HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
DEFINIÇÃO
· A Hipertensão Arterial Sistêmica(HAS) é definida como uma doença crônica, não-transmissível, com níveis pressóricos em que os benefícios do tratamento superam seus riscos 
· Quando a pessoa é diagnosticada com HAS, os benefícios do tratamento, sejam farmacológicos ou não, superam os riscos, portanto, o tratamento é indicado, isso pois a HAS é o principal fator de risco independente e modificável para desenvolvimento de doenças cerebrovasculares, como IAM, AVC, ICC, além de contribuir para desenvolvimento da DRC
· A HAS é uma doença multifatorial, que possui fatores genéticos e epigenéticos, como será visto na etiologia
EPIDEMIOLOGIA
· A HAS é um grande problema de saúde pública, visto que é uma doença com alta prevalência e baixas taxas de controle, na qual estima-se que a prevalência mundial de HAS gire em torno de 30% e, no Brasil, a taxa de controle gira em torno de apenas 10-35%(a prevalência exata de HAS no Brasil é desconhecida)
· Além disso, a HAS é diretamente ligada a maior risco de morte, visto que a mortalidade por doenças cardiovasculares(DCV) aumenta progressivamente conforme a PA se eleva a partir de 115/75mmHg, aumentando de forma linear, contínua e independente, ou seja, quanto maior a pressão maiores as taxas de mortalidade
· Etnia: Quando se trata de afro-americanos, a HAS é uma patologia com ainda mais prevalência neste grupo
· Idade: Quanto a idade, a PAD tem maior elevação até os 55-60 anos, já a PAS se eleva sobretudo nas populações idosas, podendo os idosos possuir hipertensão sistólica isolada
· O nível socioeconômico está inversamente relacionado a prevalência, morbidade e mortalidade. Além disso, o controle pressórico varia dependendo das condições socioeconômicas, no qual quanto menores os níveis socioeconômicos, menores as taxas de controle, isto pois a doença hipertensiva é frequentemente assintomática, dificultando a adesão dos pacientes ao tratamento
· Nos EUA, a HAS ficou apenas atrás do tabagismo como principal fator de risco modificável como causa de morte evitável
CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
· A pressão arterial é classificada com base nos níveis de PAS e PAD, sendo que a pressão da pessoa recebe uma classificação com base nos níveis que ela apresenta,
· A pessoa é considerada hipertensa a partir de uma PAS de 140mmHg e/ou PAD a partir de 90mmHg, sendo que a HAS também é dividida em graus, onde quanto maior, maior o grau da HAS, como visto na tabela abaixo:
· Deve-se ressaltar que sempre prevalecerá o maior valor para definir o estágio do paciente, ou seja, se ele possui 135mmHg de PAS, porém 105mmHg de PAD, sua classificação é HAS Estágio II, e não HAS Estágio I
· Os fatores de risco associados também definem a gravidade da HAS, como será visto mais a frente
FATORES DE RISCO
· A HAS é associada a fatores de risco para seu desenvolvimento, podendo ser eles modificáveis ou não modificáveis(fixos), como se vê abaixo:
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
São aqueles fatores de risco que podem ser modificados com base em terapia farmacológica ou mudanças no estilo de vida, sendo os fatores abaixo:
· Tabagismo ativo ou passivo
· Diabetes Mellitus
· Dislipidemias e/ou hipercolesterolemia
· Sobrepeso, obesidade ou síndrome metabólica: Presente em 40%, mais até do que 
· Sedentarismo
· Dieta inadequada
FATORES DE RISCO NÃO-MODIFICÁVEIS
São aqueles fatores “permanentes”, ou seja, o indivíduo não poderá alterá-los:
· DRC: Representado por uma TFG <60ml/min
· História familiar: Apenas em parentes de 1º grau, que são pai, mãe, filhos.
· Idade elevada
· Baixo nível educacional e socioeconômico
· Sexo masculino
· Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono
· Estresse psicossocial
FATORES DE RISCO ADICIONAIS
São outros fatores de risco que recentemente vem sendo associados a uma maior probabilidade do desenvolvimento de HAS, sendo os abaixo:
· Hiperuricemia
· Doenças inflamatórias crônicas: Como Doenças inflamatórias intestinais
· DPOC
· Distúrbios psiquiátricos
HAS E OUTRAS DOENÇAS
A HAS está associada a outras doenças, sendo ela fator de risco para diversas o desenvolvimento de diversas doenças, sobretudo as cerebrovasculares e algumas outras, como:
· Insuficiência cardíaca
· Doença arterial coronariana
· Doença renal crônica: Através da nefropatia hipertensiva
· Acidente vascular cerebral
· Diabetes mellitus
· A HAS e a DM possuam fisiopatologias parecidas, na qual ambas geram predomínio do sistema nervoso simpático sobre o parassimpático, além de gerarem modificações no Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Por exemplo, pessoas com DM e HAS associadas quadriplicam o risco de lesões microvasculares em órgãos-alvo como rins, coração e retina.
CONSEQUÊNCIAS DA HAS
· A HAS pode ter consequências de apresentação precoce e/ou tardia, como visto na tabela abaixo:
	DOENÇAS DE APRESENTAÇÃO PRECOCE E TARDIA
	DOENÇAS DE ARESENTAÇÃO TARDIA
	Acidente vascular encefálico
	Cardiomiopatia hipertensiva
	Doença coronariana cardíaca
	Insuficiência cardíaca de Fração de Ejeção Preservada
	Insuficiência cardíaca
	Fibrilação atrial
	Morte cardiovascular geral
	Cardiopatia valvar e síndromes aórticas
	
	Outras*
*Outras doenças de apresentação tardia: Doença arterial periférica DRC, demências, DM(É como se o DM pudesse ser causado pela HAS), disfunção erétil
ETIOLOGIA
A etiologia completa da HAS ainda é desconhecida, entretanto, sabe-se que a HAS é uma doença multifatorial, além disso, a HAS pode ser dividida em primária ou secundária:
· HAS Secundária: Representa apenas 5-10% dos casos, na qual a HAS é a manifestação de uma doença base identificável, como um feocromocitoma produtor de catecolaminas.
· HAS Primária: Representa 90-95% do total de hipertensos, na qual não se consegue identificar uma causa única que promova o aumento dos níveis pressóricos
FISIOPATOLOGIA
Primeiramente deve-se lembrar que a PA é fruto do Débito Cardíaco vezes a Resistência Vascular Perfiérica (PA = DC x RVP), ou seja, qualquer coisa que promova aumento em uma destas duas variáveis, ou ambas, irá gerar aumento da PA.
A HAS 1ª é uma doença multifatorial, ou seja, diversos fatores quando presentes em conjunto culminam no aumento persistente da PA. A pressão aumentada nos vasos do corpo promovem diversas alterações patológicas que culminam, à longo prazo, nas complicações já mencionadas, como maior risco AVC’s, IAM, insuficiência cardíaca, dano renal, dentre outras, sendo que a HAS promove isso através de:
· Disfunção endotelial: A pressão aumentada nos vasos gera dano endotelial, ou seja, a HAS é uma endoteliopatia. Pessoas com HAS possuem um endotélio com diminuição na síntese de substâncias vasodilatadoras(Sobretudo óxido nítrico) e aumento das vasoconstrictoras(tromboxano A2 e endotelina-1), gerando um desequilíbrio que propicia eventos trombogênicos, desenvolvimento de placas de aterosclerose, além de promover uma inflamação devido aos danos recorrentes. Além disso, existe maior produção de radicais livres de oxigênio, os quais promovem um estresse oxidativo com diversas consequências ao corpo dos portadores de HAS.
· Rigidez arterial: A pressão aumentada nas artérias promove a longo prazo uma hipertrofia da camada média dos vasos, os quais possuem sobretudo musculatura lisa, entretanto, como a artéria torna-se mais hipertrofiada, ela perde parte de sua distensibilidade, afetando sua capacidade de mover o sangue a jusante, além de aumentar a resistência vascular periférica(RVP), com isso, o coração precisa cada vez trabalhar com mais força para superar o aumento na RVP e manter a perfusão sistêmica
· Sistema Imune: Recentemente foi descoberto que a HAS promove a redução de alguns linfócitos T regulatórios que aumentam produção de substâncias vasodilatadoras pelo endotélio, além de aumento nas citocinas pró-inflamatórias e queda nas citocinas antiinflamatórias. Isso explica a causa de pacientes com doenças do colágeno terem muitas vezes HAS associada
· Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: O dano nos rins, somado ao aumento de substâncias como a angiotensinaII promovem uma hiperativação do SRAA, que promove aumento da retenção de sódio e água, aumentando a volemia e, com isso, o DC, piorando ainda mais a situação.
· Como a HAS é uma doença multifatorial, ela é desenvolvida em pessoas predispostas a HAS com alterações genéticas na presença de fatores sociais + comportamentais + metabólicos. Com isso, não basta a pessoa ter apenas a predisposição genética, caso ela possua os outros fatores controlados, mesmo com a genética favorável ao desenvolvimento de HAS, ele muito provavelmente não terá HAS.
· Conhecer a fisiopatologia é importante pois a maioria dos fármacos busca atuar de alguma forma em uma das diversas características fisiopatológicas da doença
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da HAS, em sua maioria das vezes, é realizado através da medição da PA em duas consultas, na qual valores acima de 140x90mmHg em duas consultas já é suficiente para fechar o diagnóstico de HAS
Entretanto, deve-se realizar as seguintes medidas:
· 1 – Confirmação do diagnóstico: Através da medida de PA no consultório e/ou fora dele(MAPA/MRPA), com técnica adequada e equipamentos validados. Caso a medida seja no consultório, são necessárias duas medidas em dias diferentes, com níveis elevados, para que se dê o diagnóstico
· 2 – História médica: Tanto a pessoal quanto a familiar, perguntar sobre medicações utilizadas(ACO são extremamente associados a elevação da PA, anorexígenos, hormônios como testosterona)
· 3 – Exame físico: Completo, cardíaco e não-cardíaco, palpar pulsos, abdome(massa abdominal é sugestivo de rim policístico que é uma causa de HAS), fundo de olho(buscar retinopatia hipertensiva, que é LOA).
· 4 – Investigação clínica e laboratorial: Investigação básica(para todos) e avançada(individualizada para cada paciente)
· 5 – Lesão de órgão-alvo e doenças associadas: Cérebro(SAE, SVE), aorta e principais ramos, coração, rim e retina. Caso seja encontrada LOA num paciente que não sabia que era hipertenso já se fecha o diagnóstico de HAS.
· 6 – Suspenção e identificação de causa secundária: A possibilidade de causa secundária deve ser aventada diante de história familiar negativa e outros sinais como hipertensão antes dos 30 anos, pacientes velhos que sempre tiveram PA controlada e de repente desenvolveu HAS de difícil controle(Estenose aterosclerótica de artéria renal), pacientes com flush, cefaleia(sugestivo de feocromocitoma), sinal de Roesley(alteração na parte inferior das costelas, específico de coarctação de aorta), PA diferente em MMII e MMSS(Coartação de aorta).
· 7 – Avaliação do risco cardiovascular: Dado através de scores para ver o risco cardiovascular global do paciente em 10 anos
FORMA CORRETA DA AFERIÇÃO DA PA
A PA deve ser aferida de forma correta para que o seu resultado seja considerado no diagnóstico de PA, sendo que a PA deve ser aferida tomando-se os seguintes cuidados:
· Utilização de esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou automáticos: No digital pode ter superestimação da PAS em pacientes com rigidez arterial(DM, idosos, DRC) e subestimação da PAD
· PA medida com manguito de adulto padrão
· Aferir a PA dos dois MMSS: Caso exista diferença de 15mmHg deve-se prosseguir para investigação específica
· Caso exista suspeita de HAS 2ª por coarctação de aorta: Realizar medida nos MMII com manguito apropriado
· Hipotensão ortostática: É definida como a queda de PAS >20mmHg ou PAD>10mmHg, ao se levantar, sem que haja uma compensação com aumento da FC. Deve-se buscar principalmente em idosos, diabéticos e com disautonomia.
OBS: ITB é marcador de aterosclerose periférica quando menor de 0,9
OBS2: A PA nunca deve ser arredondada para números completos(Ex: Arredondar 123 para 120mmHg)
MEDIÇÃO DA PA FORA DO CONSULTÓRIO
A PA pode ser medida fora do consultório através de dois métodos:
· Medida Residencial de Pressão Arterial(MRPA)
· Medida Ambulatorial de Pressão Arterial(MAPA)
Ambos os métodos possuem vantagens e desvantagens, como visto na tabela abaixo:
MRPA
· A MRPA é realizada ao se fornecer um aparelho para o paciente medir sua PA diariamente, treinando-o ou seu acompanhante para realizar a medição
· A medição da PA deve ser realizada 3-5 vezes no período da manhã e mais 3-5 vezes no período da noite. A medida deve ser feita por 5 dias, caso seja medida 5 vezes em cada período, ou 7 dias, caso seja medida 3 vezes.
· O ponto de corte para diagnóstico de HAS no MRPA é mais baixo, na qual um valor de PAS > 130mmHg e/ou PAD > 80mmHg já é diagnóstico de HAS.
MAPA
O MAPA é realizado mediante a colocação de um aparelho e medição da PA durante 24hrs, sendo que o diagnóstico de hipertensão pode ser dado caso uma ou mais das médias sejam identificadas no exame:
· Média da PA nas 24hrs: PAS > 130 e/ou PAD >80mmHg
· Média da PA na vígilia: PAS > 135mmHg e/ou PAD > 85mmHg
· Média da PA no sono: PAS > 120mmHg e/ou PAD > 70mmHg
O MAPA é bom pois é possível ver o descenso noturno da PA, que é a redução dos níveis pressóricos durante o sono, algo que é fisiológico, devendo a queda ser >10% de PAS e PAD. Pessoas com HAS que não possuem descenso noturno(non-dipper) possuem pior prognóstico.
INDICAÇÕES DO MAPA E MRPA
· Tais exames pela dificuldade de realização e custos não devem ser indicados de rotina, sendo as indicações para a realização destes exames vistas no quadro ao lado:
FENÓTIPOS DA HAS
A HAS pode ser dividida nos fenótipos abaixo:
· Hipertensão do avental branco: É a pessoa que possui aumento dos níveis pressóricos apenas quando ela vai ter a PA medida no consultório, quando a PA destas pessoas é medida através do MAPA ou MRPA ela possui valores normais.
· Hipertensão Mascarada: São pacientes hipertensos, porém que na medida do consultório os valores dão normais. É típica de pacientes jovens do sexo masculino com hipertrofia muscular. É importante diagnosticar tais pacientes pois eles possuem pior prognóstico cardiovascular quando comparado a pacientes normotensos.
· Normotensos verdadeiros: São pacientes com níveis pressóricos normais no consultório e na residência
· Hipertensão sustentada: São os pacientes com hipertensão no consultório e na residência.
OBS: A hipertensão do avental branco é diferente do efeito do jaleco branco, sendo que este último se refere a pacientes previamente diagnosticados com HAS que possuem piora dos níveis pressóricos na medição de consultório
FATORES DE RISCO PARA PACIENTES COM HAS
Existem alguns fatores que quando presentes ou associados a um paciente hipertenso pioram seu prognóstico e aumentam o risco de complicações cerebrovasculares, como:
· História familiar ou nos pais de início precoce de HAS: Desenvolvimento de HAS antes de 50-60 anos.
· PCR >2mg/l: Na ausência de outras explicações como infecções, doenças inflamatórias, etc..
· Outros são vistos abaixo e ao lado:
EXAME FÍSICO
Achados no exame físico que sugerem HAS secundária:
EXAMES COMPLEMENTARES
· Os exames complementares para HAS são divididos em exames básicos e específicos:
EXAMES BÁSICOS
Tais exames complementares são indicados de rotina para todos os pacientes hipertensos, sendo eles:
· Análise de urina
· Potássio plasmático: Em busca de um possível hiperaldosteronismo(que promove hipocalemia)
· Creatinina: Em busca de possível DRC(Nefropatia hipertensiva)
· Glicemia de Jejum: Buscar DM associada
· Estimativa da TFG
· Perfil lipídico: HDL, Colesterol total, triglicerídeos, LDL
· Ácido úrico plasmático
· ECG convencional: Em busca de alterações cardíacas decorrentes da hipertensão, que é representada por hipertrofia das câmaras esquerdas do coração
EXAME RECOMENDADO A POPULAÇÕES ESPECÍFICAS
· Tais exames são recomendados em situações específicas com base em suspeitas levantadas no exame físico ou história clínica, sendo os exames da tabela abaixo e quando podem ser solicitados:
FATORES DE RISCO CV ADICIONAIS
· A HAS por si só, como dito, é um fator de risco enorme para desenvolvimento de doenças cardiovasculares, entretanto, deve-se lembrar que a maioria dos pacientes hipertensos possuem fatores de risco cardiovasculares que nãoapenas a hipertensão, como os fatores de risco abaixo:
OBS: Os fatores de risco acima são os que serão utilizados para definir o risco do paciente e guiar seu tratamento em alguns casos.
LESÕES DE ÓRGÃO-ALVO (LOA)
A LOA é uma alteração estrutural ou funcional da vasculatura arterial e/ou órgãos causados pela hipertensão, sendo que as principais estruturas afetadas pelo aumento nos níveis pressóricos são:
· Cérebro: Como alterações cognitivas, AVE’i ou AVE’h
· Coração: Doenca cardíaca, Sobrecarga de câmaras esquerdas
· Artérias Periféricas: Doença arterial periférica
· Olhos: Retinopatia hipertensiva ançada, hemorragias ou exsudatos, papiledema
· Rins: Doença renal
Caso o paciente apresente LOA, ele se torna um paciente de alto risco, devendo o tratamento farmacológico ser tomado com base no impacto específico da LOA que ele possui
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL
· A estratificação é boa de ser realizada para pacientes com nível de risco intermediário, isso pois os pacientes com risco muito elevado a estratificação não tem muita utilidade, sendo que:
· A classificação do risco CV global depende dos níveis de pressão, fatores de risco cardiovasculares adicionais, existência de LOA ou doenças cardiovasculares e/ou renais associadas.
TRATAMENTO
· O tratamento para HAS deve ser individualizado com base na idade, doenças associadas, níveis pressóricos
· Além disso, existem pessoas que são sal sensíveis, na qual a dieta rica em sódio tem grande papel no desenvolvimento da HAS nestas pessoas. A sal sensibilidade é um marcador para aumento de DCV e risco de mortalidade por todas as causas de forma independente
· O tratamento é dividido em farmacológico e não-farmacológico:
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
O tratamento não farmacológico consiste em equipe multiprofissional, tendo como base:
· Controle ponderal
· Medidas nutricionais: Como a dieta DASH(Maior aporte de potássio e magnésio), a DASH não é indicada para pacientes DRC
· Prática de atividades físicas: 150 minutos de atividade física moderada, pelo menos 3-4x por semana, ou 75min de atividade vigorosa.
· Cessação do tabagismo e alcoolismo: Não existe mais tolerância para o álcool
· Controle de estresse
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
· O tratamento medicamentoso da HAS possui diversas classes farmacológicas, sendo que existem 3 classes de fármacos consideradas primeira linha, e outros para serem utilizados em situações específicas ou hipertensão de difícil controle
FÁRMACOS DE 1ª LINHA
Os fármacos de 1ª linha no tratamento da HAS são aqueles fármacos anti-hipertensivos que efetivamente reduzem a morbimortalidade dos pacientes hipertensos, sendo eles:
· IECA ou BRA: Não devem ser utilizados em conjunto, apenas uma das classes, atuam antagonizando o SRAA e produção de AT II. Os IECA normalmente são a 1ª escolha, mas pode ter como efeito adverso a tosse persistente, sendo uma das indicações para trocar pelo BRA. Não devem ser utilizados em gestantes e em algumas situações nos DRC.
· Bloqueadores dos canais de cálcio: Principalmente os diidropiridínicos, como o anlodipino, diminuem a RVP ao promover a vasodilatação das artérias e, com isso, reduzem a PA(PA = DC x RVP)
· Diuréticos Tiazídicos: Como a hidroclorotiazida, reduzem a volemia, consequentemente o DC e a PA.
· Beta-Bloqueadores: Não são 1ª linha para todos, apenas para pacientes hipertensos com coronariopatias(História de IAM, pacientes com angina) e/ou insuficiência cardíaca,
O tratamento pode ser em monoterapia a depender dos níveis pressóricos e risco cardiovascular do paciente, mas a preferência hoje em dia sempre é ter fármacos associados em menores dosagens, como IECA/BRA + BCC ou DIU em doses baixas ou médias, ao invés de usar uma droga em sua posologia máxima.
OBS: O tratamento deve ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em situações especiais
OUTROS FÁRMACOS
Os seguintes fármacos, como dito anteriormente, podem ser utilizados em situações específicas, sendo eles:
· Espironolactona: Indicado para pacientes com hipertensão refratária as 3 medicações de 1ª linha(IECA/BRA, BCC, Diurético), visto que a maioria destes pacientes possuem hiperaldosteronismo associado.
· Inibidores adrenérgicos de ação central: Representado sobretudo pela metildopa e clonidina, a maior indicação da metildopa é tratamento de HAS em gestantes, tais fármacos também podem ser adicionados em HAS de difícil controle.
· Vasodilatadores diretos: Como a hidralazina e Minoxidil, possuem pouco uso hoje em dia, geralmente a hidralazina é utilizada para crises hipertensivas nas gestantes.
· Inibidor direto da renina: É o Alisquireno, hoje em dia não se vê que ele é melhor que IECA ou BRA além de possuir custo mais caro, não pode ser associado ao IECA/BRA.
PARTICULARIDADES DAS ASSOCIAÇÕES
No tratamento, existem algumas classes que quando combinadas podem gerar alguns efeitos indesejados, como visto abaixo:
· Beta-bloqueadores e diuréticos tiazídicos: Podem agravar a hiperglicemia de pacientes diabéticos
· IECA + BRA: Aumenta os efeitos adversos no risco CV, além de aumentar os efeitos adversos.
· Vasodilatadores potentes: Podem gerar taquicardia reflexa, uso com cautela.
· Diuréticos tiazídicos: Potencializa a ação anti-hipertensiva dos medicamentos já em uso.
FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DA HAS
INÍCIO DO TRATAMENTO
· O início do tratamento para pacientes com HAS é dado quando eles são de risco moderado ou alto, que é definido com base nos fatores de risco cardiovascular já mencionados anteriormente(tabagismo, dislipidemia, etc...)
· A tabela abaixo mostra como é definido o risco dos pacientes com base no grau da HAS, como pode-se ver, HAS estágio II ou III sempre irão possuir indicação de tratamento, independente da existência ou não de fatores de risco:
METAS DO TRATAMENTO
As metas do tratamento também variam com base no risco cardiovascular do paciente e sua idade, por exemplo, ao ter uma meta de PA muito restritiva para um idoso com alguma doença, pode-se acabar por gerar efeitos adversos como hipotensão postural, fazendo com que os riscos do tratamento superem os benefícios, portanto as metas de PAS e PAD para a HAS são:
· Risco cardiovascular baixo ou moderado: PAS <140mmHg e PAD <90mmHg
· Risco cardiovascular alto: PAS entre 120 e 129mmHg, PAD entre 70-79mmHg
· Idosos Hígidos: PAS entre 130-139mmHg e PAD entre 70-79mmHg
· Idosos Frágeis: PAS entre 140-149mmHg e PAD entre 70-79mmHg
PATOLOGIAS E INDICAÇÕES DE FÁRMACOS
Ao lado encontra-se uma tabela com a associação de fármacos para cada tipo de doença que o hipertenso apresenta, como DRC, DM, insuficiência cardíaca, etc....
FLUXOGRAMA GERAL - HAS
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA
· A HAS secundária possui prevalência de 3-5%, sendo que nesta patologia o tratamento da causa base pode melhorar ou curar a hipertensão
· A principal causa de hipertensão secundária é a doença renal parenquimatosa
· Deve-se suspeitar de HAS secundária em pacientes com início precoce de HAS(<30 anos), sobretudo quando não existem riscos de hipertensão como obesidade, história familiar, síndrome metabólica
· Outro grupo que deve ser aventada a possibilidade de HAS secundária são os hipertensos com hipertensão resistente, ou seja, aqueles que mantém a PA fora de controle mesmo com 3 drogas anti-hipertensivas com ação sinérgicas, otimizadas e na maior posologia possível
· Também deve ser buscada HAS secundária em pacientes com urgências e emergências hipertensivas, ou fortes indícios clínicos com base em achados na história e exame físico
TABELA – FAIXA ETÁRIA E CAUSAS DE HAS 2ª 
· Abaixo encontra-se uma tabela que correlaciona a faixa etária e as causas típicas de hipertensão secundária: