doenças infecciosas da polpa - endodontia

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Taliane G. Aranha2
DOENÇAS INFECCIOSAS DA POLPA – 
· agora tem bactéria no canal e polpa morta/necrosada
· tentativa de evasão dos microrganismos do canal e consequentemente alterações periapicais
· decorridas de uma inflamação da polpa que não é resolvida leva a uma necrose/morte da polpa. Quando isso acontece não tem mais defesa no local, abre então um espaço para bactérias se proliferarem no local (GANGRENA PULPAR)
· pode ser pensada em fazer em uma única sessão. Porem depende de cada caso (apenas necrose, sem alterações periapicais, sem sintomatologia, sem alterações clinicas...)
· a recuperação não ocorre em 15 dias com a medicação. Deve ser um acompanhamento a longo prazo para ver se realmente a lesão está regredindo
· a necrose pode ser de 3 divisões. Clinicamente essa divisão não é visível. Apenas didaticamente
· devemos fazer o desbridamento foraminal, mas jamais instrumentar fora do canal. Não há justificativas plausíveis para isso. Quem alimenta a infecção são as bactérias dentro do canal, então tratando delas conseguimos regredir a lesão.
necropulpectomia 1: necrosa pulpar, sem alterações periapicais clinicas ou radiograficas
necropulpectomia 2: necrose pulpar, com invasão de microrganismos que saem do canal e causam modificais periapicais, clinicas e radiograficamente (não significa que tem bactéria lá no periapice. Apenas que elas estão tentando sair do canal)
necrose de liquefação: é a necrose mais comum, devido a atuação de microrganismos dentro do canal. Há uma interação dos microrganismos com os neutrofilos presentes, os neutrófilos liberam enzimas para degradas as bactérias e acabam degradando o material pulpar presente (a degradação é uma consequência da resposta imune frente a bactérias no local)
necrose de coagulação/asséptica: necrose devido a um rompimento do feixe vasculho nervoso por trauma. Ocorre um bloqueio dos suprimentos sanguíneos e isquemia do tecido conjuntivo do local, necrosando o tecido pulpar. A característica da polpa continua a mesma (mesmo volume do canal radicular e câmara pulpar)
(traumas muito leves, onde o paciente nem se lembra de ter esse trauma – bater com o garfo no dente; morder com uma força anormal)
necrose gangrenosa: quando um tecido que sofreu necrose de coagulação é invadido por bactérias posteriormente e provocam a liquefação do local. Por onde vem esses microrganismos?
· ANACORESE: bactérias que circulam na corrente sanguínea invadem o canal pelo ápice do dente, entra no local vazio agora e se multiplicam
Metamorfose cálcica da polpa: necrose devido a um rompimento parcial do feixe vasculho nervoso por trauma. Leva a uma alteração interna, onde a dentina depositada começa a ser uma dentina atípica, de outra coloração, que reflete pelo esmalte. O dente não está necrosado, mas vai sofrendo calcificação com o tempo, diminuindo o volume da câmara pulpar e do canal radicular, encaminhando para uma necrose posteriormente. Dificuldade de acesso do canal é muito maior
· ANACORESE: a partir do momento que o dente necrosar, o canal pode ser invadido por bactérias pela via anacoretica 
Depois que a bactéria se instala, ocorre a necrose/gangrena pulpar, o estágio clinico pode ser AGUDO (com dor) ou CRÔNICO
CRÔNICOS:
· Alta resistência do hospedeiro
· Baixa virulência dos microrganismos
· Sem dor, no máximo um incomodo
· Pode virar agudo (momento de estresse, ansiedade, gripe – baixa do processo imunológico) FENIX ou SECUNDÁRIO
· O quadro clinico é mais favorável 
Pericementite/periodontite apical crônica: ocorre um ligeiro espessamento do ligamento periodontal, mas não chega a ser uma grande lesão (assintomático, espessamento do LP e polpa necrosada)
Abscesso dento-alveolar crônico: é uma rarefação óssea difusa na analise radiográfica
	Alterações clinicas e radiográficas:
· Anamnese e exame clinico relativos
· Teste de sensibilidade pulpar negativo, pois o dente estará necrosado
· Exame radiográfico fundamental: lesão difusa
· Sinais: pode ter escurecimento da coroa. Mas não é sempre. Grandes chances de ter fistula (aparece e some com frequência)
· Importante saber a origem da fistula (periodontal, endodôntica, perioendo). Para saber onde deve ser tratado. Se o teste de sensibilidade der positivo é de origem periodontal e não precisa tratar canal. Se tiver na dúvida faz rastreamento
· O que é a fistula: local onde a secreção purulenta da infecção vai sair
Tratamento:
1- Considerado necropulpectomia 2
2- Abertura coronária
3- Neutralização do conteúdo séptico toxico ou penetração desinfectante (por terços de forma passiva) irrigo, aspiro, inundo
4- Odontometria
5- Desbridamento foraminal
6- Instrumentação (batente apical e escalonamento). Em 0 o crt
7- Irrigação final (hipoclorito – EDTAt – hipoclorito)
8- Medicação intracanal (callen com PMCC) de 15 a 30 dias
9- Não da medicação sistêmica nenhuma. Se o processo crônico virar fênix, aí sim o tratamento passa a ser igual os agudos e precisa de antibiótico e analgésico. Porem quando é fênix a amoxicilina não serve mais
10- Obturação
11- Acompanhamento a longo prazo para ver o reparo da porção apical
Tratamento sistêmico – FENIX:
 	AMOXICILINA 500mg + METRONIDAZOL 400mg de 8 em 8hs (amoxicilina de 5 a 7 dias) (metronidazol só 5 dias)
	CLAVULIN (AMOXICILINA +CLAVULANATO)
	AZITROMICINA 500mg OU CLINDAMICINA 300mg
DIPIRONA 6/6h por 2 dias
PARACETAMOL 750mg de 6/6hs por 2 dias
se a dor estiver insuportável entra com analgésicos de ação central – tramal, codeína) – problemas hepáticos, ou pressão baixa também
Obs.: não precisa da fase de formocresol. Pois não vai ter drenagem via canal de pus, então não terá dor
Granuloma/cisto periapical: é uma rarefação óssea circunscrita na analise radiográfica. 
	Alterações clinicas e radiográficas:
· A anamnese é relativa pois o paciente não sente dor (as vezes quando aperta no local sente um incômodo, mas na maioria das vezes nem sente nada).
· O exame clinico também é relativo, normalmente não tem nada visual (pode o dente estar escurecido, mas nem sempre)
· O teste de sensibilidade pulpar da negativo, pois há uma necrose no local
· O exame radiográfico é o mais importante, assim como uma tomografia
· Sinais: pode ter escurecimento coronário
· Imagem radiográfica é circunscrita
· Na maioria o tratamento endodôntico tem o reparo da lesão com neoformação óssea. Mas pode ser necessário um complemento com cirurgia perendodôntica 
· Pode ter uma reagudização – FENIX ou ABSCESSO SECUNDÁRIO
· Granuloma pode se transformar em um cisto e ao contrario também. Mas só sabemos com histopatológico (clinico e radiograficamente não dá pra saber)
Tratamento: 
1- Considerado necropulpectomia 2
2- Abertura coronária
3- Neutralização do conteúdo séptico toxico ou penetração desinfectante (por terços de forma passiva) irrigo, aspiro, inundo
4- Odontometria
5- Desbridamento foraminal
6- Instrumentação (batente apical e escalonamento). Em 0 o crt
7- Irrigação final (hipoclorito – EDTAt – hipoclorito)
8- Medicação intracanal (callen com PMCC) de 15 a 30 dias
9- Não da medicação sistêmica nenhuma. Se o processo crônico virar fênix, aí sim o tratamento passa a ser igual os agudos e precisa de antibiótico e analgésico. Porem quando é fênix a amoxicilina não serve mais
10- Obturação
11- Acompanhamento a longo prazo para ver o reparo da porção apical
Tratamento sistêmico – FENIX:
 	AMOXICILINA 500mg + METRONIDAZOL 400mg de 8 em 8hs (amoxicilina de 5 a 7 dias) (metronidazol só 5 dias)
	CLAVULIN (AMOXICILINA +CLAVULANATO)
DIPIRONA 6/6h por 2 dias
PARACETAMOL 750mg de 6/6hs por 2 dias
AGUDAS:
· Baixa resistência do hospedeiro
· Alta virulência dos microrganismos
· Dor, atendimento de urgência pois o paciente não aguenta
· Pode virar crônico 
Pericementite apical aguda: geralmente não tem o espessamento do ligamento periodontal, porem o paciente tem dores que caracterizam essa doença (dor ao toque, polpa necrosada)
Abscesso dento-alveolar agudo: muitas bactérias, baixa resistência do hospedeiro
	Alterações clinicas e radiográficas:
· FASE INICIAL: ausência de vitalidade pulpar; dor espontânea,intensa e localizada; muitas vezes tem mobilidade dentária; sensação de dente crescido; sensibilidade a palpação apical; sensibilidade a percussão; sem edema; sem sinais radiográficos, no máximo ligeiro espessamento do LP (não tem lesão). Quando abre o dente pode sair pus via canal
· FASE EM EVOLUÇÃO: ausência de vitalidade pulpar; dor espontânea e difusa; aumento da mobilidade dentaria; sensação de dente crescido; sensibilidade a palpação apical; sensibilidade a percussão vertical; edema sem ponto de floculação; pode ter trismo, cefaleia e prostração. Quando abre o dente pode sair pus via canal
· FASE EVOLUIDA: ausência de vitalidade pulpar; dor espontânea e difusa; sensação de dente crescido; sensibilidade a palpação apical; sensibilidade a percussão vertical; edema com ponto de flutuação (deve ser feito incisão para a drenagem do pus)
Tratamento: 
1- abertura do dente (tira a dor com a mão, pois libera o gás no local)
2- penetração desinfectante ou neutralização do conteúdo séptico toxico (o local está lotado de microrganismos diferentes a cada terço do canal). Com uma lima fina, de forma passiva vai por terços irrigando, aspirando até o CTP
3- lava, seca, coloca formocresol ou tricresol (em bolinha de algodão) na câmara pulpar. Fecha com ionômero
4- 24/48hs depois continua o tratamento de canal convencional
5- Odontometria: CRT
6- Desbridamento foraminal (lima bem fina, 0,5m depois do CRT)
7- Vai trabalhar no 0 o CRT, pois tinha muita bactéria
8- Faz batente apical e escalonamento regressivo
9- Curativo de demora/medicação intracanal (MIC) – ultracal ou calen PMCC
10- No mínimo 15 dias, a 30 dias fechado com MIC e ionômero 
11- Obturação do canal
Tratamento sistêmico: precisa controlar a dor
AMOXICILINA 500mg 8/8h de 5 a 7 dias
AZITROMICINA 500mg 1cp ao dia por 3 a 5 dias
CLINDAMICINA 300mg 8/8hs de 5 a 7 dias, porém pode causar colitepseudomembranosa (alteração da flora intestinal)
DIPIRONA 4/4h ou 6/6h por 2 dias
PARACETAMOL 750mg de 6/6hs por 2 dias
se a dor estiver insuportável entra com analgésicos de ação central – tramal, codeína)
obs.: 	DOSE DE ATAQUE: 30min antes do procedimento. Entrar com o antibiótico já na corrente sanguínea (amoxicilina da 1g e metronidazol nada se for fazer a associação). Se não for ter associação não dobra nada, apenas dá o remédio antes do procedimento nas concentrações normais
	DOSE PROFILÁTICA: dobro da concentração do medicamento em pacientes com risco de endocardite alto e médio risco (pacientes diabéticos descompensados). 2g de amoxicilina; 2cp (600mg) de clindamicina; 500mg de azitromicina (não dobra)
Obs.: único caso onde será dado antinflamatório em endodontia é em casos de TRISMO para favorecer a abertura bucal (ibuprofeno)
		Complicações clinicas quando não é tratado:
· Pode virar uma lesão crônica
· Angina de Ludwig
· Osteomielite