Antiarrítmicos - Farmacologia - Super Material - SanarFlix

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Antiarrítmicos
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................................................................... 4
2. Mecanismos eletrofisiológicos das arritmias ........................................................... 4
3. Aspectos gerais das arritmias .................................................................................... 9
4. Tratamento não farmacológico ................................................................................ 11
5. Tratamento farmacológico: antiarrítmicos ............................................................. 11
5.1. Classe I: bloqueadores de canal de sódio ......................................................... 12
5.1.1. Classe IA: quinidina, procainamida e disopiramida ................................ 13
5.1.1.1. Mecanismo de ação ................................................................... 13
5.1.1.2. Uso terapêutico ........................................................................... 13
5.1.1.3. Farmacocinética ......................................................................... 13
5.1.1.4. Efeitos adversos .......................................................................... 14
5.1.2. Classe IB: lidocaína, fenitoína e mexiletina ............................................. 14
5.1.2.1. Mecanismo de ação .................................................................. 14
5.1.2.2. Uso terapêutico ........................................................................... 14
5.1.2.3. Farmacocinética ......................................................................... 15
5.1.2.4. Efeitos adversos .......................................................................... 15
5.1.3. Classe IC: flecainida e propafenona ........................................................ 15
5.1.3.1. Mecanismo de ação ................................................................... 15
5.1.3.2. Uso terapêutico ........................................................................... 15
5.1.3.3. Farmacocinética ......................................................................... 16
5.1.3.4. Efeitos adversos .......................................................................... 16
5.2. Classe II: betabloqueadores ............................................................................... 16
5.2.1. Mecanismo de ação ................................................................................. 17
5.2.2. Uso terapêutico ......................................................................................... 17
5.2.3. Farmacocinética ....................................................................................... 17
5.2.4. Efeitos adversos........................................................................................ 17
5.3. Classe III: bloqueadores de canal de potássio .................................................. 18
5.3.1. Mecanismo de ação ................................................................................. 18
5.3.2. Uso terapêutico ......................................................................................... 18
5.3.3. Farmacocinética ....................................................................................... 19
5.3.4. Efeitos adversos........................................................................................ 19
5.4. Classe IV: bloqueadores de canal de cálcio ...................................................... 20
5.4.1. Mecanismo de ação ................................................................................. 20
5.4.2. Uso terapêutico ......................................................................................... 20
5.4.3. Farmacocinética ....................................................................................... 20
5.4.4. Efeitos adversos........................................................................................ 20
5.5. Outros antiarrítmicos .......................................................................................... 21
5.5.1. Digoxina ..................................................................................................... 21
5.5.2. Adenosina .................................................................................................. 22
5.5.3. Sulfato de magnésio ................................................................................. 22
5.5.4. Atropina e isoproterenol ........................................................................... 23
Referências bibliográficas ............................................................................................. 24
Bibliografia consultada .................................................................................................. 24
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1. INTRODUÇÃO
As arritmias cardíacas são eventos que frequentemente motivam consultas na 
emergência, devido aos sintomas que provoca, como palpitações, dispneia e até 
quadros de síncope. As arritmias cardíacas representam cerca de 4 a 5% dos aten-
dimentos médicos.
Para que a escolha do medicamento ideal e o tratamento de uma arritmia sejam 
racionais, além de reduzir os riscos de complicações pró-arrítmicas pelos fármacos, 
é importante o conhecimento dos mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pela 
origem das arritmias cardíacas.
2. MECANISMOS ELETROFISIOLÓGICOS 
DAS ARRITMIAS
A atividade elétrica no coração determina a contração rítmica cardíaca, atuando 
sobre a despolarização celular e a condução de impulsos. 
O coração contém dois tipos de miócitos cardíacos – os que espontaneamente 
podem iniciar potenciais de ação e os que não o fazem. As células capazes de iniciar 
potenciais de ação espontâneos são denominadas células marca-passo. Todas as 
células marca-passo exibem automaticidade, isto é, a capacidade de despolarizar de 
maneira rítmica acima de um limiar de voltagem. A automaticidade resulta na geração 
de potenciais de ação espontâneos. As células marca-passo são encontradas em nó 
sinoatrial (nó SA), nó atrioventricular (nó AV) e sistema de condução ventricular (feixe 
de His, ramos do feixe e fibras de Purkinje). 
Em seu conjunto, as células marca-passo constituem o sistema de condução espe-
cializado que governa a atividade elétrica do coração. O nasSA dispara sinais elétricos 
que se propagam pelos átrios e, então, sofrem um retardo no nó AV e chegam aos ven-
trículos através do feixe de His e fibras de Purkinje. Esse retardo na condução elétrica 
é importante para que átrios e ventrículos tenham despolarizações e contrações em 
tempos diferentes.
O segundo tipo de células cardíacas, as células não marca-passo, inclui os miócitos 
atriais e ventriculares. As células não marca-passo sofrem contração em resposta à 
despolarização e são responsáveis pela maior parte da contração cardíaca. Em situ-
ações patológicas, essas células não marca-passo podem adquirir automaticidade e, 
portanto, também atuam como células marca-passo.
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Junção de 
agrupamentos
Agrupamento de 
ramos esquerdo
Fibras de 
Purkinje
Agrupamento de 
ramos direito
Nodo 
Atrioventricular
Nodo 
Sinoatrial
Ventrículo 
esquerdoVentrículo direito
Átrio direito
Átrio esquerdo
Figura 1. Sistema de condução cardíaca. 
Fonte: Acervo Sanar.
O eletrocardiograma (ECG) mede os potenciais de superfície corporal induzidos pela 
atividade elétrica cardíaca. A onda P reflete a despolarização atrial, o complexo QRS 
representa a despolarização ventricular e a onda T indica a repolarização ventricular. 
O intervalo PR estende-se desde o início da onda P (despolarização inicial dos átrios) 
até o início da onda Q (despolarização inicial dos ventrículos). O intervalo QT começa 
no início da onda Q e termina no final da onda T, representando todo o intervalo da 
despolarização e repolarização ventriculares. O segmento ST começa no final da onda 
S e termina no início da onda T, representando o período durante o qual os ventrículos 
estão despolarizados (i. e., a fase de platôdo potencial de ação).
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Figura 2. Traçado eletrocardiograma. 
Fonte: Puwadol Jaturawutthichai/Shutterstock.com1.
O potencial de membrana de uma célula cardíaca é determinado pelo gradiente iônico. 
Os íons não estão igualmente distribuídos nas membranas celulares. Transportadores 
(bombas) impulsionam K+ para dentro das células, enquanto retiram Na+ e Ca2+, dando 
origem a gradientes elétricos e químicos através da membrana. 
Os potenciais de ação cardíacos prolongados proporcionam sustentada despola-
rização e contração necessárias para esvaziar as câmaras cardíacas. As células do 
nó sinoatrial (SA) regulam o ritmo do coração em frequências cardíacas de repouso 
normais situadas entre 60 e 100 bpm, enquanto as células musculares ventriculares 
coordenam a contração que ejeta sangue do coração.
As cinco fases do potencial de ação dos miócitos ventriculares resultam de uma 
cascata de aberturas e fechamentos de canais. As fases são numeradas de 0 a 4. Na 
fase 0, a ascensão do potencial de ação de despolarização muito rápida é causada por 
aumento transitório da corrente da Na+ para dentro da célula através dos canais de Na+ 
regulados por voltagem. Esse evento é seguido de breve período de repolarização inicial 
(fase 1), mediado por corrente transitória de K+ para fora da célula. O platô do potencial 
de ação (fase 2) resulta da oposição entre correntes de Ca2+ para dentro da célula e 
de K+ para fora da célula e depende dos canais de cálcio tipo L (lentos). A membrana 
repolariza-se (fase 3) quando a corrente de Ca2+ diminui, e predomina a corrente de 
K+ para fora da célula. Então, ocorre reestabelecimento do gradiente iônico (fase 4), 
assim, as correntes para dentro e fora da célula são iguais e o potencial de membrana 
aproxima-se do potencial de equilíbrio do K+ (Ek).
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Figura 3. Potencial de ação dos miócitos ventriculares.
Fonte: Elaborada pelo autor.
 Se liga!  O platô é importante para que haja um maior período refra-
tário no músculo cardíaco, ou seja, um período no qual não pode haver disparo 
de outro potencial de ação, assim a célula não responde a novos estímulos. Isso 
serve como um mecanismo protetor para assegurar ao coração um tempo su-
ficiente para a ejeção do sangue de suas câmaras e impede que ocorra tetania 
A tetania é um distúrbio caracterizado por contrações musculares tônicas inter-
mitentes, acompanhadas de tremores, paralisias e dores musculares. Trata-se de 
sintomas causados por alterações bioquímicas do corpo humano. A causa mais 
comum de tetania é a hipocalcemia (nível baixo de cálcio no sangue).
Nas células nodais, tem-se um perfil um pouco diferente, de resposta lenta. As células 
disparam espontaneamente em ciclo definido por três fases, designadas como fase 
0, fase 3 e fase 4 (não possui fases 1 e 2). A fase 0 consiste em uma despolarização 
mais rápida mediada por canais de Ca2+ tipo L, regulados por voltagem e altamente 
seletivos. Na fase 3, os canais de Ca2+ fecham-se lentamente, e ocorre abertura dos 
canais seletivos de K+, resultando em repolarização da membrana, pelo efluxo de K+. 
A fase 4 consiste em uma despolarização espontânea lenta, produzida por corrente 
marca-passo de entrada (If). Essa despolarização espontânea é responsável pela au-
tomaticidade as nó SA e ocorre pela entrada de sódio pelos canais If. Os canais de If 
são canais catiônicos relativamente não seletivos.
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Figura 4. Potencial de ação das células do nó sinoatrial.
Fonte: Elaborada pelo autor.
Quadro 1. Principais características das fases do potencial de 
ação das células do nó SA e dos miócitos ventriculares.
CÉLULAS DO NÓ SA
SEGMENTO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAL CORRENTE
Fase 0 Despolarização rápida Influxo de Ca2+
Fase 3 Repolarização Efluxo de K+
Fase 4 Despolarização lenta Influxo de Na+ pelos canais If
MIÓCITOS VENTRICULARES
SEGMENTO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAL CORRENTE
Fase 0 Despolarização rápida Influxo de Na+
Fase 1 Repolarização inicial Efluxo de K+
Fase 2 Platô Influxo de Ca2+ e efluxo de K+
Fase 3 Repolarização Efluxo de K+
Fase 4 Potencial de repouso Correntes para dentro e para fora da célula são iguais
Fonte: Elaborado pelo autor.
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3. ASPECTOS GERAIS DAS ARRITMIAS
As arritmias podem ser classificadas quanto ao local de ocorrência, em supraven-
triculares ou ventriculares. 
Com relação à frequência cardíaca (FC), as arritmias podem ser consideradas bra-
diarritmias, quando a FC é menor que 50 bpm, geralmente, decorrentes de disfunaso do 
nó SA ou bloqueios atrioventriculares (AV). Ou podem ser consideradas taquiarritmias, 
quando a FC é maior que 100 bpm, normalmente, com presença de QRS estreito ou largo.
As arritmias cardíacas podem surgir por três principais mecanismos. O primeiro 
está relacionado às alterações na formação do impulso incluem o hiperautomatismo, 
gerando taquicardias sinusais, atriais, juncionais e ritmo idioventricular acelerado; o 
automatismo anormal e o automatismo deflagrado por pós-potenciais, tardios ou pre-
coces, gerando, por exemplo, torsades de pointes, que é uma taquicardia ventricular 
potencialmente fatal.
Outro mecanismo são as alterações na condução do impulso, representado princi-
palmente pela reentrada, gerando, por exemplo, as taquicardias ventriculares.
 Conceito:  A reentrada é o mecanismo mais comumente relacionado 
à gênese das taquiarritmias. Na reentrada anatômica, deve haver um circuito para 
que ocorra a recirculação do impulso e, além disso, duas outras condições são 
necessárias: a) bloqueio unidirecional; b) condução lenta. Pode desenvolver-se 
um circuito de reentrada se uma das vias estiver patologicamente acometida. Em 
um circuito clássico de reentrada, representa-se uma fibra de Purkinje dividida em 
dois ramos conectados a uma fibra muscular. Quando o impulso chega ao ponto a, 
pode percorrer somente a via 1, porque a via 2 está bloqueada unidirecionalmente 
(o período refratário efetivo das células na via 2 é prolongado a ponto de impedir a 
condução anterógrada). A condução do impulso prossegue pela via 1 e chega ao 
ponto b. Nesse ponto, as células na via 2 não estão mais refratárias, e a condução 
do impulso segue de modo retrógrado pela via 2 em direção ao ponto a. Quando 
o impulso retrógrado chega ao ponto a, pode iniciar a reentrada, a qual pode re-
sultar em um padrão sustentado de despolarizações rápidas, que desencadeiam 
taquiarritmias. Esse mecanismo pode ocorrer em regiões pequenas ou grandes 
do coração, se não estiver em período refratário, gerando nova despolarização. 
Essa reentrada gera uma taquicardia ventricular reentrante. 
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Figura 5. Mecanismo de reentrada.
Fonte: Elaborada pelo autor. 
Por fim, as arritmias podem surgir por alteração na formação e condução do impulso, 
representado pela parassistolia, que é um tipo de extrassístole ventricular.
Quadro 2. Mecanismos eletrofisiológicos das arritmias 
cardíacas e os respectivos correspondentes clínicos.
Alteração na formação do impulso
Hiperautomatismo
Taquicardia atrial
Taquicardia sinusal
Taquicardia juncional
Ritmo idioventricular acelerado
Atividade deflagrada por pós-potenciais precoces ou tardios
Taquicardia atrial (intoxicação digitálica)
Taquicardia ventricular idiopática
Taquicardia atrial multifocal
Taquicardia ventricular cartecolaminérgica
Torsades de pointes
Alteração na forma e condução do impulso
Reentrada
Taquicardia por reentrada sinusal
Taquicardia por reentrada atrial
Taquicardia por reentrada nodal
Taquicardia por reentrada utilizando via acessória
Reentrada atrioventricular da síndrome Wolff-Parkinson-White
Fibras de Mahaim
Taquicardia juncional incessante (Coumel)
Taquicardia ventricular
Fibrilação ventricular
Alteração na formação do impulso
Parassistolia
Fonte: Elaborado pelo autor.
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4. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
Para o tratamento das arritmias podem ser utilizados desfibriladores, que apesar de 
confiáveis e eficazes, possuem alto custoe podem promover possíveis complicações. 
Além da ablação por cateter.
5. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
ANTIARRÍTMICOS 
Os antiarrítmicos podem modificar a geração e a condução de impulsos, para pre-
venir que ocorram arritmias ou para reduzir os sintomas associados com elas. Embora 
possuam limitações, efeitos colaterais e contraindicações, são muito utilizados por 
conta de sua praticidade. 
 Se liga!  Na clínica, é comum ver a associação das duas metodologias 
de tratamento. Por exemplo, a ablação por cateter e o uso de fármacos antiarrít-
micos. Isso vai depender da origem das alterações rítmicas e da compreensão 
da utilidade dos agentes antiarrítmicos..
Os antiarrítmicos podem ser divididos de acordo com a classificação chamada 
Vaughan-Williams. Segundo essa classificação, distinguem-se quatro classes de an-
tiarrítmicos, com base no mecanismo de ação. Antiarrítmicos de classe I são bloquea-
dores dos canais de Na+; antiarrítmicos de classe II consistem em betabloqueadores; 
antiarrítmicos de classe III são bloqueadores dos canais de K+; e antiarrítmicos de 
classe IV consistem em bloqueadores dos canais de Ca2+. Entretanto, é importante 
reconhecer que muitos agentes antiarrítmicos não são bloqueadores totalmente sele-
tivos dos canais de Na+, K+ ou Ca2+; na verdade, muitos desses fármacos bloqueiam 
mais de um tipo de canal.
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 Se liga!  Para memorizar as classes, lembre-se do mnemônico So 
B K Cal.
So B K Cal
Bloqueadores de 
canal de sódio
Betabloqueadores
Bloqueadores de 
canal de potássio
Bloqueadores de 
canal de cálcio
Figura 6. Mnemônico para memorizar as classes de antiarrítmicos.
Fonte: Elaborada pelo autor.
5.1. Classe I: bloqueadores de canal de sódio
Os canais de sódio participam da fase de despolarização rápida (fase 0) das células 
ventriculares. Assim, os bloqueadores de canal de sódio, bloqueiam esse processo de 
despolarização ventricular.
Essa classe é subdivida em IA, IB e IC de acordo com a intensidade do bloqueio em 
leve, moderado e intenso, respectivamente.
Todas as subdivisões da classe I serão utilizados para tratamento de taquiarritmias 
ventriculares (TV). A classe IC será utilizada ainda nas taquiarritmias supraventriculares 
(TSV).
Bloqueadores dos canais de Na+ diminuem a automaticidade nas céaslas do nó 
SA ao: (1) deslocar o limiar para potenciais mais positivos; e (2) diminuir a inclina-
ção da despolarização da fase 4. O bloqueio dos canais de Na+ deixa menos canais 
disponíveis para abrir em resposta à despolarização da membrana, elevando, assim, 
o limiar para o disparo do potencial de ação e lentificando a taxa de despolarização. 
Ambos os efeitos estendem a duração da fase 4 e, por conseguinte, diminuem a 
frequência cardíaca.
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Os fármacos da classe I ligam-se mais rapidamente aos canais de sódio abertos 
ou inativados do que aos completamente repolarizados após a recuperação do ciclo 
de despolarização prévio. Por isso, esses fármacos mostram maior grau de bloqueio 
em tecidos que são despolarizados frequentemente. Essa propriedade é denominada 
dependência de uso (ou dependência de estado), e possibilita a esses fármacos blo-
quearem células que estão disparando em uma frequência anormalmente alta, sem 
interferir na frequência normal baixa de batimentos cardíacos. Os fármacos da classe 
I são subdivididos em três grupos de acordo com seus efeitos na duração do potencial 
de ação ventricular.
5.1.1. Classe IA: quinidina, procainamida e disopiramida
A quinidina é frequentemente considerada o protótipo entre os agentes antiarrítmi-
cos da classe IA. Outros fármacos desta classe incluem procainamida e disopiramida.
5.1.1.1. Mecanismo de ação
O mecanismo de ação da quinidina consiste em se ligar aos canais de sódio abertos 
e inativados, impedindo o influxo de NA+ e reduzindo, dessa forma, a velocidade de 
entrada rápida durante a fase 0. Ela diminui a inclinação da despolarização espontânea 
de fase 4, inibe canais de potássio e bloqueia canais de cálcio. Devido a essas razões, 
ela diminui a velocidade de condução e aumenta a refratariedade. A quinidina também 
tem ações bloqueadora α-adrenérgica leve e anticolinérgica (vagolítico), mais provavel-
mente ao bloquear canais de potássio que estão abertos após estimulação vagal de 
receptores muscarínicos M2 no nó AV. Além disso, possui ação antipirética e antimalária. 
Procainamida e disopiramida têm ações similares às da quinidina. Contudo, há 
menos atividade anticolinérgica associada com procainamida e mais com disopiramida. 
Nenhuma delas têm atividade α-bloqueadora.
5.1.1.2. Uso terapêutico
A quinidina é usada no tratamento de uma grande variedade de arritmias, incluindo 
taquiarritmias atrial, juncional AV e ventricular. A procainamida só́ está disponível em 
formulação intravenosa (IV) e pode ser usada para tratar arritmias atriais e ventriculares 
agudas. Contudo, cardioversão, desfibrilação elétrica e amiodarona substituíram a 
procainamida na maioria dos usos clínicos. A disopiramida é usada no tratamento das 
arritmias ventriculares como alternativa à procainamida e à quinidina, e pode ser usada 
também para manutenção do ritmo sinusal na fibrilação atrial ou flutter.
5.1.1.3. Farmacocinética
A quinidina é rápida e quase completamente absorvida após administração oral. 
Ele sofre biotransformação primária pela isoenzima hepática CYP3A4, formando me-
tabólitos ativos. 
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A procainamida tem duração de ação relativamente curta, de 2 a 3 horas. Parte da 
procainamida é acetilada no fígado em N-acetilprocainamida (Napa), que prolonga a 
duração do potencial de ação. Assim, a Napa tem as propriedades e os efeitos adver-
sos de um fármaco da classe III. Ela é eliminada pelos rins, por isso, as dosagens de 
procainamida precisam ser ajustadas em pacientes com insuficiência renal. 
A disopiramida é bem absorvida após administração oral. Ela é biotransformada no 
fígado em um metabolito menos ativo e vários inativos. Cerca de metade do fármaco 
é excretado inalterado pelos rins.
5.1.1.4. Efeitos adversos
Doses elevadas de quinidina podem induzir sintomas de cinchonismo (p. ex., visão 
turva, zumbido, cefaleia, tremores, desorientação e psicose) e torsades de pointes e, por 
isso, ela está sendo cada vez menos utilizada na prática. Interações de fármacos são 
comuns com a quinidina, pois ela inibe a CYP2D6 e a glicoproteína P. A administração 
IV de procainamida pode causar hipotensão. A disopiramida é que tem mais efeitos 
adversos anticolinérgicos dos fármacos da classe IA (p. ex., boca seca, retenção uriná-
ria, visão turva e constipação). Além disso, quinidina e disopiramida devem ser usadas 
com cautela com inibidores potentes da CYP3A4.
5.1.2. Classe IB: lidocaína, fenitoína e mexiletina
Os antiarrítmicos da classe IB incluem a lidocaína, a mexiletina e a fenitoína, sendo 
a lidocaína o protótipo dos agentes dessa classe.
5.1.2.1. Mecanismo de ação 
Em comparação com os agentes antiarrítmicos da classe IA, que se ligam preferen-
cialmente aos canais de Na+ abertos, os fármacos da classe IB ligam-se aos canais de 
Na+ tanto abertos quanto inativados. Por conseguinte, quanto maior o tempo durante 
o qual os canais de Na+ permanecem no estado aberto ou inativado, maior o bloqueio 
passível de ser exercido pelos antiarrítmicos da classe IB. Esses antiarrítmicos exercem 
relativamente pouco efeito sobre o tecido cardíaco normal.
5.1.2.2. Uso terapêutico
Ainda que a amiodarona tenha suplantado a lidocaína para uso na fibrilação ven-
tricular ou na taquicardia ventricular (TV) sem pulso, a lidocaína pode ser útil como 
alternativa. A lidocaína pode ser usada também na TV polimórfica ou em associação 
com amiodarona na tempestade TV. Ela não reduz a velocidade de condução de forma 
marcante e, assim, tem poucos efeitos nas arritmias atrial ou juncional AV. A lidocaína 
é um fármaco comumente empregado no tratamento das arritmias ventriculares em 
emergências, não sendo efetiva no tratamento das arritmias supraventriculares.A me-
xiletina é usada para o tratamento crônico das arritmias ventriculares, com frequência 
em associação com amiodarona.
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5.1.2.3. Farmacocinética
A lidocaína é administrada por via IV devido à extensa biotransformação de primeira 
passagem no fígado, que impede a administração oral. Ela é desalquilada a dois meta-
bólitos menos ativos, primariamente pela CYP1A2 e com papel menor pela CYP3A4. A 
lidocaína deve ser monitorada atentamente quando dada em associação com fárma-
cos que afetam as isoenzimas CYP. Como a lidocaína é um fármaco de alta extração, 
fármacos que diminuem o fluxo sanguíneo hepático (β-bloqueadores) podem exigir 
ajuste da dose da lidocaína. A mexiletina é bem absorvida após administração oral. 
Ela é biotransformada no fígado, primariamente pela CYP2D6, a metabólitos inativos 
e excretada principalmente por via biliar.
5.1.2.4. Efeitos adversos
A lidocaína tem um índice terapêutico bastante amplo. Ela pouco interfere na fun-
ção ventricular esquerda e não tem efeito inotrópico negativo. Os efeitos no sistema 
nervoso central (SNC) incluem nistagmo (indicador precoce de toxicidade), sedação, 
parestesia, fala enrolada, agitação, confusão e convulsões, que geralmente limitam a 
duração da infusão contínua. A mexiletina tem índice terapêutico estreito. Os efeitos 
adversos mais comuns são náusea, êmese e dispepsia.
5.1.3. Classe IC: flecainida e propafenona
Os antiarrítmicos da classe IC incluem a flecainida e a propafenona.
5.1.3.1. Mecanismo de ação
Os antiarrítmicos da classe IC são os mais potentes bloqueadores dos canais de Na+ 
e promovem redução da condução elétrica tanto em células de potenciais rápidos como 
lentos, sem alterar a repolarização. Ao diminuírem acentuadamente a frequência de 
ascensão da fase 0 das células ventriculares, esses fármacos suprimem as contrações 
ventriculares prematuras. Os agentes antiarrítmicos da classe IC também impedem a 
taquicardia supraventricular paroxística e a fibrilação atrial. 
5.1.3.2. Uso terapêutico
A propafenona é muito utilizada nas taquiarritmias supraventriculares sintomáticas, 
para controle do ritmo da fibrilação ou flutter atrial e profilaxia da taquicardia supraven-
tricular paroxística em pacientes com taquicardias AV reentrantes.
A flecainida é útil na manutenção do ritmo sinusal no flutter atrial ou na fibrila-
ção em pacientes sem doença cardíaca estrutural (hipertrofia ventricular esquerda, 
insuficiência cardíaca, doença aterosclerótica) e no tratamento de arritmias ventri-
culares refratárias.
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5.1.3.3. Farmacocinética
A flecainida é absorvida por via oral e biotransformada pela CYP2D6 a múltiplos 
metabólitos. O fármaco e os metabólitos são eliminados principalmente pelos rins, 
de modo que, pode ser necessário ajustar a dosagem na doença renal. A propafenona 
é biotransformada a metabólitos ativos primariamente via CYP2D6 e via CYP1A2 e 
CYP3A4. Os metabólitos são excretados na urina e nas fezes.
5.1.3.4. Efeitos adversos
A flecainida é geralmente bem tolerada, no entanto, pode causar visão turva, tontura 
e náuseas. A propafenona tem perfil similar de efeitos adversos, mas pode causar 
broncoespasmo devido aos seus efeitos β-bloqueadores e, por isso, deve ser evitada 
em pacientes com asma. Além disso, esses fármacos apresentam efeitos depres-
sivos acentuados sobre a função cardíaca e, por conseguinte, devem ser utilizados 
com cautela. 
Figura 7. Efeitos de antiarrítmicos das classes IA, IB e IC sobre o potencial de ação ventricular.
Fonte: Elaborada pelo autor.
5.2. Classe II: betabloqueadores
São várias as gerações de antagonistas β, cada qual com propriedades farmacoló-
gicas ligeiramente diferentes. 
Antagonistas β de primeira geração, como propranolol, são antagonistas β-adrenér-
gicos não seletivos que antagonizam receptores β1e β2-adrenérgicos. Agentes incluin-
do atenolol, metoprolol, acebutolol e bisoprolol, são antagonistas de β1-adrenérgicos 
relativamente seletivos quando administrados em baixas doses. Antagonistas β de 
terceira geração não seletivos incluem o labetalol e carvedilol. Já os antagonistas β 
de terceira geração seletivos incluem o nebivolol.
Antiarrítmicos   17
5.2.1. Mecanismo de ação
Os agentes antiarrítmicos da classe II são antagonistas β-adrenérgicos (também de-
nominados β-bloqueadores). Esses agentes atuam por intermédio da inibição do influxo 
simpático para as regiões de regulação do ritmo do coração. Embora o coração seja 
capaz de bater por si próprio sem a inervação do sistema nervoso autônomo, tanto as 
fibras simpáticas como as parassimpáticas inervam os nós SA e AV, e alteram, portanto, 
a frequência de automaticidade. A estimulação simpática libera norepinefrina, que se 
liga aos receptores β1-adrenérgicos nos tecidos nodais. (Os receptores β1-adrenérgicos 
constituem o subtipo adrenérgico preferencialmente expresso no tecido cardíaco).
Os antagonistas β1 bloqueiam a estimulação simpática dos receptores β1-adrenérgicos 
nos nós SA e AV. O nó AV é mais sensível que o nó SA aos efeitos dos antagonistas β1. Os 
antagonistas β1 afetam os potenciais de ação dos nós SA e AV por meio das seguintes ações: 
(1) diminuem a frequência de despolarização da fase 4; e (2) prolongam a repolarização. 
5.2.2. Uso terapêutico
Antagonistas β1 seletivos, como o metoprolol, são os agentes mais frequentemente 
utilizados no tratamento de arritmias supraventriculares e ventriculares precipitadas por 
estimulação simpática. Assim, são indicados para controle da FC na fibrilação atrial, 
flutter atrial e taquicardia atrial focal, além de reduzirem morbimortalidade na ICC e 
no pós-IAM. Comparados aos β-bloqueadores não seletivos, como propranolol, eles 
reduzem o risco de broncoespasmo.
5.2.3. Farmacocinética
O metoprolol é extensamente biotransformado no fígado, primariamente pela CYP2D6, 
e é capaz de adentrar no SNC (menos do que o propranolol, mas mais do que o atenolol).
5.2.4. Efeitos adversos
As diferentes gerações de antagonistas β produzem graus variáveis de efeitos adversos. 
Três mecanismos gerais são responsáveis pelos efeitos adversos dos β-bloqueadores. 
Em primeiro lugar, o antagonismo em receptores β2-adrenérgicos provoca espasmo do 
músculo liso, resultando em broncospasmo, extremidades frias e impotência. Esses efeitos 
são mais comumente causados por antagonistas β não seletivos de primeira geração. 
Em segundo lugar, a exageração dos efeitos terapêuticos do antagonismo dos receptores 
β1 pode levar a efeitos inotrópicos negativos excessivos, bloqueio cardíaco e bradicardia. 
Em terceiro lugar, a penetração do fármaco no SNC pode provocar insônia e depressão.
 Se liga!  O propranolol é contraindicado para pacientes asmáticos e 
com DPOC, pois promove broncoespasmo.
Antiarrítmicos   18
5.3. Classe III: bloqueadores de canal de potássio
Os protótipos dos bloqueadores de canal de potássio incluem a amiodarona e o 
sotalol.
5.3.1. Mecanismo de ação
A abertura de canais de potássio está associada a efluxo de potássio, produzindo 
uma fase de platô mais longa e prolongamento da repolarização.
A capacidade dos bloqueadores dos canais de K+ de aumentar a duração do platô 
é responsável tanto por seus usos farmacológicos quanto por seus efeitos adversos. 
Quanto ao benefício, o prolongamento da duração do platô aumenta o período refratário 
efetivo, o que, por sua vez, diminui a incidência de reentrada. 
Amiodarona é principalmente um agente antiarrítmico de classe III, mas também 
atua como antiarrítmico das classes I, II e IV. A capacidade da amiodarona de exercer 
essa diversidade de efeitos pode ser explicada por seu mecanismo de ação: alteração 
da membrana lipídica na qual se localizam canais iônicos e receptores. Em todos os 
tecidos cardíacos, amiodarona aumenta o período refratário efetivo por meio do bloqueio 
dos canais de K+ responsáveis pela repolarização; esse prolongamento da duração do 
potencial de ação diminui a reentrada. Como potente agente de classe I, amiodarona 
bloqueiaos canais de Na+ e, por conseguinte, diminui a frequência de disparo nas 
células marca-passo; exibe bloqueio dos canais de Na+ dependente do uso por sua 
ligação preferencial aos canais que estão na conformação inativada. Amiodarona 
exerce atividade antiarrítmica de classe II pelo antagonismo não competitivo de recep-
tores α e de β-adrenérgicos. Por fim, como bloqueador dos canais de Ca2+ (classe IV), 
amiodarona pode causar bloqueio significativo do nó AV e bradicardia, embora, possa 
causar torsades de pointes.
Sotalol é antiarrítmico misto das classes II e III. Esse fármaco antagoniza não se-
letivamente os receptores β-adrenérgicos (ação de classe II) e aumenta a duração do 
potencial de ação ao bloquear os canais de K+ (ação da classe III). 
5.3.2. Uso terapêutico
A amiodarona é eficaz no tratamento de taquiarritmias ventriculares e supraventri-
culares refratárias graves. Apesar do seu perfil de efeitos adversos, a amiodarona é o 
antiarrítmico mais comumente empregado e considerado o menos pró-arrítmico dos 
antiarrítmicos das classes I e III.
O sotalol é usado na manutenção do ritmo sinusal normal em pacientes com fibrilação 
atrial, flutter atrial ou taquicardia supraventricular paroxística refratária e no tratamento 
de arritmias ventriculares. Como o sotalol tem propriedades β-bloqueadoras, ele é usado 
comumente para essas indicações em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda 
ou doença aterosclerótica.
Antiarrítmicos   19
5.3.3. Farmacocinética
A amiodarona é absorvida incompletamente após a administração oral. O fármaco é 
incomum por apresentar meia-vida de várias semanas, e se distribui extensamente no 
tecido adiposo. Os efeitos clínicos completos podem não ser obtidos até́ meses após 
o início do tratamento, a menos que sejam empregadas doses de ataque.
O sotalol apresenta eliminação pelos rins, por isso o intervalo de dosificações deve 
ser estendido em pacientes com doença renal.
5.3.4. Efeitos adversos
O amplo espectro de ação da amiodarona é acompanhado de um conjunto de efeitos 
adversos graves quando o fármaco é utilizado por longos períodos ou em altas doses. 
Esses efeitos incluem complicações cardíacas, pulmonares, tireoidianas, hepáticas, 
neurológicas e idiossincrásicas.
No coração, amiodarona pode diminuir a função do nó AV ou SA por meio do bloqueio 
dos canais de Ca2+. Pode causar prolongamento de QT e bloqueio atrioventricular. 
No aspecto tóxico, o prolongamento da duração do platô aumenta a probabilidade de 
desenvolvimento de pós-despolarizações precoces e torsades de pointes. Com exce-
ção de amiodarona, os bloqueadores dos canais de K+ também exibem a propriedade 
indesejável de “dependência de uso reverso”: o prolongamento do potencial de ação é 
mais pronunciado em frequências lentas (indesejável) e menos pronunciado em fre-
quências rápidas (desejável).
 Se liga!  Vários dos antiarrítmicos apresentam ações pró-arrítmicas, 
ou seja, causam arritmias. A inibição dos canais de K+ (atividade geralmente de 
classe III) alarga o potencial de ação e pode, assim, prolongar o intervalo QT. Se 
o prolongamento é excessivo, esses fármacos aumentam o risco de desenvolver 
taquiarritmias ventriculares (torsades de pointes), que põem em risco a vida.
Podem ocorrer complicações pulmonares graves em pacientes em uso de altas 
doses, como a pneumonite, que leva à fibrose pulmonar. Em decorrência de sua se-
melhança estrutural com tiroxina, amiodarona afeta o metabolismo dos hormônios da 
tireoide ao inibir a conversão periférica de tiroxina (T4) em triiodotironina (T3). Pode 
ocorrer hipertireoidismo ou hipotireoidismo em consequência dessa desregulação do 
metabolismo dos hormônios da tireoide. Sintomas neurológicos podem incluir neuro-
patia periférica, cefaleia, ataxia e tremores. Podem ainda causar depósitos na córnea, 
elevação de enzimas hepáticas e hiperpigmentação cutânea.
Antiarrítmicos   20
 Se liga!  Não é recomendado associação de classes I e III de antiar-
rítmicos devido ao alto risco de efeitos adversos e pró-arritmia.
5.4. Classe IV: bloqueadores de canal de cálcio
Os fármacos da classe IV são os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropi-
ridinas verapamil e diltiazem.
5.4.1. Mecanismo de ação
Os fármacos que bloqueiam os canais de Ca2+ cardíacos atuam preferencialmente 
nos tecidos nodais SA e AV, uma vez que esses tecidos marca-passo dependem das 
correntes de Ca2+ para a fase de despolarização do potencial de ação. Em contra-
partida, os bloqueadores dos canais de Ca2+ exercem pouco efeito sobre os tecidos 
dependentes dos canais de Na+ rápidos, como fibras de Purkinje e músculos atrial e 
ventricular. A principal ação terapêutica dos antiarrítmicos de classe IV consiste em 
tornar mais lenta a ascensão do potencial de ação nas células do nó AV, resultando em 
diminuição da velocidade de condução através do nó AV.
5.4.2. Uso terapêutico
Verapamil e diltiazem são mais eficazes contra as arritmias atriais do que contra as 
ventriculares. Eles são úteis no tratamento de taquicardia supraventricular de reentrada 
e na redução da frequência ventricular no flutter e na fibrilação atriais.
5.4.3. Farmacocinética
Os dois fármacos são biotransformados no fígado pela CYP3A4. Ajustes de dosagem 
podem ser necessários em pacientes com disfunção hepática. 
5.4.4. Efeitos adversos
A administração de verapamil intravenoso a pacientes em uso de β-bloqueadores pode 
precipitar insuficiência cardíaca grave e levar a dissociação eletromecânica irreversível. 
Verapamil e diltiazem aumentam os níveis plasmáticos de digoxina ao competir com 
este fármaco pela excreção renal.
Antiarrítmicos   21
Mapa mental 1. Classes de antiarrítmicos.
CLASSE I
Bloqueio dos 
canais de Na+
Bloqueia a 
despolarização 
ventricular
IC: Propafenona
IB: Lidocaína, 
fenitoína, 
mexiletina
IA: Quinidina
CLASSE III
Bloqueio dos 
canais de K+
Prolongamento 
do platô e da 
repolarização
Amiodarona, 
sotalol
CLASSE II
Betabloqueadores
Inibe a 
despolarização 
da fase 4
Nebivolol, 
bisoprolol, 
metoprolol, 
propranolol
Classificação de Vaughan-Williams
CLASSE IV
Bloqueio dos 
canais de Ca2+
Prolonga o 
platô e diminui 
automatismo
Verapamil, 
diltiazem
Fonte: Elaborado pelo autor.
5.5. Outros antiarrítmicos
5.5.1. Digoxina
A digoxina inibe a bomba Na+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase), diminuindo o 
período refratário nas células miocárdicas atriais e ventriculares, enquanto prolonga o 
período refratário efetivo e diminui a velocidade de condução no nódulo AV. A digoxina 
é usada para controlar a velocidade de resposta ventricular na fibrilação ou no flutter 
atrial, uma vez que ela aumenta o tônus vagal. Contudo, a estimulação simpática fa-
cilmente supera o efeito inibidor da digoxina. Seu uso é contraindicado nas arritmias 
ventriculares. Em concentrações tóxicas, a digoxina causa batimentos ventriculares 
ectópicos que podem resultar em taquicardia ventricular e fibrilação. 
Antiarrítmicos   22
5.5.2. Adenosina
A adenosina diminui a condução nodal através da inibição da corrente de Ca+2. É o 
agente de escolha nas taquiarritmias supraventriculares originadas nos nós SA e AV, 
como na taquicardia atrial focal. Além disso, sua meia vida é mais curta e, por isso, 
seu uso é mais seguro que o verapamil. Os efeitos adversos da adenosina são, em sua 
maioria, transitórios, incluindo cefaleia, rubor, dor torácica e inibição excessiva dos nós 
AV ou SA. 
5.5.3. Sulfato de magnésio
O sulfato de magnésio diminui a velocidade de formação de impulsos no nó SA e 
prolonga o tempo de condução ao longo do tecido cardíaco. A administração intravenosa 
de sulfato de magnésio é tratamento de primeira linha em casos agudos de torsades 
de pointes e arritmias induzidas por digoxina.
 Se liga!  Torsades de pointes é uma forma específica de TV polimór-
fica em pacientes com um intervalo QT longo. Se caracteriza por complexos QRS 
irregulares rápidos, que parecem estar se contorcer em torno da linha de base do 
eletrocardiograma.Essa arritmia pode cessar espontaneamente ou degenerar em 
fibrilação ventricular. Ela provoca comprometimento hemodinâmico significativo 
e, muitas vezes, morte. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento é com 
magnésio IV medidas para encurtar o intervalo QT e desfibrilação elétrica quando 
a fibrilação ventricular é precipitada. 
Figura 8. Torsades de pointes. 
Fonte: hydebrink/Shutterstock.com2.
Antiarrítmicos   23
5.5.4. Atropina e isoproterenol
Nas bradicardias, podem ser utilizados atropina e isoproterenol. A atropina é um 
antagonista muscarínico e o isoproterenol é um agonista beta não reletivo e ambos 
aumentam a FC.
Mapa mental 2. Antiarrítmicos.
CLASSE I
Bloqueio dos 
canais de Na+
Classe IA: 
Quinidina. 
Diminui a 
velocidade 
de condução 
e aumenta a 
refratariedade. 
Tem ação 
anticolinérgica, 
antipirética e 
antimalária.
Classe IB: 
Lidocaína. 
Liga-se aos canais 
de Na+ tanto 
abertos quanto 
inativados. Essa 
classe exerce 
relativamente 
pouco efeito sobre 
o tecido cardíaco 
normal.
Classe IC: Flecaina 
e Propafenona. São 
os mais potentes 
bloqueadores dos 
canais de Na+. 
A propafenona é 
muito utilizada 
nas taquiarritmias 
supraventriculares 
sintomáticas. A 
flecainida é útil na 
manutenção do 
ritmo sinusal no 
flutter atrial ou na 
fibrilação. 
CLASSE III
Bloqueio dos 
canais de K+
Amiodarona e 
sotalol
Verapamil e 
diltiazem
Digoxina: Reduz a velocidade de condução no nó AV. É usada para 
controlar a velocidade de resposta ventricular na fibrilação ou no 
flutter atrial, uma vez que ela aumenta o tônus vagal.
Adenosina: Diminui a condução nodal através da inibição da 
corrente de Ca+2. É o agente de escolha nas taquiarritmias 
supraventriculares.
Sulfato de magnésio: Diminui a velocidade de formação de 
impulsos no nó SA e prolonga o tempo de condução no tecido 
cardíaco. A administração IV de é tratamento de primeira linha em 
casos agudos de torsades de pointes. 
Ao bloquear os 
canais de potássio, 
prolongam o platô 
e o período 
refratário
Bloqueiam a 
entrada de Ca2+ 
por se ligarem aos 
canais de cálcio 
tipo L no coração. 
Tornam mais lenta 
a ascensão do 
potencial de ação 
nas células do 
nó AV, resultando 
em diminuição 
da velocidade de 
condução através 
do nó AV.
CLASSE II
Betabloqueadores
Propanolol, 
metoprolol, 
labetalol, 
bisoprolol, 
nebivolol
Atuam por 
intermédio da 
inibição do influxo 
simpático para 
as regiões de 
regulação do 
ritmo do coração e 
alteram, portanto, 
a frequência de 
automaticidade
CLASSE IV
Bloqueio dos 
canais de Ca2+
Outros antiarrítmicos
Fonte: Elaborado pelo autor.
Antiarrítmicos   24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-
terstock.com/pt/image-vector/normal-ecg-electrocardiogram-p-wave-pr-403308226. 
Acesso em: 20 maio 2022.
2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-
terstock.com/pt/image-photo/torsade-de-pointes-tachycardia-holter-ekg-1935494872. 
Acesso em: 23 maio 2022.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollman B. As bases farmacológicas da terapêutica de 
Goodman & Gilman. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
Consolim-Colombo FM, Izar MC de O, Kerr JF. Tratado de cardiologia SOCESP. 4. ed. 
Barueri: Manole, 2019.
Golan DE, Tashjian Jr AH, Armstrong EJ, Armstrong AW. Princípios de Farmacologia – A 
Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
Paz-Ibarra JL. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona em la práctica clínica. An. 
Fac. Med. 2011 jan [citado em 20 maio 2022]. 72(1): 69-78. Disponível em: http://www.
scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832011000100012.
Rang HP, et al. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
Sato MA. Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Silverthorn DU. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2017.
Whalen K, Finkel R, Panavelil T. A. Farmacologia ilustrada. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 
2016.
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	1.	Introdução
	2.	Mecanismos eletrofisiológicos das arritmias
	3.	Aspectos gerais das arritmias
	4.	Tratamento não farmacológico
	5.	Tratamento farmacológico: antiarrítmicos 
	5.1. Classe I: bloqueadores de canal de sódio
	5.1.1. Classe IA: quinidina, procainamida e disopiramida
	5.1.1.1. Mecanismo de ação
	5.1.1.2. Uso terapêutico
	5.1.1.3. Farmacocinética
	5.1.1.4. Efeitos adversos
	1.1.2. Classe IB: lidocaína, fenitoína e mexiletina
	5.1.2.1. Mecanismo de ação 
	5.1.2.2. Uso terapêutico
	5.1.2.3. Farmacocinética
	5.1.2.4. Efeitos adversos
	1.1.3. Classe IC: flecainida e propafenona
	5.1.3.1. Mecanismo de ação
	5.1.3.2. Uso terapêutico
	5.1.3.3. Farmacocinética
	5.1.3.4. Efeitos adversos
	5.2. Classe II: betabloqueadores
	5.2.1. Mecanismo de ação
	5.2.2. Uso terapêutico
	5.2.3. Farmacocinética
	5.2.4. Efeitos adversos
	5.3. Classe III: bloqueadores de canal de potássio
	5.3.1. Mecanismo de ação
	5.3.2. Uso terapêutico
	5.3.3. Farmacocinética
	5.3.4. Efeitos adversos
	5.4. Classe IV: bloqueadores de canal de cálcio
	5.4.1. Mecanismo de ação
	5.4.2. Uso terapêutico
	5.4.3. Farmacocinética
	5.4.4. Efeitos adversos
	5.5. Outros antiarrítmicos
	5.5.1. Digoxina
	5.5.2. Adenosina
	5.5.3. Sulfato de magnésio
	5.5.4. Atropina e isoproterenol
	Referências bibliográficas
	Bibliografia consultada