S2P1 - Se não for um problema na rota bioquímica, é uma falha no sistema imune

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 Estudar a fisiologia da degradação da lactose (ação bioquímica e imunológica) 
 Compreender a etiologia e a fisiologia da intolerância e alergia à lactose, diferenciando-as (ação bioquímica e 
imunológica). 
 Discutir os fatores de risco, epidemiologia, manifestações clinicas e diagnostico da intolerância e alergia a lactose. 
 Conhecer as orientações médicas (mudança na dieta e hábitos de vida) envolvidas na intolerância e alergia à 
lactose. 
Degradação da Lactose 
A lactose é um carboidrato responsável por dar o 
gosto ao leite de origem animal, além de fornecer 
energia ao nosso organismo. 
Para que o nosso organismo consiga fazer uso dessa 
energia primeiro a lactose deve ser quebrada em partes 
menores facilitando assim a sua absorção. Dessa maneira, 
a lactose se transforma em galactose e glicose o que a 
transforma em um carboidrato dissacarídeo. 
 
 
Degradação Bioquímica da Lactose 
Na digestão dos carboidratos o organismo só 
consegue absorver monossacarídeos (glicose, galactose 
e frutose), devido a absorção intestinal restrita. 
Como falado anteriormente, a lactose é um 
dissacarídeo que deve ser transformada em galactose e 
glicose para poder ser absorvida. 
A lactose deve ser degradada na borda em escova 
do intestino delgado, pois nesse local encontrasse a 
lactase uma enzima que contém dois sítios ativos 
idênticos dentro de uma cadeia polipeptídica simples. 
Os produtos dessa reação de hidrólise são, por sua 
vez, ambos substratos para o SGLT-1 e, portanto, podem 
ser acumulados contra um gradiente de concentração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A absorção intestinal da glicose e da galactose usa 
transportadores simporte apical Na+ - glicose – SGLT 1 
e o transportador basolateral GLUT 2, sendo que ambos 
conseguem transportar tanto glicose quanto galactose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sistema imune do aparelho 
gastrointestinal 
O trato gastrointestinal (GI) é o maior órgão imune do 
corpo. Isso se dá devido a sua superfície luminal ser 
continuamente exposta a organismos causadores de 
doenças fazendo com que as células imunes do tecido 
linfático associado ao intestino (GALT - Gut-Associated 
Lymphoid Tissue) impeçam que esses patógenos 
entrem no corpo através dos tecidos absortivos. 
Dessa maneira, o trato GI tem como sua primeira linha 
de defesa as enzimas e as imunoglobulinas da saliva e o 
ambiente ácido do estômago. 
Caso os patógenos ou materiais tóxicos consigam 
atravessar essa linha de defesa ou são produzidos no 
intestino delgado, os receptores sendoriais e as células 
imune do GALT responde. Duas respostas comuns são 
a diarreia, recém-descrita, e o vômito. 
 
O sistema imune da mucosa intestinal consiste em 
células que se espalham por toda a mucosa, aglomerados 
de células imunes nas placas de Peyer e células epiteliais 
especializas conhecidas como células M. 
As células M vão fornecer informações sobre o 
conteúdo do lúmen para as células imunes do GALT. 
 
Problema 3 – Se não for um problema na rota 
bioquímica, é uma falha no sistema imune... 
Imagem 2: Digestão na borda em escova e assimilação dos 
dissacarídeos lactose – Fisiologia gastrointestinal 
A atividade da lactose é inibida pela glicose, no processo 
conhecido como “inibição pelo produto final”. Dessa maneira, 
se os níveis de glicose aumentarem na proximidade da enzima 
a degradação da lactose será ainda mais inibida. 
Imagem 1: Digestão e absorção de carboidratos – Silverthorn 
Quando os antígenos se ligam aos receptores de 
membrana (clatrina) das células M, essas células usam 
transcitose para transportá-los para sua membrana 
basolateral, onde eles serão liberados para dentro do 
liquido intersticial. 
Os macrófagos e linfócitos, que estão no meio 
extracelular, ficam no aguardo da apresentação dos 
antígenos pela célula M. 
Caso os antígenos sejam substancias que ameacem 
o corpo, as células imunes mudam a sua ação. Dessa 
maneira, elas liberam citocinas para atrair células imunes 
adicionais que podem atacar os invasores e citocinas que 
desencadeiam uma resposta inflamatória. Uma terceira 
resposta às citocinas é o aumento da secreção de Cl, de 
fluido e de muco para retirar os invasores do trato GI. 
 
A principal proteção celular inata da mucosa se dá 
pela ação de fagócitos (essencialmente macrófagos e em 
menor proporção neutrófilos) que são capazes de 
reconhecer padrões de partículas potencialmente 
danosas ao organismo, como bactérias, e destruí-las. 
Inclusos no arsenal dessas células destacam-se as 
espécies reativas de oxigênio (EROs) que dispõem de alta 
capacidade oxidativa. As citocinas produzidas também 
induzem atividade da resposta adaptativa subsequente. 
Outras barreiras inatas da mucosa são o próprio 
epitélio, cuja composição celular é renovada a cada 3-4 
dias, e secreções celulares de mucinas e de defensinas, 
cuja função é respectivamente, produzir um muco 
viscoso que dificulta a penetração de patógenos no 
tecido, e induzir a lise de células bacterianas. 
 
A imunidade adaptativa envolve o reconhecimento 
especifico de sequencias antigênicas distintas, que podem 
ser encontrados nos microrganismos, assim como em 
células anormais do hospedeiro (ex.: as que sofreram 
transformação maligna ou que estão infectadas por 
vírus.). 
Esse reconhecimento é feito por dois receptores 
específicos que podem ser divididos em duas classes de 
células linfoides, T e o B. 
As células T conseguem reconhecer antígenos por 
meio do APC (células apresentadoras de antígenos), que 
pode ser um macrófago ou uma célula dendrítica, por 
meio do complexo principal de histocompatibilidade (MHC 
I ou MHC II) para posterior multiplicação clonal da célula 
sensibilizada (TCD4+ ou TCD8+). 
Em geral, as células células T CD4+ podem ser células 
“auxiliares” (Th) que induz a produção de anticorpos pela 
células B, além disso, podem servir como reguladoras 
inibindo a atividade linfoide nas inflamações. As células 
TCD4+ também conseguem se diferenciar em 
subgrupos específicos, que secretam produtos 
característicos dependendo da influência das citocinas 
mensageiras específicas. 
A imunidade adaptativa também pode ser mediada 
pelas células B, que podem ser plasmócitos, essas células 
podem secretar anticorpos específicos sob a influência 
das células T especificas de um certo antígeno. 
Se a citocina liberada for a IL-4, a diferenciação se dá 
para Th2, capaz de produzir interleucinas como IL-4, IL-
5, IL-6, IL-13 e IL-25, e, portanto, está envolvido com a 
diferenciação de linfócitos B em plasmócito secretores 
de anticorpos, fundamentais na fisiopatologia das alergias 
alimentares. 
As células T CD8+ reconhecem antígenos 
apresentados por meio do MHC I e suas principais ações 
incluem a citotoxicidade direta contra células danificadas 
ou infectadas, induzindo sua apoptose. 
 
O braço aferente do sistema adaptativo localiza-se em 
estruturas conhecidas como placas de Peyer. No colo, 
esses agregados de linfócitos estão mais frouxamente 
organizados, porém funcionam de maneira análoga. 
As células T e B virgens da corrente sanguínea são 
direcionadas para as placas de Peyer, visto que 
reconhecem um tipo específico de célula endotelial que 
é encontrada no suprimento sanguíneo dessas estruturas 
linfoides. 
Os outros componentes importantes das placas de 
Peyer incluem a célula M, que substitui os enterócitos 
normais como revestimento epitelial do folículo linfoide e 
que é importante na captação inicial de partículas 
luminais, e as células dendríticas e macrófagos, que 
processam e apresentam os antígenos às células T e B. 
Uma vez estimuladas, as células T e B ativadas 
migram para fora do folículo linfoide e retornam 
finalmente à lâmina própria. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alergia e Intolerância à lactose 
A alergia e a intolerância são reações adversas à 
ingestão de qualquer alimento ou aditivo alimentar. Estas 
reações adversas podem ser classificadas em tóxicas e 
não tóxicas. 
As reações tóxicas não dependem totalmente dasensibilidade do individuo e vão ocorrer, geralmente, a 
Imagem 3: Vias de captação de antígenos ao longo do epitélio 
intestinal – Fisiologia gastrointestinal 
 
partir da ingestão de determinadas substâncias, como: 
toxina bacteriana, alimentos com propriedades 
farmacológicas e doenças metabólicas. 
Já as reações não toxicas são aquelas que dependem 
de uma susceptibilidade individual e podem ser 
classificadas em: imunomediadas (alergia alimentar) e não 
imunomediadas (intolerância alimentar). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alergia à Proteína do Leite da Vaca 
(APLV) 
A alergia ao leite envolve mecanismos imunológicos 
contra as proteínas do leite (caseína, alfa-lactoalbumina, 
beta-lactoglobulina). 
As alergias são reações adversas aos alimentos, que 
dependem de intervenções imunológicas, podendo ser 
classificadas de acordo com o mecanismo imunológico: 
IgE mediada, reações mistas e não IgE mediadas. 
 
Reação Mediada por IgE 
É a manifestação mais comum entre as alergias 
alimentares, elas surgem imediatamente ou após algumas 
horas depois da ingestão do alimento (entre minutos até 
2 horas após). 
A reação e a quantidade de alimento ingerido 
até o desencadeamento de uma reação vão depender 
do grau de sensibilidade do paciente. A maioria dos 
pacientes reage a um ou dois alimentos/grupos de 
alimentos específicos, embora um número crescente de 
pacientes reaja a vários alimentos. 
Na reação mediada por IgE há o envolvimento 
súbito e generalizado de mastócitos e basófilos. 
O IgE vai se unir aos mastócitos sensibilizando-os 
e quando os mastócitos que possuem o IgE entram em 
contato com o antígeno o IgE preso aos mastócitos 
provoca rapidamente sua degranulação, com isso ocorre 
a liberação de uma alta dose de histamina e heparina 
(vasodilatador e anticoagulante), além de mediadores de 
inflamação tardia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reação NÃO Mediada por IgE 
Diferente da reação mediada por IgE, esse tipo de 
reação vai atuar de forma mais lenta, ou seja, pode 
ocorrer após umas 2 horas ou até dias após a ingestão. 
Essa reação ocorre através da mediação de células, 
ou seja, os linfócitos Th1 são os principais agentes dessa 
reação, pois estão presentes nos sítios inflamatórios 
onde se encontra o antígeno. 
O antígeno será apresentado através do complexo 
de histocompatibilidade principal (CHP) classe I das células 
apresentadoras de antígenos aos linfócitos Th1, que se 
ativam e liberam interleucinas e moléculas de adesão, 
facilitando assim a migração e a ativação das células 
inflamatórias. Nesse processo ocorrerá a alteração 
vascular, migração de mais células e amplificação da 
resposta inflamatória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reação Mista 
Alguns distúrbios de alergia alimentar podem ter 
componentes mediados por IgE e não-IgE. 
Nessa reação as manifestações vao ocorrer devido a 
mecanismos mediados por IgE, por conta dos linfócitos 
T e por causa de citocinas pró-inflamatórias, que resultam 
na destruição celular ou no sequestro mediados por uma 
interação entre anticorpos IgG e/ou IgM, complemento 
e um antígeno associado a membranas celulares 
 
 
 
 
 
 
 
Imagem 4: Diferença entre alergia e intolerância a lactose – 
Intolerância à Lactose e Alergia 
Imagem 5: reações de hipersensibilidade imediata – imunologia 
molecular e celular 
Imagem 6: Reações não mediadas por IgE 
Imagem 7: Reações mista 
O leite de vaca faz parte do grupo dos oito 
alergênicos alimentares, classificado como “The big-8”, 
que também inclui o ovo, a soja, o trigo, o amendoim, os 
frutos secos, o peixe e o marisco. 
No Brasil, os dados sobre a APLV são escassos, de 
acordo com estudos observacionais de pediatras 
gastroenterologistas a prevalência é de 5,4% e a 
incidência de 2,2%, dessa forma, essa alergia é mais 
comum em crianças menores de 4 anos de idade. 
Aproximadamente 50% das crianças têm 
demonstrado resolver a APLV espontaneamente até o 
primeiro ano de vida, e 80-90% até o quinto ano 
A APLV pode ocorrer, inclusive, em crianças 
alimentadas exclusivamente com leite materno. A 
incidência neste grupo é baixa, cerca de 0,5%. Sua 
apresentação clínica é geralmente leve a moderada, pois 
a concentração da proteína do leite de vaca no leite 
humano é 100.000 vezes menor do que no leite de vaca 
Já na população adulta a prevalência é menor, 
estimando ser de 3,5%. 
 
Os indivíduos que tem mais chances de apresentar a 
APLV são: 
 Crianças menores de 4 anos 
 Indivíduos com histórico familiar de alergia (até 
a alergia alimentar) 
 Hipótese da higiene 
↪ Tem sido considerada uma das possíveis 
causas do aumento das alergias alimentares, 
pois os hábitos de limpeza, as vacinas e os 
antibióticos tornam as pessoas menos 
expostas a infecções, acarretando alterações 
no sistema de defesa e aumentando as 
chances de desenvolver alergias. 
 
Na maioria das vezes os sinais e sintomas ocorrem 
quando há interrupção do aleitamento materno exclusivo 
e utilização de fórmulas à base de proteína do leite de 
vaca (PLV). 
No entanto, reações adversas ao leite de vaca podem 
estar presentes desde o nascimento (por sensibilização 
transplacentária). 
As manifestações clínicas decorrentes da APLV 
podem ser divididas em reações imediatas mediadas por 
IgE (início dos sintomas até 2 horas após a ingestão do 
leite de vaca) e reações tardias não-mediadas por IgE 
(horas ou dias após a ingestão do alimento) 
 
 
 
 
 
 
O diagnóstico da APLV pode ser feito por várias 
etapas, contudo conhecer a história clínica da criança é 
de fundamental importância nesse processo e 
direcionamento dos exames solicitados 
A natureza dos sintomas, descrição detalhada das 
reações, quantidade de alimento e o tempo de ingestão 
para o aparecimento dos sintomas são uns dos 
questionamentos necessários na anamnese. Após colher 
a história clínica, os exames laboratoriais serão indicados. 
Os testes utilizados na prática clínica revelam 
sensibilização à PLV, que não necessariamente está 
associada à alergia propriamente dita. Porém graus 
elevados (como grau III ou mais realizados pelo RAST) 
sugerem grande probabilidade de haver APLV. 
Há diversos métodos para avaliar a sensibilização ao 
leite: 
 Testes cutâneos, incluindo o immediate prick 
test (SPT) e o atopy patch test (APT) 
 Dosagem de anticorpos igE-específico para 
alimentos (RAST) 
 
 
Intolerância a Lactose 
Uma intolerância alimentar caracteriza-se por uma 
reação adversa, reprodutível, que ocorre após a 
exposição a um determinado alimento, mas que ao 
contrário da alergia alimentar não envolve o sistema 
imunológico. 
A intolerância à lactose é um exemplo desta 
condição, que se caracteriza pela incapacidade do 
organismo de digerir a lactose, um açúcar naturalmente 
presente no leite. 
A incapacidade da lactase em degradar a lactose pode 
ser classificada em três formas distintas: 
 Intolerância Primária: É geneticamente 
programada e irreversível 
↪ Caracterizada por uma baixa produção da 
enzima lactase nas células intestinais (pode 
ser total ou parcial). 
↪ Isso é resultado de uma condição 
autossômica recessiva, pois a atividade 
Imagem 8: – Reações imediatas e tardias em crianças com 
APLV 
enzimática diminui gradativamente na época 
do desmame chegando a desaparecer até a 
idade adulta. 
↪ Conforme o genótipo do indivíduo, a atividade 
enzimática passa por uma mutação e se 
mantém durante a maior parte da vida adulta 
 Intolerância secundária: É passageira e 
reversível. 
↪ Ocorre devido a perda das células epiteliais 
que são responsáveis por produzir a enzima 
lactase. 
↪ Quando ocorre lesão tecidual, as células 
epiteliais do intestino são substituídas por 
células imaturas, porém estas são deficientes 
na produção desta enzimática. 
↪ Alguns fatores que podem causar a lesão é: 
quimioterapia, gastroenterites, diarreia 
crônica, rotavírus, as parasitoses (como 
giardíase), a infecção crônica pelo HIV e a 
doença de Crohn 
 Intolerância congênita: 
↪ Essa deficiência é umaherança genética que 
acomete recém-nascidos, nos primeiros dias 
de vida após a ingestão da lactose. 
↪ É considerada uma patologia rara, porém 
extremamente grave e, se não for 
identificada no início, pode levar a óbito. 
↪ É herdada por uma mutação autossômica 
recessiva no gene LCT, que codifica a 
enzima lactase 
 
Quando a lactose não é hidrolisada no intestino 
delgado, ela alcança intacta o cólon, onde é fermentada 
em ácidos graxos de cadeia curta, CO2 e H2 pela 
microbiota intestinal. Os gases podem ser expelidos pelos 
pulmões, e os ácidos graxos são absorvidos pela mucosa 
A fermentação da lactose leva a aumento da pressão 
intracolônica e do trânsito intestinal, podendo resultar em 
sensação de inchaço, e dor abdominal. A acidificação do 
conteúdo intracolônico leva a perda de água e eletrólitos, 
acarretando em fezes amolecidas e diarreia 
 
Os índices de intolerância à lactose na população 
mundial são correlacionados com os aspectos culturais e 
a tradição da pecuária leiteira, pois as populações que 
não possuem em sua cultura o hábito do consumo de 
leite e derivados manifestam um maior número dos 
sintomas de intolerância à lactose 
No mundo, mais de 50% dos adultos são intolerantes 
à lactose, e estudos informam que a intolerância devida 
à má absorção é muito mais frequentes em negros do 
que em brancos. 
Isso ocorre, pois está relacionado com o ambiente 
onde viviam os ancestrais de cada povo. Por exemplo: os 
europeus e americanos viviam em locais oportunos a 
criação do gado, o que propiciou uma melhor condição 
de digerir o leite. Já no caso dos africanos e asiáticos, a 
criação de rebanhos para a produção de leite não era 
possível devido ao clima muito quente e pelas doenças 
bovinas mortais de 1900 
 
Os principais fatores que podem ocasionar o 
aparecimento da intolerância são: 
 Idade: geralmente se desencadeia com o 
passar do tempo. São raros os bebês que 
apresentam esta condição. 
 Etnia: a intolerância à lactose é mais comum 
em pessoas de ascendência africana, asiática, 
hispânica e americana. 
 Parto prematuro: crianças nascidas 
prematuramente podem ter a produção de 
lactase afetada, porque o intestino delgado 
pode não ter desenvolvido as células 
responsáveis por sua produção. 
 Doenças que afetam o intestino delgado: 
podem causar o supercrescimento bacteriano 
as doenças celíaca e de Crohn. 
 Tratamentos para o câncer: A radioterapia no 
abdômen ou problemas intestinais 
provenientes da quimio aumentam as chances 
de desenvolver a intolerância à lactose. 
 
A lactose que não é hidrolisada se acumula no colón 
onde é fermentada pela flora intestinal. Essa fermentação 
leva a formação de gases como o metano (CH4), 
hidrogênio (H2) e dióxido de carbono (CH2), que são os 
responsáveis por flatulências, dores abdominais e 
distensão. Há também a produção dos ácidos acético, 
propiônico e butirico que irão acidificar o pH do meio. 
Dessa maneira, os sintomas mais comuns são: 
 Náusea, 
 Dores Abdominais, 
 Diarréia Ácida e Abundante, 
 Gases 
 Desconforto. 
A severidade dos sintomas depende da quantidade 
ingerida e da quantidade de lactose que cada pessoa 
pode tolerar. 
 
 
O diagnóstico envolve a avaliação da história clínica do 
paciente, o exame físico e a busca completa da história 
do paciente como análise do seu histórico gestacional, 
alimentar bem como fatores desencadeantes 
Existem muitos métodos diagnóstico específicos e 
muito sensíveis, entretanto a maioria é invasivo e caro, 
sendo pouco acessível para a população geral. Vários 
métodos diretos e indiretos são utilizados, dentre os 
principais métodos estão: 
 Teste do pH fecal; 
 Pesquisa de substâncias redutoras nas fezes; 
 Teste de tolerância à lactose; 
 Teste de tolerância à lactose com etanol; 
 Teste respiratório com 14C-lactose; 
 Teste respiratório com 13C-lactose; 
 Teste de hidrogênio expirado; 
 Biópsia intestinal 
O teste de intolerância à lactose envolve a 
administração oral de lactose pura na concentração de 
2g/kg sem exceder a dose de 50 gramas, seguida pela 
dosagem das concentrações de glicose no sangue de 
pacientes em jejum de 8 a 10 horas. Este teste tem uma 
sensibilidade de 94% e uma especificidade de 96%. A 
interpretação do teste é baseada na diferença entre a 
glicemia de jejum e o pico da curva, se menor que 
20mg% a curva é chamada de plana representando má 
absorção da lactose 
 
 
Orientação Alimentar 
A terapêutica nutricional da APLV é um grande 
desafio aos profissionais da área da saúde por ser 
diretamente ligada à retirada de um alimento e seus 
derivados do cardápio diário. 
A escolha da substituição do LV pode ser feita por 
alimentos à base de soja e os hidrolisados protéicos, 
desde que o paciente/lactente apresente apenas APLV. 
A adequação alimentar deve ser avaliada 
cuidadosamente, considerando as necessidades 
nutricionais para a faixa etária e a aceitação pelo paciente 
e seus familiares; a ingestão de cálcio, quando não é 
obtida pela dieta, deve ser efetuada por suplementação 
com o devido acompanhamento, para que assim o fator 
de crescimento não seja atingido 
 
 
 
 
 
 
 
Para pacientes com intolerância à lactose é 
recomendado que ocorra a exclusão de produtos lácteos 
em suas dietas, porém isso pode trazer problemas por 
que esses alimentos são fontes primárias de cálcio e o 
corpo perde quantidades consideráveis desse mineral 
diariamente. 
Contudo, isso vai depender de como cada paciente 
reage ao consumo de lácteos de forma diferente, ou 
seja, cabe ao profissional a sensibilidade de compreender 
como e em qual situação cada paciente reage à LC para, 
então, montar uma dieta adequada garantindo o aporte 
ideal de macro e micronutrientes sem prejuízos 
nutricionais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
Fisiologia humana: uma abordagem integrada, 2017. 
Fisiologia gastrintestinal, 2015. 
Imunologia celular e molecular, 2015. 
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http://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-
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https://apcdaracatuba.com.br/revista/2016/01/trabalho6.
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https://www.prmjournal.org/article/10.4322/prmj.2019.0
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https://www.scielo.br/j/ramb/a/LzYNt4zJkPy4rMznyct
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Medicamentos no tratamento da APLV são empregados em 
duas situações: na crise alérgica aguda ou em manifestações 
crônicas de alergia mediada por IgE. 
Outras opções são os comprimidos com lactase exógena 
obtida a partir de leveduras, que, mesmo não sondo capazes 
de hidrolisar toda a lactose da dieta, podem reduzir 
significativamente os sintomas, tabletes e preparações 
líquidas de lactase e leites com baixo teor de lactose 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/sms-sp/2011/sms-3719/sms-3719-2327.pdf
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https://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/entenda-alergia/quais-sao-as-possiveis-causas-associadas-a-aplv#:~:text=A%20influ%C3%AAncia%20gen%C3%A9tica%20%2F%20familiar%20%C3%A9,alergia%20tamb%C3%A9m%20podem%20apresentar%20APLVhttps://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/entenda-alergia/quais-sao-as-possiveis-causas-associadas-a-aplv#:~:text=A%20influ%C3%AAncia%20gen%C3%A9tica%20%2F%20familiar%20%C3%A9,alergia%20tamb%C3%A9m%20podem%20apresentar%20APLV
https://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/entenda-alergia/quais-sao-as-possiveis-causas-associadas-a-aplv#:~:text=A%20influ%C3%AAncia%20gen%C3%A9tica%20%2F%20familiar%20%C3%A9,alergia%20tamb%C3%A9m%20podem%20apresentar%20APLV
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https://apcdaracatuba.com.br/revista/2016/01/trabalho6.pdf
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https://www.prmjournal.org/article/10.4322/prmj.2019.033/pdf/prmjournal-4-e33.pdf
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https://www.scielo.br/j/ramb/a/LzYNt4zJkPy4rMznyctzRwM/?format=pdf&lang=pt
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