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UNITRI

Paula Land

21/10/2022

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TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM
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TERAPIA NUTRICIONAL PARA PACIENTES
COM OBESIDADE

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1. OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 3
2. JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................................ 3
3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ....................................................................................................... 4
4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES .............................................................................. 4
5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO ............................................................................ 5
6. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS ............................................................................................................. 6
6.1. Energia ................................................................................................................................................ 6
6.2. Proteína .............................................................................................................................................. 7
6.3. Demais macronutrientes .................................................................................................................... 7
7. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL ..................................................................................................................... 7
8. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL .......................................................................................................... 8
9. FLUXOGRAMA ............................................................................................................................................ 9
10. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................................ 10
11. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO ................................................................................................ 11

SIGLAS E CONCEITOS

CC - Circunferência da cintura
GEB - Gasto energético basal
HC-UFTM - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IMC - Índice de massa corporal
HDL - Lipoproteína de alta densidade
PA - Pressão arterial
TG - Triglicérides
UNC - Unidade de Nutrição Clínica
PRT - Protocolo

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1. OBJETIVOS
 Prevenir a progressão da obesidade;
 Promover perda de peso (de 5 a 10%) de forma saudável;
 Diminuir complicações, inclusive àquelas relacionadas à hiperalimentação;
 Reduzir o catabolismo proteico;
 Melhorar resultados clínicos;
 Reduzir o custo e o tempo de internação;
 Aumentar a expectativa e a qualidade de vida.

2. JUSTIFICATIVA
De acordo com Patel et al. (2016), a obesidade é determinada pela Organização
Mundial de Saúde através do índice de massa corporal (IMC), definido como a relação entre peso e
altura ao quadrado, sendo expresso em kg/m². Na Tabela 1 pode ser observada a classificação da
obesidade segundo IMC e risco de doença, sendo considerado obeso o indivíduo que apresenta IMC
igual ou maior que 30 kg/m².

Tabela 1. Classificação da obesidade segundo IMC e risco de doença
IMC (kg/m²) CLASSIFICAÇÃO RISCO DE DOENÇA
< 18,49 Magro ou Baixo peso Normal ou elevado
18,5 a 24,9 Normal/Eutrófico Normal
25 a 29,9 Sobrepeso ou pré-obeso Pouco elevado
30 a 34,9 Obesidade grau I Elevado
35 a 39,9 Obesidade grau II Muito elevado
>40 Obesidade grau III Muitíssimo elevado
>50 Obesidade grau IV/Superobesidade Muitíssimo elevado
Fonte: Patel et al. (2016); ABESO (2016).

Pacientes obesos apresentam risco para comorbidades crônicas que influenciam
diretamente o estado nutricional e o metabolismo. Isoladamente, é fator de risco
para doenças cardiovasculares associadas às dislipidemias, à hipertensão arterial
sistêmica, ao diabetes mellitus e à resistência à insulina, resultando em
hiperglicemia e diabetes mellitus tipo II (COPPINI et al., 2011).
Na maioria dos indivíduos com obesidade, aproximadamente 70 a 80%, ocorre a
remodelação estrutural e funcional do tecido adiposo, causando uma reação inflamatória. Quando
a resolução da inflamação aguda não acontece de forma correta, desencadeia um estado
inflamatório crônico de baixo grau localmente com repercussões sistêmicas conhecidas como
lipoinflamação (IZAOLA et al., 2015).

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Apesar de nem todos os mecanismos estarem esclarecidos, há evidências que esse
estado inflamatório (local ou sistêmico) esteja relacionado (seja causa ou
consequência) à resistência insulínica, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
hipertensão arterial, aterogênese e, consequentemente, à síndrome metabólica
(LEITE et al.,2009).
Atualmente, um grande problema de saúde pública vem sendo a obesidade
sarcopênica, devido a vários fatores como envelhecimento, estilo de vida sedentário, hábitos
alimentares pouco adequados, resistência à insulina, inflamação e estresse oxidativo, que resultam
em um declínio quantitativo e qualitativo da massa muscular e aumento da massa gorda (POLYZOS;
MARGIORIS, 2018).
A obesidade contribui substancialmente para morbidade e mortalidade, com
prejuízos à qualidade de vida e aumento dos custos hospitalares, absorvendo assim uma grande
quantidade de recursos de saúde, públicos e privados (COPPINI et al., 2011; PATEL et al., 2016).
O paciente com obesidade é um indivíduo em risco nutricional. Nesse sentido,
a terapia nutricional constitui estratégia indispensável e fundamental no seu tratamento, visto que
promove uma perda de peso saudável, reduz inflamação e complicações relacionadas, proporciona
melhora do estado nutricional e da evolução clínica do paciente hospitalizado. É importante
ressaltar que o conhecimento do processo da doença, associadoa uma abordagem multidisciplinar
são fundamentais para enfrentamento dos desafios encontrados e para sucesso da terapia
nutricional.
Assim, a Unidade de Nutrição Clínica (UNC) do Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) cria esse protocolo, sistematizando a terapia nutricional
para pacientes com obesidade em ambiente hospitalar, sendo relevante para orientar a organização
e avaliação do cuidado.

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
a. Inclusão: pacientes classificados como obesos, com IMC igual ou acima de 30 kg/m².
b. Exclusão: pacientes com IMC abaixo de 30 kg/m².

4. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES
Compete ao profissional nutricionista, para realização das ações terapêuticas para
pacientes com obesidade, o desenvolvimento das seguintes atividades (CFN, 2018):
a. Executar as orientações descritas neste protocolo, exercendo o julgamento técnico em sua
aplicação;
b. Realizar e registrar em prontuário eletrônico a avaliação do estado nutricional e metabólico,
incluindo elaboração do diagnóstico de nutrição e da prescrição dietética, conforme consta no
Manual de Nutrição Clínica da UNC e de acordo com o estabelecido neste protocolo;

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c. Orientar e supervisionar a distribuição das dietas aos pacientes, verificando o percentual de
aceitação da alimentação por via oral, infusão e tolerância da dieta quando a mesma for enteral;
d. Prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais, quando
necessário;
e. Interagir com a equipe multiprofissional responsável pelos pacientes, a fim de garantir a
uniformidade do cuidado e promover melhora do quadro clínico;
f. Promover ações de educação alimentar e nutricional para pacientes, cuidadores, familiares ou
responsáveis, incentivando a mudança de hábitos alimentares e de vida;
g. Realizar orientação nutricional na alta dos pacientes, estendendo-a aos cuidadores, familiares
ou responsáveis, quando couber;
h. Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento ambulatorial pós-alta –
Ambulatório de Nutrição do Adulto e do Idoso e de Obesidade para pacientes do sexo feminino.

5. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL E METABÓLICO
Os pacientes do HC-UFTM são submetidos à triagem para identificação do nível de
assistência nutricional, necessidade de avaliação completa do estado de nutrição e
desenvolvimento de um plano de cuidado nutricional.
No paciente obeso é fundamental utilizar o cálculo do IMC para classificar o grau da
obesidade e a circunferência da cintura para predizer risco de doença cardiovascular. Outra medida
utilizada é o diâmetro sagital abdominal, que prediz muito bem o acúmulo de gordura visceral,
sendo recomendado como método alternativo à tomografia computadorizada (COPPINI et al., 2011;
SAMPAIO, 2012).
Deve-se ter bastante atenção às comorbidades do paciente com obesidade, como a
presença de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, apneia do sono, entre outras. Fatores
como tabagismo, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, resistência à insulina e história familiar,
também identificam maior risco de complicações e mortalidade, em especial a hiperglicemia, pois
as complicações relacionadas à hiperalimentação podem comprometer o prognóstico do indivíduo
(COPPINI et al., 2011).
Através do Quadro 1, pode-se evidenciar a Síndrome Metabólica, onde o paciente
apresenta no mínimo três fatores de risco à saúde.

Quadro 1. Diagnóstico da Síndrome Metabólica:
FATORES DE RISCO VALORES DE CORTE
Homem Mulher
Obesidade abdominal CC* ≥ 90 cm CC* ≥ 80 cm
Triglicérides –TG (mg/dL) ≥ 150 mg/dL ou em uso de
medicação para TG altos
≥ 150 mg/dL ou em uso de
medicação para TG altos
HDL colesterol (mg/dL) < 50 < 40 Ou em tratamento para
HDL colesterol baixo

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Hipertensão (mmHg) Pressão arterial (PA) controlada
com medicamentos e/ou PA ≥
130/85 mmHg
PA controlada com
medicamentos e/ou PA ≥
130/85 mmHg
Glicemia de jejum (mg/dL) ≥ 100 ≥ 100
*CC = circunferência da cintura
Fonte: Coppini et al. (2011).
O profissional nutricionista deve realizar o exame físico nutricional e pode solicitar
exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico dos pacientes, conforme
descrito no Manual de Nutrição Clínica estabelecido pela UNC.
Segundo Choban et al. (2013), em pacientes que já foram submetidos a
gastrectomia, bypass ou desvio biliopancreático com ou sem derivação duodenal
apresentam maior risco de deficiência de micronutrientes, por isso deve-se avaliar
através de exame físico e/ou exame bioquímico (sempre que possível) evidências
de depleção de ferro, cobre, zinco, selênio, tiamina, folato, vitamina B12 e vitamina
D e prescrever a reposição nos casos de deficiência.

6. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

6.1 Energia
Para medir o gasto energético em repouso é recomendado o uso da calorimetria
indireta. Na indisponibilidade da mesma, as necessidades de energia devem ser baseadas na
equação preditiva de Penn State ou na equação de Penn State modificada se o paciente tiver
mais de 60 anos. Em pacientes com doenças graves e obesos dependentes de ventilação
mecânica, a equação preditiva de Penn State prevê com mais precisão o gasto energético basal
(CHOBAN et al., 2013).

a. Equação de Penn State para pacientes obesos mais jovens:
GEB (kcal/dia) = MSJ (0,96) + Tmáx (167) + Ve (31) – 6212

b. Equação de Penn State modificada para pacientes obesos acima de 60 anos:
GEB (kcal/dia) = MSJ (0,71) + Tmáx (85) + Ve (64) – 3085

Onde, MSJ = equação de Mifflin-St Jeor (descrita a seguir)
Ve = ventilação por minuto (L/minuto)
Tmáx = temperatura máxima nas 24 horas anteriores

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Se as equações de Penn State não puderem ser usadas, as necessidades de energia
podem ser baseadas na equação de Mifflin-St Jeor usando o peso corporal atual (CHOBAN et al.,
2013):

a. Homens:
GEB (kcal/dia) = (10 x P) + (6,25 x A) – (5 x I) + 5
b. Mulheres:
GEB (kcal/dia) = (10 x P) + (6,25 x A) – (5 x I) – 161

Onde, P = peso em kg
A = altura em cm
I= idade em anos

É recomendada dieta hipocalórica para o paciente com obesidade, sendo que a oferta
pode ser iniciada com 50 a 70% da necessidade energética estimada ou <14 kcal/kg de peso
atual/dia ou de 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/dia (COPPINI et al., 2011; CHOBAN et al., 2013).

6.2 Proteína
É recomendada a intervenção com dieta hiperproteica, podendo ser iniciadacom 1,2
g de proteína/kg de peso atual/dia ou 2 a 2,5 g de proteína/kg de peso ideal/dia, sendo que essa
recomendação deve ser avaliada para pacientes com disfunção renal ou hepática grave (CHOBAN
et al., 2013).

6.3 Demais macronutrientes
A distribuição dos macronutrientes deve seguir as mesmas recomendações para
indivíduos não obesos, ou estar de acordo com as patologias de base do paciente (COPPINI et al.,
2011).

7. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
O nutricionista deve se nortear pelos objetivos e recomendações estabelecidos neste
protocolo e, com base neles, definir estratégias e intervenções, ou seja, a conduta, onde será
descrita a terapia nutricional para o paciente com obesidade.

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“As condutas nutricionais devem avaliar o impacto da intervenção no progresso da
saúde do paciente, observar variações de necessidades nutricionais e personalizar a orientação,
conforme o estilo de vida individual” (ASBRAN, 2014).
A implementação da terapia nutricional em paciente com obesidade extrema (IMC
igual ou maior que 40 kg/m²) deve ocorrer o mais brevemente possível, semelhante
ao que acontece em outras condições clínicas, dando-se preferência à via de
administração mais fisiológica. As indicações gerais para terapia nutricional enteral
permanecem essencialmente inalteradas nesses casos (COPPINI et al., 2011).
Segundo Coppini et al. (2011), “a terapia nutricional não deve ser iniciada ou deve
ser descontinuada se houver instabilidade hemodinâmica”.

8. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
O acompanhamento de nutrição tem o objetivo de avaliar a resposta à intervenção
que aconteceu de acordo com o diagnóstico de nutrição e redefinir novos
diagnósticos e objetivos. Para tanto, deverá determinar o progresso, rever o estado
nutricional e realizar comparação sistematizada com a avaliação inicial, as metas
propostas e os padrões de referência de nutrientes. A frequência do
acompanhamento deve ser estimada segundo o diagnóstico e o objetivo da
intervenção de nutrição (ASBRAN, 2014).
O monitoramento deverá seguir o descrito no Manual de Nutrição Clínica da UNC.
Vale ressaltar que a promoção de ações de educação alimentar e nutricional
continuada durante a internação é fundamental para determinar e manter hábitos alimentares
saudáveis.

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7 REFERÊNCIAS

Interação com a equipe
multiprofissional
Triagem
Avaliação nutricional e
metabólica
Diagnóstico de OBESIDADE
Intervenção de nutrição/
TERAPIA NUTRICIONAL
Acompanhamento
Orientação de alta
Encaminhamento
ambulatorial, se necessário
Fonte: Arquivos da UNC (2020).

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10. REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO (ASBRAN). Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado
de Nutrição. São Paulo, 2014.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E DA SÍNDROME METABÓLICA (ABESO).
Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016. 4ª ed. São Paulo, 2016.
CHOBAN, M. D. et al. ASPEN. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients
With Obesity. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 37, n. 6, nov. 2013.
CONSELHO FEDERAL DE NUTRIÇÃO (CFN). Resolução nº 600, de 25 de fevereiro de 2018. Definição
das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 abr.
2018.
COPPINI, L.Z. et al. Projeto Diretrizes. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral,
Associação Brasileira de Nutrologia, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Sociedade Brasileira de Clínica
Médica. Terapia nutricional para pacientes com obesidade extrema. São Paulo, Brasília: AMB/CFM;
2011. Disponível em:
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_pacientes_com_obesida
de_extrema.pdf. Acesso em: 20 out. 2020.
IZAOLA, O. et al. Inflamación y obesidad (lipoinflamación). Nutrición Hospitalaria, v. 31, n. 6, p.
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LEITE, L. D. et al. Obesidade: uma doença inflamatória. Revista Ciência & Saúde, v. 2, n. 2, p. 85-95,
jul./dez. 2009.
PATEL, J. J. et al. The critical care obesity paradox and implications for nutrition support. Current
Gastroenterology Reports, v. 18, n. 45, 2016. Disponível em:
file:///C:/Users/Motion/Downloads/Patel2016_Article_TheCriticalCareObesityParadoxA.pdf.
Acesso em: 21 out. 2020.
POLYZOS, S. A.; MARGIORIS, A. N. Sarcopenic obesity. Hormones, v. 17, n. 3, p. 321-331, set. 2018.
SAMPAIO, L.R. Avaliação Nutricional. Salvador: EDUFBA, 2012. Disponível em:
<http://books.scielo.org/id/ddxwv/pdf/sampaio-9788523218744-00.pdf>. Acesso em: 06 nov.
2020.

https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_pacientes_com_obesidade_extrema.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_pacientes_com_obesidade_extrema.pdf
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11. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO
1 30/11/2020
Elaboração do Protocolo (PRT) de Terapia Nutricional em Pacientes com
Obesidade

Elaboração
Tamires Cristina Pereira Xavier e Alessandra Bazaga Baptista, nutricionistas do HC-UFTM
Data: 30/11/2020
Registro, análise e revisão
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento
Data: 30/12/2020
Validação
Juliana Gomes de Souza Araujo, chefe da UNC
Rodrigo Juliano Molina, chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente
Marina Casteli RodriguesMonteiro, chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

Data: 30/11/2020
Data: 25/02/2021
Data: 25/02/2021
Aprovação
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde
Data: 28/04/2021