Assistência pré-natal

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Assistência pré-natal / Sífilis 
Fillype Varão
Pré-natal
A assistência pré-natal nada mais é do que um conjunto de cuidados destinados à mulher e, consequentemente ao feto, que visa oferecer o desenvolvimento saudável da gestação permitindo o parto de um recém-nascido saudável sem impacto para a saúde materna. Além disso, espera-se que tais cuidados promovam uma experiência positiva durante a gravidez, o que consiste em: uma gravidez saudável para mãe e feto (incluindo prevenção e/ou tratamento de riscos, doenças e morte), transição eficaz para o trabalho de parto e construção de uma maternidade positiva.
Podem-se resumir os objetivos do pré-natal nas seguintes ações: 
· Diagnosticar ou confirmar a gravidez, quando ainda existem dúvidas; 
· Diagnosticar doenças maternas preexistentes, tratando-as de forma a reduzir seu impacto nos resultados obstétricos;
· Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares, quanto aos eventos relacionados à gravidez e à importância do acompanhamento pré-natal;
· Identificar e minimizar os pequenos distúrbios da gravidez;
· Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco para centros especializados.
Idealmente, a realização de consulta pré-concepcional poderia fornecer informações a respeito de doenças prévias passíveis de tratamento, minimizando os riscos gestacionais. Quanto mais precoce a ida ao obstetra, melhores os resultados alcançados e o prognóstico da gestação.
Apesar de alguns autores considerarem que a assistência pré-natal deveria se iniciar ao final do 1º trimestre, o maior consenso entre os estudiosos da área é que a assistência pré-natal deve acontecer o mais breve possível diante do diagnóstico de gravidez, logo, recomenda-se o início precoce das consultas pré-natal.
Quantas consultas no mínimo devem ser realizadas?
Recomenda-se que sejam realizadas pelo menos seis consultas de pré-natal ao longo da gestação, distribuídas da seguinte forma, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS):
· Uma consulta no primeiro trimestre;
· Duas consultas no segundo trimestre;
· Três consultas no terceiro trimestre da gestação.
Já a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), recomenda:
· Até 28ª semana – mensalmente;
· Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
· Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
Vale ressaltar que, algumas gestantes irão demandar uma maior quantidade de consultas a depender de comorbidades associadas ou intercorrências.
O término do pré-natal só ocorre com o nascimento do concepto, visto serem as semanas finais da gestação um momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas. Além das medidas já mencionadas, o Ministério da Saúde determina que as seguintes ações façam parte do pré-natal:
· Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
· Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
· Imunização antitetânica;
· Avaliação do estado nutricional da gestante;
· Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
· Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
· Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, e nova consulta puerperal, até o 42º dia pós-parto.
AVALIAÇÃO DO RISCO
O risco gestacional deve ser avaliado desde a 1º consulta pré-natal devendo ser reavaliado a cada retorno na tentativa de avaliar o quanto antes possíveis anormalidades clínicas ou obstétricas. A caracterização do risco gravídico inicia-se com anamnese e exame clínico (aqui incluídos ginecológico e obstétrico), aliada aos exames complementares. 
Destaca-se que uma paciente inicialmente classificado como baixo risco, pode, a qualquer momento, ser classificada como alto risco, e necessitar de acompanhamento em unidade especializada de saúde.
Atenção especial deve ser direcionada às gestantes que possuem critérios de risco, devendo as mesmas serem referenciadas para uma Unidade que realize acompanhamento de pré-natal de alto risco.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica
· Problemas individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis:
•Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
•Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
•Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente; 
•Situação conjugal insegura; 
•Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular); 
•Condições ambientais desfavoráveis; 
•Altura menor que 1,45 m; 
•IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
· Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; 
•Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; 
•Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
•Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
•Cirurgia uterina anterior; 
•Macrossomia fetal; 
•Três ou mais cesarianas. 
•Ganho ponderal inadequado; 
•Infecção urinária / Anemia
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
· Fatores relacionados às condições prévias:
•Cardiopatias;
•Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
•Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados);
•Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo);
•Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA > 140/90 mmHg antes de 20 semanas de Idade Gestacional – IG);
•Doenças neurológicas (como epilepsia);
•Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.);
•Doenças autoimunes (lúpus eritematosos sistêmicos, outras colagenoses);
•Alterações genéticas maternas;
•Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
•Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
•Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DST (condiloma);
•Hanseníase;
•Tuberculose;
•Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
•Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
· Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
•Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida;
•História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
•Abortamento habitual;
•Esterilidade/infertilidade.
· Fatores relacionados à gravidez atual:
•Restrição do crescimento intrauterino;
•Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
•Gemelaridade;
•Malformações fetais ou arritmia fetal;
•Distúrbios hipertensivos da gestação. Em caso de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica.
•Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação);
•Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
•Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DST (condiloma);
•Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
•Evidência laboratorial de proteinúria;
•Diabetes mellitus gestacional;
•Desnutrição materna severa;
•Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação nutricional);
•NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
•Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
•Adolescentes com fatores de risco psicossocial
Os casos não previstos de tratamento na unidadebásica de saúde deverão ser encaminhados para a atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante para a atenção básica com as recomendações de seguimento da gravidez ou manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência para gestação de alto risco. Naquele caso, a equipe da atenção básica deverá manter o acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo serviço de referência.
SEMIOLOGIA
É de fundamental importância que a anamnese e exame físico realizados, sobretudo na 1ª consulta pré-natal, sejam detalhados e abrangendo o maior número possível de informações englobando desde uma boa identificação da paciente, antecedentes (fisio e patológicos, ginecológicos, obstétricos), interrogatório sistemático, hábitos de vida e história psicossocial.
É importante que se questione a respeito do desejo da gravidez, se a gestação foi ou não planejada. O parceiro também deve ser entrevistado.
Porém, dentro desta anamnese é importante sempre realizar o cálculo da:
· Cálculo da IG: 
A IG pode ser calculada pela regra de Nagele baseia-se na data da última menstruação (DUM), sendo realizada da seguinte maneira: somar o número de dias corridos desde a DUM até o dia no qual está sendo avaliada a IG e dividir por 7. 
No caso do cálculo da IG por meio da USG, aquela que com base nos estudos representa a melhor para este cálculo é a USG do 1º trimestre.
· Cálculo da DPP: 
Para este cálculo, soma-se 7 ao dia da DUM e 9 ao número referente ao mês em que a DUM ocorreu. Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e março, é possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para encontrar o mês correspondente.
Ou (se a DUM ocorreu em janeiro, fevereiro ou março):
O exame físico deve ser completo abrangendo dados vitais e todos os sistemas sendo enfatizado para a paciente aquelas alterações que são fisiológicas da gestação e as que ainda podem surgir no decorrer da mesma. 
No entanto, é preciso ressaltar algumas particularidades que merecem atenção em se tratando de uma gestante: 
· Cálculo do IMC e estimativa de ganho de peso:
Esta etapa do exame físico é fundamental, pois servirá de base para futuras orientações relacionadas a hábitos de vida da gestante. 
Isto porque apesar do ganho de peso habitual nas gestantes não é recomendado que este ganho saia dos parâmetros esperados por representar mais riscos à saúde da gestante e, consequentemente, do feto.
Para isso, recomenda-se saber o valor de IMC da mesma antes de engravidar para então estabelecer quanto espera-se que a mesma ganhe de peso dentro da gestação conforme tabela abaixo:
· Exame físico obstétrico:
Inspeção do abdome: o qual costuma ser globoso ou ovoide às custas de útero gravídico. É possível notar alterações na pele do abdome como o surgimento de estrias decorrente da distensão das fibras elásticas, bem como o surgimento da linha nigra decorrente da maior pigmentação da linha alba em mulheres de pele mais escura.
Palpação abdominal é recomendada a partir do segundo trimestre, através dos quatro tempos das manobras de Leopold-Zweifel, a qual tem por objetivos: 
- Avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus (hipertonia – descolamento prematuro de placenta)
- Superfície (irregularidade – miomas)
- Determinar apresentação/situação/posição/insinuação fetal.
Uma vez que sejam realizadas as manobras a seguir, torna-se mais fácil a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), pois o direcionamento dos parelhos de ausculta, sejam ele Pinard ou sonar, são mais bem escutados na região dorsal do feto sendo melhor guiar-se pela posição fetal. 
Os BCF são geralmente ouvidos entorno das:
· 12 semanas com o sonar (3 mês)
· 20 semanas com o Pinard (5 mês) 
Sendo considerada normal a frequência entre 120-160 bpm.
A presença dos BCF é um dos sinais de certeza da gestação e, sua ausência, indica investigação de óbito fetal inicialmente afastando condições que prejudicam a ausculta como obesidade materna e dificuldade em encontrar o dorso e, mantendo-se a ausência de BCF deve-se investigar com auxílio da realização de um exame de USG.
Em seguida, procede-se com a mensuração da altura uterina, a qual tem por objetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, diagnosticando crescimentos acima ou abaixo do esperado para determinado período da gestação. Tal medida deve ser realizada seguido a seguinte técnica: 
· Posicionar a gestante em decúbito dorsal com abdome descoberto, delimitar a borda superior da sínfise púbica e fixar a extremidade 0 cm da fita métrica na mesma, com a outra mão posiciona-se a fita entre os dedos indicador e médio procedendo a leitura da fita até a fossa cubital desta mão atingir o fundo uterino.
A técnica deve ser aplicada na paciente com a bexiga vazia, pois diferenças de até 3 cm podem ser encontradas na medida do fundo uterino.
Além disso, é importante que a mesma técnica seja seguida em cada consulta para que não haja mensurações equivocadas nas medidas.
É possível avaliar se o crescimento fetal está adequado quando relacionado a respectiva IG:
Devem ser realizados o toque vaginal e o exame especular, seguido da coleta de material vaginal e cervical, o qual será enviado para colpocitologia oncológica de Papanicolaou quando indicado e cultura (material colhido do colo uterino), objetivando identificar infecções gonocócicas ou por clamídia. 
Esta última conduta é recomendada somente quando a gestante é classificada como de risco (adolescentes, solteiras, múltiplos parceiros, história prévia de DST, HIV positivo etc.).
· Exame físico ginecológico:
Assim como em toda mulher, toda gestante deve ter avaliado seu exame físico ginecológico, compreendendo todas as etapas do mesmo:
Mamas: Na inspeção nota-se aumento de volume em decorrência da hipertrofia e outras alterações que vão ocorrendo na preparação da mama para a amamentação. 
Além disso, nota-se alguns sinais nas mamas, os quais são todos sinais de presunção de gravidez. Um destes sinais é o de sinal de Hunter ou aréola gravídica que consiste no surgimento aréola secundária menos pigmentada e de limites imprecisos. 
Na aréola primitiva notam-se tubérculos de Montgomery decorrentes glândulas mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas. 
Além disso é possível notar a rede de Haller a qual é a trama de vasos venosos da pele melhor percebida em decorrência de uma melhor circulação que acompanha o desenvolvimento destas mamas.
Em um grande número de gestantes é possível notar um aumento da pigmentação da pele de áreas expostas à luz, como nariz e região zigomática, de tonalidade mais escura e fazendo uma mancha chamada de cloasma gravídico. (Consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise que resulta na secreção do hormônio melanotrófico).
Uma vez que ao decorrer da palpação sejam notadas nodulações, é importante proceder com a investigação.
Toque vaginal: Esta etapa do exame é tão importante quanto as outras, devendo ser realizado apenas quando necessário e, lembrando de explicar para a gestante que tanto o toque como o exame especular não representam riscos à saúde fetal. 
O toque vaginal tem alguns objetivos dentro do exame da assistência pré-natal: 
· Importante para o diagnóstico de gestação
· Analisar a pelvimetria interna
· Analisar esvaecimento
· Dilatação do colo uterino.
Exame especular: Deve ser realizado na 1ª consulta e sempre que houver queixa de perda de líquido amniótico, leucorreia ou sangramento. 
Através deste é possível caracterizar a parede vaginal e uterina, podendo perceber conteúdo vaginal decorrente de infecções ginecológicas e, caso a paciente não tenha realizado preventivo (citologia oncótica) recentemente, faz-se necessário a realização do mesmo com devido seguimento em caso de lesão cervical.
EXAMES COMPLEMENTARES
A solicitação de exames complementares durante a gestação tem como objetivo proporcionar um nascimento saudável do bebê sem risco para a mãe, pois quanto antes um problema for diagnosticado, maiores são as possibilidades de abordá-lo, alcançando uma solução.
Exames solicitadossão:
· Tipagem sanguínea (ABO e Rh): Este exame é de extrema importância para selecionar pacientes com risco de isoimunização Rh.
· Hemograma: ao eritrograma, considera-se normal valor de hemoglobina (Hb) ≥ 11g/dL, entre 11 e 8 g/dL anemia leve a moderada e, Hb < 8 por ser anemia grave orienta-se o encaminhamento da gestante para o pré-natal de alto risco. O leucograma costuma ser aumentado na segunda metade da gravidez, enquanto as plaquetas apresentam tendência de queda.
· Glicemia em jejum e Teste Oral de Tolerância à Glicose (75g): na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada a glicemia em jejum para todas as gestantes.
· Urina tipo I e Urocultura: o ministério da Saúde recomenda apenas a solicitação de urina tipo I no pré-natal de baixo risco, resguardando a solicitação de urocultura apenas para situações de piúria, bacteriúria ou hematúria.
· Rubéola: orientação é que o rastreio da imunidade da gestante para rubéola no início do pré-natal.
· Toxoplasmose: Gestantes com IgG e IgM negativos são suscetíveis, devendo ser orientadas quanto à prevenção, devendo repetir o exame trismestralmente.
· Sífilis: O diagnóstico de sífilis no 1º trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do parto. O exame mais utilizado para diagnóstico é o VDRL.
· Citomegalovírus: Não há consenso para solicitação desta sorologia uma vez que o diagnóstico é difícil, além do fato de não haver tratamento que previna a infecção fetal.
· Hepatites B e C: Deve-se realizar a dosagem de HBsAg que uma vez negativo deve ser repetido do 3º trimestre, mas se positivo devem ser pesquisados os outros antígenos e anticorpos.
· HIV: O Ministério da Saúde recomenda rastreio apenas uma sorologia durante o pré-natal, porém a FEBRASGO considera a repetição da sorologia no final da gravidez por considerar que a mulher pode estar na “janela imunológica”.
· TSH: O diagnóstico clínico das doenças da tireoide é complicado por muito dos sintomas serem confundidos com alterações comuns na gravidez, porém é importante buscar diagnosticar uma vez que muitas mulheres desenvolvem essas doenças na sua fase reprodutiva. Considera-se TSH < 2,0 normal durante a gravidez.
· Parasitológico de Fezes: ser solicitados em pacientes com anemia ou para aquelas que vivem em regiões onde a prevalência de parasitose é alta.
· Cultura de Estreptococo do Grupo B (GBS): Este ponto merece atenção redobrada, pois apesar desta bactéria fazer parte da flora vaginal e intestinal a mesma está associada ao aumento de morbimortalidade perinatal, podendo ser transmitida ao recém-nascido levando a pneumonia, septicemia e meningite.
Os regimes antibióticos sugeridos durante o trabalho de parto são:
 – Penicilina G Cristalina ‒ 5 milhões U, IV, de dose de ataque seguidas de 2,5 milhões, de 4/4 horas até o parto (esquema preferido); 
– Ampicilina – 2 g, IV, de dose de ataque seguidas de 1 g, 4/4 horas até o parto (alternativamente).
· Rastreamento de cromossomopatia fetal: este rastreio é feito através do teste de DNA livre fetal, que corresponde a pesquisa de DNA fetal livre na corrente sanguínea da mãe, devendo ser realizado com pacientes com 10 semanas de gestação ou mais. É possível por meio deste rastreio identificar as síndromes de: Down, síndromes de Turner e Kleinefelter.
· Exames Ultrassonográficos: Não existe ainda uma demonstração científica de que este procedimento rotineiramente realizado tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e mortalidade perinatal ou materna. 
Entretanto, existe evidência científica de que sua realização precoce, durante a gravidez, relaciona-se com melhor determinação da idade gestacional, detecção precoce de gestações múltiplas e malformações fetais, clinicamente não suspeitas.
· USG inicial:
Este, sobretudo quando realizada no 1º trimestre é extremamente confiável para realizar a:
- Datação da gravidez, calculando a IG com maior precisão (estimada pelo comprimento da coroa-nádega - CCN).
- Avaliar gestação múltipla e viabilidade fetal. 
- Detecção precoce e manejo oportuno das condições que se apresentarem logo no início da gravidez. 
- Gestações gemelares, quando temos o sinal do T significa que se trata de gestações gemelares de placenta única, enquanto que o sinal do Lambda significa gestação gemelar com duas placentas. 
· USG 1º trimestre:
Deve ser realizada entre a 11ª e 14ª semana, podendo realizar triagem de:
- Cromossomopatias, com avaliação do osso nasal o que eleva o índice de detecção precoce de síndrome de Down em 88%; 
- Avaliar a translucência nucal 
- Presença do ducto venoso inseridas na avaliação das cromossomopatias.
· USG 2º trimestre:
Deve ser realizada entre a 20ª e 24ª semana, pois deste modo já e possível avaliar todos os sistemas do feto podendo perceber possíveis malformações. 
O estudo do fluxo das artérias uterinas materna permite identificar mulheres com risco de desenvolver pré-eclâmpsia, assim como permite identificar fetos que com maior risco de crescimento restrito. 
Neste momento, é possível também medir o colo da paciente (cervicometria) como forma de estimar o risco de parto prematuro uma vez que um colo < 25mm tem 7,7 vezes mais risco de levar a um parto prematuro.
· USG 3º trimestre (obstétrico): 
Deve ser realizada entre 34 semanas, com objetivo de avaliar o crescimento fetal, quantidade de líquido amniótico e a placenta.
Caso não se disponha de recursos para realização de ultrassonografias em todos os trimestres da gestação, deve-se optar por pelo menos um único exame a ser realizado com cerca de 18 a 22 semanas.
VACINAS
A vacinação como profilaxia para doenças infecciosas é indiscutível para todas as faixas etárias, sobretudo, para as gestantes. 
Porém, as vacinas que utilizam vírus vivos são contraindicadas pelo risco de transmissão fetal, já as de vírus inativado são consideradas mais seguras após o 4º mês de gestação.
A vacina antitetânica é permitida e, inclusive a OMS recomenda tal vacina para todas as mulheres grávidas. No Brasil, temos tanto a dT (difteria-tétano), como a DTPa (tríplice bacteriana: difteria + tétano+coqueluche) que fazem essa prevenção para tétano.
Abaixo, segue quadro sistematizando as vacinas recomendadas de rotina ou para vacinação especial em gestantes:
HIGIENEPRÉ-NATALE ORIENTAÇÕES GERAIS
1. As irrigações vaginais devem ser evitadas.
2. Devem ser evitados esportes que exijam grande atividade física. O esforço físico extenuante pode ocasionar aumento da temperatura corpórea e possíveis danos ao feto.
3. Atividades que possam expor a gestante a radiações ou drogas teratogênicas estão terminantemente proibidas.
4. Em tese, a atividade sexual pode estimular o trabalho de parto pela estimulação do segmento inferior uterino, liberação de ocitocina durante o orgasmo, ação direta de prostaglandinas no sêmen e exposição aumentada a agentes infecciosos. Entretanto, não há evidências de tais efeitos e, dessa forma, não há restrição à atividade sexual, desde que não haja histórias de dor, sangramento ou intercorrências que necessitem de repouso. A atividade sexual deve ser evitada sempre que propiciar desconforto para a paciente.
5. O fumo é proibido, pois está ligado a casos de óbito fetal, recém-nascidos de baixo peso e diversas malformações congênitas. As alterações seriam consequências de um aumento da resistência vascular placentária.
6. A ingestão de bebidas alcoólicas está proibida, uma vez que mesmo a ingestão de pequenas quantidades está associada a aumento do risco de disfunção cerebral. Não há dose considerada segura na gravidez.
QUEIXAS COMUNS
· Náuseas e Vômitos
· Pirose 
· Constipação
· Hemorroidas
· Edema Gravitacional
· Edema Generalizado
· Varicosidades
· Cãibras
· Sintomas Urinários
· Tonteiras e Vertigens
· Fadiga
· Dor Lombar / Cefaleia
· Mucorreia / Leucorreia
SÍFILIS 
Doença infecciosa causada pelo Treponema pallidum, de caráter sistêmico, caracterizada por episódios de doença ativa (sintomáticos), interrompidos por períodos de latência.
O modo de transmissão mais comum é o contato sexual com lesões infecciosas (cancro,placa mucosa, exantema cutâneo ou condiloma plano), porém, a sífilis pode ser adquirida também por contato pessoal não-sexual (principalmente contato com sangue), transmissão vertical (mãe/feto) e transfusão sanguínea.
O período de maior transmissão se dá nas fases primária e secundária
É uma doença de elevada morbimortalidade para o feto, sendo algumas de suas consequências: 
· Aborto
· Natimorto
· Parto prematuro
· Óbito neonatal
· Manifestações congênitas precoces e tardias.
Fisiopatologia
O único hospedeiro natural conhecido para o T. pallidum é o ser humano, por isso, e pelo fato de nunca ter sido cultivado em cultura, o conhecimento da patogenia da sífilis é escasso e provém basicamente da observação da doença em humanos.
O T. pallidum penetra rapidamente nas mucosas íntegras ou em escoriações microscópicas da pele e, em poucas horas, alcança os vasos linfáticos e sanguíneos, provocando infecção sistêmica e focos metastáticos muito antes da lesão primária. 
A lesão primária aparece no local de inoculação, persiste habitualmente por 4-6 semanas e cicatriza espontaneamente. O exame histopatológico revela infiltração perivascular, principalmente por linfócitos TCD4+ e CD8+, plasmócitos e macrófagos, com proliferação endotelial capilar e obliteração dos pequenos vasos sanguíneos. A infiltração celular exibe um perfil de citocinas do tipo Th1 compatível com a ativação dos macrófagos. 
As manifestações generalizadas da sífilis secundária surgem habitualmente cerca de 6-8 semanas após a cicatrização do cancro duro, no entanto, algumas lesões secundárias podem aparecer na presença de cancro persistente, podem surgir vários meses após a cicatrização ou podem não aparecer em nenhum momento, passando para o estágio latente sem a manifestação das lesões secundárias. As características das lesões cutâneas maculopapulosas secundárias consistem em hiperceratose da epiderme, proliferação capilar com tumefação endotelial do cório superficial, papilas dérmicas com transmigração de leucócitos polimorfonucleares e, no cório mais profundo, infiltração perivascular por linfócitos T CD8+ e CD4+, macrófagos e blastócitos. 
Os treponemas são encontrados em muitos tecidos, como o humor aquoso dos olhos e o líquido cefalorraquidiano (LCR).
Manifestações Clínicas
· Sífilis primária: 
Depende do número de treponemas inoculados e do estado imunológico do paciente; caracteriza-se pelo surgimento do cancro duro, após um intervalo de 10-90 dias da infecção (média 21 dias); corresponde a uma lesão ulcerada, geralmente única e indolor, medindo 1-2cm, com bordas bem delimitadas, endurecidas e elevadas; geralmente acompanhada de linfadenopatia inguinal, móvel, indolor, sem sinais flogísticos; 
Esses estágios podem durar de 2-6 semanas e desaparecer de forma espontânea, independente do tratamento.
Na mulher, geralmente aparece nos pequenos lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porém pode passar despercebida.
· Sífilis secundária: 
Geralmente surge entre seis e oito semanas, após o desaparecimento espontâneo do cancro duro. Podem ocorrer erupções cutâneas em forma de máculas (roséolas) e/ou pápulas, principalmente no tronco, lesões eritemato-escamosas palmo-plantares (forte indicação de sífilis secundária), placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas, lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou lata), alopecia em clareira, madarose, febre, mal-estar, adinamia e mal-estar generalizado; nesse estágio, há presença significativa de resposta imune, com intensa produção de anticorpos contra o treponema.
· Sífilis latente: 
Se caracteriza pela ausência de manifestações clínicas e pode durar de 3 a 20 anos; o diagnóstico só pode ser feito por testes sorológicos; é dividida em recente (evolução < 1ano) e tardia (evolução > 1ano).
· Sífilis terciária (Tardia):
 Ocorre em, aproximadamente, em 30% das infecções não tratadas, após um longo período de latência, podendo surgir entre 2-40 anos depois do início da infecção; 
A sífilis nesse estágio se manifesta na forma de inflamação e destruição tecidual. As principais lesões são as seguintes: 
➢ Cutâneas: gomosas (tumorações com tendência a liquefação) e nodulares, de caráter destrutivo. 
➢ Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares. 
➢ Cardiovasculares: aortite sifilítica, aneurisma e estenosa de coronárias. 
➢ Neurológicas: meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do VII par, paralisia geral, tabes dorsalis (degeneração lenta dos neurônios sensitivos) e demência.
DIAGNÓSTICO
Pesquisa direta: pode ser feita através de microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74 a 86%), imunofluorescência direta, exame de material corado, biópsias.
Testes imunológicos: são os mais utilizados na prática; para o diagnóstico devem ser utilizados:
· Treponêmicos: 
Detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum; 
Exemplos: testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA), teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs), quimioluminescência (EQL), ensaio imunoenzimático indireto (ELISA), testes rápidos. 
· Não treponêmicos: 
Detectam anticorpos não específicos para os antígenos do T. pallidum; podem ser quantitativos (titulação de anticorpos) ou qualitativos (presença ou ausência de anticorpo). 
Exemplos: VDRL, RPR (Rapid Test Reagin), TRUST.
O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infecção na gestante e do trimestre da gestação. Essas considerações justificam a necessidade de testagem em três momentos durante a gestação, de preferência utilizando o teste rápido. São eles: primeira consulta, 3º trimestre (a partir da 28a semana) e no momento da internação hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto). 
A realização do teste para sífilis (VDRL, RPR) no início do 3º trimestre (28ª – 30ª semanas) permite o tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero.
Se reagente deve ser iniciada imediatamente a primeira dose de penicilina benzatina e colher sangue para realização de teste laboratorial não treponêmico. Parceria sexual deve ser tratada concomitante, caso contrário o recém-nascido será considerado caso de sífilis congênita. Se confirmar diagnóstico de sífilis, deve-se completar esquema terapêutico conforme estágio clínico, realizar monitoramento, notificar e investigas o caso. Se o caso for concluído como ausência de sífilis, deve-se repetir a testagem nos momentos já descritos anteriormente OU repetir testagem após 30 dias caso persista a suspeita clínica de sífilis.
TRATAMENTO
Controle de Tratamento Define-se como resposta imunológica adequada quando há a diminuição da titulação em 02 diluições do VDRL em 3 meses ou de 04 diluições em 6 meses após conclusão do tratamento.
Parceria sexual de gestante com sífilis pode estar infectado mesmo apresentando testes imunológicos não reagente. Nesse caso devem ser tratados presumivelmente com 01 dose de P. benzatina (2,4 milhões UI). Em caso de teste reagente para sífilis, realizar tratamento de sífilis adquirida no adulto conforme estágio clinico. 
O serviço deve fazer busca ativa para diagnóstico e tratamento das parcerias.
· Objetivos Assistenciais:
• Diminuir a transmissão vertical de sífilis; 
• Diagnosticar a infecção pela sífilis durante gestação, parto e puerpério imediato; 
• Tratamento imediato da paciente e sua parceria sexual.
· Recursos Assistenciais:
• Equipe multidisciplinar de profissionais de saúde 
• Testes imunológicos treponêmicos e não treponêmicos 
• Penicilina G Benzatina 
• Penicilina V oral para dessensibilização
PTS
Hipótese diagnóstica: Sífilis gestacional latente; Conflito familiar.
1 Metas a curto prazo: 
Iniciar o tratamento com penicilina benzatina 2.400.000Ui 1 vez por semana (3 aplicações). Tratar o parceiro da mesma maneira. Orientar os cuidados com uso de camisinha durante as relações sexuais.Orientar a gestante a conferir sua carteira de imunização (tétano, dTPa). Encaminhar para acompanhamento com psicólogo (terapia conjugal).
2 Metas a médio prazo: 
Solicitar VDRL mensalmente para acompanhamento do tratamento da sífilis . Retorno com um mês para avaliação pré-natal.
3 Metas a longo prazo:
Orientar a gestante com relação ao ganho de peso, a alimentação, aos sintomas fisiológicos da gestação. Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses. Informar quais são os sintomas de risco e qual rede de apoio procurar. Ressaltar que o aparecimento de náuseas e vômitos devem ser informados ao médico após esse período. Incentivar o início de atividade física com exercícios leves e que tenha ação psicológica boa.