AVE isquêmico

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AVE isquêmico
Pontos importantes 
Em casos de AVE isquêmico e alta PA, não medicar para baixar (tolerável até 220/120mmHg ou 185/110mmHg), a menos 
que haja lesão de órgão alvo (falta de ar e estertores no pulmão = edema agudo de pulmão, angina, etc). Em AVE 
hemorrágico e alta PA, medicar para reduzir.
Nos casos de AVE em regiões altas (córtex), o olhar conjugado desvia para o mesmo lado da lesão. Em regiões mais 
baixas (TE), o olhar conjugado olha para o lado da hemiplegia, contrário ao lado da lesão.
Trombólise EV pode ser realizada até 4h30 minutos, mas antes deve ser feita a TC crânio para confirmar AVE 
isquêmico.
Fibrilação atrial pode gerar formação de trombos e, logo, uma oclusão vascular, mas deve ser feita TC (se indicar 
sangramento ou acometimento da área da a. cerebral média for maior que 1/3 da sua área de irrigação = 
contraindicação total de trombólise por risco de sangramento).
obs.: em AVE menores, a TC pode ser normal
AVE com vertigem rotatória = pensar na circulação posterior
Lesão de face e sd. de Horner = ipsilateral à lesão (se for superior à decussação das pirâmides)
SD. WALLENBERG → AVE isquêmico em bulbo lateral por oclusão de PICA; disartria, disfonia, disfagia grave, 
hipoestesia, ptose palpebral, enoftalmia, miose, vertigem rotatória, hemiparesia
Doenças vasculares do SN
AVE, trombose venosa central, vasculites do SNC.
AVE 
Consiste em déficit neurológico focal agudo que persiste por, no mínimo, 24h, resultante de doença vascular isquêmica 
(80-85%) ou hemorrágica (15-20%) com lesão compatível nos exames de imagem.
obs.: AIT → remissão de 1h, geralmente (máximo de 24h); grande chance de AVE depois da remissão (até 24-48h)
obs.: se tem lesão na TC, é AVE e não AIT
AVE isquêmico 
“Tempo é cérebro” = tto trombolítico IV é eficaz nas primeiras 4,5h
Possui muitos fatores de risco modificáveis:
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Classificação
Trombose de grandes vasos → obstrução in situ ou embolia artério-arterial
AVC cardio-embólico → atenção para FA
AVC lacunar → degeneração (lipo-hialinose de vasos perfurantes) dos pequenos vasos, principalmente em cápsula 
interna, tálamo e ponte
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obs.: vascularização → a que mais obstrui é a a. cerebral média
AVE de cerebral média (ramo superior)
AVE mais comum.
Acometimento de córtex motor, coroa radiata e/ou cápsula interna:
Hemiparesia/plegia contralateral, poupando o pé
Paralisia facial central contralateral
Disartria leve piramidal
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Córtex sensorial primário:
Hemianestesia/parestesia, poupando o pé (todas as sensibilidades somáticas: temoálgica, tato, vibração, 
propriocepção)
Área de olhar conjugado:
Desvio do olhar conjugado contra a hemiplegia nos primeiros 1-2 dias
Córtex pré-motor:
Apraxia do MS contralateral
Área de Brocá:
Hemisfério dominante = afasia de Broca/motora
AVE de cerebral média (ramo inferior)
AVE menos comum.
NÃO CAUSA HEMIPLEGIA, NEM HEMIANESTESIA.
Astereognosia da mão contralateral (incapacidade de reconhecer objeto pelo tato)
Hemisfério esquerdo (dominante) → afasia de Wernicke, afasia de condução, anomia, apraxia ideomotora 
(incapacidade de reproduzir movimentos imaginários), sd. de Gerstmann (agrafia, acalculia, agnosia digital, 
desorientação direita-esquerda)
Hemisférico direito (não dominante) → anosognosia (não reconhece que está com problema) e heminegligência do 
hemicorpo esquerdo e hemiespaço esquerdo (não reconhece o lado hemiplégico), apraxia construcional (desenha no 
lado funcional), apraxia de se vestir, amusia
AVE de território posterior (vertebrais, PICA, basilar, AICA e cerebral posterior)
Déficit motor
Acometimento de pares cranianos
Sinais cerebelares (dismetria, disdiadoconesia, ataxia truncal)
Alteração visual (hemianopsia, quadrantonopsia)
DDX
obs.: alta relação entre cocaína e AVE
Pontos-chave na anamnese inicial 
Tempo dos sintomas → se o paciente não for capaz de informar, leva-se me consideração a última vez em que foi visto 
acordado, em seu estado normal
Circunstância em que aparecem os sintomas 
Fatores de risco
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Antecedentes: epilepsia, drogadição, infecções, traumas, cirurgias, gravidez, IAM, AVE prévio, trauma, hemorragia e cirurgia 
de grande porte
Uso de medicações (ACO, anticoagulantes, antiagregantes e anti-hipertensivos)
TC inicial 
Espera-se um exame normal na maioria dos casos. Serve para mostrar a presença/ausência de sangramentos.
obs.: cuidado para não confundir a hiperdensidade da artéria obstruída com o sangramento
Podem existir alguns sinais indiretos de isquemia recente:
Perda da definição de núcleos da base
Ausência de diferenciação entre substância branca e cinzenta
Apagamentos dos sulcos corticais
Sinal da a. cerebral média hiperdensa
Escala de Rankin 
Escala de funcionalidade, para avaliar as sequelas.
1° = AVE recente; 2° = AVE tardio; 3° = AVE em a. cerebral posterior
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Escala do NIH 
11 itens, com 42 pontos, que padroniza a avaliação dos pacientes, possibilitando predizer a recanalização ou reoclusão arterial. 
Quando maior a pontuação, mais grave e maiores as chances de sangramentos pós terapia trombolítica.
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Execute os itens da escala de AVC na ordem ... - NIH Stroke Scale
Execute os itens da escala de AVC na ordem ... - NIH Stroke Read more about paciente, doente, apenas, 
perda, visual and resposta.
https://www.yumpu.com/pt/document/read/12871307/execute-os-itens-da-escala-de-avc-na-ordem-nih-strok
e-scale
Como proceder em caso de AVE? 
AVALIAÇÃO INICIAL E ESTABILIZAÇÃO:
Checar dados vitais → aplicar ABCDE
Oferta de O2 se hipoxêmico (2-3L/min)
Identificar → SAMU (sorriso, abraço, música, urgência 192)
Checar acesso venoso, colher exames (hemograma, provas de função renal, glicemia, eletrólitos, coagulograma, 
marcadores cardíacos), obter ECG e radiografia de tórax
TUDO ISSO EM 10 MINUTOS!
Fazer avaliação neurológica inicial → anamnese dirigida e antecedentes pessoas, estabelecer o horário de início dos 
sintomas e aplicar a escala do NIH
Solicitar TC de crânio
TUDO ISSO EM 25 MINUTOS!
Com cerca de 20 minutos, sai a TC e analisa-se sinais de hemorragia na TC (45 MINUTOS!)
Pedir para descrever o que está acontecendo na primeira imagem. Nomear os itens da segunda imagem. Repetir as frases.
https://www.yumpu.com/pt/document/read/12871307/execute-os-itens-da-escala-de-avc-na-ordem-nih-stroke-scale
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Se o paciente melhorar ao refazer o exame, provável AIT = administrar AAS (100mg).
Se manter os déficits, fazer tudo isso e deixar ele pronto para trombólise em 60 MINUTOS!
Avaliação neurológica (NIH) e da PA de 15-15 minutos, nas primeiras 2h, de 30-30 minutos, nas próximas 6h, e de 1-1h até 
dar 24h.
Se houver cefaleia ou rebaixamento do nível de consciência = TC para avaliar sangramentos.
❗Trombólise IV❗
Alteplase/rTPA.
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Se for fazer a trombólise: PA máxima 185/110 mmHg
Se não for fazer: PA máxima 220/120 mmHg
Nitroprussiato.
Suporte clínico 
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Trombectomia mecânica 
TROMBECTOMIA MECÂNICA (TM) → em pacientes com sintomas com até 24h de evolução e obstrução proximal, é 
uma alternativa
Entre 4,5h-6h, com obstrução proximal na angioTC, TM. 
Entre 6-16h, dependendo do objetivo de preservação da área de penumbra, também se faz a TM.
Entre 16-24h, faz-se RM com perfusão/difusão, com área de isquemia pequena e área de penumbra grande, faz 
TM. Se a área de isquemia for grande e a de penumbra pequena, não faz.
Pacientes que não se sabe o tempo de AVE também fazem RM com perfusão/difusão.
TROMBÓLISE COMBINADA → até 4,5h, em obstruções proximais, paciente faz a trombólise e a trombectomia 
mecânica
Complicações neurológicas 
Crises epilépticas → não dar anticonvulsivante na alta se não for epilepsia mesmo
Edema cerebral → rebaixa nível de consciência
Transformação hemorrágica
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS:
Aspiração, pneumonia, atelectasias, escaras, TVP e tromboembolia pulmonar.
Cabeceira elevada
Mudança periódica de decúbitoMeais elásticas compressivas ou heparina profilática
Insituição precoce de profilaxia secundária e recuperação (fisioterapia, fono, tto de doenças crônicas)