SP 1 5 - O que fazer com uma dor de cabeça

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SP 1.5 - O que fazer com uma dor de cabeça?
1-Descrever a epidemiologia dos tumores malignos de pulmão.
Carcinoma
O carcinoma de pulmão é a mais importante causa de morte relacionada com o câncer nos países industrializados. Esta posição tem sido mantida em homens nos Estados Unidos há muito tempo, e é responsável por um terço das mortes de homens por câncer, e a principal causa de morte por câncer em mulheres também. As estimativas da Sociedade Americana de Câncer para o ano de 2016 foram de 221.200 novos casos de câncer de pulmão e 158.040 mortes. 
A incidência entre homens tem diminuído gradualmente, contudo vem aumentando entre mulheres que, desde 1987, têm morrido mais em virtude do câncer de pulmão do que do câncer de mama. Estes dados estatísticos refletem o fato de que a incidência de tabagismo aumentou significativamente entre as mulheres nos últimos 50 anos. O pico de incidência de câncer de pulmão se dá em indivíduos na sexta e na sétima décadas de vida. No momento do diagnóstico, mais de 50% dos pacientes já apresentam metástases distantes, ao passo que um quarto apresenta doença em linfonodos regionais. O prognóstico se mantém sombrio: a taxa de sobrevida de 5 anos para todos os estágios de câncer de pulmão é de cerca de 16%, valor este que não se alterou nos últimos 35 anos; mesmo para a doença restrita ao pulmão, a taxa de sobrevida de 5 anos é de somente 45%.
Câncer de Pulmão Não Pequenas Células
O câncer de pulmão é um importante problema de saúde pública, ocupando atualmente a décima posição entre as principais causas de morte no mundo1 e a principal causa de morte dentre as neoplasias malignas2 . O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou para o ano de 2012 a ocorrência de 17.210 e 10.110 novos casos de câncer de pulmão no Brasil em homens e mulheres, respectivamente. No período de 2003 a 2007, foi a principal causa de morte por câncer em homens no país e a segunda causa em mulheres, representando, respectivamente 15,5 e 9,4% dos óbitos por câncer. O câncer de pulmão não pequenas células (NSCLC, non small cell lung cancer) é o mais frequente, representando 85% dos casos de câncer de pulmão. 
Como resultado da diferença histórica do hábito tabágico entre os sexos, em que o pico de consumo nos homens antecedeu ao das mulheres em pelo menos duas décadas, observa-se hoje uma tendência à diminuição de casos novos no sexo masculino, o que não é observado no sexo feminino. O número total de casos, porém, é ainda superior em homens do que em mulheres, embora a diferença esteja reduzindo progressivamente. 
Há diversos fatores ambientais e comportamentais associados com o desenvolvimento de câncer de pulmão, o que permite a consideração sobre estratégias visando a sua prevenção. O tabagismo, responsável por cerca de 90% dos casos da doença, é o principal fator de risco. Quando comparados com não fumantes, os tabagistas têm risco aumentado de apresentar esse tipo de câncer em cerca de 20 vezes. Outras formas de fumo como charutos, cachimbos, cigarros artesanais também estão relacionadas com aumento no risco. O uso de radioterapia prévia para tratamento de outras neoplasias como câncer de mama e linfoma de Hodgkin, elevam o risco para câncer primário de pulmão. 
Outros fatores associados com o risco de câncer de pulmão são o tabagismo passivo, asbestos, radônio, metais (como arsênio, cromo e níquel), radiação ionizante e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos. Pacientes com infecção pelo HIV ou com história de fibrose pulmonar têm também seus riscos aumentados para essa neoplasia. O uso de terapia de reposição hormonal com estrógenos e progestágenos, em mulheres pós-menopáusicas, associou-se com aumento da mortalidade por câncer de pulmão, embora não tenha apresentado impacto significativo em sua incidência. 
Há ainda um componente genético no desenvolvimento do câncer de pulmão, não completamente elucidado, mas evidente clinicamente através de casos nitidamente familiares. Entre os marcadores moleculares conhecidos de risco para essa neoplasia estão: alterações cromossômicas, como deleção no braço curto do cromossomo 3, presente em cerca de 50% dos casos de NSCLC; aumento na expressão de oncogenes, como Ras, gene do receptor do fator de crescimento epidérmico tipo 1 (EGFR), HER-2, Bcl-2, entre outros; perda de função de genes supressores tumorais, como p53, gene do retinoblastoma e genes no braço curto do cromossomo.
Câncer de Pulmão de Pequenas Células
Carcinoma de pulmão de pequenas células (CPPC) é diagnosticado em aproximadamente 10 a 30% dos pacientes com câncer de pulmão. O principal fator de risco é a exposição ao cigarro, responsável por até 90% dos casos diagnosticados. Somente cerca de 2% dos pacientes diagnosticados com CPPC não possuem história de uso de tabaco. Trata-se também do tipo histológico de câncer de pulmão mais comum entre os mineradores de urânio, resultado da exposição ao radônio radioativo, produto da degradação do urânio. Exposição a outros carcinogênios respiratórios ambientais tais como asbestos, benzeno, carvão, e outros agentes químicos industriais podem interagir com o cigarro, aumentando o risco de desenvolvimento de CPPC.
2-Descrever a fisiopatologia do CA de pulmão e relacioná-la às manifestações clínicas
a) Citar os fatores desencadeantes do CA de pulmão.
Assim como ocorre com outros cânceres, os carcinomas de pulmão relacionados com o tabagismo surgem a partir de acúmulos graduais de mutações condutoras que resultam em transformação maligna de células progenitoras benignas no pulmão em células neoplásicas, que possuem as características típicas do câncer. A sequência de alterações moleculares não é aleatória, mas tende a seguir uma sequência caminhando paralelamente à progressão histológica em direção ao câncer. Desta forma, a inativação pontual dos genes supressores de tumor localizados no braço curto do cromossomo 3 (3p) é um evento inicial muito comum, ao passo que mutações no gene supressor de tumor TP53 e no oncogene KRAS ocorrem de forma relativamente tardia. Determinadas alterações genéticas, como a perda de material cromossômico no 3p, são encontradas no epitélio brônquico benigno de tabagistas sem câncer de pulmão, o que sugere que grandes áreas da mucosa respiratória sofrem mutação pela exposição aos carcinógenos (“efeito de campo”). Neste solo fértil, as células que acumulam mutações adicionais eventualmente progridem para o câncer. 
Um subgrupo de adenocarcinomas (cerca de 10% em brancos e 30% em asiáticos), especialmente os que surgem em mulheres não tabagistas, apresenta mutações que ativam o receptor do fator de crescimento epidérmico (epidermal growth factor receptor – EGFR), que é um receptor tirosina cinase que estimula as vias pró-crescimento envolvendo RAS, PI3K e outras moléculas de sinalização. Cabe observar que estes tumores são sensíveis a medicamentos que inibem a sinalização do EGFR, embora a resposta seja, geralmente, de curta duração. As mutações de EGFR e KRAS (em 30% dos adenocarcinomas) são mutuamente exclusivas, o que é esperado, visto que a KRAS está presente no final da via do EGFR. Outras mutações que podem ser alvos em potencial foram descritas em uma pequena proporção dos adenocarcinomas (4%-6%, ao todo), e incluem mutações que ativam outras tirosina cinases, como ALK, ROS1, HER2 ou c-MET. Cada uma destas cinases é alvo de diferentes medicamentos, o que acelerou uma nova era de tratamento “personalizado” do câncer de pulmão, onde as características genéticas do tumor guiam a terapia. 
Com relação às influências carcinogênicas, há fortes indícios de que o tabagismo e, em grau bem menor, outros carcinógenos ambientais, sejam os principais responsáveis pelas mutações que originam os cânceres de pulmão. Cerca de 90% dos cânceres de pulmão ocorrem em tabagistas ativos ou naqueles que interromperam o hábito recentemente. Além disso, existe uma correlação quase linear entre a frequência de câncer de pulmão e maços/anos de tabagismo. O risco é 60 vezes maior nos fumantes inveterados habituais (dois maços por dia durante20 anos) do que nos não fumantes. Por motivos ainda desconhecidos, as mulheres são mais suscetíveis aos carcinógenos da fumaça do tabaco do que os homens. Embora a interrupção do hábito reduza o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão ao longo do tempo, ele nunca retorna ao nível basal, e as alterações genéticas que antecedem o desenvolvimento do câncer de pulmão podem persistir durante muitos anos no epitélio brônquico de ex-fumantes. O fumo passivo (proximidade a tabagistas) também aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão, assim como o fumo de cachimbo e de charuto, embora mais discretamente. 
Outras influências carcinogênicas associadas a exposições ocupacionais atuam em conjunto com o tabagismo e podem ser, por vezes, responsáveis pelo câncer de pulmão sozinhas; como exemplos, têm-se o trabalho em minas de urânio, o trabalho com asbesto e a inalação de poeiras contendo arsênio, cromo, níquel ou cloreto de vinil. Um exemplo comum da interação sinérgica entre dois carcinógenos é o asbesto e o tabagismo. A exposição ao asbesto em não fumantes aumenta o risco de desenvolvimento de câncer de pulmão em cinco vezes, ao passo que, em fumantes inveterados expostos ao asbesto, este risco se eleva a aproximadamente 55 vezes. 
Embora o tabagismo e outras influências ambientais sejam fundamentais para a origem do câncer de pulmão, nem todos os indivíduos expostos à fumaça do tabaco desenvolvem câncer de pulmão (cerca de 11% dos fumantes inveterados o desenvolvem). É bastante provável que o efeito mutagênico dos carcinógenos seja modificado por fatores hereditários (genéticos). Cabe lembrar que muitos químicos requerem a ativação metabólica através do sistema da enzima monoxigenase do P-450 para a conversão em carcinógenos efetivos (Cap. 6). Os indivíduos que possuem determinados polimorfismos envolvendo os genes do P-450 apresentam maior capacidade de ativar pró-carcinógenos, encontrados na fumaça do cigarro, e assim são expostos a doses mais altas destes carcinógenos, o que aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de pulmão. De maneira semelhante, indivíduos cujos linfócitos do sangue periférico sofrem quebras cromossômicas após exposição a carcinógenos relacionados com o tabagismo (genótipo sensível a mutagênicos) possuem risco mais de 10 vezes maior para o desenvolvimento de câncer de pulmão do que indivíduos do controle.
Pela analogia da sequência de adenoma-carcinoma no cólon, acredita-se que alguns adenocarcinomas pulmonares invasivos surgem por meio de uma sequência de hiperplasia adenomatosa atípica – adenocarcinoma in situ – adenocarcinoma invasivo. Estudos de modelos murinos de lesões pulmonares identificaram uma população de células multipotentes na junção do ducto bronquioalveolar, denominadas células-tronco bronquioalveolares (BASCs). Após o dano ao pulmão, as BASCs multipotentes proliferam e renovam os tipos celulares normais (células de Clara bronquiolares e células alveolares) encontrados no local, facilitando, assim, a regeneração epitelial. Postula-se que as BASCs sofrem um evento desencadeador (p. ex., uma mutação somática do KRAS) que permite que estas células escapem dos mecanismos de pontos de verificação, resultando em adenocarcinomas pulmonares. 
As alterações sequenciais que levam ao desenvolvimento de carcinomas de células escamosas estão bem documentadas; existe uma correlação linear entre a intensidade de exposição à fumaça do cigarro e o aparecimento de alterações epiteliais cada vez mais graves, que se iniciam com hiperplasias basais relativamente inócuas e metaplasia escamosa, progredindo para displasia escamosa e carcinoma in situ, até, finalmente, chegarem ao câncer invasivo.
b) Caracterizar o estadiamento do CA de pulmão.
Todos os pacientes com suspeita clínica de NSCLC devem ser submetidos à anamnese e exame físico meticulosos, visando identificar sinais e sintomas sugestivos de disseminação local ou à distância, determinar a presença de outras morbidades clínicas, avaliar o status funcional cardiopulmonar e as condições gerais de saúde. Os pacientes devem ser submetidos à avaliação laboratorial incluindo hemograma completo, creatinina, eletrólitos séricos (incluindo cálcio), transaminases hepáticas e fosfatase alcalina. O uso de marcadores tumorais não é recomendado rotineiramente. 
Tomografia computadorizada com uso de contraste venoso, avaliando o tórax e abdome superior, deverá ser realizada em todos os casos suspeitos. O exame é capaz de caracterizar o tumor primário e a sua relação com as estruturas da caixa torácica, avaliar a presença de envolvimento de linfonodos mediastinais e de metástases à distância. 
Para confirmação diagnóstica, é necessária a obtenção de amostra de tecido para avaliação histológica, podendo ser realizada através da abordagem do tumor primário, linfonodos regionais ou sítios metastáticos. Como regra, o local ideal para realização da biópsia deverá ser aquele mais facilmente acessível e/ou que forneça o estadiamento mais avançado. Como exemplos, poderia ser citada a biópsia de metástases hepáticas ou a exérese de linfonodo supraclavicular. A abordagem de ambos, tumor primário e os sítios metastáticos, pode ser útil em alguns casos, sobretudo se houver suspeita da coexistência de duas neoplasias ou para confirmação histológica de metástase. 
As abordagens mais comuns para amostragem do tumor primário são a fibrobroncoscopia com biópsia endobrônquica ou transbrônquica, a biópsia percutânea guiada por método de imagem (ecografia ou tomografia computadorizada) e a via cirúrgica, seja por toracotomia ou toracoscopia. 
O estadiamento do NSCLC é realizado através da classificação TNM, cuja sétima edição está disponível desde 2010. 
O PET-CT é indicado no estadiamento de pacientes potencialmente candidatos a tratamento cirúrgico curativo. O seu uso, em estudo randomizado, comparado com a estratégia convencional de avaliação, foi capaz de reduzir de forma significativa o número de toracotomias fúteis (redução absoluta de 20%), identificando a presença de metástases não detectadas por outros métodos38. Recomenda-se, sempre que possível, a avaliação histológica das áreas suspeitas identificadas no exame, uma vez que falso-positivos podem ocorrer em doenças inflamatórias e infecciosas. 
A avaliação de linfonodos mediastinais, preferencialmente por mediastinoscopia, deve ser realizada rotineiramente nos pacientes candidatos à cirurgia, mesmo em pacientes com PET-CT negativo, para avaliação da presença de doença linfonodal N2 ou N3.
c) Diferenciar os tipos de CA de pulmão, correlacionando-os com a clínica encontrada.
Os quatro principais tipos histológicos de carcinomas de pulmão são adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma de pequenas células (um subtipo de carcinoma neuroendócrino) e carcinoma de grandes células.
Até pouco tempo, os carcinomas de pulmão eram classificados em dois grandes grupos: câncer de pulmão de pequenas células (CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), sendo o último composto do adenocarcinoma, carcinomas de grandes células, de células escamosas, e neuroendócrino de grandes células. Esta classificação foi substituída recentemente por uma classificação da OMS, em 2015.
Os carcinomas de pulmão iniciam-se como pequenas lesões tipicamente firmes e de cor cinza-esbranquiçada. Podem surgir como massas intraluminais, que invadem a mucosa brônquica, ou formar grandes massas avançando em direção ao parênquima pulmonar adjacente. Os adenocarcinomas são, de modo geral, localizados perifericamente, mas também podem ocorrer próximos ao hilo. Em geral, os adenocarcinomas crescem lentamente, formando massas menores do que outros subtipos, porém tendem a metastatizar amplamente, mesmo nos estágios iniciais. Podem assumir uma variedade de padrões de crescimento, como os tipos acinar (formador de glândulas) (Fig. 13.43C); papilar; mucinoso (frequentemente multifocal e pode se manifestar como consolidação semelhante à pneumonia); e sólido. A variante sólida geralmente requer a evidenciaçãode mucina intracelular por colorações especiais para identificar sua diferenciação adenocarcinomatosa.
O suposto precursor responsável pela origem do adenocarcinoma é a hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) (Fig. 13.43A); considera-se que ela progride gradualmente para o adenocarcinoma in situ, seguido do adenocarcinoma minimamente invasivo (<3cm de diâmetro com componente invasivo 5mm). A HAA aparece como um foco bemdelimitado de proliferação epitelial (com diâmetro de 5 mm ou menos) composto de células cuboidais a colunares baixas, que apresentam hipercromasia nuclear, pleomorfismo e nucléolos proeminentes. Análises genéticas mostraram que a HAA é monoclonal e compartilha muitas aberrações moleculares com os adenocarcinomas (p. ex., mutações do KRAS). 
O adenocarcinoma in situ (AIS) (conhecido anteriormente como carcinoma bronquioalveolar) geralmente envolve porções periféricas do pulmão como um único nódulo. As principais características do AIS são: diâmetro de 3 cm ou menos, crescimento ao longo de estruturas preexistentes, e preservação da arquitetura alveolar (Fig. 13.43B). As células tumorais, que podem ser não mucinosas, mucinosas ou mistas, crescem em uma monocamada, ao longo dos septos alveolares, que servem de suporte. Por definição, o AIS não apresenta destruição da arquitetura alveolar, nem invasão estromal com desmoplasia – achados que receberiam o diagnóstico de adenocarcinoma invasivo. 
Os carcinomas de células escamosas são mais comuns em homens do que em mulheres, e estão fortemente relacionados com um histórico de tabagismo; tendem a surgir no centro dos brônquios principais, podendo eventualmente se disseminar para nódulos hilares locais; contudo, disseminam-se para fora do tórax mais tardiamente do que outros tipos histológicos. Lesões de grandes dimensões podem sofrer necrose central, levando à formação de cavitação. As lesões pré-neoplásicas que os antecedem, e que geralmente os acompanham, são bem-caracterizadas. Os carcinomas de células escamosas costumam ser precedidos pelo desenvolvimento, durante anos, de metaplasia ou displasia escamosa do epitélio brônquico, a qual, então, transforma-se em carcinoma in situ. Esta fase pode durar muitos anos (Fig. 13.44). Neste momento, as células atípicas podem ser identificadas em raspados citológicos de escarro ou em fluido de lavado brônquico, embora a lesão seja assintomática e indetectável por meio de radiografias. Eventualmente, a pequena neoplasia alcança um estágio sintomático, quando uma massa tumoral bem-definida começa a obstruir a luz de um brônquio principal, frequentemente produzindo atelectasia distal e infecção. Simultaneamente, a lesão invade o parênquima pulmonar adjacente (Fig. 13.45A). O exame histológico revela uma variação destes tumores, desde neoplasias de células escamosas bem diferenciadas, com a presença de pérolas de queratina (Fig. 13.45B) e pontes intercelulares, até neoplasias pobremente diferenciadas, que exibem somente mínimas características de células escamosas.
Os carcinomas de grandes células são tumores epiteliais malignos indiferenciados que não possuem as características citológicas do carcinoma neuroendócrino, nem qualquer evidência de diferenciação glandular ou escamosa. As células tipicamente apresentam núcleos aumentados, nucléolos proeminentes e quantidades moderadas de citoplasma. 
Os carcinomas de pulmão de pequenas células (CPPC) geralmente aparecem como massas localizadas centralmente, de cor cinza-pálida, estendendo-se para o interior do parênquima pulmonar. Estes cânceres são compostos de células tumorais relativamente pequenas, com formato redondo a fusiforme, citoplasma escasso e cromatina finamente granular, com aparência de “sal e pimenta”. Há presença de numerosas figuras de mitose.
A necrose é invariavelmente encontrada, e pode tomar grandes proporções. As células tumorais são frágeis e frequentemente apresentam fragmentação e artefato de “esmagamento” em espécimes de biópsia pequenos. Outro achado, que é mais bem visualizado em espécimes citológicos, é o amoldamento nuclear, em virtude da aposição das células tumorais com citoplasmas escassos. Estes tumores expressam vários marcadores neuroendócrinos (Tabela 13.7) e podem secretar uma gama de hormônios polipeptídicos que podem resultar em síndromes paraneoplásicas (ver adiante). No momento do diagnóstico, a maior parte terá se metastatizado para linfonodos hilares e mediastinais. Na classificação de 2015 da OMS, o CPPC está agrupado juntamente com o carcinoma neuroendócrino de grandes células, que é outro tumor bastante agressivo que exibe morfologia neuroendócrina e expressa marcadores neuroendócrinos (sinaptofisina, cromogranina e CD56). Podem ser observados padrões mistos (p. ex., carcinoma adenoescamoso, adenocarcinoma misto, carcinoma de pequenas células) em 10% (ou menos) dos carcinomas de pulmão.
Características clínicas:
Os carcinomas de pulmão são lesões insidiosas que, com frequência, disseminam-se a tal ponto que não podem ser ressecadas, antes mesmo de produzirem sintomas. Em alguns casos, tosse e expectoração crônicas podem chamar a atenção para a doença quando ela ainda está localizada e ressecável. Quando outros sintomas, como rouquidão, dor no peito, síndrome da veia cava superior, efusão pericárdica ou pleural, ou atelectasia segmental persistente ou pneumonite, aparecem, o prognóstico é sombrio. É comum que o tumor se apresente com sintomas causados pela disseminação metastática para sítios como cérebro (alterações mentais ou neurológicas), fígado (hepatomegalia) ou ossos (dor). Embora as glândulas adrenais possam ser quase obliteradas pela doença metastática, a insuficiência adrenal (doença de Addison) é incomum, visto que ilhas de células corticais suficientes para a manutenção da função adrenal costumam ser mantidas. 
De uma forma geral, o carcinoma de células escamosas e o adenocarcinoma possuem prognóstico mais favorável do que o CPPC. Quando se detecta carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma antes de haver metástase ou disseminação local (como em pacientes de alto risco, sob acompanhamento imaginológico), a cura é possível, por meio de lobectomia ou pneumonectomia. Adenocarcinomas não ressecáveis associados a mutações em tirosina cinases que podem ser alvos em potencial, como EGFR, podem apresentar respostas notáveis a inibidores específicos. Alguns destes pacientes apresentam remissões em longo prazo, no entanto, é mais comum haver recidiva dentro de alguns meses a cerca de um ano. Inevitavelmente, em tumores resistentes, são encontradas novas mutações que alteram o alvo da medicação (p. ex., uma mutação adicional no EGFR que previne a ligação da medicação) ou que contornam a dependência do tumor pelo alvo da medicação. Atualmente, muitos esforços têm sido dirigidos para a compreensão dos mecanismos de resistência aos fármacos-alvo, de forma a desenvolver estratégias para sua prevenção. Os inibidores imunológicos de checkpoints (pontos de verificação) conseguem produzir respostas em um subgrupo de tumores, especialmente aqueles relacionados com o tabagismo (possivelmente em decorrência da alta carga de neoantígenos), e representam um novo e promissor caminho para a terapia. 
Em contrapartida, o quadro para o CPPC, infelizmente, sofreu poucas alterações. Os CPPCs encontram-se invariavelmente disseminados no momento da detecção, mesmo quando o tumor primário parece pequeno e localizado; portanto, a ressecção cirúrgica não é uma opção viável. Os CPPCs são muito sensíveis à quimioterapia, porém quase sempre recidivam e, até o momento, ainda não estão disponíveis terapias-alvo. A média de sobrevida, mesmo com tratamento, é de somente um ano, e apenas 5% sobrevivem após 10 anos. Como estes tumores possuem alta incidência de metástase, é provável que sejam imunogênicos. Diante disso, terapias imunológicas direcionadas para checkpoints têm produzido respostas encorajadoras em pacientes com CPPC avançado. Além dos efeitos diretos das células tumorais, estima-se que 3% a 10% dos pacientes com câncerde pulmão desenvolvam síndromes paraneoplásicas (Cap. 6). Estas incluem (1) hipercalcemia causada pela secreção de um peptídeo relacionado com o hormônio paratireoidiano; (2) síndrome de Cushing (pelo aumento da produção de hormônio adrenocorticotrópico); (3) síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético; (4) síndromes neuromusculares, tais como síndrome miastênica, neuropatia periférica e polimiosite; (5) baqueteamento dos dedos e osteoartropatia pulmonar hipertrófica; e (6) anormalidades de coagulação, como tromboflebite migratória, endocardite não bacteriana e coagulação intravascular disseminada. A hipercalcemia é mais encontrada em neoplasias de pequenas células; as síndromes hematológicas, em adenocarcinomas; e as síndromes neurológicas, em neoplasias de pequenas células; contudo, pode haver exceções.
Tumores carcinoides
Os tumores carcinoides são neoplasias malignas compostas de células que contêm grânulos neurossecretores com centro denso em seu citoplasma e podem, raramente, secretar polipeptídeos hormonalmente ativos. São considerados carcinomas neuroendócrinos de baixo grau e subclassificados como típicos ou atípicos; ambos são, geralmente, ressecáveis e curáveis. Podem, ocasionalmente, ocorrer como parte da síndrome da neoplasia endócrina múltipla (Cap. 20). Os carcinoides brônquicos acometem adultos jovens (média de 40 anos) e representam cerca de 5% de todas as neoplasias pulmonares.
A maioria dos tumores manifesta-se com sinais e sintomas relacionados com seu crescimento intraluminal, dentre eles tosse, hemoptise e infecções brônquicas e pulmonares recorrentes. Os tumores periféricos costumam ser assintomáticos e são descobertos incidentalmente em radiografias torácicas. Apenas em raras ocasiões, os carcinoides pulmonares induzem a síndrome carcinoide, caracterizada por episódios intermitentes de diarreia, rubor e cianose. As taxas de sobrevida de 5 e 10 anos relatadas para os carcinoides típicos são acima de 85%, ao passo que, para carcinoides atípicos, elas caem para 56 e 35%, respectivamente.
3-Discutir sobre a ocorrência de metástases pulmonares, tumor de Pancoast e Síndrome da veia cava superior.
Cada um destes subtipos de câncer de pulmão tende a se disseminar para linfonodos na carina, no mediastino, e nas regiões de pescoço (nódulos escalenos) e clavícula, para, em seguida, disseminarem-se para sítios distantes. O envolvimento do nódulo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) é particularmente característico, por vezes chamando a atenção para um tumor primário oculto. Estes cânceres, quando avançados, frequentemente se estendem para os espaços pleural ou pericárdico, gerando inflamação e efusões. Podem comprimir ou infiltrar a veia cava superior, levando à congestão venosa ou à síndrome da veia cava. Neoplasias apicais podem invadir os plexos simpáticos braquial ou cervical, causando dor intensa na distribuição do nervo ulnar ou a síndrome de Horner (enolftalmia ipsilateral, ptose, miose e anidrose). Estas neoplasias apicais são, por vezes, denominadas tumores de Pancoast, e a combinação dos achados clínicos é chamada síndrome de Pancoast. O tumor de Pancoast é frequentemente acompanhado pela destruição da primeira e da segunda costelas e, ocasionalmente, das vértebras torácicas. Assim como para outros cânceres, as categorias de tumor-nódulometástase (TNM) são utilizadas para indicar o tamanho e a disseminação da neoplasia primária.
Síndrome da veia cava superior
• A síndrome da veia cava superior é decorrente da estase venosa no segmento braquiocefálico devido à obstrução da veia cava superior, usualmente por trombose, compressão extrínseca, invasão direta da veia por processos patológicos adjacentes, ou pela combinação desses fatores. 
• As causas malignas mais frequentes observadas incluem neoplasia de pulmão, linfomas, neoplasias de células germinativas e timomas. 
• Felizmente, a morte causada diretamente por síndrome da veia cava superior é muito rara. 
• Os sinais mais frequentemente são edema facial ou de extremidades, ingurgitamento de veias cervicais e torácicas, cianose e pletora. Sinais menos comuns incluem síndrome de Horner, disfonia e alteração nos murmúrios cardíacos.
Apresentação clínica 
Inicialmente, a SVCS era considerada uma emergência médica, com potencial risco de morte para o paciente. Em 1953, Roswitt et al.11 descreveram a evolução clínica da SVCS de forma ilustrativa: “A SVCS é um conjunto de sintomas que se agravam conforme o aumento da pressão na veia cava superior e suas tributárias. O paciente sofre dispneia progressiva, ortopneia e tosse que se agravam em posição prona. Em pouco tempo, é capaz de respirar apenas em posição ereta e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema progressivo da face, pescoço e membros superiores e nota-se coloração cianótica característica da pele que se torna mais evidente no decúbito. Conforme o aumento da pressão venosa intracraniana observa- -se o aparecimento de cefaleia, vertigem, confusão mental, estupor e até perda da consciência. A menos que uma medida descompressiva eficiente seja instaurada sobrevém o óbito por anóxia cerebral e/ou insuficiência respiratória”. 
Embora muito ilustrativa, essa descrição está longe de ser a realidade na maioria dos casos. Publicações mostraram que a morte direta pela SVCS é muito rara, sendo vista somente em 1 paciente num total de quase 2.000 casos. Os sintomas neurológicos tão bem descritos estão, na maioria das vezes, relacionados a metástases cerebrais. 
A identificação clínica do paciente com SVCS costuma ser simples, uma vez que os sintomas e sinais são típicos, e o exame físico, rico. Os sintomas mais comuns são dispneia (54%), tosse (29%) e edema de face ou membros superiores (23%). Menos vistos incluem dor torácica, síncope, disfagia, embotamento, hemoptise, cefaleia e tontura. Os sintomas neurológicos podem se exacerbar por aumento transitório da pressão venosa, quando o paciente tosse ou abaixa ou pende o corpo para frente. 
Os sinais mais frequentemente vistos são edema facial ou de extremidades (66%), ingurgitamento de veias cervicais (60%) e torácicas (58%), cianose (21%) e pletora (17%). Sinais menos comuns incluem síndrome de Horner, disfonia e alteração nos murmúrios cardíacos. 
Na maioria dos casos, a instalação da síndrome se dá de forma insidiosa. O tempo médio de evolução entre o aparecimento de sintomas e a procura por atendimento médico varia entre 3,2 e 6,5 semanas para doenças malignas e 60 e 168 semanas para doenças benignas (excluindo trombose por cateteres); assim, o tempo de evolução é dado significativo para a investigação diagnóstica.
4-Discutir os cuidados do paciente com neoplasia e medidas de suporte para seus familiares (humanização).
Os conceitos de acolhimento, cuidado e integralidade possibilitam diferentes aproximações ao conceito de humanização. 
O acolhimento é uma postura de escuta fundamental para o atendimento humanizado. Define-se por uma disposição para ouvir e fazer-se ouvir com autêntico interesse e verdadeira atenção. Nele estão implícitos tanto o levantamento e a transmissão de informações objetivas quanto uma escuta que possibilita o reconhecimento da demanda subjetiva e singular do paciente. “O acolhimento não equivale a uma preocupação ativa com a escuta somente, mas especialmente com o tipo de escuta que se oferece, a qualidade da escuta. E não qualidade no sentido de boa ou ruim, mas da natureza mesma da escuta, daquilo que se quer escutar”. 
Mais que uma atividade circunscrita aos setores de recepção ou de pronto-atendimento, o acolhimento é uma postura que deve estar presente ao longo de todo o processo de tratamento, em todos os momentos de interação entre profissionais e usuários. Como dispositivo para organização dos serviços, é também uma oportunidade e um meio para a identificação e análise de riscos, urgências e emergências, e para o aprimoramento dos processos de orientação e encaminhamento dos pacientes. 
O acolhimento requer uma capacidade e uma disposição do profissional para aceitaro que não está previsto e um compromisso profissional e pessoal para oferecer uma resposta que atenda à demanda singular do paciente. Essa postura é fundamental para promover a adesão do paciente ao tratamento, assim como para a redução ou superação de ruídos e incompreensões naturais aos processos de comunicação. 
A reflexão sobre atendimento humanizado possibilita o resgate de significados essenciais implícitos no conceito de “cuidado”. Nesse quadro de referência, “cuidar” não se resume a aplicar procedimentos de forma tecnicamente competente, mas envolve também agir com preocupação (indo além da simples “ocupação”), realizar escolhas, muitas vezes difíceis, quanto ao que deve e que pode ser feito, considerando, para isso, tanto o conhecimento da ciência quanto o conhecimento que só pode ser obtido na vivência das relações intersubjetivas que se desenvolvem no processo de atendimento. Sobre o cuidar, Ayres afirma: “É fundamentalmente aí que está a importância do Cuidar nas práticas de saúde: o desenvolvimento de atitudes e espaços de genuíno encontro intersubjetivo, de exercício de uma sabedoria prática para a saúde, apoiados na tecnologia, mas sem deixar resumir-se a ela a ação em saúde”. 
A integralidade se efetiva quando os agentes alocados nos diferentes níveis das instituições e nos vários níveis de atenção do sistema de saúde buscam articular e integrar suas capacidades e suas perspectivas em benefício dos usuários21. Do ponto de vista da relação profissional-usuário, a integralidade supõe a articulação entre técnica, acolhimento e cuidado anteriormente referida. No que se refere à gestão das instituições, supõe uma capacidade de promover o trabalho das equipes interdisciplinares, nas quais haja uma conjugação efetiva dos diversos saberes e práticas. E, ainda, na perspectiva da rede de atendimento, supõe uma articulação que garanta uma complementaridade de ações entre os diversos níveis de complexidade do sistema.
5-Definir e caracterizar cuidados paliativos, reconhecendo sua importância.
Definição
São os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida.
Objetivo
Promover a qualidade de vida do paciente e de seus familiares através da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce de situações possíveis de serem tratadas, da avaliação cuidadosa e minuciosa e do tratamento da dor e de outros sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou crônicas, com ou sem possibilidade de reversão ou tratamentos curativos, trazem a necessidade de um olhar para o cuidado amplo e complexo em que haja interesse pela totalidade da vida do paciente com respeito ao seu sofrimento e de seus familiares. Este tipo de cuidado foi definido em 2002 pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como Cuidados Paliativos. O cuidado paliativo é a abordagem que visa a promoção da qualidade de vida de pacientes e seus familiares, através da avaliação precoce e controle de sintomas físicos, sociais, emocionais, espirituais desagradáveis, no contexto de doenças que ameaçam a continuidade da vida. A assistência é realizada por uma equipe multiprofissional durante o período do diagnóstico, adoecimento, finitude e luto (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
Para uma adequada prática de cuidados paliativos são necessários conhecimento e compreensão dos seguintes princípios norteadores (MATSUMOTO, 2009): 
• Iniciar o mais precocemente possível o acompanhamento em cuidados paliativos junto a tratamentos modificadores da doença. Incluir toda a investigação necessária para compreender qual o melhor tratamento e manejo dos sintomas apresentados. 
• Reafirmar a vida e sua importância. 
• Compreender a morte como processo natural sem antecipar nem postergá-la. 
• Promover avaliação, reavaliação e alívio impecável da dor e de outros sintomas geradores de desconforto. 
• Perceber o indivíduo em toda sua completude, incluindo aspectos psicossociais e espirituais no seu cuidado. Para isso é imprescindível uma equipe multidisciplinar. 
• Oferecer o melhor suporte ao paciente focando na melhora da qualidade de vida, influenciando positivamente no curso da doença quando houver possibilidade e auxiliando-o a viver tão ativamente quanto possível até a sua morte. 
• Compreender os familiares e entes queridos como parte importante do processo, oferecendo-lhes suporte e amparo durante o adoecimento do paciente e também no processo de luto após o óbito do paciente.
O foco no cuidar inclui reconhecer e responder às necessidades do paciente e dos familiares através de uma visão ampla e transdisciplinar. Reconhecem-se as conquistas da moderna tecnologia médica, porém realiza-se uma transição gradual e equilibrada entre tentativas legítimas de manter a vida, quando se tem chances reais de recuperação, e a abordagem paliativa, através do controle de sintomas sem nunca desconsiderar a dimensão da finitude humana (BERTACHINI; PESSINI, 2011).
O cuidado paliativo visa oferecer cuidados adequados e dignos aos pacientes com e sem possibilidade curativa. Na literatura internacional esse tipo de abordagem é associado de maneira consistente a uma série de benefícios e melhorias; dentre eles pode-se destacar: melhor planejamento prévio de cuidados, melhora da qualidade de vida, redução de sintomas desagradáveis, maior satisfação dos pacientes e do núcleo cuidador e menor utilização do sistema de saúde (KAVALIERATOS et al., 2016). 
Outro importante benefício relatado em trabalhos que avaliam o tratamento paliativo é o efeito desse tipo de abordagem nos familiares. Conversar sobre os cuidados de fim de vida e a percepção positiva dos familiares sobre a assistência nessa fase se mostrou um fator protetor para o desenvolvimento de depressão e luto complicado (MIYAJIMA et al., 2014; YAMAGUCHI et al., 2017). Transtornos de saúde mental têm um impacto importante na vida das pessoas e na sociedade. Uma melhor assistência paliativa poderia reduzir potencialmente esse impacto em familiares enlutados. 
Estudos mostram que a maioria das pessoas ao redor do mundo preferiria falecer em casa. No entanto, metade falece em hospitais (com grandes variações regionais). Ao mesmo tempo, há indícios na literatura de uso excessivo de medidas agressivas no fim de vida e de um uso aquém do que seria ideal de cuidados paliativos nessa fase (BROWNLEE et al., 2017). Sugerindo, assim, que temos espaço para desenvolver esse tipo de abordagem com potencial de trazer benefícios tanto para os pacientes como para o sistema de saúde, otimizando os recursos e oferecendo uma assistência alinhada com as preferências de cuidados. 
Não existe um único local em que se pode realizar cuidados paliativos. O local mais indicado é onde o paciente que necessita deste tipo de cuidado estiver, ou seja, no domicílio, na instituição hospitalar, ambulatório, instituição de longa permanência ou hospice (WORLDWIDE PALLIATIVE CARE ALLIANCE, 2014). A qualidade do cuidado e o local onde é realizado também se torna significativo para o processo de luto vivenciado durante o adoecimento e após o falecimento do paciente (MIYAJIMA, et al. 2014). 
Compreende-se então que não há tempo ou limite prognóstico para a prestação de cuidados paliativos. É amplamente defendido que estes devem ser prestados na necessidade, e não somente no diagnóstico ou prognóstico como pensado anteriormente. Todo e qualquer indivíduo doente merece ser assistido com qualidade, de acordo com suas necessidades, sendo amparados e tratados em seu sofrimento bem como dos seus familiares. A qualidade de vida e a dignidade humana estão sempre no foco dos profissionais que atuam em cuidados paliativos (WORLDWIDE PALLIATIVE CARE ALLIANCE, 2014). 
Em 31 de outubro de 2018, o Ministério da Saúde publicou a resolução nº 41, que normatiza a oferta de cuidados paliativos como parte dos cuidados continuados integrados  no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). A resolução propõe, que nas redes de atençãoà saúde, sejam claramente identificadas e observadas as preferências da pessoa doente quanto ao tipo de cuidado e tratamento médico que receberá. A resolução define que os cuidados paliativos devam estar disponíveis em todo ponto da rede, na atenção básica, domiciliar, ambulatorial, hospitalar, urgência e emergência. A partir desta publicação será possível definir diretrizes de cuidado e aprimorar a oferta do cuidado.
6-Identificar as entidades que realizam cuidados paliativos.
O INCA tem em seu complexo o Hospital do Câncer IV (HC IV), que é a unidade de cuidados paliativos do Instituto. Para os pacientes com melhor capacidade funcional e de deslocamento até o hospital são disponibilizadas as consultas no Ambulatório, o que é ideal para a manutenção de sua autonomia e mobilidade. Aos que já apresentam uma capacidade funcional comprometida e que por isso são impedidos de comparecer ao hospital, é ofertada a Assistência Domiciliar. Para os pacientes que não têm indicação de Assistência Domiciliar após avaliação e não têm condições de se deslocar até o hospital, é oferecido o Ambulatório a Distância, que estabelece parceria com a unidade de saúde próxima do paciente. Em situações agudas, o paciente tem à sua disposição o serviço de Emergência para atendimento presencial e orientações por telefone. Nos casos em que são necessários o monitoramento dos sintomas, com a intervenção imediata dos profissionais e os cuidados ao fim de vida, o HC IV está preparado para receber o paciente na Internação Hospitalar.
Com a fundação da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, em 2005, os Cuidados Paliativos no Brasil deram um salto institucional enorme. Com a ANCP, avançou a regularização profissional do paliativista brasileiro, estabeleceu-se critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, realizou-se definições precisas do que é e o que não é Cuidados Paliativos e levou-se a discussão para o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Conselho Federal de Medicina – CFM e Associação Médica Brasileira – AMB. Participando ativamente da Câmera Técnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM, a ANCP ajudou a elaborar duas resoluções importantes que regulam a atividade médica relacionada a esta prática.
7-Identificar as políticas públicas de prevenção do CA de pulmão.
Fortes políticas de saúde pública no Brasil resultaram em redução do consumo de tabaco, o que pode servir de exemplo para outros países de baixa e média renda. Estudos conduzidos no Brasil indicam que tanto a prevalência do tabagismo como as mortes com ele relacionadas diminuíram aproximadamente 50%.(9) Os dados provenientes de um estudo nacional de vigilância por telefone sobre fatores de risco de doenças crônicas e fatores de proteção contra essas doenças mostraram que 12,7% dos homens e 8,0% das mulheres com 18 anos de idade ou mais eram fumantes em 2016(10); em 1989, as porcentagens eram de 43,3% e 27,0%, respectivamente.(11) Os principais componentes das políticas brasileiras antitabaco são a proibição do tabagismo em locais públicos, impostos mais altos sobre produtos do tabaco e alertas de saúde nos rótulos das embalagens de cigarros. Apesar dessa diminuição do consumo de tabaco, pesquisas nacionais com crianças no Brasil ainda mostram uma prevalência significativa de fumantes na população jovem em diversas cidades.
A Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) visa a: (i) reduzir a mortalidade e incapacidade causadas pelo câncer; (ii) diminuir a incidência de alguns tipos de câncer; e (iii) melhorar a qualidade de vida dos usuários com câncer, por meio de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, tratamento oportuno e cuidados paliativos.
O uso do tabaco passou a ser identificado como fator de risco para uma série de doenças a partir da década de 1950. No Brasil, na década de 1970, começaram a surgir movimentos de controle do tabagismo liderados por profissionais de saúde e sociedades médicas. A atuação governamental, no nível federal, começou a institucionalizar-se em 1985 com a constituição do Grupo Assessor para o Controle do Tabagismo no Brasil e, em 1986, com a criação do Programa Nacional de Combate ao Fumo (INCA, 2011; INCA 2012; Romero, Costa e Silva, 2011; Cavalcante, 2005). Desta forma, desde o final da década de 1980, sob a ótica da promoção da saúde, a gestão e governança do controle do tabagismo no Brasil vêm sendo articuladas pelo Ministério da Saúde através do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o que inclui um conjunto de ações nacionais que compõem o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT). O Programa tem como objetivo reduzir a prevalência de fumantes e a consequente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil seguindo um modelo lógico no qual ações educativas, de comunicação, de atenção à saúde, junto com o apoio, a adoção ou cumprimento de medidas legislativas e econômicas, se potencializam para prevenir a iniciação do tabagismo, principalmente entre crianças, adolescentes e jovens; para promover a cessação de fumar; e para proteger a população da exposição à fumaça ambiental do tabaco e reduzir o dano individual, social e ambiental dos produtos derivados do tabaco. O PNCT articula a Rede de tratamento do tabagismo no SUS, o Programa Saber Saúde, as campanhas e outras ações educativas e a promoção de ambientes livres.
Em novembro de 2005, o Brasil ratificou a Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CQCT/OMS), primeiro tratado internacional de saúde pública que tem como objetivo conter a epidemia global do tabagismo. A implantação do Programa Nacional de Controle do Tabagismo passa então a fazer parte da Política Nacional de Controle do Tabaco, que é orientada ao cumprimento das medidas e diretrizes da CQCT/OMS pelo país. Cabe ressaltar, que por todo o trabalho que já vinha sendo realizado, o Brasil teve um papel de destaque no processo de negociação deste Tratado.
O INCA desempenha várias funções nessa Política. A Divisão de Controle do Tabagismo (Ditab) tem articulado a internalização de ações e medidas da CQCT/OMS, também previstas no Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022, no que diz respeito ao setor saúde, por meio do PNCT, como dito anteriormente. Enquanto Secretaria-Executiva da Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (Conicq), a função do INCA é articular a participação e o alinhamento de todos os setores do governo aos objetivos e medidas previstas na Convenção. Cabe ressaltar que compete à Conicq a implementação das obrigações do tratado no país.