Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus 
Fisiologia Normal da Insulina e Homeostase da Glicose: 
o A homeostase normal da glicose é rigidamente regulada por três processos inter-relacionados: 
1. Produção de glicose pelo fígado; 
2. Captação e utilização de glicose pelos tecidos periféricos, principalmente o músculo esquelético; 
3. Ações da insulina e hormônios contra regulatórios (p. ex., glucagon). 
 
 Concentração de glicose na corrente sanguínea Secreção de Insulina pelas células β 
o 3 proteínas são importantes para a entrada de glicose na célula; 
o A ENPP-1: Tem como função permitir a passagem de insulina para dentro da célula; 
o A IRS recebe essa insulina dentro da célula, e fosforila; 
o Então ela é usada para ativar a GLUT 4, que é a PTN que permite a entrada da glicose na célula. 
o A principal função metabólica da insulina é o aumento da taxa de transporte da glicose para o interior 
de determinados tipos celulares corporais; 
o Nas células musculares, a glicose é, então, armazenada como glicogênio ou oxidada para gerar 
trifosfato de adenosina (ATP); 
o No tecido adiposo, a glicose é armazenada primariamente como lipídios. Além de promover a síntese 
lipídica (lipogênese), a insulina também inibe a degradação dos lipídios (lipólise) nos adipócitos; 
o Os efeitos metabólicos da insulina podem ser resumidos como anabólicos, com aumento da síntese e 
redução da degradação do glicogênio, lipídios e proteínas. 
 
Definição 
Ananda Cabral Fisiopatologia aplicada à nutrição 
@nandassilva_ 
o Diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia 
persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação (resistência insulínica), 
ou em ambos os mecanismos; 
o A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas micro e macrovasculares, aumento 
de morbidade, redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade; 
o A classificação do DM baseia-se em sua etiologia. 
 
Classificação 
 
o Diabetes mellitus tipo 1: 
o O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de destruição das 
células β pancreáticas, ocasionando deficiência completa na produção de insulínica. (Anticorpos 
atacam as células β pancreáticas que produzem insulina); 
o É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e, em alguns casos, em adultos jovens, 
afetando igualmente homens e mulheres. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da 
presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
 
o Diabetes mellitus tipo 1A: 
o Forma mais frequente de DM1, confirmada pela positividade de um ou mais autoanticorpos. Em 
diferentes populações, descreve-se forte associação com antígeno leucocitário humano (human 
leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4.; 
o Embora sua fisiopatologia não seja totalmente conhecida, envolve, além da predisposição genética, 
fatores ambientais que desencadeiam a resposta autoimune; 
o Entre as principais exposições ambientais associadas ao DM1 estão infecções virais, componentes 
dietéticos e certas composições da microbiota intestinal; 
o Os marcadores conhecidos de autoimunidade são: anticorpo anti-ilhota (islet cell antibody, ICA), 
autoanticorpo anti-insulina (insulin autoantibody, IAA), anticorpo antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti-GAD65), anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e anticorpo antitransportador 
de zinco (Znt8); 
o Geralmente, esses autoanticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos, durante um estágio pré-
diabético; 
o Na fase clinicamente manifesta do DM1, o início é, em geral, abrupto, podendo ser a cetoacidose 
diabética a primeira manifestação da doença em um terço dos casos; 
@nandassilva_ 
 
o Diabetes mellitus tipo 1B: 
o A denominação 1B, ou idiopático, é atribuída aos casos de DM1 nos quais os autoanticorpos não são 
detectáveis na circulação; 
o O diagnóstico apresenta limitações e pode ser confundido com outras formas de DM diante da 
negatividade dos autoanticorpos circulantes, de modo concomitante com a necessidade precoce de 
insulinoterapia plena; 
o As recomendações terapêuticas são as mesmas do DM tipo 1A e não há evidências de riscos distintos 
para as complicações crônicas entre os subtipos; 
o Diabetes mellitus tipo 2: 
o O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia 
complexa e multifatorial, envolvendo componentes genético e ambiental; 
o Dentre eles, hábitos dietéticos e inatividade física, que contribuem para a obesidade, destacam-se como 
os principais fatores de risco; 
o Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da quarta década de vida; 
o O desenvolvimento e a perpetuação da hiperglicemia ocorrem concomitantemente com 
hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, aumento de lipólise e 
consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes, aumento da reabsorção renal de glicose e 
graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática; 
o A resistência insulínica é definida como o insucesso dos tecidos-alvo em responder normalmente à 
insulina. Isso leva a uma redução da captação de glicose pelo músculo; 
o Obesidade e Resistência Insulínica: O risco de diabetes aumenta à medida que o índice de massa 
corporal (uma medida do conteúdo adiposo do corpo) aumenta, sugerindo uma relação dose-resposta 
entre a gordura corporal e a resistência insulínica. 
 
o Vias que levam à resistência insulínica: 
o Papel do excesso de ácidos graxos livres (Dislipidemias): Os triglicerídeos intracelulares e os produtos 
do metabolismo dos ácidos graxos são potentes inibidores da sinalização insulínica e resultam em um 
estado de resistência insulínica adquirida. Esses efeitos lipotóxicos dos AGL são mediados através de 
uma redução da atividade de proteínas fundamentais da sinalização insulínica. 
o Papel da inflamação: Um ambiente inflamatório permissivo (mediado não por um processo autoimune, 
como no diabetes do tipo 1, mas por citocinas pró-inflamatórias que são secretadas em resposta ao 
excesso de nutrientes como os AGL) resulta tanto em resistência insulínica periférica quanto em 
disfunção das células beta. 
O excesso de AGL no interior dos macrófagos e das células beta pode mobilizar o inflamassomo, um 
complexo citoplasmático multiproteico que acarreta a secreção da citocina interleucina IL-1b. 
A IL-1b, medeia a secreção de citocinas pró inflamatórias adicionais pelos macrófagos, ilhotas e outras 
células que são liberadas na circulação e que agem sobre os principais pontos de ação insulínica, 
promovendo a resistência insulínica. 
Assim, o excesso de AGL pode impedir a sinalização insulínica diretamente no interior dos tecidos 
periféricos, assim como indiretamente através da liberação de citocinas pró-inflamatórias 
o Papel das adipocinas: O tecido adiposo não é simplesmente um depósito de armazenamento de 
gordura. Ele opera como um órgão endócrino funcional, liberando as chamadas adipocinas em resposta 
a estímulos extracelulares ou a alterações na condição metabólica. 
Os adipócitos também liberam IL-1b e outras citocinas pró-inflamatórias na circulação em resposta ao 
excesso de AGL o que promove a resistência insulínica periférica. Em contraposição, a adiponectina 
é uma adipocina com ação sensibilizante à insulina, que provavelmente atua moderando a resposta 
inflamatória. 
 
o Com menor frequência, indivíduos com DM2 apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia 
(poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento inexplicado). Raramente a cetoacidose diabética 
consiste na manifestação inicial do DM2. 
o Fatores de risco: 
o História familiar da doença; 
o Avançar da idade, obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus 
gestacional (DMG); 
o Presença de componentes da síndromemetabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia. 
 
o Diabetes mellitus gestacional: 
o A gestação consiste em condição diabetogênica, uma vez que a placenta produz hormônios 
hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina, com consequente aumento 
compensatório na produção de insulina e na resistência à insulina, podendo evoluir com disfunção das 
células β; 
o O principal hormônio relacionado com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio 
lactogênico placentário, contudo, sabe-se que outros hormônios hiperglicemiantes como cortisol, 
estrógeno, progesterona e prolactina também estão envolvidos; 
(FFAs — free fatty acids): Ácidos 
graxos livres 
o O DMG trata-se de uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a 
gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM; 
o O DMG traz riscos tanto para a mãe quanto para o feto e o neonato, sendo geralmente diagnosticado 
no segundo ou terceiro trimestres da gestação.; 
o Pode ser transitório ou persistir após o parto, caracterizando-se como importante fator de risco 
independente para desenvolvimento futuro de DM2 
o 
Diagnóstico 
o Na maioria dos casos de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito 
com base em exames laboratoriais: 
 
o Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas; 
o TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue 
em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. 
Importante reforçar que a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 
dias anteriores à realização do teste. Permite avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a 
única alteração detectável no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da secreção de insulina; 
o Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses 
e ao sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do estado de jejum para sua determinação. 
Vale reforçar que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre interferência de algumas situações, 
como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado de tolerância 
à glicose com base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, como idade e etnia, também podem 
interferir no resultado da HbA1c. 
Manifestações clínicas 
o O DM tipo 1 possui clínica clássica e o diagnóstico mais precoce devido às suas manifestações 
agudas; 
o Os sintomas que esses pacientes apresentam são: 
o Poliúria (aumento na produção de urina) 
o Polidipsia (sede excessiva) 
o Polifagia (fome excessiva) 
o Emagrecimento 
o Uma manifestação que já pode diagnosticar DM tipo 1, é a cetoacidose diabética , devido à ausência 
de insulina. 
o Os pacientes com DM tipo 2, em sua maioria, são obesos, sedentários e com outros fatores de risco 
para doenças cardiovasculares. 
o Alguns pacientes com DM tipo 2 podem apresentar sintomas típicos de diabetes, mas a maioria 
passa meses a anos assintomáticos, só apresentando sintomas quando já possuem lesão em órgão-
alvo. 
Como ocorre? 
o A deficiência de insulina resulta em um estado catabólico que afeta não apenas o metabolismo da 
glicose, mas também o metabolismo dos lipídios e das proteínas. 
o A assimilação da glicose ao músculo e ao tecido adiposo é acentuadamente diminuída ou abolida. O 
armazenamento de glicogênio no fígado e músculo cessa e as reservas são esgotadas pela 
glicogenólise. 
o Ocorre então a gliconeogênese, a partir do catabolismo das proteínas e gorduras, induzindo um 
equilíbrio energético negativo, o que, por sua vez, leva a aumento do apetite (polifagia) 
o A hiperglicemia resultante excede o limiar renal para a reabsorção, e a ocorre a glicosúria. A glicosúria 
induz diurese osmótica e, consequentemente, poliúria, provocando profunda perda de água e 
eletrólitos. 
o A perda renal de água combinada com a hiperosmolaridade resultante dos níveis aumentados de 
glicose no sangue tende a esgotar a água intracelular, deflagrando os osmorreceptores dos centros da 
sede no cérebro. Essa sequência de eventos gera sede intensa (polidipsia). 
Metas glicêmicas 
 
 
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Complicações 
o Há dois tipos de complicações 
 
 
 
o As complicações mais significativas do diabetes são as anomalias vasculares, a lesão renal e as lesões 
que afetam os nervos periféricos e os olhos; 
o Doença Macrovascular Diabética: O diabetes cobra um pesado tributo sobre o sistema vascular. O 
traço característico da doença cardiovascular diabética é a aterosclerose acelerada afetando a aorta e 
as artérias de grande e médio calibre; 
o O infarto do miocárdio, provocado pela aterosclerose das artérias coronárias, é a causa mais comum 
de óbito nos diabéticos; 
o Microangiopatia Diabética. Uma das características morfológicas mais uniformes do diabetes é o 
espessamento difuso das membranas basais. O espessamento é mais evidente nos capilares da pele, 
músculos esqueléticos, retina, glomérulos renais e medula renal. Todavia, também é observado em 
estruturas não vasculares, como os túbulos renais, e a cápsula da Bowman. 
o Nefropatia Diabética: Os rins constituem o primeiro alvo do diabetes. 
o As lesões glomerulares mais importantes são o espessamento da membrana basal capilar; 
o Quando a glomeruloesclerose se torna acentuada, os pacientes manifestam a síndrome nefrótica, 
caracterizada por proteinúria, albuminúria e edema. 
o Retinopatia: inclui hemorragias microaneurismas, dilatações venosas, edema e, mais importante, o 
espessamento dos capilares retinianos (microangiopatia). 
Agudas: Hipoglicemia, cetoacidose 
Crônicas: micro e macrovascularess 
 
Cetoacidose diabética (CAD): ACETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) é uma complicação aguda do 
Diabetes Mellitus (DM) caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação e cetose; 
o A glicose plasmática geralmente se encontra em uma faixa de 500-700 mg/dL; 
o A CAD resulta da deficiência profunda de insulina, e do excesso de hormônios contra-reguladores, 
como glucagon, cortisol e catecolaminas; 
o Como a insulina é um hormônio anabólico, sua deficiência favorece processos catabólicos, como 
lipólise, proteólise e glicogenólise; 
o A lipólise resulta em liberação de ácidos graxos livres (AGL) que são oxidados no sistema 
microssomal hepático; 
o Através da oxidação, os ácidos graxos são convertidos em acetil-CoA; 
o Quando a produção de acetilCoA ultrapassa a capacidade de utilização hepática, a substância passa a 
ser convertida em corpos cetônicos (CC): acetoacetato, beta-hidroxibutirato (BHB, que corresponde 
ao acetoacetato reduzido e é o principal CC da CAD) e acetona; 
o A hiperglicemia presente na CAD é causada por diminuição da utilização periférica de insulina, 
aumento da secreção hepática de glicose e diminuição de sua excreção; 
o A secreção hepática exacerbada de glicose ocorre tanto por aumento da gliconeogênese (utilizando 
como principal substrato aminoácidos liberados na circulação sistêmica em decorrência da proteólise 
excessiva) quanto da glicogenólise; 
o A consequência é o aumento da osmolaridade plasmática, o que leva a um deslocamento de fluidos do 
espaço intra para o extracelular, com desenvolvimento de desidratação celular; 
o Além disso, ultrapassando o limiar renal, surgem a glicosúria e a diurese osmótica, induzindo também 
perda de volume extracelular. Essa diurese osmótica é a principal causa de perda de fluidos na CAD; 
 
o Quadro clínico: No período antecedendo a CAD, há manifestações referentes à descompensação 
metabólica, como poliúria, polifagia, polidipsia e cansaço. Com a instalação da CAD, são observados 
anorexia,náuseas e vômitos, que podem agravar a desidratação. Cefaléia, mal-estar, dor abdominal 
também são comuns. 
Sequência de desajustes metabólicos 
que levam ao coma diabético no 
diabetes melito do tipo 1. 
Deficiência insulínica absoluta 
acarreta estado catabólico, resultando 
em cetoacidose e grave depleção 
volumétrica. 
Esses desajustes acarretam um 
comprometimento do sistema nervoso 
central suficiente para provocar o 
coma e, eventualmente, a morte, se 
deixado sem tratamento. 
Ananda Cabral