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Diabetes Mellitus Pâncreas Pâncreas Glucagon Insulina Insulina ◼ Proteína composta de 2 cadeias de aminoácidos ◼ Seqüência de aa semelhante entre as espécies domésticas e humana Absorção de glicose glicemia Liberação de insulina Ações da insulina Proteínas Captação de aminoácidos Síntese protéica Degradação protéica Carboidratos Síntese de glicogênio Glicogenólise (quebra do glicogênio) Gliconeogênese Lipídeos Lipogênese Lipólise Reserva de Energia Glucagon Ações opostas à insulina ◼ Síntese de glicogênio ◼ Glicogenólise ◼ Gliconeogênese Consumo de energia glicemia Liberação de glucagon Diabetes Diabetes Insipidus Diabetes 1.deficiência de hormônio anti-diurético (central) Insipidus 2.néfron não responde ao HAD (nefrogênica) diminuição da reabsorção de água poliúria Polidipsia compensatória •Rara em cães e gatos •Poliúria e polidipsia sem outras alterações Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus ◼ Desordem pancreática mais comum em cães e gatos ◼ Caracterizada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina Classificação ◼ Tipo 1: Ausência de secreção de insulina pelo pâncreas ◼ Tipo 2: Resistência periférica à ação da insulina ◼ DMID (diabetes mellitus insulina dependente) e DMNID (diabetes mellitus não insulina dependente) ◼ Cães: tipo 1 ◼ Gatos: tipo 2 (85%) e tipo 1 Classificação Tipo 1 Tipo 2 Secreção de insulina Sempre insulino-dependente Cães Destruição imuno-mediada das células beta Secreção e ação inadequadas da insulina (resistência periférica) Insulino-dependente ou não insulino-dependente Amiloidose Gatos Incidência Cães 6 em 1000 Fêmeas mais acometidas (2:1) Animais idosos Pinscher Miniatura, Poodle, Dachshund Schnauzer Gatos 1:100 a 1:400 7 anos ou mais(pico de 10 a 13 anos) 1,5: 1 machos (castrados) Fisiopatogenia Deficiência de insulina HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA GLICOSÚRIA Glicosúria Diurese osmótica POLIÚRIA Poliúria desidratação POLIDIPSIA Catabolismo proteico e lipídico EMAGRECIMENTO Sinais clínicos ◼ Polidipsia ◼ Poliúria ◼ Polifagia ◼ Perda de peso Cães Gatos Catarata (cegueira) •Opacidade de cristalino •Uveíte Neuropatia Periférica •Dificuldade de locomoção •Posição plantígrada Sinais Clássicos ◼ Sinais clínicos compatíveis ◼ Glicemia em jejum: ALTA! ◼ Urinálise:GLICOSÚRIA (≠ stress) ◼ Hemograma: normal ou policitemia (desidratação) ◼ Cistite bacteriana ◼ Hiperlipidemia: triglicérides e colesterol Diagnóstico OBRIGATÓRIOS Tratamento Meta Insulinoterapia Dieta Eliminar os sinais clínicos Glicemia entre 100 a 250 mg/dL Evitar picos de hiperglicemia Evitar hipoglicemia Tipos de insulina . Cão Gato Cão Gato Regular IV, IM Rápida 0,5–2h 0,5–2h 1-4h 1-4h Semilenta IM Rápida 1–4h 1–4h 3-8h 3-8h NPH SC Intermed . 2-10h 2-8h 4-24h 4-12h PZI SC Lenta 4-14h 3-12h 6-28h 6-24h Lenta SC Intermed . 2-10h 2-8h 6-24h 6-14h Ultralenta SC lenta 4-26h 4-16h 8-28h 8-24h Pico de ação Tempo de efeitoTipo de insulina Via de administração Ação Insulinoterapia ◼ Cães: NPH: 0,25-0,5U/kg PC 2X/dia/SC ◼ Manter sempre em geladeira ◼ Homogeneização antes da aplicação (“rolamento”, nunca chacoalhar) ◼ Aplicar rigorosamente no horário!!!! Efeito Somogyi (?? – talvez não exista) Excesso de insulina Hipoglicemia Liberação de epinefrina e glucagon Hiperglicemia Manejo nutricional Minimizar as flutuações pós-prandiais da glicemia Evitar hipoglicemia Evitar hiperglicemia Corrigir e prevenir obesidade Conteúdo calórico constante Objetivos Obesidade ◼ Correção ◼ Restrição calórica moderada ◼ Dieta de baixa densidade calórica e rica em fibras ◼ Exercícios físicos ◼ Prevenção ◼ Pesagens semanais (nos retornos) para o ajuste da quantidade ideal de alimento a ser fornecido para manter o peso ◼ Reajuste de 10% da quantidade oferecida Dieta ◼ Peça chave no controle glicêmico ◼ Responsável pelas flutuações glicêmicas pós prandiais ◼ O tipo e a quantidade influenciam diretamente na glicemia E qual o manejo nutricional mais adequado para os cães? Fibra? Amido? Proteína? ? Fibra o esvaziamento gástrico Retardo na hidrólise do amido Tempo de trânsito intestinal na absorção intestinal dos nutrientes Retarda a absorção intestinal de glicose Mecanismo de ação? AF BF resistentes Digestão rápida Amido de assimilação lenta A presença de amido de digestão lenta favorece menor flutuação da glicemia pós-prandial e melhor ajuste entre a absorção de glicose e a ação da insulina que foi aplicada no animal. Curva glicêmica – Manejo 1 (duas refeições por dia) 0 2 4 6 8 10 12 14 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Dieta A Dieta S Alimento/insulina Alimento/insulina tempo (h) G lic e m ia ( m g /d L ) Teshima, 2010 0 2 4 6 8 10 12 0 50 100 150 200 250 300 DIeta A Dieta S alimento/insulina alimento alimento/insulina tempo (h) G lic e m ia ( m g /d L ) Curva glicêmica – Manejo 2 (três refeições por dia) Teshima, 2010 E para os gatos? Fibra? Amido? Proteína? Gatos ◼ Dieta com muito baixo carboidrato!! ◼ Pode reverter resistência insulínica em >80% casos ◼ Tratado no início (hiperglicemia é toxica para células B) ◼ Insulina Glargina (ou NPH) ◼ Glicemia > 360mg/dL – 0,5U/kg BID ◼ Glicemia < 360mg/dL – 0,25U/kg BID Gatos ◼ Fazer curva glicemica de 12h (medir glicose cada 3h) ◼ Ajustar a dose, se necessário ◼ 16 gatos com DM natural tratados com insulina ◼ 2 dietas por 16 semanas ◼ Alta fibra (celulose em pó) ◼ Baixa fibra (amido de milho) % MS Nutriente AF BF PB 44,6 44,5 EE 8,7 8,7 ENN 27,2 38,2 FB 12,6 1,8 FDI 19,0 4,1 Nelson et al. 2000 AF BF ◼ Estudo com 63 gatos diabéticos ◼ 2 grupos - 2 dietas enlatadas ◼ Baixo carboidrato-baixa fibra ◼ Carboidrato moderado-alta fibra ◼ 16 semanas Bennet et al. (2006) Dieta BC - BF Dieta CM - AF 22/31 (68%) dos casos revertidos para NID (1,7x mais chance) Todos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos) 13/32 (41%) dos casos revertidos para NID 89% dos não-responsivos melhoraram controle glicêmico (frutosamina e sinais clínicos) Dieta g/100 kcal CHO FB PB EE CM-AF 7,6 3,1 11,5 4,8 BC-BF 3,5 0,1 10,6 6,0 Conclusões Para cães ◼ Fibra benéfica, porém a dose ideal nem o tipo ainda não foi totalmente estabelecido ◼ O tipo de amido pode influenciar no controle glicêmico dos diabéticos, mas estudos são necessários Para gatos ◼ A alta fibra é benéfica no controle glicêmico de gatos diabéticos ◼ A restrição de carboidrato é mais eficiente no controle glicêmico e na reversão do estado insulino-dependente Esquema de fornecimento Fornecer conteúdo energético constante ◼ somente a quantidade calculada ◼ Proibir/controlar petiscos ◼ Horários de alimentação constantes – geralmente após/antes a aplicação de insulina ◼ Esquema 12 x 12: duas refeições no dia e duas aplicações de insulina, uma após cada refeição. Alimentação Ingestão calórica (Kcal): Cães: 95 (peso em kg)0,75 Gatos: 75 x Peso (kg) 0,67 •Dietas terapêuticas – Guabi Natural Gatos Obesos e Diabéticos, Guabi Natural Cães Diabéticos, Royal Canin Obesity ou rações light ou seniors (menos eficientes) •Comida caseira •Dividir em duas refeições, uma antes de cada aplicação de insulina Avaliação do tratamento ◼ Remissão dos sinais clínicos e melhora da condição clínica do animal - PROPRIETÁRIO ◼ Avaliação da glicemia em jejum pela manhã (< 350 mg/dL) ◼ Curva glicêmica após 1-2 semanas do início do tratamento ◼ Dosagem da frutosamina sérica ◼ Proteínas glicosiladas com meia vida de ~2-3 semanas ◼ Importante em gatos/cães estressados Curva glicêmica ◼ Colheita de sangue ao longo do dia para dosagem da glicemia ◼ Em laboratório ou glicosímetro ◼ Mínimas condições de stress (pode fazer em casa) ◼ Protocolo: ◼ 1ª dosagem – pela manhã em jejum ◼ Alimento, insulina◼ Dosagens a cada 2 horas durante 12 horas (se possível!) Curva glicêmica 100 200 300 400 500 0 8h 12h 20h16h Insulina e alimento Insulina e alimento Excesso insulina Falta de insulina Insulina OK Curva glicêmica ◼ Glicemia minima < 80 mg/dL: diminuir a dose ◼ Glicemia minima > 150 mg/dL: aumentar a dose ◼ Reavaliar após 1 semana ◼ Hiperglicemia persistente: problemas com a insulina ou desordens concomitantes ◼ Dose, armazenamento, administração ◼ Diestro, tumor mamário, ITU, HAC ◼ Fêmeas: indicar castração! Frutosamina Ingestão de água ◼ Ingestão de água - gatos > 25 mL/kg/d (úmida) ou > 70 mL/kg/d (seca) aumentar dose 0,5 a 1 UI/gato ◼ Ingestão de água – cães > 100 mL/kg/d Hipoglicemia ◼ Sintomas ◼ Excitação, ansiedade, vocalização, ataxia, tremores musculares, dilatação da pupila. ◼ Se prolongada: shock, convulsão, coma, morte ◼ Tratamento ◼ Casa proprietario: administrar mel, karo, solução de glicose (dextrose) 50% via oral com seringa. ◼ Clínica: Infusão em bolus lento de 0,5mL/kg de solução glicosada a 50% (diluída 1:4 para redução de osmolalidade - flebite). Manutenção com solução glicosada a 5% até animal voltar a se alimentar. Cetoacidose diabética ◼ Complicação séria da DM ◼ Deficiência absoluta ou relativa de insulina ◼ Excesso de corpos cetônicos (acetoacetato, ß- hidroxibutirato e acetona) formados a partir dos ácidos graxos livres Diabetes mellitus ainda sem diagnóstico/tratamento Diestro* Tumor (mama)* Infecções/ sepse Hiperadreno corticismo Pancreatite Tratamento com corticóides Fatores que causam resistência à insulina mesmo nos que recebem tratamento insulina Utilização/ Produção de glicose quebra de proteína lipólise Hiperglicemia Glicosúria Diurese osmótica Liberação de aminoácidos Produção AGL hiperlipidemia Perda de H2O, K +, Na+, PO4- ß oxidação Cetogênese [ßHB]/[AcAc] cetonúria [H+] perda de K+ Hipotermia hiperventilação Náusea Ingestão fluidos vômitoDesidratação Desidratação Hipovolemia Hemoconcentração stress metabólico choqueAzotemia pré-renal catecolaminas glucagon cortisol GH gliconeogênese proteólise resistência à insulina [H+], [K+] Necrose tubular aguda Acidose lática lipólise cetogênese produção de glicose resist. insulina Sinais clínicos ◼ PU, PD, PF, PP anteriormente ◼ Anorexia, vômito, letargia ◼ Desidratação, taquipnéia, hálito cetônico ◼ Hiperglicemia e glicosúsia em jejum ◼ Cetonúria ◼ Acidose metabólica - hemogasometria Diagnóstico Tratamento - metas ◼ Administrar insulina para normalizar o metabolismo ◼ Repor perdas de água e eletrólitos ◼ Corrigir a acidose ◼ Identificar e corrigir a doença desencadeadora Tratamento - Insulina regular - Fluidoterapia IV - Suplementação de potássio e bicarbonato, se necessário - Controle do vômito - Sonda nasoesofágica – na ausência de vômito e recusa do animal em se alimentar Insulinoterapia Insulina Regular Dose inicial: 0,2 U/kg IM 0,1 U/kg IM a cada hora Monitoramento a cd hora da glicemia (glicosímetro) Se a glicemia não diminuir, aumentar para 0,2 U/kg IM/hora Glicemia < 300mg/dL Insulina regular 0,5 U/kg cd 6 horas Correção da acidose Melhora do paciente Ausência de vômitos Alimentação por sonda ou voluntária Insulina NPH Fluidoterapia ◼ Solução fisiológica (NaCl 0,9%) ◼ Quantidade de fluido: mL/dia = % desidratação x P(kg) x 10 + 60ml/kg/dia Suplementar potássio KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) K+ sérico (mEq/L) Reposição (mEq/L) > 3,5 20 3,0 – 3,5 30 2,5 – 3,0 40 2,0 – 2,5 60 < 2,0 80 ? 20 *NUNCA exceder 0,5 mEq/kg/hora Acidose metabólica ◼ Hemogasometria ◼ pH sanguíneo e [ ] de bicarbonato HCO3- 11 mEq/L 12 mEq/L mEq HCO3- = PC(kg) x 0,2 x (12 - HCO3- atual) Infusão lenta na fluidoterapia Sem hemogasometria Não repor HCO3 - Repor somente em casos graves mEq HCO3- = PC(kg) x 2 Dose única Reavaliar em 6 horas
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