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FMEA – ANÁLISE DOS MODOS DE FALHA E SEUS EFEITOS ORGANIZAÇÃO 3 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Escola EDTI » Desenvolvimento pelo prof. Dr. Ademir José Petenate do mestrado profissional em qualidade da Unicamp me 1990, em parceria com a IBM; » Criação pelo prof. Dr. Ademir José Petenate em 1998 do programa de Six-Sigma da Unicamp, em parceria com a Compaq; » Fundação da Escola EDTI em 2009, para atender a demanda crescente por implantação de programas de Six-Sigma em indústrias como HP, TRW, Fumagalli, Burigotto, Microsoft entre outras; » A equipe da Escola EDTI foi responsável pela formação de mais de 15.000 profissionais. 4 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Diretores » Ademir Petenate: sócio da Escola EDTI, Phd pela Iowa State University e professor do Departamento de Estatística da Unicamp desde 1974, é um dos estatísticos aplicados mais respeitados do Brasil e no Mundo. Atualmente coordena todos os programas da Escola EDTI. » Marcelo Petenate: sócio da Escola EDTI, estatística e mestre em estatística pela USP, é Master Black Belt pela Unicamp, onde também leciona no programa de Six-Sigma e especialização em gestão. 5 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Conteúdo » Diagrama de Afinidades » Diagrama de Causa e Efeito » Matriz de Causa e Efeito » Diretrizes gerais do FMEA conforme Handbook AIAG & VDA » Aplicação da metodologia FMEA » Tipos de FMEA (Sistema / Projeto / Processo / Interfaces) » Prioridade de Risco: severidade, ocorrência e detecção de falhas » Alternativas ao NPR » Estrutura, conceitos e uso do FMEA » Planos de ação » Planos de Controle » Correlação dos FMEÁ s com outras ferramentas da qualidade. » Exemplos de aplicação 6 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Avaliação Teste múltipla escolha » Composto por 15 questões; » Duração de 2 horas; Prazo de realização prova » Alunos do curso presencial: 21 dias após o último dia de aula Importante : As avaliações só são liberadas após o acesso do Feedback do curso. 7 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Certificação » Após a correção se o aluno for aprovado com nota igual ou superior a 7 o certificado será enviado por e-mail. » Caso tenha correções para serem realizadas no projeto será enviado um e-mail com o feedback do projeto e as correções à serem realizadas. » Caso o aluno precise refazer a prova entraremos em contato por e-mail 8 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Contato » E-mail: cursos@edti.com.br » Skype: CursosEDTI » Chat Zendesk: ead.escolaedti.com.br Segunda-Feira Terça-Feira Quarta-Feira Quinta-Feira Sexta-Feira 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 9:00 às 12:00 12:30 às 14:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 14:00 às 17:00 18:00 às 20:00 18:00 às 20:00 INTRODUÇÃO 10 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Objetivo Capacitar agentes de melhoria em uma análise aprofundada de causas e efeitos, para além do Diagrama de Causa e Efeito, Diagrama de Afinidades e Matriz de Causa e Efeito, com a ferramenta FMEA - Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos, e métodos associados às mesmas. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO 12 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Diagrama de Causa e Efeito » O que é? » Quando utilizar? 13 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Diagrama de Causa e Efeito Hóspedes insatisfeitos Recepção Comida Outros Quarto falta café itens faltando falta informação sem alarme cobram para estacionar chave errada bagagem perdida TV quebrada acesso difícil fumante janela lençóis extras lento co mp ut ad or po uc o s al da tas nº re se rva fum an te ou nã o? ca mp ain ha po uc o a çú ca r poucas escolhas carpete toalhas sem tempero falta mesa de saladas exaustores n os de telefones já ocupado sujeira lento dieta especial serviço de quarto comida ruim 14 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Os “Cinco Porquês” 15 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 6M – Tipos de Causas 6 causas “comuns” Método Meio ambiente Mão de obra Material Máquina Medição 16 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Causa e Efeito – Teorias x Constatações Teorias Testar DIAGRAMA DE AFINIDADES 18 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Diagrama de Afinidade » Usa a afinidade entre dados verbais para ajudar no entendimento da estrutura de um problema. » Para criar um diagrama de afinidades, os membros da equipe • geram um grande número de ideias sobre uma questão específica • organizam as ideias em grupos e dão nomes aos grupos. » Durante o processo de colocar em ordem um conjunto de dados aparentemente não relacionados a equipe poderá começar a identificar e focar as áreas para melhoria. 19 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Por que usar o D.A. » O diagrama de afinidades é uma ferramenta para organizar e resumir dados qualitativos (geralmente verbais/escritos). » Esses dados podem ser originados de uma variedade de fontes incluindo brainstorming, feedback do cliente, análise de reclamações, problemas de produção e etc. 20 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Por que usar o D.A. Benefícios » Esclarece uma situação confusa » Incentiva conexões não-tradicionais entre ideias e questões » Incentiva a criatividade de todos da equipe » Quebra barreiras de comunicação e ideias pré-concebidas sobre um assunto » Permite o surgimento natural de tópicos a serem explorados » Facilita o conhecimento do contexto » Ajuda a superar a imobilidade da equipe, que pode ser gerada pela quantidade excessiva de dados e pela inexistência de consenso » Ajuda a equipe a chegar a um consenso e oferece uma oportunidade de direcionar as iniciativas da equipe de maneira mais eficaz 21 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Usos típicos Analisar perguntas abertas em Pesquisas Esclarecer temas ou situações confusas Elaborar um Plano de Ações Obter apoio de um grupo para a implementação de mudanças 22 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Diagrama de Afinidades (Como?) Coletar dados qualitativos Dar nome aos agrupamentos Agrupar dados afins 23 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Preparação Antes de começar, você vai precisar de: » Um facilitador para a equipe. (Essa ferramenta é mais útil quando for utilizada em grupo.) » Notas adesivas tipo post-it (2-3 pacotes) » Flip-chart ou quadro branco para fixar as notas » Marcadores » Fita adesiva transparente 24 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Construção do Diagrama de Afinidades 1. Identifique a questão » Escreva a questão que está sendo discutida no flip-chart. Dicas: » Todos os membros da equipe devem concordar com a questão. Exemplo: » Fatores que prejudicam as vendas de café 25 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Construção do Diagrama de Afinidades 2. Faça um brainstorming » Obtenha pelo menos 20 ideias ou questões. » Registre cada ideia em uma nota adesiva Dicas: » Evite usar uma palavra só, 4 a 7 palavras funcionam bem. » Uma afinidade "típica" contém 40 a 60 itens, dependendo da questão. » Se já existirem dados, como feedback de clientes ou problemas de produção, use os dados em lugar de fazer um brainstorming de novas ideias. 26 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Exemplo Fatores que prejudicam as vendas de café Falta um local para as pessoas sentarem do lado de fora Café jogado fora porque não foi vendido Não fica aberto tempo suficiente Materiais de leitura desatualizado desmotiva os clientes em ficar Os preços não são apropriados Melhorar a aparência da loja Não há uma variedade suficiente de tipos de caféFica sem suprimentos 27 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Construção do Diagrama de Afinidades 3. Agrupe os resultados. » Em silêncio, os membros da equipe classificam simultaneamente as ideias em grupos relacionados, colocando as notas adesivas em blocos distintos. Cada pessoa deverá mover as notas adesivas para o local que considera mais adequado. Não faça perguntas, apenas mova as notas que, em sua opinião, pertencem a um grupo diferente Dicas: » Os blocos poderão conter qualquer número de ideias - até uma só. » As notas adesivas poderão ser movidas tantas vezes quantas forem necessárias até que o grupo esteja satisfeito com o resultado. » O ritmo da classificação diminuirá e, em seguida, cessará, quando todos os membros da equipe estiverem satisfeitos com os agrupamentos. 28 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Construção do Diagrama de Afinidades 4. Analise os dados » A equipe então discute o relacionamento entre os itens de cada bloco e escolhe um título para cada um dos blocos Dicas: » Consiga um rápido consenso da equipe em relação a uma palavra ou frase capaz de capturar a ideia/ tema central de cada bloco. » Divida os blocos maiores em subgrupos, se necessário. 29 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Exemplo Planejamento Ambiente Recicl. Cliente 30 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Avaliação do sucesso Para medir o sucesso quanto à utilização desta ferramenta, reveja as seguintes perguntas: » Os membros da equipe compreenderam com clareza a questão em discussão? » Os membros conseguem definir com facilidade qual é o tema comum que relaciona os itens em cada categoria? » O diagrama final exibe informações suficientes a serem utilizadas pela equipe na próxima etapa? MATRIZ DE CAUSA E EFEITO 32 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Matriz de Causa e Efeito Uma matriz de causa e efeito é … » Um meio qualitativo de avaliar a relação entre causas e resultados; » Um meio de amarrar a voz do cliente com o projeto; » Uma boa forma de filtrar entradas que tem pouco ou nenhum impacto nas saídas. O que obtemos como resultado usando uma matriz de causa e efeito? » Uma lista resumida das etapas entradas / processo; » Uma apreciação preliminar da relação causa e efeito sustentada pela voz do cliente. 33 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Como construir uma “matriz causa e efeito” 1. Identifique as saídas importantes para o cliente (importante: quem é o cliente?); 2. Defina um rateio para cada saída refletindo sua importância (voz do cliente) numa escala de (por exemplo) 1-5, sendo 5 o mais importante; 3. Identifique entradas do mapeamento do processo, de um Diagrama de Causa e Efeito e/ou de um Diagrama de Afinidades; 4. Avalie a correlação entre cada entrada e cada saída. Pontue em poucos níveis e zero. Por exemPlo: • 0 - entrada não tem efeito na saída; • 1 - entrada tem efeito menor na saída; • 3 - entrada tem efeito moderado na saída; • 5 - entrada tem efeito forte na saída. 5. Multiplique os valores com os fatores de prioridade e adicione para cada entrada; 6. Com os dados da coluna total construa um Pareto; Variáveis de resposta Ou tp ut A Ou tp ut B Ou tp ut C Ou tp ut D Ranking de prioridade #> Total Variável de entrada Input 1 Input 2 Input 3 Input 4 3 4 5 6 1 2 34 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Exemplo de “matriz causa e efeito” Im po rt ân ci a Gráfico de Pareto de Causa Pe rc en tu al Variáveis de Saída Ex pe riê nc ia Cu st o Te m po d e at en di m en to Am bi en te Es té tic a Ranking de prioridade 4 2 2 3 1 Total Variáveis de entrada já ocupado 5 2 5 0 0 34 fumante 3 0 1 3 0 23 sujeita na janela 2 0 0 2 10 sujeita no carpete 2 1 0 2 12 sujeita nos exaustores 1 0 0 3 7 TV quebrada 2 1 1 0 12 FMEA Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 36 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos O que é um FMEA e para que usar? » Identifica modos de falha potenciais e estabelece a severidade de seus efeitos; » Identifica características críticas; » Prioriza em uma ordem as deficiências potenciais em um projeto, produto ou processo; » Ajuda a eliminar problemas no produto e no processo e ajuda a evitar a ocorrência de problemas potenciais; » Melhora a qualidade, confiabilidade e segurança dos produtos; » Reduz o tempo e o custo do desenvolvimento do produto; » Documenta e acompanha as ações tomadas para reduzir os riscos. 37 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Foco Uma abordagem sistemática para identificar, quantificar e priorizar os riscos dos modos de falhas potenciais e os esforços para diminuir sua ocorrência e efeitos. Y = f(x1, x2, …, xn) Não administre isto! Administre estes! 38 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos História do FMEA » Começou na indústria aeroespacial nos meados dos anos 60 (com o projeto Apollo); » Em 1974 a marinha norte-americana usa o FMEA (MIL STD1629); » No final dos anos 70, aplicações na indústria automobilística devido a custos de garantia; » Em 1994 a SAE (Society of Automotive Engineers) publicou a norma SAE J1739, com diretrizes para o FMEA; » Em 2006 surge a ISO TS 16949 » Em Junho de 2019 é publicada a 1ª edição do Handbook FMEA AIAG & VDA padronizando conceitos dos manuais de referência das duas associações. 39 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Conceitos básicos » Deve ser realizado antes da produção; » Aplicados em produtos, processos, sistemas e projetos; Conceito » identificar as formas que os produtos, processos, sistemas ou projetos podem falhar. Então, planejar para que essas falhas sejam evitadas. 40 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos FMEA – Análise de Modos de Falha e seus Efeitos » Identifica modos de falha potenciais e estabelece a severidade de seus efeitos; » Identifica características críticas; » Prioriza em uma ordem as deficiências potenciais em um projeto, produto ou processo; » Ajuda a eliminar problemas no produto e no processo e ajuda a evitar a ocorrência de problemas potenciais; » Melhora a qualidade, confiabilidade e segurança dos produtos; » Reduz o tempo e o custo do desenvolvimento do produto; » Documenta e acompanha as ações tomadas para reduzir os riscos. 41 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Tipos de FMEA FMEA de sistema: » Usado para analisar sistemas e subsistemas nas primeiras etapas da concepção e desenvolvimento de produtos. FMEA de projeto: » Usado para analisar produtos antes que eles sejam liberados para a produção. FMEA de processo: » Usado para analisar os processos de manufatura e montagem. 42 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Quando iniciar um FMEA? » No início de novos sistemas, produtos e processos; » Projetos ou processos atuais que estão sendo mudados; » Quando projetos / processos serão usados em novas aplicações ou ambientes; » Depois de terminar um estudo de solução de problemas (para evitar recorrência do problema); » Um FMEA de sistema, depois que as funções do sistema são definidas, mas antes que uma ferramenta específica seja selecionada; » Um FMEA de projeto, depois que as funções de produto são definidas, mas antes que o desenho seja aprovado e liberado para manufatura; » Um FMEA de processo, quando os desenhos preliminares do produto estejam disponíveis. 43 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Onde eu começo? » A base é o mapeamento do processo; » Uma vez que seu projeto focaliza um processo, um mapa de processo “padrão” pode ser suficiente para avaliar como as causas afetam os resultados. » Para quando seu mapa de processos é complexo ou quando foram levantadas muitas causas potenciais, utilize métodos de priorização como a Matrizde Causa e Efeito 44 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Definições importantes para o FMEA Severidade Controles atuais Ocorrência Características críticas Detecção Características significativas 45 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Como construir um FMEA 1. Descreva as etapas do processo (a partir de um fluxograma já elaborado); 2. Identifique os modos de falhas potenciais (ex. de Diagrama de Causa e Efeito ou de Afinidades); 3. Descreva os efeitos das falhas e pontue as severidades; 4. Determine as causas (raízes) e pontue as probabilidades de ocorrência (inclua alguns por quês); 5. Descreva os controles e as pontuações para detecção (pese: preventivo, detectivo e eficiência); 6. Calcule o número de prioridade de risco* ("NPR“ adaptado à sua necessidade); 7. Proponha e tome ações (inclua pessoas responsáveis e prazos); 8. Acompanhe as ações. Estime os novos NPR's e depois valide-os ("P" = posterior). *NPR foi alterado para “Prioridade de Ação” no novo manual de 2019 da AIAG &VDA Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p 1 3 3 2 4 4 5 5 6 7 8 46 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 1: Descrever as etapas do processo » O mapeamento do processo é o ponto de partida para o FMEA. Podemos iniciar pelas etapas priorizadas em um mapa de fluxo de valor ou por um outro critério de priorização. FimGera documentçãoe libera empréstimo Superintendente avalia recomendação Analista comunica cliente Empréstimo Aprovado? Excessão Aprovada? Início Venda recebe solicitação Funcionário verifica documentação Analista avalia solicitação Sim SimNão Não Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo 47 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 2: Identificar modos de falhas Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano » O modo de falha (versão tradicional) é a forma como a etapa do processo poderia potencialmente falhar e não atingir os requisitos. » É o inverso que você gostaria que ocorresse em uma etapa específica do processo (com os indicadores de desempenho/resultado). Modos de falhas: O que acontece quando o processo falha? Avaliação de recomendação de empréstimo Relatório de análise de empréstimo Conclusão de exceção ou não atendendo normas cabíveis e com análise completa dos dados conforme procedimento padrão Entradas Normas Dados do cliente 48 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 3: Descrever os efeitos das falhas » O efeito da falha é o que o cliente verá se o modo de falha realmente acontecer » Pode haver múltiplos efeitos para um único modo de falha mas não perca o foco! » Neste momento podemos já avaliar a severidade de cada efeito Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano Cliente insatisfeito Efeitos das falhas: Quais são os efeitos dos modos de falhas? 49 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 4: Determinar as causas das falhas » As causas deveriam ser causas “raízes” que possam ser identificadas ou controladas » Utilize a técnica dos “5 porquês” para tentar obtê-las » Neste momento podemos já avaliar a probabilidade de ocorrência de cada causa Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano Cliente insatisfeito Cliente forneceu dados errados Erro de digitação Erro no sistema eletrônico 50 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 5: Descrever os controles do processo » Considere controles que: • Previnam as causas ou modos de falhas de ocorrerem ou reduzam seus índices de ocorrência; • Detectem as causas e conduzam a ações corretivas; • Previnam ou detectem os modos de falhas. » Neste momento já poderíamos avaliar a eficiência da detectabilidade dos controles... Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano Cliente insatisfeito Cliente forneceu dados errados Conferência visual Erro de digitação Conferência visual Erro no sistema eletrônico Atualizações periódicas Descreva controles que existam de fato atualmente Tenha sempre em mente que o ideal é prevenir a ocorrência, sendo que o pior caso possível é nenhum tipo de controle ou detecção apenas do efeito 51 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 6: Calcular o número de prioridade de risco (NPR) / Prioridade de Ação (AP)* Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano Cliente insatisfeito 8 Cliente forneceu dados errados 2 Conferência visual 4 64 8 Erro de digitação 2 Conferência visual 5 80 8 Erro no sistema eletrônico 1 Atualizações periódicas 4 32 Severidade é a pontuação da severidade dos efeitos no clientes. NPR = Severidade x Ocorrência x Detecção. Ocorrência é a probabilidade da causa da falha acontecer. Detecção é uma estimativa da probabilidade do controle evitar que a causa de um defeito ocorra ou chegar a detectar este defeito. * NPR foi alterado para “Prioridade de Ação” no novo manual de 2019 da AIAG &VDA 52 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Alternativas ao NPR / AP Severidade do Problema Probabilidade de Ocorrência Probabilidade de Detecção 1 Perigosa 10 Alta 9 Moderada Alta 4 2 Perigosa 10 Moderada 6 Baixa 6 3 Perigosa 10 Moderada 4 Muito Remota 9 4 Perigosa 9 Muito Alta 10 Moderada Alta 4 5 Perigosa 9 Alta 8 Moderada 5 6 Perigosa 9 Moderada 5 Remota 8 7 Perigosa 9 Moderada 4 Impossível 10 8 Alta 8 Alta 9 Moderada 5 9 Alta 8 Moderada 5 Muito Remota 9 10 Moderada 6 Muito Alta 10 Baixa 6 11 Moderada 6 Moderada 6 Impossível 10 12 Moderada 5 Alta 9 Remota 8 13 Moderada 5 Alta 8 Muito Remota 9 14 Moderada 4 Muito Alta 10 Muito Remota 9 15 Moderada 4 Alta 9 Impossível 10 SO SOD SD 90 1094 104 60 1066 106 40 1049 109 90 9104 94 72 985 95 45 958 98 36 9410 910 72 895 85 40 859 89 60 6106 66 36 6610 610 45 598 58 40 589 59 40 4109 49 36 4910 410 Quinze situações diferentes com NPR 360: Alternativas: SO (S x O) / SOD, SD – combinação não aritmética dos valores (ex. acima) 53 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Escalas para Severidade, Ocorrência e Detecção » O Handbook AIAG & VDA propõe escalas como referência para avaliação das dimensões do fator de risco; » Existem várias escalas de classificação que podem ser utilizadas em projetos de melhoria; » Em caso de não já existir, uma escala pode ser desenvolvida para acomodar as particularidades de seu negócio; » É fundamental existir uma Definição Operacional clara e inequívoca para assegurar a qualidade da análise e a priorização adequada das ações. 54 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Escalas de classificação do FMEA » Escalas comuns não deveriam ter mais de 5 níveis de valores em cada situação: • 1-2-3-4-5, 1-4-7-10, etc.; • Porém, p/ facilitar a priorização, pode ser muito proveitoso criar escalas baseadas nos dados existentes de seu problema (em projetos 6 Sigma, poderíamosutilizar PPM, $, tempo ou outro indicador qualquer como critério p/ notas de ocorrência, por exemplo). » Os valores ou níveis devem ser designados incluindo sempre seu significado: Por exemplo… Escala de severidade Escala de ocorrência Escala de detectabilidade 20 Quebra de item de segurança que pode resultar em morte 10 Ocorre 100% do tempo 10 Não há controle 5 Passageiro perde a bagagem 7 Ocorre mais que 50% do tempo 5 Controle humano 4 Passageiro perde o voo 4 Ocorre mais que 25% do tempo 1 Controles de qualidade assegurada 1 Passageiro se aborrece com atraso 1 Ocorre lentamente 55 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos AIAG & VDA FMEA Handbook, 1a ed. 2019* FMEA de processo - tabela de avaliação de severidade (S) "S" Efeito Impacto em sua operação Impacto na planta de entrega (quando conhecido) Impacto para o Usuário Final (quando conhecido) 10 Alto A falha pode resultar em um risco agudo de saúde e / ou segurança para o trabalhador de fabricação ou montagem A falha pode resultar em um risco agudo de saúde e / ou segurança para o trabalhador de fabricação ou montagem Afeta a operação segura do veículo e / ou outros veículos, a saúde do motorista ou passageiro (s) ou usuários ou pedestres da estrada 9 A falha pode resultar em não conformidade regulamentar na fábrica A falha pode resultar em não conformidade regulamentar na fábrica Não conformidade com os regulamentos. 8 Moderadamente Alto 100% da produção afetada pode ter que ser descartada. A falha pode resultar em não conformidade regulamentar na fábrica ou pode ter um risco crônico de saúde e / ou segurança para o trabalhador de fabricação ou montagem Parada de linha maior que o turno de produção completo; interromper o envio possível; é necessário reparo ou substituição em campo (montagem até o usuário final), exceto por não conformidade regulamentar. A falha pode resultar em descumprimento regulatório na planta ou pode ter um risco crônico de saúde e / ou segurança para o trabalhador de fabricação ou montagem. Perda da função primária do veículo necessária para a condução normal durante a vida útil esperada. 7 O produto pode ter que ser classificado e uma parte (menos de 100%) descartada; desvio do processo primário; diminuição da velocidade da linha ou maior mão de obra Desligamento da linha de 1 hora até o turno de produção completo; interromper o envio possível; reparo ou substituição em campo (montagem até o usuário final), exceto por não conformidade regulamentar Degradação de função primária do veículo necessária para a condução normal durante a vida útil prevista. 6 Moderadamente Baixo 100% da produção pode ter que ser reformulado off-line e aceito Desligamento da linha até uma hora Perda da função secundária do veículo 5 Uma parte da produção pode ter que ser retrabalhada off-line e aceita Menos de 100% do produto afetado; forte possibilidade de produto defeituoso adicional; classificação necessária; sem desligamento da linha Degradação de função secundária do veículo. 4 100% da produção pode precisar ser retrabalhada na estação antes de ser processada O produto defeituoso aciona um plano de reação significativo; produtos defeituosos adicionais improváveis: classificação não necessária Aparência, som, vibração, aspereza ou ruído muito desagradável. 3 Baixo Uma parte da execução da produção pode ter que ser retrabalhada na estação antes de ser processada O produto defeituoso aciona um plano de reação menor; provavelmente sem produtos defeituosos adicionais; classificação não necessária Aparência, som, vibração, aspereza ou ruído moderadamente censuráveis. O produto defeituoso aciona um plano de reação menor; provavelmente sem produtos defeituosos adicionais; classificação não necessária 2 Leve inconveniente ao processo, operação ou operador O produto defeituoso não aciona nenhum plano de reação; provavelmente sem produtos defeituosos adicionais; classificação não necessária; requer feedback ao fornecedor Aparência, som, vibração, aspereza ou ruído levemente censurável. 1 Muito Baixo Nenhum efeito discernível Nenhum efeito discernível ou nenhum efeito Nenhum efeito discernível * tradução livre feita pela escola EDTI como referência 56 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos AIAG & VDA FMEA Handbook, 1a ed. 2019* FMEA de processo - tabela de avaliação de ocorrência (O) "O" Previsão da causa da falha que ocorre Tipo de Controle Controles de prevenção 10 Extremamente alto Nenhum Sem controles preventivos 9 Muito alto Comportamental Os controles de prevenção terão pouco efeito na prevenção da causa da falha8 7 Alto Comportamental ou técnico Os controles de prevenção terão algum efeito na prevenção da causa da falha6 5 Moderado Os controles de prevenção são eficazes na prevenção da causa da falha4 3 Baixo Boas Práticas: Comportamental ou técnico Os controles de prevenção são altamente eficazes na prevenção da causa da falha2 Muito Baixo 1 Extremamente Baixo Técnico Os controles de prevenção são extremamente eficazes para impedir que a causa da falha ocorra devido ao projeto (por exemplo, geometria da peça) ou processo (por exemplo, design de fixação ou ferramenta). Intenção de controles de prevenção - O Modo de falha não pode ser produzido fisicamente devido à causa da falha. * tradução livre feita pela escola EDTI como referência 57 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos AIAG & VDA FMEA Handbook, 1a ed. 2019* FMEA de processo - tabela de avaliação de detecção (D) "D" Habilidade em Detectar Maturidade do Método de Detecção Oportunidade de Detecção 10 Muito Baixa Nenhum método de teste ou inspeção foi estabelecido ou é conhecido. O modo de falha não será ou não poderá ser detectado 9 É improvável que o método de teste ou inspeção detecte o modo de falha. O modo de falha não é facilmente detectado através de auditorias aleatórias ou esporádicas 8 Baixa Não foi provado que o método de teste ou inspeção seja eficaz e confiável (por exemplo, a planta tem pouca ou nenhuma experiência com o método, avalia os resultados de R&R marginais em processos comparáveis ou nesta aplicação, etc.). Inspeção humana (visual, tátil, audível) ou uso de aferição manual (atributo ou variável) que deve detectar o modo de falha ou a causa da falha 7 Detecção baseada em máquina (automatizada ou semi-automatizada com notificação por luz, campainha, etc.) ou uso de equipamento de inspeção, como uma máquina de medição por coordenadas, que deve detectar o modo de falha ou a causa da falha 6 Moderada Foi comprovado que o método de teste ou inspeção é eficaz e confiável (por exemplo, a planta tem experiência com o método; os resultados de medição de R&R são aceitáveis em processos comparáveis ou nesta aplicação, etc.). Inspeção humana (visual, tátil, audível) ou uso de aferição manual (atributo ou variável) que detectará o modo de falha ou a causa da falha (incluindo verificações de amostra do produto). 5 Detecção baseada em máquina (semiautomática com notificação por luz, campainha, etc.) ou uso de equipamento de inspeção, como uma máquina de medição por coordenadas que detectará o modo de falha ou a causa da falha (incluindo verificações de amostras em duelo profissional). 4 High Foi provado que o sistema é eficaz e confiável (por exemplo, a planta tem experiência com o método em processos idênticos ou com esta aplicação); os resultados de medição de R&R são aceitáveis, etc. O método de detecção automatizada baseado em máquina que detecta o modo de falha a jusante, impede o processamento adicional ou o sistema identificará o duelo como discrepante e permitirá que ele avance automaticamente no processo até a área de descarga de rejeição designada. O produto discrepante será controlado por um sistema robusto que impedirá a saída do produto da instalação. 3 Método de detecção automatizada baseado em máquina que detecta o modo de falha na estação, evitao processamento adicional ou o sistema identifica o profissional como discrepante e permite que ele avance automaticamente no processo até a área de descarga de rejeição designada. O produto discrepante será controlado por um sistema robusto que impedirá a saída do produto da instalação 2 Foi comprovado que o método de detecção é eficaz e confiável (por exemplo, a planta tem experiência com o método, verificações à prova de erros, etc.). O método de detecção baseado em máquina detectará a causa e evitará que o modo de falha (peça discrepante) seja produzido. 1 Muito Alto O modo de falha não pode ser produzido fisicamente como projetado ou processado, ou métodos de detecção comprovados para sempre detectar o modo ou falha. * tradução livre feita pela escola EDTI como referência 58 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Análise do risco potencial Nota Severidade Ocorrência Detecção 1 Nenhuma Remota Certeza 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grave Certeza Remota O melhor O pior 59 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 7: Propor e tomar ações » Quando os NPR's forem calculados, ações corretivas deverão ser propostas para os itens c/ valores mais altos. Neste sentido, definir nota de corte para os NPR's poderá ser útil; » O objetivo das ações é reduzir as notas de severidade, ocorrência e / ou detecção (logo, do NPR). Severidade Controles atuais Ocorrência Características críticas Detecção Características significativas 60 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Passo 8: Acompanhar as ações Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Avaliação de recomendação de empréstimo Exceção reprovada por engano Cliente insatisfeito 8 Cliente forneceu dados errados 2 Conferência visual 4 64 Novo formulário eletrônico (Ivo – 15/11/19) 8 1 3 16 8 Erro de digitação 2 Conferência visual 5 80 Listas suspensas para seleção e validação automática (Ana – 4/10/19 8 1 2 16 8 Erro no sistema eletrônico 1 Atualizações periódicas 4 32 O “P” significa previsto ou pós (pontuação prevista ou real após implementar a ação*). » Ações, responsabilidades e prazos são os passos mais importantes em um FMEA. Sem ação não exiSte melhoria! * No novo manual de 2019 da AIAG &VDA, esta seção é chamada de otimização As ações deveriam incluir cronograma e os responsáveis devem estar definidos. 61 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Principais mudanças no novo Handbook FMEA 62 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Boas práticas… 63 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Quando atualizar um FMEA? » Sempre que uma mudança está sendo considerada no projeto de um produto, aplicação, meio ambiente, material ou processo de manufatura ou montagem; » Um FMEA nunca está fechado a menos que o processo seja retirado da produção. FMEA é um documento vivo. Mantenha-o atualizado! 64 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Exemplo 1 – Processo de dispensação de medicamentos Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Ordens para novos medicamentos A primeira dose pode ser administrada antes da revisão farmacêutica das encomendas. O doente pode receber medicação incorreta, dose incorreta ou uma dose através de via incorreta. 1 A medicação encomendada pode estar disponível e facilmente acessada na máquina dispensadora 6 Farmacêutico(a) plantonista 5 30 Atribuir farmacêuticos clínicos a unidades de cuidados de pacientes para que todas as ordens de medicação possam ser revistas conforme eles ocorrem. Ordens para interromper um medicamento ou alterar a ordem existente Ordens incorretas/ desatualizadas para interromper um medicamento ou alterar a ordem existente Pacientes podem receber remédios que foram descontinuados ou com dose incorreta de remédios com posologia alterada 5 Todas as doses necessárias para as 24 horas ficam na gaveta. Gaveta não muda até a próxima entrega de rotina. 24 horas de fornecimento de medicamentos refrigerados são entregues. Frascos para injetáveis com múltiplas doses podem ser mantidos na gaveta do doente. Medicamentos disponíveis na máquina dispensadora. 10 Verificação visual da tela da máquina de distribuição 5 250 Recolher medicamentos descontinuados, incluindo medicamentos refrigerados, duas vezes por dia. Usar tela da máquina de distribuição para verificar todas as informações sobre medicamentos atuais e descontinuados antes de cada administração. Ordens com dose fora do padrão. A equipe de enfermagem pode preparar uma dose incorreta ao manipular a medicação. Pacientes podem receber uma dose incorreta 4 A equipe prepara a dose usando medicamentos da máquina dispensadora e manipulá-los para obter a dose ordenada. 3 Controle manual pelo manipulador 5 60 Preparar todas as doses especiais na farmácia e dispensar cada uma como uma dose de unidade específica do paciente 65 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Exemplo 2 – Aplicação de cera em painel de porta Etapa / Processo Requisito Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Cl as sif . Causas Processo Atual NP R Ações e Responsáveis SE V P OC O p DE T p NP R p Controles Prevenção O CO Controles Detecção D ET Op. 70: Aplicação manual de cera, painel interno da porta Cobrir superfícies internas da porta, com cera, na espessura especificada Cobertura insuficiente de cera Permite quebra de integridade do painel interno da porta Painéis internos inferiores da porta corroídos Vida deteriorada da porta conduzindo a: Aparência insatisfatória devido à oxidação, através da pintura, ao longo do tempo Função prejudicada dos mecanismos internos da porta 7 Cabeçote de spray mal inserido (inserção manual insuficiente) Nenhum 8 Verificação espessura Verificação visual de cobertura 5 280 Limita-dor de profundidade (Eng.F. x/x/x) 7 2 5 70 Cabeçote de spray entupido Viscosidade muito alta Temperatura muito baixa Pressão muito baixa Testar spray após a partida e após períodos ociosos Programas de manutenção preventiva para limpar os cabeçotes 5 Verificação espessura Verificação visual de cobertura 5 175 DOE p/ viscosidade x temperatura x pressão (Eng.F. x/x/x) 7 1 5 35 Cabeçote de spray deformado devido a impacto Programas de manutenção preventiva para manter os cabeçotes 2 Verificação espessura Verificação visual de cobertura 5 70 Nenhuma (Eng.F. x/x/x) Tempo de spray insuficiente Nenhum 5 Verificação visual de cobertura de áreas críticas 7 245 Timer de spray (Eng.F. x/x/x) 7 1 7 49 66 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos FMEA e mapa do processo estão unidos !! Processo Modos de falhas Causas Detecção Etapas do processo Problemas com indicadores de resultado Nas variáveis de entrada e de processo Etapas de inspeção FMEA Mapa do processo Quando Seu maPa do ProceSSo mudar, Seu Fmea deve Ser atualizado. 67 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Estudo de Caso Doador chega Doador Rejeitado Doador Rejeitado Avaliação pelo médico é realizada Doador vai para a sala de doação Plasma é extraido do doador Biomédico verifica as veias Doador é entrevistado e preenche formulário As veias do Doador são verificadas na sala de espera Doador Rejeitado Veias OK? Veias OK? Saúde OK? Elabore o FMEA para a etapa crítica do processo mapeado abaixo: » O que estamos tentando realizar? • Reduzir o número de parciais e o número de reclamações dos potenciais doadores. » Como saberemos que uma mudança é uma melhoria? • Quando o número de parciais e o número dereclamações forem significativamente reduzidos. » Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhorias? • Orientações do patrocinador: a) Considerar a segurança do doador e o montante de plasma sanguíneo coletado de cada doador; b) Reduzir o número de parciais em pelo menos 50%; c) Considerar a interação entre os biomédicos, os médicos e outros membros da administração; d) Testar mudanças em um centro e expandir depois para outros centros. 68 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos SIPOCs para as atividades selecionadas Fornecedores Entrada Processo Saída Cliente Triagem Doador Saudável, disponível Avaliação é realizada e o biomédico verifica as veias Exame de saúde Completo, sem erros Enfermeiro(a) para extração de plasmaFormulário de entrada Completo, sem erros Avaliação das veias Completo, sem erros RH Médico Capacitado, Disponível Biomédico Capacitado, Disponível Compras Instr. de avaliação de saúde e veias Adequados e funcionais Dept. de Qualidade Procedimentos Atualizados e claros Célula de análise Doador Saudável, disponível Extração do plasma Plasma Sem traumatizar veias, sem parciais, não contaminado Centro de plasmaExame de saúde Completo, sem erros Avaliação das veias Completa, sem erros RH Enfermeiro Capacitado, Disponível Compras Instr. p/ extração do plasma Adequados e funcionais Dept. de Qualidade Procedimentos Atualizados e claros 69 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos FMEA – Processo de Coleta de Plasma Sanguíneo Etapa / Processo Modo de Falha Efeitos da Falha SE V Causas OC O Controle DE T NP R Ações e Responsáveis Avaliação é realizada e o biomédico verifica as veias Avaliação de veias com erros Cliente perde tempo e extração pode ser comprometida 5 Procedimentos não atualizados 2 Revisão conf. OMS; Reciclagem 3 30 Iluminação da sala inadequada 7 Nenhum 10 350 Substituição de lâmpadas (Resp. Xx, x/x/x) Extração do plasma Parciais geradas Perda de tempo, plasma e outros recursos 9 Capacitação do enfermeiro insuficiente 2 Procedimentos para contratar e treinar 2 36 70 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos FMEA's (projeto x processo) FMEA de processo FMEA de projeto 71 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Qual ferramenta usar? E quando? Brainstorming Diagrama de Afinidades Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa, Espinha de Peixe) FMEA Principais usos Análises prévias, geração de soluções, estimular o pensamento criativo Análise rápida de causas potenciais, gerar soluções Análise de causa e efeito, expansão de análises de causas para busca de causa raiz Análise de processos, conexão de causa e efeito para gerar ações com priorização adequada Organização Normalmente nenhuma. O resultado é uma lista de potenciais causas geradas sem restrições. Normalmente livre, conforme as relações de afinidade que o grupo identifica entre as causas Pode ser: livre, pelos 6Ms (mais comum) ou 4Ps (Políticas, Procedimentos, Pessoal e Planta) Geralmente organizado por etapas do processo mas podem existir variações É explícita a relação de causa e efeito? Não Sim. As afinidades são grupos de causas comuns relacionadas com o efeito em análise. Sim. Relaciona um tipo de falha a cada causa raiz Sim. As potenciais causas são organizadas conforme cada tipo de falha relacionado, por etapa. Dados de entrada preparatórios Branistorming prévio realizado por grupo de especialistas. Incentiva pensamentos alternativos Brainstormings prévios Brainstormings prévios Brainstorming Mapas de Processos Vantagens Formato livre, flexível e de fácil condução Claro, prático, incentiva conexões não-tradicionais e maior participação Facilita a organização e expansão de ideias de forma intuitiva Integrado com o mapa de processos, ajuda a manter o foco, plano de ação com priorização objetiva. Desvantagens Pouca estruturação. Pode resultar em causas pouco prováveis e perda de foco. Causas potenciais podem não ser consideradas. Podem-se perder causas potenciais por se organizar somente por afinidades. Não relacionado com a dinâmica do problema por se organizar somente pelos 6Ms ou 4Ps. Não traz inter-relações . Árvore de causa e efeito não mostrada explicitamente. Se mal planejado, pode ser muito trabalhoso. Ferramenta Característica 72 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Resumo do FMEA O FMEA é um método sistemático para: » Reconhecer, avaliar e priorizar falhas potenciais e seus efeitos; » Identificar ações que poderiam eliminar ou reduzir a possibilidade de acontecer uma falha potencial; » Documentar o processo. O FMEA tem conexões c/ outras ferramentas tais como: » SIPOC e Mapa de Processos; A atividade do FMEA inclui etapas para: » Identificar falhas nas saídas e seus impactos; » Avaliar entradas; » Estabelecer prioridades; » Determinar ações a tomar e o impacto potencial dessas ações. deSenvolva um Fmea, do começo ao Fim, Que melhor Se ajuSta à Sua neceSSidade (Foco, Prioridade). IMPLEMENTAÇÃO E CONTROLE 74 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos Implementação Controle Objetivo » perpetuar os conhecimentos e as melhorias conquistadas » Plano de implementação » Monitorar » Documentação » Estender os conhecimentos » Celebrar a conquista » Treinamento 75 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 1. Realizar o plano de implementação 5W2H » um método relativamente simples de gerenciamento de atividades de um projeto O quê? (What) Quem? (Who) Quando? (When) Onde? (Where) Por quê? (Why) Como? (How) Quanto? (How much) 76 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 1. Realizar o plano de implementação Opções para a implementação » Simplesmente faça » Abordagem paralela » Abordagem sequencial 77 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 2. Documentar o novo sistema » Registro das mudanças que foram implementadas. » Organizações dependem da documentação para: Entendimento do processo Comunicar mudanças Educação e treinamento Fornecer atualizações para as melhores práticas 78 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 2. Documentar o novo sistema (instrução de trabalho) Folha de instrução de trabalho Código do iten: IXGB2037 Data da última revisão: 20/10/2015 Departamento local: Líder: Supervisor: Nome do item: Base de vedação Desenvolvido por: # Etapa Inspeção de qualidade Observação Tempo Tempo takt: 12 Tempo de ciclo total: 29 WIP máximo: 1.500 caixasAmostra Ferramenta 1 suporte de corte 6 2 bucha de montagem 4 3 anel de vedação 1/1 Instrumento ABC 8 4 aplicar o selante final Com as mãos direita e esquerda juntas 4 5 embalar 1/1 Cuidar para não esquecer o selo 7 79 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 3. Treinar os envolvidos » Se a mudança for uma mera extensão do trabalho atual, então uma simples discussão poderá ser suficiente. » Entretanto, se a mudança for complexa, um treinamento extensivo poderá ser necessário. 80 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 4. Monitorar o sistema » Medição » Gráfico de Controle 81 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 5. Estender os conhecimentos e melhorias conquistadas » Oportunidades em outros áreas? » Recomendações para manter os ganhos. » Onde a gerência deveria empregar os próximos recursos? » Quanto de melhoria ainda é necessário? 82 FMEA – Análise dos Modos de Falha e seus Efeitos 6. Celebrar a conquista O reconhecimento é um aspecto importante da celebração e deve reforçar as fontes intrínsecas de satisfação e motivação. » Convidar os membros da equipe para a apresentação do projeto » Uma pizza para todos os envolvidos » Reconhecer o esforço de todos » Uma pequena lembrança