Proctologia resumo questões com gabarito

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
1. Divisão de epitélios 
A linha denteada ou pectínea divide o canal 
anal em duas partes: sendo a superior de mucosa e a 
inferior de epiderme. Além disso, a nível da mucosa, 
encontraremos o plexo hemorroidário interno, e, a nível 
do epitélio, teremos o plexo hemorroidário externo. 
Na altura da linha pectínea, temos algumas 
glândulas anais denominadas “glândulas de Chiari”, as 
quais estão localizadas nas criptas anais. Essas 
glândulas têm a função de produzir um muco 
lubrificante, para lubrificar e proteger o canal anal. A 
obstrução dessa glândula gera uma inflamação, que 
pode infectar e, nas criptas, formar abscessos 
[abscesso anal ou anorretal]. 
 
2. Doença hemorroidária ou “hemorroida” 
Trata-se de uma doença do plexo 
hemorroidário, então é uma doença de vasos. A 
principal manifestação dela vai ser os sangramentos. 
• Causa: o plexo venoso está sangrando, 
normalmente por uma maior ingurgitação. Os 
principais mecanismos envolvidos são 
constipação e hipertensão porta, embora 
também existam fatores individuais. 
o Constipação: quando a pessoa está 
constipada, ela tem pouco volume de 
fezes, o que gera dificuldade para 
evacuar, então ela faz mais força do 
que as outras pessoas. Isso dilata todo 
o sistema venoso, fazendo com que o 
plexo hemorroidário se pronuncie para 
a luz do órgão. As fezes sólidas passam 
por esse vaso e geram laceração do 
plexo hemorroidário. 
o Hipertensão porta: o plexo 
hemorroidário faz parte da drenagem 
da veia mesentérica inferior, que vai 
para a superior, para a esplênica, se 
junta e vai para a veia porta. Quando há 
uma obstrução no sistema porta, 
retrogradamente, o plexo torna-se 
ingurgitado e ocupa a luz do órgão. Com 
o tempo, o vaso rompe e começa a 
sangrar. 
Clínica 
• Doença hemorroidária interna: sabe-se que a 
mucosa não protege tão bem os vasos; então 
sangramento indolor é a principal manifestação 
clínica. Se a ingurgitação ocorrer por muito 
tempo, o tecido conjuntivo que cerca o vaso fica 
mais frouxo e se aproxima mais da luz anal, 
podendo se pronunciar para fora da luz, ou 
seja, faz prolapso. O prolapso serve para 
facilitar o sangramento e para incomodar. Pode 
até doer, mas o principal sintoma é incômodo. 
Esse tipo de doença hemorroidária é o mais 
comum. 
• Doença hemorroidária externa: normalmente, o 
problema não é por laceração, porque a 
epiderme protege o vaso. Às vezes, a pessoa é 
tão constipada e faz tanta força que o sangue 
fica parado ali no plexo hemorroidário externo e 
não circula [pode ocorrer por trauma também]. 
Por conseguinte, o paciente vai ter trombose, o 
que vai gerar dor perianal. A hemorroida que 
tem dor é a externa, surgindo como um 
“caroço” dolorido na parte de fora do ânus. 
Diagnóstico: clínico + anuscopia 
Tratamento 
Hemorroida interna 
O tratamento da hemorroida interna vai 
depender de sua classificação. Por exemplo, havendo 
pouco prolapso, não necessariamente precisa intervir 
cirurgicamente. Quanto pior o prolapso, mais agressivo 
na intervenção. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
• 1º grau: sem prolapso, apenas sangra. A 
primeira coisa a se fazer é mudar os hábitos de 
vida - controlar hipertensão porta se a pessoa 
tiver e combater constipação. A forma de mudar 
isso é com dieta com fibras e líquidos. 
• 2º grau: tecido conjuntivo passa a ficar frouxo, 
então já tem prolapso, mas ocorre redução 
espontânea. Sai quando o paciente faz força 
para evacuar. Trata com ligadura elástica. É 
indolor, porque não tem inervação periférica 
acima da linha pectínea. No máximo, passa um 
gel de lidocaína para lubrificar e não dar 
incômodo. 
• 3º grau: prolapso só reduz manualmente. 
Ligadura com ou sem cirurgia. 
• 4º grau: prolapso irredutível. Tem que partir 
direto para a cirurgia, que consiste na 
ressecção do plexo hemorroidário. Na ligadura 
elástica, só ataca o plexo que está com 
problema, na cirurgia, já ataca todos os três 
[dois na direita e um na esquerda]. 
Técnica aberta de Milligan-Morgan: por ser uma 
região muito contaminada, deixa cicatrizar por segunda 
intenção. Deixa os três mamilos hemorroidários 
abertos - esquerdo lateral, direito anterior e direito 
posterior. 
 
Técnica fechada de Ferguson: sutura, mas o 
risco de infeccionar é maior. 
Hemorroida externa 
Ao fazer inspeção, já se vê um vaso trombosado 
- o paciente sente muita dor. Para pensar no 
tratamento, avalia quanto tempo tem de trombose. 
• ≤ 72h: o tecido ainda não está muito friável 
[quando friável, não se consegue dar ponto e há 
um maior risco de infecção]. Dessa forma, pode 
fazer procedimento cirúrgico - excisão do 
mamilo hemorroidário externo trombosado. 
• >72h: banho de assento [literalmente, uma 
compressa morna]. Faz isso para amolecer o 
coágulo e fazer ele drenar sozinho. 
 
QUESTÕES 
1. Em relação à doença hemorroidária e seu 
tratamento, avalie as seguintes asserções e a 
relação proposta entre elas. I) As hemorroidas 
internas de segundo grau são aquelas em que 
há um prolapso do tecido e redução 
espontânea. PORTANTO, II) Para pacientes 
portadores de doença com este grau não está 
indicado nenhum tipo de tratamento. 
a. As duas assertivas são proposições 
verdadeiras e a segunda é uma 
justificativa correta da primeira. 
b. As duas assertivas são proposições 
verdadeiras, mas a segunda não é uma 
justificativa correta da primeira. 
c. A primeira assertiva é uma proposição 
verdadeira e a segunda é falsa. 
d. A primeira assertiva é uma proposição 
falsa e a segunda é verdadeira. 
e. As duas assertivas são proposições 
falsas. 
GABARITO: C 
3. Fissura anal 
O principal sintoma é a dor. É tanta dor que o 
paciente tem até medo de evacuar, pois, quando 
evacua, relaxa o esfíncter, fazendo com que a pele 
estique. Dessa forma, o indivíduo tende a contrair o 
esfíncter para que a pele não estique tanto e não gere 
dor. Isso vai evoluir para uma hipertonia de esfíncter 
anal. Esta última, gera isquemia, pois impede a 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
chegada de sangue no local. Por conseguinte, não vai 
cicatrizar e a isquemia perpetua a fissura. Então, fica 
nesse ciclo vicioso. 
 
A fissura anal aguda pode se tornar crônica, por conta 
desse ciclo. 
Veja, na imagem acima, que não tem nada 
saindo de dentro do ânus. Além disso, como tem 
sangue, é uma laceração. Desse modo, a fissura nada 
mais é do que uma laceração aguda que sangra. A 
principal queixa é dor e sangramento no papel 
higiênico. Toda vez que pegar um paciente com fissura 
anal, estimular que ele não faça higiene 
exclusivamente com papel. 
Essa fissura está exatamente na linha mediana 
posterior. Essa posição é a mais comum de surgir 
fissura anal, porque a maioria das pessoas limpa de 
trás para frente [diagnóstico diferencial com doença de 
Crohn]. 
• Fissura anal aguda: dor ao evacuar, sangue no 
papel, coloração avermelhada, < 6 semanas 
o Tratamento: dieta, porque os fatores de 
risco são os mesmos da hemorroida 
[constipação]. Para tentar quebrar o 
ciclo vicioso da fissura anal, faz pomada 
tópica para atacar qualquer um dos 
pontos do ciclo - dor, hipertonia ou 
isquemia. 
▪ Dor: pomada de lidocaína, com 
ou sem corticoide junto. 
▪ Hipertonia: diltiazem. Não 
vende em farmácia, tem que 
mandar manipular. 
▪ Isquemia: pomada de 
corticoide. 
Pode até combinar as pomadas, mas tem que 
mudar dieta, melhorar higiene etc. 
• Fissura crônica: o paciente continua sentindo 
dor ao evacuar, só que ele vai ter sinais de 
cronificação do processo. Como sempre está 
fazendo força para evacuar, aos poucos, a pele 
da região anal vai enrugar, surgindo uma ruga, 
denominada plicoma papilite anal sentinela. 
Quando olha a fissura, ela tem um aspecto mais 
esbranquiçado e dura mais de 6 semanas. 
o O tratamento, nesse caso, é cirúrgico 
[esfincterotomia lateral interna]. Já que 
o paciente não consegue relaxarpara 
deixar o sangue chegar e cicatrizar, ele 
vai relaxar “na marra”, cortando um 
pedaço do esfíncter dele. 
 
Hemorroida = vaso, sangra muito e dói pouco; fissura 
= pele, sangra pouco e dói muito. As imagens acima 
mostram casos de fissura anal. 
QUESTÕES 
1. Assinale a assertiva correta sobre fissura anal 
em mulheres. 
a. Pode ser tratada com sucesso através 
de aplicação tópica de pomadas à base 
de nitratos. 
b. Está associada a uma diminuição da 
atividade do músculo esfíncter anal 
interno. 
c. É mais frequentemente localizada na 
linha média anterior. 
d. Tem pico de incidência por volta de 60 
anos. 
GABARITO: A 
Obs.: O nitrato é vasodilatador, então entra no 
arsenal terapêutico também. Quanto à epidemiologia, 
acontece a vida inteira - o paciente jovem tem bastante. 
É muito comum em mulheres, porque em geral elas têm 
mais constipação do que os homens. 
4. Abscessos anorretais 
Ocorre por infecção das glândulas de Chiari. 
Quando se forma um abscesso, normalmente ele está 
próximo da origem. Nesse caso, normalmente eles 
ficam exatamente na altura da linha pectínea. É ali que 
desembocam as glândulas de Chiari [que são 
transesfincterianas; por isso que quando obstruem, 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
acumula para trás]. A partir daí, pode se acumular em 
outras regiões. Ele se acumula entre dois esfíncteres, 
então é uma região de muita tensão. Não é incomum 
que esse abscesso se acumule, por exemplo, para 
baixo, formando abscesso perianal [tem flutuação, se 
apertar é molinho; sendo hemorroida, é mais roxo, 
porque é trombose]. 
 
O mais comum é o interesfincteriano. Só que 
este último dificulta mais o diagnóstico, porque ele é 
mais interno. Nessa situação, o paciente demora a 
descobrir que tem um abscesso. O perianal não, porque 
é o principal direcionamento do abscesso e também 
porque o paciente consegue sentir que tem um “caroço 
doendo”. O perianal, portanto, é mais diagnosticado. 
• Clínica: muita dor na região perianal + 
abaulamento com ou sem flutuação, podendo 
ter febre. Faz diagnóstico diferencial com 
fissura, mas o exame físico é capaz de 
diferenciar. 
• Classificação 
o Supraelevador: abscesso pélvico. Pode 
ter sido originado de doença 
diverticular do cólon. 
o Isquiorretal: nádega. Tem que drenar 
pela nádega. 
o Interesfincteriano: origem 
o Perianal: mais comum. 
• Diagnóstico: clínico + anuscopia, com ou sem 
RNM se tiver dúvida no diagnóstico. 
• Tratamento 
o Drenagem imediata, porque é uma 
região de tecido frouxo e é fácil de 
disseminar. Pode alastrar e formar 
gangrena de Fournier. 
o Pode ou não usar ATB [sepse] 
Únicos abscessos que não se drena: abscesso 
pulmonar e abdome hepático-amebiano. 
QUESTÕES 
1. A melhor conduta perante o diagnóstico de 
abscesso anal sem flutuação é: 
a. Antibioticoterapia e compressas até 
aparecer flutuação. 
b. Drenagem cirúrgica imediata em todos 
os casos 
c. Drenagem cirúrgica imediata só para 
imunossuprimidos 
d. Aguardar drenagem espontânea 
e. Antibioticoterapia precoce para evitar 
formação de trajeto fistuloso. 
2. A maioria dos pacientes submetidos à 
drenagem de um abscesso perianal evolui para 
a formação da seguinte patologia orificial: 
a. Fístula 
b. Fissura 
c. Prolapso 
d. Hemorroida 
GABARITO: B, A 
 
5. Fístula anorretal 
Ocorre quando há cronificação do abscesso 
anorretal 
5.1 Fístulas simples 
• Fístula interesfincteriana: drena pela região 
interesfincteriana. 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
• Fístula transesfincterianas: fura o esfíncter 
externo 
Na fístula simples, o orifício externo de 
drenagem vai estar sempre próximo do ânus. Quando 
está longe do esfíncter anal, iremos chamar de fístulas 
complexas. 
 
5.2 Fístulas complexas 
A drenagem é completamente aleatória, sem 
respeitar a força da gravidade. 
• Fístula supraesfincteriana: fura o elevador do 
ânus e segue a força da gravidade. Assim, o 
orifício vai ser mais afastado do que a fístula 
inter e a trans. 
• Fístula extraesfincteriana: quando o abscesso é 
drenado, forma-se um trajeto aleatório, muito 
afastado do esfincter anal. 
O abscesso anorretal pode se localizar em 
qualquer porção da circunferência da linha denteada - 
pode surgir mais lateral, mais posterior, mais anterior 
etc. -, desde que seja na altura da linha pectínea. 
Dependendo da posição do abscesso, ele vai ter que 
drenar por cima ou por baixo. 
• Abscesso posterior: segue trajeto curvilíneo, 
seguindo a força da gravidade em seguida. 
• Abscesso anterior: trajeto retilíneo. 
 
 
Regra de Goodsall and Salmon 
5.3 Clínica: dor + secreção purulenta. 
5.4 Classificação 
• Interesfincteriana 
• Transesfincteriana 
• Supraesfincteriana 
• Extraesfincteriana 
5.5 Diagnóstico: anamnese + anuscopia. Se tiver 
dúvida, pede RNM ou TC com fistulografia. 
5.5 Tratamento 
• Drenagem 
• Simples: fistulotomia / ectomia. 
• Complexa: sedenho, não pode cortar, porque 
gera incontinência anal. Então, passa dreno ou 
fio por todo o trajeto da fístula. Passa sempre 
de fora para dentro e amarra. Com isso, corta-
se a região, só que aos pouquinhos, sempre 
que apertar. 
• Mais moderno: plug. 
 
Plug 
QUESTÕES 
1. Homem, 54 anos de idade, refere dor anal 
intensa durante as evacuações. As dores 
começaram, há 6 semanas, após episódio de 
dificuldade para evacuar devido a fezes muito 
endurecidas. Desde então, durante toda 
evacuação, apresenta dor intensa, que vai 
melhorando lentamente. Refere ainda ter 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
notado a presença de laivos de sangue no 
papel higiênico. Identifique a imagem 
correspondente à principal hipótese 
diagnóstica. 
a. 
b. 
c. 
d. 
GABARITO: A. 
As imagens acima mostram, respectivamente, 
fissura anal, doença hemorroidária interna, doença 
hemorroidária externa ou abscesso perianal e fístula 
com picloma anal sentinela. 
 
 
6. Câncer do canal anal 
Na grande maioria dos casos, é um carcinoma 
epidermoide [esôfago parte proximal, câncer de boca, 
câncer de laringe, câncer de orofaringe; tudo tem a ver 
com tabagismo e HPV] 
• Fatores de risco: tabagismo, HPV, 
imunodeficiência. 
Estadiamento 
No estadiamento do câncer do canal anal, 
sempre palpar linfonodos inguinais, pois eles vão 
demonstrar doença mais avançada. Além disso, 
procurar sinais de metástase à distância. A drenagem 
anal não passa pela circulação porta, mas vai direto 
para a veia cava inferior, então vai direto para o 
pulmão. Portanto, sempre fazer: 
• TC de tórax 
• TC de abdome: metástase hepática 
• RM de pelve: avaliar linfonodos. 
Tratamento 
Não precisa operar na maioria dos casos. O 
tratamento é radio quimioterápico. Como não está no 
peritônio, pode fazer radioterapia. 
• Esquema nigro: esquema fixo de QT + RT 
exclusivas. 
• Se falhar, faz ressecção cirúrgica, retirando 
canal anal e porção mais distal do reto - cirurgia 
de Miles. O paciente vai ficar com colostomia 
para o resto da vida. 
QUESTÕES 
1. Paciente masculino apresenta lesão anal 
ulcerada com pouca dor local. O médico 
assistente indica uma biópsia que revela tratar-
se de um carcinoma epidermoide. O tratamento 
mais indicado é: 
a. Amputação abdominoperineal de reto 
b. Quimioradioterapia 
c. Excisão local da lesão 
d. Cauterização 
e. Quimioterapia isolada 
GABARITO: B