a dor do paciente, 
aumentar a frequência das crises e tornando a 
enxaqueca em cefaleia por uso excessivo de 
medicamentos. 
Já no tratamento profilático, 5 tratamentos podem ser 
usados nos pacientes com migrânea. Esses são os 
betabloqueadores (Propranolol 80-240 mg/dia ou 
Atenolol 
25-150 mg/dia), bloqueadores de canal de cálcio 
(Flunarizina 5-10mg/dia), antidepressivos tricíclicos 
(Amitriptilina 25-150 mg ou Nortriptilina 10-75 mg), 
anticonvulsivantes (Ácido Valproico 500-1500 mg ou 
Topiramato 25-200 mg) e, também, a toxinabotulínica 
com aplicações na cabeça e nos ombros para 
pacientes refratários a outras terápias. 
Cefaleia tensional 
Dores de cabeça tensional em sua fase aguda ou 
episódica geralmente são tratadas com analgésicos 
simples, como paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h; 
dipirona 
500 1.000 mg até 6/6 h e/ou anti-inflamatórios não 
esteroidais (AINEs), como ibuprofeno 400-800 mg até 
6/6 h, diclofenaco 50 mg até 8/8 h, cetoprofeno 50 mg 
até 6/6h e naproxeno sódico 500 mg dose inicial e 250 
mg até 6/6h. 
Deve-se ter o mesmo cuidado com essas medicações 
de não se utilizar medicamentos de forma excessiva. 
Essa cefaleia também pode se beneficiar com o 
tratamento profilático com amitriptilina (começando 
com 10 mg na hora de dormir e aumentada 
lentamente - 10 a 12,5 mg a cada 2-3 semanas - até 
100 mg, até que o paciente melhore ou se 
desenvolvam sintomas colaterais intoleráveis), 
nortriptilina (25 a 100 mg à noite), doxepina (25 a 75 
mg/dia), maprotilina (10 a 25/mg/dia), ou a fluoxetina 
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(10 a 20 mg/dia). Relaxantes musculares, fisioterapia e 
a acupuntura também são úteis. 
Cefaleia em salvas 
A cefaleia em salvas seque uma abordagem da crise 
com, principalmente administração de oxigênio a 100%, 
em máscara sem recirculação, com fluxo de 10-15l/min 
durante 20 minutos, ou sumatriptano 6mg por via 
subcutânea se disponível. 
Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento 
vasoconstrictor, o sumatrip-tano deve ser evitado. A 
oxigenoterapia sozinha já tem sucesso em 60-70% dos 
casos. Analgésicos comuns e opioides são ineficazes e 
não devem ser utilizados. 
Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser 
orientado a evitar fatores de sencadeantes (bebidas 
alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do 
período de crises. O tratamento profilático para as 
crises pode usar verapamil 240-480 mg/dia ou 
carbonato de lítio 300-900 mg/dia, dividido em 3 
doses, podendo ser aumentada gradualmente 300 a 
600 mg diariamente, a cada 1 a 7 dias. Esse segundo 
medicamento possui quantidade maior de efeitos 
colaterais, tendo preferência ao uso de Verapamil. 
 
Referência 
WOOTTON, R. Joshua; WIPPOLD II, Franz J.; WHEALY, Mark 
A. Evaluation of headache in adults. UpToDate. 
Waltham, MA.[cited 2022 January 5]. Available from: 
https://www. uptodate. com, 2019.