Proliferação Celular: "O que fazer com uma dor de cabeça?"

Prévia do material em texto

PROBLEMA 5: O QUE FAZER COM UMA DOR DE CABEÇA 
1)Descrever a epidemiologia dos tumores malignos de pulmão 
(Carcinomas Broncogênicos) 
Os carcinomas do pulmão são os carcinomas broncogênicos os quais derivam de tumores 
oriundos do epitélio do trata respiratório inferior. Cerca de 90% das neoplasias de pulmão são 
classificadas como câncer e podem ser divididas em dois grupos: células pequenas e não 
pequenas (carcinoma epidermoide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células). 
O câncer de pulmão é o câncer é uma das neoplasias que mais matam do Brasil, sendo a 
principal causa de morte nos homens e a segunda causa de morte em mulheres. Seu pico de 
incidência é entre os 55 e 65 anos de idade. É interessante falar que a sobrevida de cinco anos 
para pacientes que sofrem com esse câncer e se encontram em um estado avançado é 
considerado uma cura, devido a estrema dificuldade de manejar esses pacientes. Em países 
desenvolvidos cerca de 13-21% conseguem esse feito, enquanto que nos países em 
desenvolvimento a porcentagem cai, sendo ela de 7-10%. 
Nas últimas décadas a incidência em homens vem diminuindo, devido ao aumento das 
campanhas contra o tabagismo, enquanto a incidência em mulheres vem aumentando. É 
importante dizer que o principal fator desencadeador desse tipo de neoplasia é o tabagismo, sendo 
que sua incidência poderia ser reduzida caso esse hábito fosse totalmente erradicado de nossa 
cultura. 
- Carcinoma Epidermoide (escamoso ou espinocelular) 
Faz parte dos carcinomas broncogênicos, sendo classificado como um tumor maligno do trato 
respiratório inferior. É o tipo histológico mais comum sendo responsável por 2/3 dos casos de 
câncer de pulmão, apresentando maior incidência em homens. Entretanto, esse tipo de carcinoma 
deixou de ser tão frequente em países desenvolvidos, devido uma mudança nas características 
dos cigarros vendidos o que alterou o padrão o comportamento dos fumantes atuais. Isso deriva da 
produção de cigarros “ligth”, isto é mais leves dando uma falsa ideia que apresentam um menor 
risco. Esses novos cigarros apresentam um filtro maior, possuem grandes furos para a passagem 
do ar (mecanismo importante no processo de combustão para que haja a mistura do ar com o 
alcatrão) e a elaboração de um “tabaco curado”. Associado a isso, o consumidor modificou seu 
jeito de fumar agora com tragadas mais profundas e com o bloqueio desses furos para passagem 
do ar, logo a combustão apresenta uma maior concentração de nitrosaminas tabaco-específicas 
(NNK), impondo umas pressões seletivas para o aparecimento com maior frequência dos 
adenocarcinomas. 
Eles normalmente surgem de um processo displásico de longa duração, podendo ser causado 
pelo uso de cigarro. Sua manifestação ocorre na região proximal e central através de tumorações 
brônquicas exofítica facilmente identificadas através de uma broncoscopia. Esse tipo de câncer tem 
maior chance de ser diagnosticado na citologia do escarro. Ele é também é a causa mais comum 
da hipercalcemia paraneoplásica e cavita (fenômeno necrosante) em 10-20% dos casos. 
- Adenocarcinoma 
É o tipo histológico mais comum em países ricos, apresentando maior incidência em mulheres 
e com o predomínio em jovens (<45 anos). Podem se apresentar na região central, mas são 
identificados com maior frequência na região periférica. Ele apresenta maior chance de ser 
identificado através da citologia de líquido pleural e no aspirado nodular transtorácico. Além disso, 
apresenta pior prognóstico quando comparado com o escamoso. 
- Carcinoma Bronquiolo-alveolar 
Caracteriza-se por ser um subtipo do adenocarcinoma, sendo responsável por apenas 3% 
dos casos. Seu surgimento deriva de células alveolares, apresentando uma massa semelhante a 
um infiltrado alveolar (semelhança com a pneumonia). Ele se difunde pelos alvéolos não invadindo 
seus septos. Além disso, ele apresenta dois tipos histológicos o mucinoso (células caciliciforme) e 
não mucinoso (pneomócitos tipo 2). 
- Carcinoma de Pequenas células ( Oat Cell ou Avenocelular) 
É responsável por cerca de 15-20% dos casos, apresentando uma alta agressividade e sinal 
de pior prognóstico, devido a sua enorme capacidade de multiplicação e de malignidade. Esse tipo 
de tumor dobra de tamanho em um intervalo de 30 dias, enquanto os demais tumores demoram 
cerca de 200 dias. Sua localização é central. Uma característica importante é que no momento do 
diagnóstico o indivíduo apresenta cerca de 70% de chance de desenvolver metástases à distância. 
Sua agressividade é tamanha que ele pode invadir o mediastino com muita facilidade. Ele é 
chamado de avenocelular devido suas células serem tão pequenas que são comparadas a grãos 
de aveia. As suas células são um pouco maiores do que os linfócitos e possuem uma origem do 
tecido neuroendócrino. Cabe ressaltar que esse subtipo é o mais fortemente associado ao 
tabagismo, sendo raro em não fumantes. 
2)Caracterizar a fisiopatologia, os tipos de Ca de pulmão e sua relação 
com as manifestações clinicas. 
- Etiologia 
A principal causa do surgimento do câncer de pulmão é o tabagismo, cerca de 90% dos 
homens e 80% das mulheres que apresentam o câncer relatam que são ou foram tabagistas. A 
incidência como foi dita iniciou no começo do século XX com a pandemia do tabagismo, antes 
disso esse tipo de câncer era considerado uma coisa rara. O fato do tabagismo está associado ao 
surgimento do câncer deriva que a partir de sua combustão ocorre a liberação de mais de 4000 
substâncias, dentre elas a nicotina (dependência) e hidrocarbonetos aromáticos que são 
importantes substâncias indutoras da gênese do câncer, devido sua capacidade de inibir a via 
apoptótica dessas células, tornando-as mais resistentes. 
Como o tabagismo é tão importante a gente como clínicos devemos calcular e saber 
interpretar o que significa a carga tabágica. Ela é o indicador utilizado na anamnese para classificar 
o risco do aparecimento de doenças associadas a esse hábito. A carga tabágica é calculada 
através do produto entre o número de cigarros fumados em um dia com o número de anos em que 
o indivíduo é fumante ativo. Uma carca tabágica maior que 20 circarros/ano já é um índice alto. É 
importante dizer que para o tabagismo não há um limite de segurança, sendo que a somente sua 
presença já potencializa o risco do aparecimento de CA no indivíduo. Os problemas do tabaco não 
só atinge os fumantes ativos, mas também acomete os fumantes passivos, sendo essa classe 
bastante importante, sendo composta geralmente por filhos e conjugue. Além deles, ex-tabagistas 
apresentam um rico mais elevado quando comparado com indivíduos que nunca fumaram. 
Além do tabagismo a doença obstrutiva pulmonar crônica, as pneumopatias fibrosantes e a 
exposição a outros agentes ambientais são possíveis etiologia para esse tipo de neoplasia. Os 
principais agentes exógenos são o radônio e o asbesto. O radônio está presente em locais que há 
a presença de jadizas de urânio. O segundo está associado a uma potencialização dos efeitos 
causados pelo tabagismo (sinergismo). 
Os estudos atuais apontam que há um caráter hereditário nesse tipo de câncer, sendo que 
indivíduos podem apresentar uma predisposição genética. Desse modo, ao realizarmos a 
anamnese desse paciente, devemos procurar saber sobre a história familiar, principalmente, a dos 
parentes de primeiro grau. A predisposição genética é responsável por 10% dos casos de 
neoplasias de pulmão. 
 
A etiologia propriamente dita do CA de pulmão decorre muito semelhante às demais, ela 
depende a interação de fatores genéticos e epigenético, associados ao acúmulo de mutações que 
culminam no surgimento da neoplasia. Essas mutações encurtam o caminho para o surgimento do 
câncer, devido elas normalmente se apresentar aos genes relacionados ao reparo do DNA e ao 
metabolismo e ativação de oncogenes. 
Não só esses fatores, mas também a dieta e o grua de poluiçãoda atmosfera podem está 
relacionado com o aparecimento desse tipo de câncer. Quanto a dieta podemos dizer que uma 
ingesta rica em frutas aumenta a prevenção no surgimento 
de CA, devido o auemnto da circulação de antioxidantes 
importantes na redução da transformação neoplásica, 
enquanto a poluição aumenta a probabilidade de 
surgimento do CA de pulmão. 
- Apresentação clínica 
No câncer de pulmão geralmente quando os sintomas 
aparecem já indicam que a doença se encontra em um 
estado metastático ou avançado. Dentre esses sintomas a 
tosse é o mais comum, estando presentem em cerca de 
75% dos casos, ela decorre da invasão do CA no epitélio 
brônquico, derrame pleural ou formação de cavitação. 
Portadores de DPOC já que já apresentam a tosse 
derivada da doença acentua ainda mais sua manifestação. 
A dispneia está presente em quase metade dos casos, 
sendo geralmente associada a uma obstrução de grandes 
vias aéreas, nessa situação a pneumonite e atelectasia são 
observadas. Derrame pleural pode ser observado derivado da progressão do tumor, normalmente, 
eles quando são drenados, por meio de uma toracocentese, são rapidamente reacumulados. O 
derrame é resultado de um exsudado com predominância linfocítica que estará presente na 
citologia, sua maior positividade nesse exame está relacionada ao adenocarcinoma. 
Duas síndromes podem apresentar sintomas decorrentes dos tumores de pulmão: 
1. Síndrome de Pancoast-Tobias, ela deriva de pacientes que apresentam uma tumoração 
localizada no ápice. Os sintomas apresentados são dor no ombro ou na escápula ipsilateral 
e dor na distribuição do nervo ulnar (parestesia e atrofia muscular distal). A destruição 
radiológica da primeira e segunda costela pode ser observada. Sua etiologia é o 
envolvimento das raízes nervosas C8 e T1 pela extensão pulmonar do tumor. O subtipo que 
apresenta maior frequência é o carcinoma epidermoide 52%, seguido dos carcinomas de 
grandes células 23% e o adenocarcinoma 23%. A ressonância magnética é o melhor exame 
para visualização, devido ela permitir cortes no plano coronal. 
 
2. Síndrome da veia cava superior é causada pela compressão dessa veia realizada pela 
tumoração, sendo assim a tumoração deve se localizar no lado direito. A manifestação 
clínica é a presença de edema e congestão da face e extremidades superiores, circulação 
colateral visível na parte superior do tórax e turgência da jugular. O paciente pode 
apresentar síncope, tosse, cefaleia e ortopneia. O diagnóstico pode ser realizado pelo RX de 
tórax que vai evidênciar um mediastino mais alargado com a presença de uma massa 
tumoral na parte central e derrame pleural. Os homens entre 50 e 70 anos são mais 
afetados por essa síndrome, sendo ela ocasionada por tumores broncogênicos, 
principalmente o carcinoma de pequenas células, seguido dos linfomas não Hodgkins. Antes 
essa síndrome era caracterizada como uma emergência, no entanto hoje é possível ter um 
tempo hábil para a realização de uma confirmação citológica. Desse modo, a confirmação 
deve anteceder o tratamento, sendo ela realizada através de uma broncoscopia ou 
mediastinoscopia. As opções terapêuticas variam, sendo que para carcinomas de pequenas 
células é indicada a quimioterapia, enquanto para carcinomas de não pequenas células é 
indicada uma quimiorradioterapia. Em casos graves é permitida a implantação de um stent 
para promover um alívio da congestão causada antes do tratamento definitivo. 
 
Síndromes paraneoplásicas estão relacionadas com a manifestação clínica do paciente. Essa 
síndrome é ocasionada pela existência de um tumor. Ela apresenta uma característica importante 
de preceder os sinais e sintomas indicativos para o câncer, sendo assim, a partir dela podemos 
realizar um diagnóstico muito precoce, aumentando as chances de cura. O carcinoma de células 
pequenas é o subtipo mais comum por causar essa síndrome. Vale lembrar que seus distúrbios 
estão relacionados com a origem das células tumorais (neuroendócrina). As manifestações desse 
tipo de síndrome são: 
1. Hipercalcemia: as células tumorais têm a capacidade de secretar um polipeptídeo PTH-
rp o qual se assemelha muito com o paratormônio e estabelece o mesmo efeito 
(agonista), induz a atividades osteoclástica e impede a excreção renal do cálcio. 
2. Síndrome de Cushing: as células tumorais apresentam a capacidade de sintetizar 
ACTH e CRH. Os efeitos ocorrem de forma tão rápida que o corpo não estabelece uma 
resposta, neste caso o corpo se adapta rapidamente a essas mudanças: aumento da 
pressão arterial, hiperglicemia e alcalose metabólica hipocalêmica. Além disso, o 
paciente pode apresentar a fácie cushincoide. 
- Diagnóstico 
O diagnóstico pode ser feito de forma precoce através do rastreamento de pacientes 
assintomáticos e com a presença de alto risco de desenvolver esse tipo de câncer. Os estudos 
comprovaram que o rastreamento é um método eficaz para a redução da morbimortalidade dos 
pacientes, chegando a uma redução de cerca de 20%. O rastreamento é realizado através das 
seguintes características apresentadas pelo paciente: (1) idade entre 55-80 anos, (2) carga 
tabágica maior ou igual a 30 maços/ano, (3) tabagismo atual ou presente nos últimos 15 anos e (4) 
boa saúde geral. 
O método de imagem indicado para o rastreamento é a TC helicoidal com baixa dose 
deradiação, sendo um método muito eficaz pelo detalhamento visto através de seus resultados 
bastante detalhados e com uma redução da incidência de redução, além de não necessitar da 
administração de contraste. Sobre esse método ele foi estabelecido em 2015, visto que antes as 
técnicas de imagem eram apenas RX simples ou RX simples + citologia de escarro. No entanto, 
esse métodos antigos não apresentavam evidências na redução das taxas de morbimortalidade. 
Por meio desse método de imagem realizado de forma rápida os profissionais necessitam de 
um treinamento específico para realizar e avaliar os resultados. Além disso, é importante o preparo 
para dar prosseguimento aos casos positivos, sendo necessária a disposição de serviços que 
realizem biópsia pulmonar ou por broncoscopia ou por transtorácica ou a céu aberto. É importante 
lembrar que a periodicidade desse rastreio deve ser feito anualmente. 
O próximo passo caso os exames de imagem deem positivos necessitamos agora de uma 
confirmação histopatológica através da citologia de escarro a qual apresentam uma especificidade 
de 60-70% para os tumores de origem central. Para a realização desse exame, necessita-se da 
biópsia que pode ser feita por broncoscopia, por agulha guiada por TC, por videotoratoscopia ou a 
céu aberto. Vale ressaltar que esses métodos mais invasivos podem acarretar complicações para 
os pacientes, bem como não podem ser recomendados indiscriminadamente. 
O diagnóstico pode ser confirmado através da citologia do líquido do derrame pleural, 
lembrando que necessita de um volume adequado de 50-100mL para a realização do exame. Caso 
na primeira análise o resultado saia negativo é importante realizar novamente. Caso o resultado 
seja inconclusivo, os pacientes que apresentam derrame pleural e com uma alta suspeita clínica é 
indicado. 
 
- Estadiamento Ca de pulmão 
O estadiamento desse tipo de câncer pode ser divido em duas formas: o anatômico e o 
fisiológico. O primeiro consiste na identificação de toda extensão acometidade pelo tumor e 
averiguação da presença ou não de metástase, enquanto o segundo avalia a capacidade do 
paciente em suportar o tratamento e cirurgia. É importante que na realização do estadiamento seja 
realizado uma avaliação rigorosa sobre a situação cardiopulmonar do paciente, haja vista que ela 
tem a capacidade por si só modificar o tratamento. 
Para o estadiamento anatômico como o objetivo é visualizar a extensão do tumor, nada 
melhor do que os métodos de imagem. Dentre eles há u método menos invasiso o PET-scan 
(tomográfica poremissão de pósitrons) com a utilização do FDG (flurodeoxiglicose) o qual se 
assemelha com a glicose, sendo altamente capturado pelas células com alto índice mitótico, 
entretanto ele não é metabolizado e fica acumulado no citoplasma das células o que permite sua 
visualização. É importante saber que não só células neoplásicas vão captar esse radioisótopo, em 
processos patológicos como infecção ou inflamação há uma hipercaptação o que pode confundir 
no resultado. Na ausência de contraindicações pode ser realizados métodos de imagens que 
permitam a visualização da extensão extrapulmonar da doença: mediastinoscopia, biópsia 
transesofágica de linfonodos, biópsia guiada por TC – presença de nódulos nas adrenais, RM de 
crânio e cintilografia óssea. É importante ressaltar que esses exames não são indicados para 
serem realizados na rotina do paciente doentes, somente em casos que houver indicativa e 
presença de sintomas específicos, por exemplo, a perda de mais de 4,5 Kg é um forte indicativo de 
presença de metástases. 
Embora os métodos de imagem sejam bastante eficientes para identificação da neoplasia, a 
confirmação só é realizada de fato após o resultado da análise histopatológica após uma biópsia. 
Por outro lado, no estadiamento fisiológico se avalia a resistência do paciente quanto a 
aplicabilidade do tratamento, lembrando-se da agressividade imposta pelo mesmo. Na presença de 
DPOC e doenças cardiovasculares indicam um maior cuidado e melhor preparo para a aplicação 
do tratamento ou cirurgia. Para cirurgia de ressecção é contraindicado em pacientes com histórico 
de infarto agudo do miocárdio nos últimos três meses, presença de volume inspiratório forçado, 
retenção de CO2 (pCO2 de repouso maior que 45 mmHg e presença de hipertensão pulmonar 
grave. 
- Tratamento 
O tratamento pode ser realizado por uma terapia combinada de quimioterapia e radioterapia 
quando a doença se encontra localizada ou de forma isolada a quimioterapia em doenças 
extensas. A indicação de radioterapia em crânio em casos de metástases tem que ser avaliada 
quanto aos riscos e benefícios. 
A cirurgia é procedimento que traz maior cura para o paciente, normalmente os pacientes 
apresentam uma doença localmente avançada ou já disseminada. Cabe lembrar que a maioria dos 
pacientes apresentarão DPOC ou doenças cardiovasculares, sendo essas comorbidades devem 
ser levadas em consideração para a indicação de uma cirurgia. Os pacientes que apresentam um 
alto benefício e aumento da sobrevida relacionada ao tratamento cirúrgico se encontram no estágio 
de I a IIIA e sem a presença de contraindicações extra-pulmonares. Embora os esses pacientes 
apresentem um bom prognóstico, metade manifesta recidiva da doença. 
Quanto à recidiva pode realizada a radioterapia adjuvante no pós-cirurgico. Sua 
fundamentação baseia-se no tratamento de ressecções incompletas e na profilaxia de recidiva do 
câncer e das metástases à distância. Seu uso é defendido pelo aumento do controle da doença, 
mesmo nesses pacientes que apresentam um péssimo prognóstico. Em pacientes submetidos a 
uma ressecção completa não necessitam de uma radioterapia. A radioterapia pode ser 
implementada de forma exclusiva em pacientes que apresentam contraindicações a realização da 
cirurgia e sem a permissão da indicação para quimioterapia. Radioterapia pode ser associada a 
quimioterapia em pacientes com estágios IIIA e IIIB (sem derrame pleura neoplásico). Radioterapia 
pode ser paliativa na redução dos sintomas, devido ela promover analgesia da parede torácica, 
estabilização de fraturas patológicas, promover o tratamento local de atelectasias e tratamento 
local em metástases encefálicas. 
Quanto à quimioterapia ela pode ser realizada de forma neoadjuvante o que permite uma 
regressão do tumor, facilitando sua ressecção no processo cirúrgico. A sua aplicação adjuvante no 
pós-cirurgico na presença de linfonodo ipslateral postivo deve ser indicada, pois ela eleva a 
sobrevida do paciente. A quimioterapia paliativa traz um aumento significativo da sobrevida do 
paciente quando é adicionada ao suporte clínico e o tratamento sintomático. 
5) Citar os principais locais de metástases no Ca de Pulmão 
Os locais mais frequentes envolvidos de metástase são: adrenais (50%), fígado (30-50%), 
ossos (20%) e cérebro (20%). – lembre-se do mnemônico “FOCA”. 
As metástases adrenais são observadas como aumento unilateral assintomático da glândula, 
visualizado na TC. 
As metástases hepáticas são mais frequentemente encontradas no carcinoma de pequenas 
células. Já as metástases para o SNC podem atingir o cérebro, cerebelo e meninges. O carcinoma 
de pequenas células e o adenocarcinoma são mais comumente envolvidos. Os sintomas podem 
ser focais (convulsão) ou não focais (cefaleia). 
O comprometimento da medula espinhal geralmente é derivado de metástases ósseas 
vertebrais, e pode levar a síndrome da compressão medular. As metástases para o esqueleto são 
osteolíticas, e comprometem costelas, corpos vertebrais e ossos longos. 
7) Discutir Cuidados e papel da equipe multidisciplinar no atendimento do 
paciente oncológico e sua família: Abordar definição (OMS), Princípios e 
Indicações de cuidados paliativos. 
CUIDADOS PALIATIVOS 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado 
em 2002, “Cuidados Paliativos” consistem na assistência promovida por uma equipe 
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante 
de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de 
identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, 
psicológicos e espirituais. 
Princípios gerais dos Cuidados Paliativos: 
I. Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispneia e 
outras emergências oncológicas. 
II. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. 
III. Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado 
do paciente. 
IV. Não apressar ou adiar a morte. 
V. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, 
em seu próprio ambiente. 
VI. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais 
ativamente possível até sua morte. 
VII. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e 
psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. 
 
A OMS pontua ainda que se deve iniciar o tratamento paliativo o mais precocemente possível, 
concomitantemente ao tratamento curativo, utilizando-se todos os esforços necessários para 
melhor compreensão e controle dos sintomas. E que ao buscar o conforto e a qualidade de vida 
por meio do controle de sintomas, pode-se também possibilitar mais dias de vida. 
A OMS classifica os países em quatro grupos, de acordo com seu nível de desenvolvimento 
em Cuidados Paliativos. Segundo os dados de 2014, o Brasil está incluído no nível 3a – provisão 
isolada, juntamente com Rússia, México, países do Sudeste Asiático, entre outros 
Os cuidados paliativos são realizados quando o tratamento curativo não está mais atuando, 
ou seja, quando deixa de fazer o efeito esperado de cura ou redução do tumor. Os cuidados 
paliativos podem ser realizados na casa do paciente, em um hospital ou unidade de saúde, ou em 
um hospice. Seu principal objetivo é melhorar a qualidade de vida do paciente no final da vida. A 
decisão para o início dos cuidados paliativos é uma decisão conjunta de paciente, familiares e 
médico. 
Um dos problemas com os cuidados paliativos é que, muitas vezes, ele é iniciado de forma 
tardia. Às vezes, o médico, o paciente ou a família rejeitam essa alternativa porque acreditam que 
dessa forma o paciente está desistindo ou que não existe mais esperança. Isso não é verdade. Se 
o paciente melhorar ou sea doença entrar em remissão, ele terá alta e continuará a realizar o 
tratamento contra o câncer. Mas o que os cuidados paliativos oferecem é uma vida de qualidade, 
possibilitando que a paciente viva melhor a cada dia durante os últimos estágios da uma doença 
avançada. 
Existe dois termos frequentemente usados na literatura para definir condições de pacientes 
que devem receber Cuidados Paliativos: 
– Doenças que ameaçam a vida (life-threatening conditions): enfermidades que representam 
uma grave ameaça de morte, para as quais a terapêutica pode resultar em cura, mas pode falhar. 
– Doenças que limitam a vida (life-shortening conditions): enfermidades sem possibilidade 
curativa e que a probabilidade de morte durante a infância ou adolescência é elevada.