CLINICA 1 - Caso clinico 1

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Universidade do Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS)
Escola de Nutrição - Departamento de Nutrição Aplicada
Disciplina: Nutrição Clínica I
Data da aula prática: 16/11 Tema: Nutrição Enteral
Presença: ( )Sim ( )Não (não preencher)
Entrega do relatório: ____________ (não preencher)
Elaborado por: Marina Porto.
▪ DADOS PESSOAIS E SOCIAIS (0,5 ponto)
Iniciais do nome: L.O.C
Sexo: Femino
Idade: 67
Data de internação: 11/11/2022
Enfermaria e leito: 3ª enf. leito 304
Profissão/Ocupação: aposentada
(operadora de caixa)
Tabagista: ( x ) Não, nunca fumei ( ) Não, fumei e parei ( ) Sim
Etilismo: ( ) Não, nunca bebi ( x ) Não, bebi e parei ( ) Sim
Exercício físico habitual: ( ) Não ( x ) Sim Tipo/frequência/ duração: caminhada
na vila olímpica (+- 1 hora) e ginástica.
▪ HISTÓRICO CLÍNICO (1,0 ponto)
Queixa Principal (QP): Cólicas e constipação intestinal
História da Doença Atual: Paciente relata cólica intestinal diariamente há 2 meses,
tendo episódio de constipação intestinal em que ficou 20 dias sem evacuar no mês de
setembro, associado à perda ponderal de 8,4kg no mesmo período. Refere uso regular de
diversas drogas laxativas combinadas sem melhora, apresentando fezes
pastosas/aquosas a cada 3 dias, em média. Procurou proctologista, tendo sido realizado
toque retal sem alterações (SIC). TC abdome realizada no HUGG evidenciou
espessamento em cólon esquerdo e suboclusão, sendo indicada internação hospitalar
para terapia nutricional e abordagem cirúrgica. Nega vômitos e presença de sangue nas
fezes.
Diagnóstico(s) médico(s) principal(is): Neoplasia de cólon
História Patológica Pregressa (HPP): HAS em uso de Losartana 50 mg (1-0-1),
Carvedilol 6,25 mg (1-0-1) e Anlodipina SOS. Insônia em uso regular de Rivotril 2 mg,
relatando dependência e resistência medicamentosa. Miomectomia há 39 anos,
apendicectomia há aproximadamente 30 anos, artrodese há 18 anos por conta de hérnia
de disco com perda de força dos MMSS. G3Pc2A1 (2 cesáreas). Alergia à mercúrio (SIC).
Nega transfusões prévias e outras comorbidades.
História Familiar: Mãe falecida aos 65a com história de CA reto aos 56a. Pai falecido de
CA hepático. 7 irmãos falecidos de IAM e 1 de AVCh, 1 irmã falecida de CA intestino, 1
irmã com história de AVC e DM2. 2 filhos hígidos.
Medicações:
Medicação Ação/indicação Interações com nutriente Efeitos colaterais relacionados à
alimentação
Losartana 50
mg (1-0-1)
Tratamento de
hipertensão
Em geral, não interage com
alimentos
tontura, dor de cabeça, alteração
dos batimentos cardíacos,
dificuldade para respirar,
cansaço, hipoglicemia e
vertigens.
Carvedilol 6,25
mg (1-0-1)
Tratamento da
insuficiência
cardíaca leve
ou moderada
Tomar o produto com
alimento, para diminuir a
velocidade de absorção e
diminuir os riscos de
hipotensão ortostática
Tontura, síncope, cefaleia e
astenia
Anlodipina
SOS
Tratamento da
hipertensão e
angina de peito
— dor de cabeça, edema, fadiga,
sonolência, náusea, dor
abdominal, rubor, palpitações e
tontura.
Rivotril 2 mg Tratamento de
distúrbios de
ansiedade e
para acatisia
Não deve ser utilizado
juntamente com álcool
Dor de cabeça, sonolência,
cansaço, depressão, vertigem.
▪ AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (1,5 ponto)
Antropometria
Peso atual: 56,7kg Peso habitual: 68kg
Alteração de peso: 11,3 kg Perda: 16,62% Período: 2 a 3 meses
Classificação da perda de peso, se houver: Perda Grave
Estatura:1,62 m IMC: 21,6 kg/m² Classificação segundo IMC: Baixo peso (IMC
para idosos)
Medida % de adequação (p50) Classificação do risco
Perímetro do Braço (PB) 28,8 cm 94,4 Eutrofia
Prega Cutânea Triciptal (PCT) 25 mm 100 Eutrofia
Perímetro da Panturrilha 32.5
Outras medidas:
Dobra Biciptal
Dobra subescapular
Dobra supra ilíaca
% de gordura utilizando 4 dobras
17 mm
17 mm
18 mm
35,29%
Alto risco
Exame físico e clínico
Paciente em bom estado geral, lúcida, deambulando, hipocorada, afebril, anictérica,
acianótica. Abdômen atípico, peristáltico, timpânico, pouco distendido, doloroso à
palpação superficial e profunda, principalmente em quadrantes esquerdos. Sem sinais de
peritonite, massas ou visceromegalias. Panturrilhas livres, sem sinais de empastamento,
pulsos pediosos presentes e simétricos.
Sinais vitais:
● FC: 58 bpm
● FR: 16 irpm
● SpO2: 99%
● PA: 110x70 mmHg
Exames laboratoriais
Exame/Data Parâmetros
Uréia (mg/dL) 38,2mg/dL 10 à 50 mg/dL
Creatinina (mg/dL) 1,18mg/dL 0,8 à 1,4 mg/dL
Magnésio (mg/dL) 2,3mg/dL 1,9 à 2,5 mg/dL
Potássio (mEq/L) 4,6mEq/L 3,6 à 5,5 mEq/L
Sódio (mEq/L) 143mEq/L 134 à 149 mEq/L
Hemácias (M/uL) 3,86
milhões/mm³
4 à 6,2 M/uL
Hemoglobina (g/dL) 11,4g/dL 12 à 18 g/dL
Hematócrito (%) 35,5% 37 à 54 %
Segmentados (%) 67,3% 50 a 65 %
Eosinófilos (%) 5,6% 1 à 5 %
Basófilo (%) 0,5% 0 à 2,5 %
Monócitos (%) 9% 3 à 10 %
▪ FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE BASE E REPERCUSSÕES NUTRICIONAIS (1,0
ponto)
A neoplasia de cólon é um tipo de câncer que recebe esse nome devido ao local de
origem de sua lesão (colón), o tumor normalmente começa como um pólipo benigno que
pode se tornar canceroso, (qualquer lesão expansiva neoplásica no trato gastrointestinal
pode produzir uma protrusão da mucosa, ou pólipo) dentre os tipos mais propensos a se
transformarem em câncer, estão os chamados pólipos adenomatosos ou adenomas,
eles são caracterizados pela presença de displasia epitelial e esses crescimentos vão
desde pólipos pequenos até lesões sésseis grandes. O avanço desse tumor ocorre de
forma circunferencial, podendo envolver completamente o lúmen intestinal e originar
quadros oclusivos, ocorre também uma infiltração da submucosa intestinal, podendo
assim atingir órgãos vizinhos. Entre suas repercussões nutricionais, destacam-se:
aumento da demanda energética, distúrbios gastrointestinais que prejudicam a absorção
nutricional e alterações no metabolismo de carboidratos e lipídeos, favorecendo a
lipólise.
▪ ANAMNESE ALIMENTAR (0,5 ponto)
Frequência diária Frequência semanal Frequência mensal (4
semanas)
Carne, frango, peixe ou ovo 1x ao dia 7x na semana 28x no mês
Frutas 2x ao dia 14x na semana 56x no mês
Legumes e verduras 1x ao dia 7x na semana 28x na semana
Embutidos não relata não relata não relata
Doces em geral e açúcar 1x ao dia 7x na semana 28x na semana
Café, chá, mate 1x ao dia 7x na semana 28x na semana
Fast food e refeições prontas não relata não relata não relata
▪ DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (1,5 ponto)
Devido a perda ponderal de 16,62% em menos de 2 meses e o baixo IMC, podemos
afirmar que a paciente está em um quadro de desnutrição, ainda que seus índices de
massa muscular não apresentem depleção. Devido a esse quadro, é necessário que a
paciente receba um suporte nutricional adequado.
▪ NECESSIDADES NUTRICIONAIS (1,5 ponto)
Valor energético total: 1.701 (30kcal/kg) (ESPEN)
MACRONUTRIENTES % g g/kg de peso
Proteína 24% 102 1,80
Carboidrato 46% 195,61 3,45
Lipídio 30% 56,66 1,0
Fibra alimentar - 25 -
Vitamina A - 770 mcg -
Vitamina C - 1000 mg -
Vitamina E - 400 mcg -
Kcal não protéicas / g Nitrogênio: 142,52g
Água: 2L (total)
▪ PRESCRIÇÃO/CONDUTA NUTRICIONAL (1,0 ponto)
Via de acesso: Cateter nasoentérico com posicionamento jejunal;
Complexidade dos macronutrientes: Dieta monomérica isenta de resíduos;
Densidade calórica: 1,0 kcal/mL (normocalórica);
Quantidade de líquido total: 2L (volume total) e 1.360 a 1.462mL (80-86%) de dieta enteral;
Líquido extra: 538 a 640mL;
Volume total da infusão: 2L;
Horário de infusão: 22h;
Método de administração: bomba infusora;
Gotejamento: 20,15mL/h
▪ PLANO ALIMENTAR PROPOSTO (1,5 pontos) - escolher 3 fórmulas enterais
- Inserir no mínimo 3 orientações relacionadas à doença, à prescrição e/ou à forma de
administração/consumo, de forma a facilitar o entendimento do indivíduo, ou seja,
como se fosse entregar ao paciente.