SÍNDROME EXANTEMÁTICA NA INFÂNCIA

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Síndrome Exantemática na Infância
VICTOR D’ANDRADE		PEDIATRIA
· Doenças Exantemáticas: grupo de condições caracterizadas pelo surgimento agudo de erupção cutânea disseminada, podendo ter etiologia infecciosa, medicamentosa e reumatológica.
· Aspecto do Exantemas:
- Maculopapular: aspecto mais comum, havendo predomínio de lesões maculares (apenas alteração da cor) e/ou pápulas (lesões elevadas com < 0,5 cm). Pode ser subdividido em morbiliforme (lesões maculopapulares avermelhadas, com pele sã em volta, podendo confluir; ocorre no sarampo); rubeoliforme (semelhante ao morbiliforme, mas lesões mais claras e pápulas menores; ocorre na rubéola); escarlatiforme (acometimento homogêneo da pele por lesões micropapulares; ocorre na escarlatina) e urticariformes (lesões maculopapulares eritematosas, maiores e de limites imprecisos; ocorre em alergias medicamentosas e doenças infecciosas).
- Vesicular: presença de vesículas (conteúdo liquido < 1 cm). Podem desenvolver conteúdo purulento, tornando-se pústulas. Ocorre na varicela e herpes-zóster.
- Outros: papulares, petequiais, purpúricos e nodulares.
· Progressão do Exantemas: pode ser essencialmente craniocaudal ou pode ser centrífuga.
· Descamação do Exantemas: o desaparecimento das lesões cutâneas pode ser acompanhado do surgimento de descamação. Se presente, pode ser furfurácea (fina, como caspa; ocorre no sarampo) ou lamelar (grosseira, em lascas maiores; ocorre nas extremidades na escarlatina ou na doença de Kawasaki).
VIRAIS 
Sarampo
· Vírus: paramixovírus (RNA)
· Transmissão: contato com secreções nasofaríngeas ou aerossol e pode ocorrem sem contato face a face entre suscetível e doente. Ocorre de 3 dias antes até 4-6 dias após início do exantema. Entrada do vírus se dá pela mucosa do trato respiratório e conjuntiva. 
· Doença de notificação obrigatória e imediata. 
· Incubação: 8 a 12 dias 
· Fase Prodrômica (2-4 dias): febre (progressiva, com pico no início do exantema, decaindo após), conjuntivite com fotofobia (não purulenta), tosse elevada e manchas de Koplik (enantema patognomônico: pequenas manchas branco-azuladas com 1 mm e halo eritematoso; ocorrem tipicamente na mucosa jugal, na altura dos pré-molares; podem se disseminar por toda cavidade oral e ser identificadas na conjuntiva e na mucosa vaginal).
- Células gigantes de Warthin-Finkeldey: patognomônicas do diagnóstico de sarampo.
· Fase Exantemática (5 dias): exantema morbiliforme com progressão craniocaudal lenta e começa na fronte (próximo da linha de implantação capilar), na região retroauricular e na nuca. 
· Fase de Convalescença: descamação furfurácea. Tosse é a última manifestação a desaparece.
· Linfadenomegalia ocorre em casos mais graves e é mais proeminente na região occipital e cervical.
· Causa de óbito: pneumonia é a principal causa, pela ação lesiva do vírus ou por superinfecção bacteriana (estreptococo, hemófilos, estafilococo), favorecida pela lesão tecidual provocada pelo vírus associada à imunodepressão.
- Mortalidade maior em menores de 5 anos e maiores de 20 anos. Fatores de riscos associado são as aglomerações, desnutrição grave, hipovitaminose A e imunossupressão. 
· Complicação bacteriana: otite média aguda é a mais comum.
· Complicações do TGI: diarreia e vômitos; apendicite (por hiperplasia linfoide da mucosa local, obstruindo o lúmen).
· Complicações do SNC: convulsões febris, encefalite (grave; adolescentes e adultos jovens; imunomediadas; cursa com convulsões, letargia, irritabilidade e coma) e panencefalite esclerosante subaguda (rara e grave; 7-10 anos após sarampo; crianças infectadas antes dos dois anos de idade)
· Infecção da Gravidez: associada a alta morbidade na gestante, abortamento, prematuridade e natimortos. 
· Tratamento: apenas suporte (hidratação, antipiréticos, oxigênio umidificado, suporte ventilatório); vitamina A para crianças (2 doses; se < 6 meses usar 50.000; se 6-12 meses usar 100.000; se > 12 meses usar 200.000 em cada dose).
· Profilaxia: pré-exposição com vacinação (tríplice e tetraviral: 12 e 15 meses; adultos não vacinados recebem a tríplice viral); pós-exposição (vacinação de bloqueio até 72 horas; imunoglobulina até 6 dias se vacinas contraindicada: gestantes suscetíveis, imunodeprimidos, menores de seis meses).
· Sarampo Atípico: forma mais grave que ocorria em indivíduos que receberam a antiga vacina e era posteriormente infectados pelo vírus. O quadro incluía febre alta e cefaleia, seguido por exantema maculopapular nas extremidades, que tornava-se petequial ou purpúricos e sofria progressão centrípeta. A pneumonia com derrame pleural era frequente. 
· Infecção Inaparente ou Modificada: pacientes que receberam anticorpos (via transplacentária ou hemoderivados) ou que receberam a vacina podem cursa com a forma subclínica se infectados. Tempo de incubação é maior e pródomos e exantema são mais leves, além de não transmitirem o vírus. 
· Detecção de Anticorpos: diagnóstico pode ser estabelecido pela detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, dois dias após o surgimento do exantema. IgG também pode ser visto eventualmente na fase aguda e permanece positivo por muitos anos.
· Identificação Viral: pesquisado na orofaringe, nasofaringe e urina. Devendo ser coletada a amostra até o 5º dia a partir do inicio do exantema.
Rubéola
· Vírus: togavírus
· Transmissão: secreções nasofaríngeas dos infectados. Mais transmissível de 5 dias antes até 6 dias após início do exantema. Mesmo pacientes com infecção subclínica são capazes de infectar os suscetíveis. 
· Doença de notificação obrigatória e imediata. 
· Costuma ter evolução benigna na infância, lembrando uma forma branda de sarampo. 
· Incubação: 14-21 dias
· Fase Prodrômica: linfadenomegalia (suboccipital, retroauricular e cervical posterior); pode ocorrer febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia, mal-estar e anorexia. 
· Fase Exantemática (3 dias): exantema maculopapular róseo (rubeoliforme) com progressão craniocaudal; sem descamação; sinal de Forscheimer (lesões puntiformes rosadas no palato mole).
· Gestação: pode levar a síndrome da rubéola congênita, que pode acarretar em abortamentos, natimortos ou malformações graves..
· Detecção de Anticorpos: anticorpos IgM na fase aguda da doença; pode ser detectado o IgG também. 
· Identificação Viral: pode ser identificado na urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue ou em tecidos do corpo. As amostras devem ser coletadas até o 5º dia a partir do início do exantema (a urina é o material de escolha). 
· Profilaxia: vacina pré-exposição (tríplice e tetraviral: não deve ser feita em gravidas e mulheres em idade fértil devem esperar 30 dias para engravidar).
· Complicações: trombocitopenia (petéquias, epistaxe, sangramento GI e hematúria; mais comum em mulheres e crinças), artrite (mulheres adultas; pequenas articulações das mãos; autolimitada) e complicações neurológicas (encefalite pós-infecciosa, panencefalite progressiva).
· Tratamento: analgésicos e antipiréticos para controle da artralgia e febre. Se trombocitopenia grave, pode-se usar imunoglobulina e corticoide.
Eritema Infeccioso
· Vírus: parvovírus B19 (também pode causar artropatia, crise aplásica transitória se anemia hemolítica, anemia persistente em imunodeprimidos, miocardite, infecção fetal com hidropisia fetal e síndrome papular-purpúrica em luvas e meias)
· Transmissão: gotículas de saliva e secreções nasofaríngeas. Ocorre entre 7 e 11 dias após infecção inicial. Na fase exantemática, o paciente não elimina mais o vírus. 
· Muitos casos são assintomáticos.
· Incubação: 17-18 dias 
· Clínica: sem pródromo ou sintomas leves; exantema que evolui em três fases: (1) face esbofeteada (eritema malar bilateral; pode haver palidez peribucal); (2) exantema rendilhado (tronco e extremidades proximais; clareamento central das lesões; desaparece sem descamação; pode haver leve prurido); (3) recidiva do exantema por fatores desencadeantes (sol, calor, estresse e exercício).
· Artropatia: mais comum em adolescentes e adultos, principalmente do sexo feminino.Pode haver desde artralgia até artrite evidente. Mais comuns são mãos, punhos, tornozelos e joelhos. Imunomediado e autolimitado (poucas semanas).
· Detecção de Anticorpos: IgM é detectada logo após o início das manifestações e permanece elevada por 6-8 semanas, sendo o melhor marcador da infecção aguda. A IgG indica imunidade e infecção prévia, mas pode indicar a infecção aguda quando é demonstrada a elevação dos títulos em amostras pareadas.
· Detecção Viral: para imunocomprometidos. Pode ser feita no liquido amniótico para documentar infecção fetal. 
· Tratamento: artropatia deve ser manejado com sintomáticos; imunodeprimidos com anemia crônica podem se beneficiar com infusão intravenosa de imunoglobulina. No caso da infecção fetal e dos pacientes com hemólise crônica, o tratamento será de suporte através da hemotransfusão, que pode ser feita mesmo durante a vida intrauterina. 
· Profilaxia: apenas evitando contato com infectado. Crianças com eritema infeccioso ou artropatia não são mais infectantes. Pacientes com anemia aplásica devem ser isolados. 
Exantema Súbito
· Vírus: herpesvírus humano 6 (ou pelo 7 na minoria)
· Transmissão: contato com gotículas de saliva do hospedeiro saudável (adultos)
· Complicação: principal é crise febril (1/3 dos casos).
· Clínica: acomete lactentes.
- Prodrômica: febre alta que desaparece em crise (repentino) após 72 horas. Também pode haver m irritabilidade, hiperemia faríngea, conjuntival ou da membrana timpânica, rinorreia, sintomas gastrointestinais, além de linfadenomegalia nas cadeias da cabeça e pescoço. Manchas de Nagayama (pequenas úlceras na junção entre úvula e palato) 
- Exantemática: exantema maculopapular róseo (pode ser morbiliforme) que começa no tronco e pescoço após o desaparecimento da febre, se disseminando de forma centrífuga, que desaparece em horas ou poucos dias. 
· Avaliação Complementar: geralmente desnecessária. O diagnóstico de certeza pode ser estabelecido pela combinação da demonstração da replicação viral na amostra de sangue do paciente juntamente com a demonstração da soroconversão, isto é, do aparecimento de anticorpos específicos contra o vírus. O aumento nos títulos de IgM ocorre já em fases iniciais da doença, mas não permite a distinção entre uma infecção primária e a reativação da infecção pelo vírus. O método padrão-ouro para a documentação da replicação viral seria a cultura do vírus, que além de ser um método caro só é realizado em laboratórios de pesquisa.
· Tratamento: apenas antipirético para febre. Tratamento específico reservado para quadros mais graves, como os de encefalite ou PALE, principalmente nos imunodeprimidos. A drogas usadas são Ganciclovir, cidofovir e foscarnet. 
Varicela
· Vírus: varicela-zóster
· Transmissão: contanto direto ou aerossol com secreções orofaríngeas e fluido das lesões. O período de transmissão vai de 2 dias antes do início do exantema até todas as lesões formarem crostas (3-7 dias após o início das lesões).
· Incubação: 10 a 21 dias
· Clínica: exantema vesicular de distribuição centrípeta com lesões em várias fases evolutivas em uma região do corpo (polimorfismo regional) e pruriginosa.
- Prodrômica: crianças menores não costumam apresentar. Crianças maiores costumar ter febre moderada, mal-estar, adinamia, anorexia e dor abdominal. 
· Reativação Viral: provoca quadro de herpes-zoster, mais comum em indivíduos mais velhos e com comorbidades. Presença de lesões vesiculares agrupadas em um ou dois dermatomos adjacentes (mais comumente apenas em um). A região torácica é a mais acometida. Nos pacientes idosos, o surgimento das vesículas costuma ser precedido por queimação no local e pode haver complicações frequentes, como neuralgia pós-herpética. 
· Complicação: principal é a infecção secundária das lesões por bactérias.
· Tratamento: sintomático e inclui o uso de antitérmicos, em caso de febre, e anti-histamínicos sistêmicos, para controle do prurido. As unhas devem ser mantidas curtas. As infecções bacterianas secundárias serão tratadas com antibióticos orais ou parenterais. 
- Aciclovir: capaz de modificar o curso da doença. Seu uso não é recomendado de forma rotineira para o tratamento de todas as crianças com varicela que sejam previamente hígidas. O tratamento pode ser feito por via oral na dose 20 mg/kg/dose (máximo 800 mg) em quatro doses ao dia, por cinco dias. Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas do início do exantema ou até no máximo em 72 horas (não parece ser eficaz, se iniciado após). As principais indicações são (1) > 12 anos (não gestantes); (2) crianças > 12 meses com doenças cutâneas ou pulmonares crônicas; (3) indivíduos que usam corticoide sistêmico em dose não imunossupressora e por tempo curto ou intermitente ou que usam corticoide inalatório; (4) indivíduos que fazem uso crônico de salicilatos; (5) segundo caso em um mesmo domicílio.
- Aciclovir Intravenoso: indicado para (1) doença grave ou progressiva (envolvimento visceral); (2) imunossupressão (incluindo a corticoterapia em dose imunossupressora); (3) Recém-nascido com varicela neonatal por exposição perinatal (o esquema aqui é: aciclovir 10 mg/kg/dose, de 8/8 horas). Nesses casos não há tempo a perder, pois esses pacientes podem evoluir rapidamente para o óbito. A droga pode ser iniciada mesmo após 72 horas do início do exantema, pois o período de replicação no imunossuprimido é mais prolongado.
- Alguns especialistas recomendam o uso do aciclovir para tratamento da gestante infectada, mas a segurança da droga para o feto ainda não foi bem estabelecida. Quando a gestante apresenta complicações graves da doença, não tem outro jeito, deve-se fazer a medicação. 
· Tratamento Herpes-Zóster: com antiviral é capaz de reduzir a duração da doença e o risco de neuralgia pós-herpética nos adultos. O benefício do tratamento em crianças não é tão claro e não é recomendado por todos os especialistas. Os esquemas utilizados no tratamento dos adultos incluem o aciclovir, o famciclovir e o valaciclovir. Indicado no tratamento de imunossuprimidos que apresentem quadro disseminado, que é potencialmente fatal. Se o quadro não for complicado, poderá ser feito o tratamento oral. Os idosos recebem também corticoterapia associada, o que melhora a evolução na fase aguda. A corticoterapia não está recomendada para as crianças.
· Profilaxia: pré-exposição com vacina (todas as crianças aos 15 meses e entre 4 e 6 anos, 11 meses e 29 dias / toda criança em duas, aos 12 e aos 15). Pós-exposição com vacina (até 5 dias) ou imunoglobulina humana antivaricela-zóster (até 96 horas) 
Enterovirose Não Pólio
· Agente: enterovírus
- Coxsackie A e B
- Echovírus 
- Enterovírus
· Transmissão: fecal-oral ou respiratória; por transmissão vertical (antenatal, perinatal ou amamentação) ou fômites.
- Eliminação do vírus por via respiratório por até 3 semanas; e nas fezes por 7-11 semanas 
· Incubação: 3-6 dias
· Doenças benignas e autolimitadas na maioria das vezes. Fatores associados a maior gravidade são idade mais baixa, sexo masculino, baixo nível socioeconômico, aglomeração e má higiene.
· Clínica: diversas manifestações clínica
- Doença Mão-Pé-Boca: coxsackie A16; cursa com lesões vesiculares e ulceradas na cavidade oral + lesões nas mãos, pés e nádegas; dura cerca de 1 semana
- Doença Febril Inespecífica: principal apresentação cínica; febre com duração de 3 dias, mal-estar e irritabilidade; podem ocorrer exantemas variados.
- Herpangina: diferencial de faringite na infância; febre alta, odinofagia, e lesões vesiculares e ulceradas localizadas na faringe posterior.
- Conjuntivite Aguda Hemorrágica: dor ocular, fotofobia, lacrimejamento, turvação visual, eritema e congestão conjuntival, edema palpebral, linfadenopatia pré-auricular, e eventual hemorragia subconjuntival e ceratite superficial.
- Manifestações Neurológicas: meningites virais e encefalite. 
· Diagnóstico: clinico; pode ser realizada cultura viral ou PCR; anticorpos só em pesquisas e casos graves
· Tratamento: essencialmente, de suporte. 
· Profilaxia: medidas de higiene 
MononucleoseInfecciosa
· Vírus: Epstein-Barr
- Outros: CMV, toxoplasmose, rubéola, vírus da hepatite, HIV, adenovírus
· Transmissão: saliva de infectados, mesmo assintomáticos (infecção latente com eliminação intermitente do vírus)
· Incubação: 30-50 dias
· Clínica: doença insidiosa, fadiga, faringite (semelhante à estreptocócica: hipertrofia amigdaliana, exsudato com petéquias no palato), adenomegalia generalizada (cervicais posteriores, mas também pode acometer as cadeias axilares e inguinais; a epitroclear é bastante sugestiva), edema palpebral (sinal de Hoagland), esplenomegalia e hepatomegalia. A maioria apresenta exantema após uso de amoxicilina ou ampicilina.
· Laboratório: leucocitose com 24-40% de linfócitos atípicos (linfócitos T CD8 ativados).
· Anticorpos: heterófilos (não usar em crianças < 4 anos; positivo apenas para EBV) ou específicos (anti-VCA e anti-EBNA).
· Complicações:
- Ruptura Esplênica: mais em adultos, associada a trauma, mesmo que leve, como em esportes.
- Obstrução de VAS: edema das amígdalas e tecido linfoide adjacente
- Anemia hemolítica Coombs direto positivo
- Trombocitopenia
· Tratamento: não há tratamento específico. O aciclovir em altas doses é capaz de reduzir a replicação viral, mas não diminui a gravidade ou a duração dos sintomas, não sendo recomendado. Deve ser evitado o uso de AAS por uma possível associação com síndrome de Reye. O repouso no leito só está realmente recomendado quando o paciente tem uma fadiga muito excessiva. A indicação de corticoterapia é bastante controversa. O tratamento pode ser utilizado em algumas complicações, como obstrução de vias aéreas, trombocitopenia com hemorragia, anemia hemolítica autoimune, convulsões e meningite. A droga usada é a prednisona na dose de 1 mg/kg/dia (máximo de 60 mg/dia) por sete dias, com redução progressiva nos 7 dias seguintes. 
BACTERIANAS
Escarlatina
· Bactéria: estreptococo pyogenes ou beta hemolítico grupo A, produtor de exotoxina pirogênica.
· Transmissão: contato com gotículas de saliva ou secreção nasal do infectado doente (assintomático não transmite). Interrompida após 24 horas de antibioticoterapia.
· Mais frequente entre 5-15 anos de idade (incomum < 3 anos)
· Incubação: 2-5 dias
· Clínica: faringite estreptocócica (pode ser infecção de outros sítios, como pele) associado a exantema micropapular (pele em lixa) com a presença de sinais clássicos, como Filatov (hiperemia malar com palidez peribucal) e Pastia (hiperemia na prega cubital). Exantema descama após alguns dias (nas extremidades é lamelar, restante é furfurácea). Enantema que evolui em duas fazes (língua em morango branco e língua em morango vermelho: papilas hipertrofiadas)
- Fase Prodrômica: inicia com odinofagia e febre, sem tosse. Faringe hiperemiada, amigdalas aumentadas e cobertas com exsudato, petéquias no palato e adenomegalia cervical. 
- Fase Exantemática: surge 24-48h após início das manifestações; hiperemia cutânea difusa, que na verdade são numerosas lesões papulares puntiformes eritematosas, que clareiam à digitopressão. Pele áspera. Inicia no pescoço e se dissemina para extremidades e tronco, sendo mais intenso em áreas de dobra.
· Curso autolimitado na maioria das vezes
· Tratamento: penicilina
- Penicilina V oral: 250 mg/dose (até 27 kg) ou 500 mg/dose (acima de 27 kg), 2-3 vezes ao dia por dez dias, por via oral;
- Penicilina G benzatina: 600.000 U (até < 27 kg ou 20 kg, conforme a referência usada) ou 1.200.000 U (acima de 27 kg ou 20 kg) em dose única por via IM;
- Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, 2-3 vezes ao dia por dez dias. 
- Alternativas para alérgicos incluem cefalosporinas, como a cefalexina, clindamicina, eritromicina ou azitromicina. 
REUMATOLÓGICA
Doença de Kawasaki
· Doença febril aguda que se associa a uma vasculite com predileção pelas artérias coronárias e ocorre mais em asiáticos.
· Clínica: três fases, se não tratado
- Aguda: febre e outras manifestações agudas; dura 1-2 semanas
- Subaguda: descamação, trombocitose, pico do surgimento de aneurismas coronarianos e risco aumentado de morte súbita; dura 3 semanas
- Convalescença: inicia quando os sinais clínicos desaparecem e se encerra quando a VHS se normaliza; dura até 6-8 semanas após início da doença.
· Critérios Diagnósticos: febre alta por 5 dias ou mais, associado a 4 ou mais dos seguintes:
- Conjuntivite bilateral bulbar não exsudativa
- Alterações nos lábios e cavidade oral (eritema, fissuras, língua em framboesa ou morango, etc)
- Linfadenopatia cervical
- Exantema polimórfico (tronco e região ingnal)
- Alterações nas extremidades (eritema palmoplantar e edema das mãos e pés; descamação periungueal)
· Laboratório: 
- Hemograma: anemia normo-normo; leucocitose; plaquetose progressiva
- VHS e PCR: aumento universal
- EAS: piuria estéril
- Transaminases: levemente elevadas
- Eco: realizar no diagnóstico e após 2-3 semanas de doença. Avalia a presença de aneurisma coronariano
· Tratamento Agudo: imunoglobulina IV (2 g/kg IV em 10-12h) e ASS em dose anti-inflamatória (80-100 mg/kg/dia 6/6 horas, até que paciente afebril por 48h)
· Tratamento Convalescença: AAS mantido em dose antiplaquetária (3-5 mg/kg/dia) até 6-8 semanas, sendo descontinuado se paciente sem alterações no eco.
· Complicação: aneurismas coronarianos