Infertilidade Conjugal

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Infe�tilidad� Conjuga�
Definição
● Incapacidade de um casal atingir gestação
após 1 ano de relações sexuais frequentes
bem distribuidas ao longo do ciclo, sem
uso de método contraceptivo
○ mulher >35 anos: investigadas
após 6 meses
○ mulher >40 anos: investigadas
imediatamente
● PRIMÁRIA
○ Casal nunca conseguiu engravidar
● SECUNDÁRIA
○ Casal já conseguiu engravidar e
depois de um tempo passou 1 ano
tentando e não conseguiu
Epidemiologia
● Causas: sempre investigar os 2 lados
○ ⅓ masculina
○ ⅓ feminina
■ maioria é ovulatória
■ tubuloperitoneais
● DIP
● Endometriose
○ ⅓ compartilhada
Fisiologia
● Ovogênese
○ período embrionário: oogônias→
oócitos I (interrompidos em prófase
1 da meiose)
■ único período que há
proliferação de células
reprodutivas
○ Na puberdade: retomada da
divisão meiótica→ oócito 2 (meiose
2)
○ com a fusão com o
espermatozóide: finaliza a divisão
● Foliculogênese
○ concomitante ao desenvolvimento
do oócito
○ Primordiais (oócitos I)→
primários→ pré antrais (estimulo de
FSH) → antrais (cavidade de
liquido no folículo- sao responsivos
ao FSH)
○ Mensalmente apenas 1 folículo
assume a dominância
■ o que tem + receptores para
FSH
■ demais sofrem atresia com
a queda de FSH no final da
fase folicular
● perda de 1000
folículos mensais
○ Não tem como interromper atresia
folicular
■ idade da mulher é o fator
mais importante na
fertilidade
■ >35 anos: congelar óvulos
● Idade masculina: espermatogênese a cada
3 meses
○ pais >idade: maior risco de autismo
Propedêutica do casal infértil
● O que é necessário para acontecer uma
gestação?
○ espermatozoides na cavidade
endometrial
○ ciclo da ovulação de forma
adequada
○ óvulo
○ Tubas abertas e desobstruídas
■ fertilização ocorre na
ampola da tuba uterina
Fator masculino
● Espermograma: avalia potencial fértil do
homem
○ triagem: deve ser solicitado em
TODOS os homens independente
se já teve filho
○ Parâmetros de normalidade
■ Volume: >=1,5 mm
■ concentração: >=15 milhoes
por mL
● baixa concentração:
oligozoospermia
● <5 milhões:
oligozoospermia
grave
● Sem
espermatozóide:faz
oospermia
■ Motilidade (a+b): >= 32%
● <32%:
astenozoospermia
■ Motilidade (a+b+c): >= 40%
■ Morfologia (Kruger) >= 4%
● <4%:teratozoosperm
ia
● Avaliação hormonal
○ fazer se houver alterações na
concentração espermática
○ FSH
○ LH
○ testosterona
○ Estradiol
○ Prolactina
○ Testosterona/estradiol <10:
homens obesos→ aumento de
aromatização
■ Adm inibidor de aromatase:
LETROZOL
● Avaliação genética
○ oligospermia grave ou azoospermia
○ Cariótipo: avaliação de S.
Klinefelter (47, XXY)
○ Pesquisa de microdeleção de
cromossomo Y
● Provas funcionais específicas em casos
selecionados
○ pesquisa de fragmentação do DNA
espermático
○ atv mitocondrial
Fator feminino
● Ovulação
○ avaliar pelos ciclos menstruais -
ciclo regular= ovulação em dias
■ intervalo entre 24-38 dias
○ Falência completa
■ alteração no eixo HHO:
hipogonadismo
hipogonadotrófico
● Sd de Kallman/ Sd
de Sheehan
■ Alteração ovariana:
hipogonadismo
hipergonadotrófico
● IOP
■ Disfunção ovulatória
reversível
● SOP
● Obesidade
● Alteração da tireoide
● Hiperprolactinemia
○ Dosagens hormonais ajudam a
documentar ovulação
■ Progesterona na segunda
fase do ciclo >3
■ US seriadas: documentar a
ocorrência da ovulação
■ Diagnósticos diferenciais de
anovulação
● Testosterona,
SDHEA, 17-OH
progesterona→ SOP
e ddx de outras
alterações
androgênicas
● FSH→ insuficiencia
ovariana prematura
● Prolactina
● Fator tubário
○ Causas: processos inflamatórios,
infecciosos, aderenciais
■ ISTs: clamídia→DIP
■ Endometriose
● alterações
anatômicas
● alterações
inflamatórias
● redução de reserva
ovariana
■ Cirurgias prévias
○ Investigação:
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
■ Pode causar dor
■ baixo valor preditivo positivo
● exame positivo pra
obstrução→ nem
sempre obstrução
está presente
■ Alto valor preditivo negativo
● se normal→ exclui
obstrução tubária
■ Contraste pélvico: prova de
cotte positiva: exame
normal
■ Contraste nao sai pra
cavidade: prova de colti
negativa
hidrossalpinge
■ esperma não consegue
encontrar óvulos
■ líquido inflamatório: pode
reduzir implantação no útero
■ TTO: induzir ovulação→
captar óvulos→ FIV +
salpingectomia
○ HISTEROSSONOGRAFIA
■ Us+ contraste
○ Laparoscopia + cromotubagem:
padrão ouro
■ injeta contraste por via
vaginal e olha na VLP se
saiu nas tubas
● Cavidade uterina
○ Malformações mullerianas
■ + relacionadas a
abortamentos de repetição
○ Pólipos→ ressecar
○ Miomas submucosos→ ressecar
○ Sinéquias→ Asherman
○ Investigação
■ US
■ Histeroscopia
● padrão ouro na
avaliação de
anomalias
intrauterinas
● Permite diagnóstico
e tto
● Não deve ser
realizada de rotina
● Reserva ovariana
○ idade da mulher é o fator +
importante
○ Dosagem de FSH entre o 2º e 4º
dia do ciclo
■ baixo: > foliculos no ovário
○ Hormônio antimulleriano
■ sintetizado pelas células da
granulosa dos folículos
pré-antrais
■ grande correlação com a
reserva ovariana
■ normal: 1,1-3,5
○ Contagem de folículos antrais
Infertilidade sem causa aparente
(ISCA)
● Diagnóstico de exclusão
○ casal já fez Investigação básica
inicial
○ Ausência de causas identificáveis
de infertilidade
■ Endometriose que não é
observada por exame de
imagem
○ 15-30% dos casais inférteis
Tratamento
Medicamentos indutores da
ovulação
● Clomifeno
○ SERM: agonista parcial do receptor
de estrogênio no hipotálamo→
impede o feedback negativo de
estradiol e mantém estímulo
hipotalâmico à produção de FSH
○ estimula múltiplas ovulações
● Letrozol:
○ inibidor de aromatase→ reduz
transformação de androgenios em
estrogênio→ aumenta estímulo a
produção de FSH
○ 1ª opção em SOP
● Gonadotrofinas (FSH/LH)
○ Atuam diretamente nos ovários
estimulando os folículos
● Análogos do GnrH
○ agonistas ou antagonistas
○ bloqueiam a liberação de
gonadotrofinas da hipófise
Tratamentos de baixa complexidade
● Fecundação ocorre dentro do organismo
feminino
● Coito programado
○ em ciclo espontâneo
○ US seriado
○ Orientar atv sexual no período mais
fértil do casal
○ Pacientes com bom prognóstico
reprodutivo
○ Tubas abertas + espermograma
normal
● Inseminação Intrauterina
○ Ciclo estimulado com medicações
orais ou baixas doses de
gonadotrofinas
○ US seriado
○ Sêmen preparado é inseminado no
interior da cavidade uterina no
momento mais fértil
○ tubas abertas + espermograma
normal
○
Tratamentos de alta complexidade
● Indicações:
○ Obstrução tubária bilateral
○ Fator masculino grave
○ Necessidade de biópsia
embrionária
○ Ovodoação/ovorecepção
○ Endometriose
○ Falhas de outros tto
● Fertilização IN VITRO
○ medicações indutoras de ovulação
em doses mais elevadas
○ Múltiplos óvulos no mesmo ciclo
○ US seriados→ captação de óvulos
+ coleta de sêmen
○ Fertilização em laboratório
■ FIV: coloca espermatozoide
ao redor do óvulo
■ ICSI: pega o óvulo e coloca
espermatozoide dentro
○ Crescimento dos embriões em
laboratório
○ Posterior transferência ao útero
● Biópsia embrionária
○ Retirada de algumas células do
embrião para análise genética
■ cariótipo
■ análise de genes
específicos
● Ovodoação/ovorrecepção
○ Insuficiencia ovariana prematura
○ Mulheres na menopausa
○ Baixa qualidade de óvulos
○ Casais homoafetivos
○ Pega óvulos de mulheres e
transfere para outro útero
● Doação de espermatozóide
○ azoospermia
○ casais homoafetivos femininos
○ produção independente feminina
● Cessão temporária de útero
○ mulheres sem útero
■ Sd de Rokitansky
■ Histerectomia prévia
○ Casais homoafetivos masculinos
Legislação em reprodução
assistida
● Resolução CFM nº 2320/2022
○ Técnicas de reprodução assistida:
papel de auxiliar a procriação e
preservação social e/ou oncológica
○ Idade máxima: 50 anos
■ > 50 anos: julgamento
clínico do médico assistente
○ As técnicas de reprodução
assistida nao podem ser utilizadas
para escolha do sexo do filho
○ Número de embriões
■ até 37 anos: até 2 embriões
■ >37 anos: até 3 embriões
■ Embriões euploides: até 2
embriões, independente da
idade
○ Permitida agestação
compartilhada em união
homoafetiva feminina
■ 1 doa e a outra engravida
○ Doação de gametas
■ não pode ter caráter
comercial
■ Doadores nao devem
conhecer identidade de
receptores e vice versa
● exceto na doação
de gametas para o
parentesco de até
4º grau
○ Quanto a criopreservação de
gametas e embriões
■ os excedentes viáveis
devem ser criopreservados
■ Os pacientes devem
sempre manifestar sua
vontade, por escrito, quanto
ao destino dos embriões
criopreservados
○ Quanto ao diagnóstico genético
pré-implantacional
■ seleção de embriões sem
alterações genéticas
■ Tipagem HLA para escolha
de HLA-compatíveis
● ex leucemia em
outro filho
○ Cessão temporária de útero
■ permitido se há problema
médico que contraindique
ou impeça uma gestação ou
em caso de união
homoafetiva ou de pessoa
solteira
■ A cedente temporária tem
que ter pelo menos 1 filho
vivo e pertencer à família de
um dos parceiros até um
parentesco de 4º grau
■ Exceções: sujeito à
avaliação do CRM
■ Não pode ter caráter
lucrativo