Hepatite e cirrose

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11- Hepatite
Causas de hepatites crônicas
 Hepatite autoimune 
 Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
 Lesão hepática induzida pelo álcool 
 Hepatites virais B, C e D 
 Doenças metabólicas
o Deficiência de alta-1-antitripsina 
o Doença de Wilson 
o Hemocromatose 
 Distúrbios vasculares: 
o Insuficiência cardíaca direita crônica -> levando à 
hipertensão portal 
o Síndrome de Budd-Chiari 
 Cirrose biliar:
o Cirrose biliar primária 
o Cirrose biliar secundária a obstrução crônica 
o Colangite esclerosante primária
 Atresia biliar 
 Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos
(Síndrome de Alagille) 
 Cirrose criptogênica (causa desconhecida) 
 
Epidemiologia de hepatites virais
 Mortalidade 
o A mortalidade da hepatite A é praticamente zero 
o A mortalidade na fase aguda da hepatite B é uma
mortalidade relativamente pequena, mas ela
tende a aumentar quando o paciente tem cirrose 
ou carcinoma hepatocelular (que evoluiu a partir 
dessa hepatite B) 
o Não tem muitos dados da fase aguda da hepatite 
C, mas a mortalidade aumenta com a cronicidade 
por estar relacionada à cirrose e carcinoma 
hepatocelular (mas ainda é mais baixa do que a 
mortalidade da hepatite B) 
o A hepatite E (pequenos focos na Amazonia), não 
tende a ter cronicidade, por isso tem uma baixa 
mortalidade, porém, causa uma mortalidade 
maior nas gestantes (mortalidade maior do que a 
hepatite A, mas ainda é muito baixa) 
 Transmissão por injeção (instrumentos não 
esterilizados): reuso de instrumentos -> 
principalmente a transmissão de hepatite B, C e E 
(drogas injetáveis) 
 
→ OBS: Os vírus hepatotróficos não destroem os 
hepatócitos, quem destrói é a atividade inflamatória, 
mediada principalmente por TCD8 e TCD4, elas 
agridem o hepatócito que tem o vírus no seu interior 
 
Hepatite A
 Vírus RNA 
 Transmissão feco-oral -> crianças são as que mais se 
contaminam 
o As vezes tem alguns focos microepidérmicos 
dentro de creches, escolas, no exercito e 
ambientes fechados onde convivem muitas 
pessoas 
 Incubação: 2-6 semanas
o Cursa com quadro agudo
 Clinica de náuseas, vômitos, indisposição, icterícia, 
mas de forma geral são assintomáticos, por isso não 
são detectados muito bem 
 Estado de portador (tira o contato e continua com 
vírus), hepatite crônica e carcinoma hepatocelular: 
NÃO
 Hepatite fulminante: raro
 Gráfico:
o HAV fecal
é o 
primeiro 
que 
aparece -
> 
identificação do vírus nas fezes 
o Depois de algumas semanas ele cai e com ele 
caindo sobe o anticorpo total anti-HAV, marcando
e conferindo a imunidade permanente 
o Na fase aguda, quando começa a cair a replicação
viral (detecta pouco vírus nas fezes), pode ter a 
sintomatologia, apesar de ser infrequente 
o IgM cai pq sai da fase aguda e persiste anticorpo 
IgG (confere imunidade permanente)
 Quem teve hepatite A dificilmente terá de 
novo 
Hepatite B
 Vírus DNA
 Transmissão por sangue (Seringas contaminadas, 
transfusão de sangue), fluidos e vertical (mãe para o 
feto ao longo da vida intra-uterina -> faz sorologia no
pré-natal para hepatite B, quando a criança se 
contamina de forma vertical ela tem uma alta 
probabilidade de desenvolver uma hepatite crônica) 
 Incubação: 2 a 26 semanas 
 É uma DST 
 Estado portador? SIM -> individuo evolui para uma 
hepatite crônica e vai portar o vírus (paciente quase 
não tem sintomas, mas tem o vírus = inflamação 
baixíssima)
 Hepatite crônica? SIM
 Carcinoma hepatocelular? SIM
 Hepatite fulminante? Sim 
 Epidemiologia: 
o 2 bilhões de infectados pelo HVB no mundo 
o 240 milhões de portadores crônicos (4 a 6% da
população mundial) -> problema de saúde
publica 
o 600.000 mortes anuais -> por causa de
complicações 
o 55% dos casos de câncer hepático -> evolução ao
longo dos anos nos pacientes com hepatite
crônica 
o A prevalência é muito heterogenia na sua
distribuição ao redor do mundo 
 Estrutura do vírus
o Capsula/ envelope viral: local onde tem o 
antígeno HBs (HBsAg – antígeno de superfície) -> 
essa capsula que faz com que tenha as partículas 
que vão ser utilizadas para fazer a vacina (anti-
HBS) 
o Área central (Core): local onde se tem outro 
antígeno HBcAg (indica o contato com o vírus) e o
antígeno HBeAg (indica a replicação viral) 
o DNA viral: pode ser detectado na circulação, 
principalmente para saber replicação e carga 
viral 
o DNA polimerase: bem menos frequente e bem 
menos investigada 
o Núcleo: antígeno HBeAg
 Evolução da infecção pelo vírus B
o A partir da infecção aguda:
 A maioria (60-65%) evolui para doença 
subclínica (sem sintomas) e desses, 
praticamente 100% evoluem para cura 
 Uma porção menor (20-25%) evolui para 
hepatite aguda (acolia fecal, coluria, icterícia, 
náuseas, vômitos, apatia) e desses, 
praticamente todos evoluem para a cura, mas
uma parcela bem pequena (menos de 1%) 
evoluem para hepatite fulminante e morte 
 Uma parcela menor (5 a 10%) a partir da 
infecção aguda não tem sintomatologia e 
permanece em um estado de portador (tem o
vírus mas não tem nenhuma manifestação 
clinica e sem repercussões), é um paciente 
imunotolerante 
 Uma pequena parcela (4%) evolui para 
infecção crônica, vai ter manifestações de 
lesões hepáticas, inflamações importantes 
(imunorreativos), uma boa parte (20-30%) se 
mantém nesse contexto e evolui para cirrose, 
uma porção menor pode se recuperar e 
evoluir para cura (é bem mais difícil) e uma 
outra parcela pode evoluir para carcinoma 
hepatocelular e dele para a morte, além 
disso, o paciente com cirrose também pode 
evoluir para carcinoma hepatocelular 
 Anti-AGHBs: marca de quem teve hepatite viral em 
não pode ter AgHBs pq se não não está curado
 AgHBc -> mostrar que teve contato com o vírus 
(aguda ou crônica)
 AgHBe -> replicação viral
 DNA-HBV -> marcador de infecção e de fase aguda 
da doença
 Anti-Hbs: antisurperficie
 Anti-HBc
 
Vacinação tem anti-HBs e não tem o anti-HBc
Anti HBc = pessoa teve hepatite
 
 Gráfico A: hepatite aguda que evolui para cura 
o Depois de alguma semanas (período de 
incubação), começa a ter aumento de alguns 
antígenos (AgHBs, AgHBe e DNA-HBV) -> AgHBe e 
DNA-HBV representam taxas de replicação, 
quanto mais aumentados, maior a replicação na 
circulação
o Após algumas semanas o paciente pode ter a 
sintomatologia icterícia, coluria, acolia fecal, 
febre, náuseas, vômitos 
o Precocemente já começa a aumentar os 
anticorpos anti-HBc, tanto o total quando o IgM -
> eles aumentam conforme a replicação viral 
começa a diminuir
 Anti-HBc IgM começa a cair e anti-HBc IgG se 
mantem alto 
o Quando está com uma replicação baixa começa a 
subir o anti-HBs (anticorpo que confere a 
imunidade contra a hepatite B) 
 Anti-HBs como a elevar no fim
o Tende a ter, permanentemente o anti-HBc total 
(principalmente o IgG) 
o O anti-HBe começa a surgir mais tardiamente e 
logo desaparece -> não serve para marcação de 
imunidade
 Gráfico B: hepatite aguda que tende a cronicidade: 
o A partir de 6 meses do inicio do quadro 
o A taxa de AgHBs é mantida (ele é o grande 
marcador da hepatite crônica, se ele está 
presente na circulação depois de 6 meses o 
paciente evoluiu para uma hepatite crônica) 
o O AgHBe e o DNA viral são muito variáveis, pode 
ter uma fase de franca proliferação do vírus então
os seus níveis estão maiores, e uma fase de 
menor replicação e seus níveis estão menores 
o Tem o aumento do anticorpo anti-HBc total 
o Não tem aumento do anti-HBs, paciente não faz a
soroconversão 
 OBS: é anti-HBs que garante a proteção
o Pode ter a manutenção do anti-HBe 
 Interpretação dos marcadores sorológicos 
Hepatite vírus C
 Vírus RNA
 Incubação: 7-8 semanas 
 Transmissão parenteral (transfusão, usuário de 
droga injetável, manicure/pedicure com material 
não esterilizado, tatuagem e piercing em locais 
inadequados), contato intimo (DST – mais difícil) -> 
tudo que tem contato com sangue 
o Sexual: homossexuais masculinos e com múltiplos
parceiros 
 Estado de portador? SIM
 Hepatitecrônica? SIM
 Carcinoma hepatocelular? SIM (um pouco menos 
que hepatite B)
 Hepatite fulminante? Sim -> pode ter mas mais raro 
pois a fase aguda da hepatite C é quase 
imperceptível 
 Existem aproximadamente 9 genótipos e mais de 80 
subtipos do vírus C -> o genótipo 1 e o subtipo 1b é o
mais agressivo e o mais resistente aos tratamentos 
antirretrovirais 
 Não existe vacina para a hepatite C pois ele é um 
vírus altamente mutante (não tem como fazer 
vacina para 80 subtipos)
o NÃO CONFERE IMUNIDADE -> RNA POLIMERASE 
DO VÍRUS É MUITO INSTÁVEL
 Uma tendencia uniforme entre as regiões do globo 
 Evolução da infecção pelo virus C: 
o A partir da infecção aguda: 
 Uma pequena parcela (15%) evolui para 
resolução e cura 
 Uma parcela muito pequena evolui para 
hepatite fulminante 
 A grande maioria evolui para hepatite crônica, 
desses, 80% ficam com a doença estável ao 
longo do tempo, os outros 20% evoluem para 
cirrose 
 Dos que evoluíram para cirrose, 50% 
permanecem com cirrose estável e 50% 
evoluem para insuficiência hepática morte, 
tendo uma parcela que evolui para carcinoma 
hepatocelular (5%) e desse para morte 
 Gráfico A: cura na fase aguda 
o Fase aguda da replicação viral, o RNA sobe e 
depois cai 
o Sobe o anti-HCV total, porém, isso não confere 
imunidade permanente, principalmente por ele 
ter uma alta taxa mutacional 
o Marcador de infecção/ contato: anti-HCV -> não 
dá pra saber se está curado 
o HCV-RNA
 Gráfico B: fase crônica da doença
o Tem a fase aguda, o RNA sobe e desce, depois 
disso, como não se curou, fica caindo e subindo a 
replicação -> picos de replicação ao longo da vida 
do individuo 
o Conforme a replicação aumenta o paciente pode 
ter sintomas (paciente pode ter sintomas nos 
picos) -> é o momento que tem atividade 
inflamatória hepática, destruição do hepatócito e 
vai piorando cada vez mais com o tempo e 
evoluindo para fibrose e cirrose 
o Quando tem sintomas são icterícia e outros 
sintomas gerais de hepatite, mas na maior parte 
das vezes eles não apresentam sintomas 
Hepatite vírus delta 
 Vírus de RNA
 Só pega se já tiver contato com B pode ser as duas 
juntas tbm (coinfecção)
 Incubação: 4-7 semanas 
 Transmissão parenteral e contato íntimo 
 Estado de portador? Sim 
 Hepatite cronica? Sim 
 Hepatocarcinoma? Não 
 Hepatite fulminante? Sim 
 Principalmente na Itália, Oriente Médio e África 
 Nos EUA está relacionada com drogas injetáveis 
 No Brasil essa taxa de infecção pelo virus delta é 
muito baixa
 Evolução da infecção pela hepatite delta: 
o Ela precisa do virus B para gerar a infecção, por 
isso pode ter uma coinfecção (HVD e HBV) ou 
uma superinfecção (já tem a hepatite B e se 
infecta com o virus da hepatite delta) 
o Coinfecção: cursa como a hepatite B 
 3-4% evolui para hepatite fulminante e morte 
 90% evolui para cura 
 Uma pequena parcela evolui para hepatite 
cronica e daí para cirrose 
o Superinfecção: acompanha o que já está 
acontecendo com o individuo
 7-10% evolui para hepatite fulminante e 
morte 
 10-15% pode ter uma agudização do quadro 
 80% evolui para cronicidade e para cirrose 
 
 Evolução das hepatites
 Infecção assintomática
 Hepatite aguda (icterícia ou anictérica)
 Hepatite fulminante 
 Portador assintomático 
 Hepatite crônica 
 Cirrose 
 Carcinoma hepatocelular 
 
Hepatite autoimune
 Caracterização classica: inflamação intensa, 
hipergamaglobulinemia e autoanticorpos circulantes 
 Pode ser:
o Assintomática (poucos os casos) 
o Aguda 
o Fulminante 
o Cirrose (maioria) 
 Classificada em tipo I e tipo II 
o Tipo 1 
 80% em adultos (70% mulheres)
 Anticorpos antimúsculo liso ou antinúcleo de 
hepatócito -> agridem a célula, promovem 
uma resposta plasmocitária e acaba tendo 
uma destruição dos hepatócitos 
 Geralmente os pacientes que apresentam essa
autoimunidade, apresentam outras também 
como Tireoidite de Hashimoto, Doença de 
Graves, Colite Ulcerativa 
 50% evoluem para cirrose 
 Resposta interessante a imunossupressão 
 
o Tipo 2 
 Predominante em crianças (2-14 anos) 
 Doença aguda mais frequente (hepatite 
fulminante) 
 Anticorpos antimicrossomos do figado e rim 
 Relacionados a outras doenças da 
autoimunidade como Vitiligo, tireoidite, DM 
tipo 1 
 Cirrose em 80% dos casos 
 Baixa resposta a imunossupressão -> favorece 
a progressão para cirrose 
 Paciente tem um quadro clínico de hepatite -> 
afastar todas as causas virais, todas as causa 
relacionadas a drogas, outras causas genéticas e 
poliposas, sempre tem que pensar na hematite 
autoimune 
 Precisa do tratamento imunossupressor pois se não 
tratar precocemente é muito fácil o paciente evoluir 
para cirrose 
 
Histopatologia das hepatites
Indicação de biópsia:
 Hepatite cronica B e C -> ver o que aconteceu ou o 
que está acontecendo com aquele figado
 Cirrose biliar primária
 Hepatite auto-imune -> estágio da hepatite
 Esteatohepatite não alcoólica 
 Colangite esclerosante primária 
 Hemocromatose
 Nódulos com suspeitos de tumores 
 Transplantes (resposta de rejeição) 
 O risco da biopsia hepática é muito baixo, mas é 
necessário avaliar toda a situação do paciente, 
principalmente nas doenças hepáticas que levam a 
um disturbio da produção de anti-coagulantes 
(precisa ter cuidado se não o paciente pode ter um 
sangramento intenso)
 A biopsia é realizada via percutanea ou 
laparoscópica 
 
Arquitetura histológica hepático
 Lóbulo hepático 
 Dentro do lóbulo está
presente o ácino 
 O ácino é composto por
zonas
o Zona 3: mais perto da
veia centro lobular
o Zona 2: região mais
parenquimatosa
o Zona 1: mais proximo
ao espaço porta 
 Trabeculas de hepatocitos
 Toda a ramificação venosa e arterial -> espaço
porta, sinusoides e veia centrolobular
 Analise na biopsia (microscopia):
o A estrutura deve ser analisada, ou seja, ver se
ela está preservada ou não 
o Onde está a inflamação (de acordo com as
zonas), se ela está no parenquima, no espaço
porta ou no espaço peri-portal 
o A atividade da inflamação, quanto ela está
destruindo os hepatócitos 
 Ao redor do espaço porta tem uma placa de
hepatócitos chamada de placa limitante ou zona
limitante, é uma rede de hepatócitos que parece
que contem a estrutura do espaço porta, é algo 
virtual mas é importante pois a hepatite viral, 
principalmente pelo virus C, é feita a graduação da 
hepatite de acordo com a agressão desses 
hepatocitos (agregados linfocitários no espaço portal
que vão destruindo essa placa limitante, por uma 
agressão direta ocorre uma necrose desses 
hepatocitos que vai progredindo e destruindo toda 
essa região), conforme vai tendo a destruição, tem a 
substituição por tecido conjuntivo (colágeno), 
evoluindo depois para uma fibrose e cirrose 
hepática 
 
Marca clássica da biópsia 
 Hepatite aguda: 
o Infiltrado inflamatório no espaço portal, 
geralmente pequeno, a não ser que seja uma 
hepatite evoluindo para fulminante 
o Atividade inflamatória ao nível do parênquima 
hepático 
o Balonização: acumulo de agua (degeneração 
hidrofica) 
o Apoptose de hepatócitos 
o Esteatose (hepatite C) 
o Colestase intra-hepática: se tem destruição e 
inflamação tende a parar o conteúdo dos ductos 
biliares 
 Hepatite crônica: 
o Franca expansão do espaço porta as custas de 
colágeno que vai evoluindo por causa de uma 
destruição da zona limitante
o Formação de pontes de colágeno que vão unir 
espaço porta e veia centro-lobular, espaço porta 
e outro espaço porta -> evoluindo para cirrose 
futuramente
o Atividade inflamatória no parênquima
o Linfócitos no parênquima
o Apoptose de hepatócitos 
o Hepatite B: hepatócito em vidro fosco -> acumulo
de muito antigeno (AgHBs no citoplasma), 
conferindo esses aspecto 
 
OBS: Atividade inflamatória mais intensa= destruição 
da placa limitante ao redor do espaço porto 
 
Estadiamento histopatológico
 Importante para o tratamento da hepatite
 Alterações estruturais
o 0: arquitetura lobular normal 
o 1: expansão fibrosa de espaçosporta 
o 2: expansão fibrosa portal com septos porta-
porta 
o 3: preservação apenas parcial da arquitetura 
lobular, com septos porta-porta e porta-centro, 
com esboço de nódulos 
o 4: cirrose (nódulos delineados) -> alteração 
estrutural máxima
 Infiltrado inflamatório portal/septal 
o 0: raros linfócitos portais 
o 1: aumento discreto do numero de linfócitos 
portais 
o 2: aumento moderado do numero de linfócitos 
portais 
o 3: aumento acentuado do numero de linfócitos 
portais 
o 4: aumento muito acentuado do numero de 
linfócitos portais 
 Atividade periportal/perisseptal:
o 0: ausência de lesões na interface 
espaço-porta/parênquima 
o 1: extravasamento de linfócitos para a interface 
(spill-over) 
o 2: necrose em saca-bocados discreta (pequenas 
áreas em poucos espaços porta)
o 3: necrose em saca-bocados moderada (extensas 
áreas em poucos espaços porta ou pequenos 
focos em muitos espaços porta)
o 4: necrose em saca-bocados em extensas áreas 
de muitos espaços porta) 
 Atividade parenquimatosa: atividade inflamatória 
na zona 2
o 0: hepatócitos normais 
o 1: alterações discretas de hepatócitos, incluindo 
tumefação celular ou acidofilia, eventualmente 
acompanhada de infiltrado linfo-histocitário e 
raros focos de necrose 
o 2: necrose focal de hepatócitos circundados por 
agregados linfo-histiocitários em numerosos 
sítios 
o 3: necrose focal de hepatócitos circundados por 
agregados linfo-histiocitários em numerosos 
sítios, associada a áreas limitadas de necrose 
confluente 
o 4: necrose focal de hepatócitos circundados por 
agregados linfo-histiocitários em numerosos 
sítios, associada a áreas de necrose confluente 
extensa/múltipla 
 
Classificação METAVIR 
 Classificação feita a partir da biópsia hepática 
 Se tiver fibrose F1 já começa com tratamento 
antiretroviral 
 
Hepatite fulminante
 1% das hepatites virais agudas (raras)
 70% fatal 
 Hepatite fulminante: encefalopatia hepatica nas 
duas primeiras semanas após inicio de icterícia 
(shunt porta-sistemico
 Hepatite subfulminante: encefalopatia entre a 2ª e a 
12ª semana 
 Faz encefalopatia hepática pois tem grande 
destruição de hepatócitos, principalmente da zona2, 
e faz shunts porta-sistemicos, ou seja, o sangue vem 
do intestino pelo sistema porta e, ao inves de fazer 
seu caminho pelos sinusoides e trocas com 
os hepatócitos, faz uma comunicação direta da veia 
porta com a veia centrolobular e, a partir daí, cai na 
veia cava inferior e na circulação sistemica, dessa 
forma, todo conteudo que é absorvido no intestino 
cai na circulação sem ser metabolizado, 
principalmente a amonia (o mais importante na 
encefalopatia hepática) 
 A amonia leva a uma agressão dos neuronios e leva a
estados de irritabilidade, convulsão, confusão 
mental, alterações periféricas como flapping e até o 
coma 
 Histologia: 
o Necrose acinar ou multiacinar 
o Necrose maciça 
o Necrose submaciça (necrose em ponte) associada
a áreas de regeneração 
 
12- Cirrose
Dados importantes: 
 Lesão parenquimatosa e fibrosa difusa 
 Nodularidade: pré-requisito (atividade regenerativa 
hepatocitaria e cicatriz) 
 Fibrose: geralmente irreversível (antes da cirrose, se 
tirar o causador, ela pode ser reversível por 
remodelação do colágeno, podendo ser degradado 
por metaloproteinases) 
 Arquitetura vascular reorganizada devido a fibrosea 
(interconexões anormais – shunts entre o sistema 
porta e o sistema da veia hepática) 
Classificação etiológica
 Alcoolismo crônico: 60-70%
 Hepatite viral: 10%
 Doenças biliares: 5-10% (doenças da auto-imunidade
ou atresia)
 Hemocromatose: 5%
 Doença de Wilson (genética por deposito de cobre): 
rara 
 Deficiência de alfa1-antitripsina (doença genética): 
rara 
 Criptogênica (sem causa definida): 10-15% 
 Esteatohepatite não alcóolica (obesidade) 
Cirrose alcoólica:
História natural:
 Ingestão do álcool 
 A marca inicial é a
esteatose e ela leva
aos estados
inflamatórios e
depois até a
cirrose 
 Se tirar a ingestão
do álcool enquanto
o fígado só tem
esteatose ele pode
voltar ao normal 
 Se continuar a ingestão de álcool a esteatose 
continua evoluindo e estimula a fibrose e, depois de 
décadas, evolui para uma cirrose 
 Outra possibilidade é, a partir do álcool, manter um 
processo de esteato-hepatite alcoólica levando a 
inflamação e necrose dos hepatócitos, com a 
persistência, fibrose e evolução para cirrose 
 Se tirar a ingestão de álcool enquanto o fígado esta 
com esteatohepatite esse processo pode reverter 
 A exposição e a retirada da exposição que 
determinam a evolução da doença 
 Cirrose alcoólica micronodular -> cirrose alcoólica 
macronodular ->
Um dos primeiros estudos foi feito por Thomas 
Heberden em 1699, já no século XVIII Matthew Baillie 
descreveu sobre a relação entre álcool e cirrose 
hepática e, durante a 2ª guerra, descreveu-se a relação 
causa-efeito devido a Lei Seca por dados observacionais 
Epidemiologia 
 EUA: 10 milhões de alcoólatras 
 Abuso de álcool: 200 mil mortes/ano 
 15% dos alcoólatras evoluem para cirrose 
Quantidade de álcool na circulação e 
estado do indivíduo
 Definição legal de intoxicação pelo álcool: 100mg/dL 
de sangue
 Embriaguez: 200mg/dL de sangue
 Coma e parada respiratória: 300 a 400mg/dL de 
sangue 
 Alcoólatras podem suportar até 700mg/dL de 
sangue 
Dose
 1ml de álcool = 0,79g de álcool 
 1 copo de cerveja = 5 a 20g de álcool 
 1 taça de vinho = 12 a 18g de álcool 
 1 dose de destilado = 14g de álcool 
Fatores que favorecem a doença hepática 
alcoólica
 Dose 
o É o principal fator 
o Duração do alcoolismo (há quanto tempo ele é 
alcoolatra) 
o Ingestão diária (a carga diária)
o Embriaguez é um viés (se a pessoa dividir a 
ingesta de álcool ao longo do dia, não 
necessariamente ele vai apresentar uma 
embriaguez) 
o Tipo de bebida não tem influencia
o Dose e risco:
 Esteato hepatite: acima de 40g de álcool/dia 
 Cirrose: 80g de álcool/dia (cerca de 2 a 8 latas 
de cerveja, 3 a 6 doses de destilado ou 3 a 6 
taças de vinho por dia) durante mais de 10 
anos 
 Consumo exceder 230g/dia durante 20 anos o 
risco de cirrose é cerca de 50% 
 2 litros de cerveja, 1 litro de vinho ou 240ml 
de bebidas destiladas ingeridas diariamente 
por pelo menos 20 anos -> chance enorme de 
cirrose 
 Caráter genético
 Mulheres: necessitam de ¼ a ½ da dose dos 
homenspara desenvolverem doença hepática 
(possuem uma atividade da ADH gástrica menor – 
não quebram o álcool no estomago e absorvem mais
álcool) 
 Desnutrição: deficiência de colina e ácido fólico 
necessários no metabolismo do álcool pelos 
hepatócitos (álcool oferece uma certa caloria)
 Polimorfismo de enzimas do metabolismo do 
etanol: 
o Álcool -> acetaldeido (via ADH – álcool 
desidrogenase) -> acetato (via ALDH – aldeído 
desidrogenase) 
o ALDH 2.1 alta atividade -> quebram muito 
acetaldeido e convertem muito acetato em acetil-
coa 
o ALDH 2.2: baixa atividade (50% japoneses e 
chineses) 
 Não metabolizam adequadamente o 
acetaldeido, não quebram direito (o 
acetaldeido é o grande vilão na doença 
hepática) 
 Repercussões sistêmicas: rubor facial, 
taquicardia, elevação da PA, dor de cabeça, 
náuseas e vômitos 
 Aversão álcool 
Patogenia
 Aumento da síntese e esterificação de ácidos graxos 
 Redução na oxidação de ácidos graxos (acumula na 
forma de TG) 
 Geração de acetaldeído em grande quantidade
o Aumento de acetil-CoA (substrato para formação 
de ácido graxo) 
o Aumento na sintese de ácidos graxos 
o Peroxidação lipídica (leva a danos celulares) 
 Citocromo P-450 oxida o etanol e libera radicais 
livres 
 Tem lesao mitocondrial pelos radicais livres -> 
diminuição da oxidação de ácidos graxos 
 Diminui a atividade das glutationas mitocondriais 
(defesa contra o estresse oxidativo) 
 Endotoxinas intestinais (atividade inflamatória mais 
exacerbada) 
 Autoanticorpos contra hepatócitos: a destruição de 
hepatócitos pode levar a exposição de proteínas (de 
superfície ou intracitoplasmáticas)dos hepatócitos, 
essas proteínas podem ter epítopos que podem ser 
conhecidos como estranhos e inicia a produção de 
anticorpos -> teoria nova que pode colaborar para a 
patogenia 
 A atividade inflamatória mediada pelo álcool, 
radicais livres, peroxidação lipidica e até pela 
esteatose severa, ocorre uma estimulação das 
células estreladas, elas se transformam em uma 
célula com potencial miofibroblasto que faz com que
produza colágeno, fibras reticulares em grandes 
quantidades, favoreça estímulos de proliferação 
celular desses miofibroblastos e, também, os 
macrófagos que estão vigilantes começam, por ação 
induzida pela agressão do álcool, a produzir citocinas
pró-inflamatórias (TNF, PDGF), citocinas que 
estimulam a proliferação celular (TGF-beta) e 
quimiotaxicos, gerando a fibrose; essa fibrose é 
perivenular, perisinusoidal pois ela começa por 
depósito de colágeno peri-sinusoide (marca da 
esteato-hepatite evoluindo para cirrose) 
 Evolução da fibrose: 
Macroscopia
 Hepatite alcoólica: fígado grande e amarelado por 
causa da esteatose 
 Cirrose alcoólica: cirrose micronodular (nódulos de 
3-5 mm de diâmetro que de predispõem ao longo do
fígado), retração da capsula e do fígado (fígado mais 
atrófico, ele vai diminuindo com a evolução) 
No final da cirrose, o fígado que era micronodular se 
comporta como em uma hepatite, macronodular 
também, ou seja, ele tem nodulos grandes e pequenos, 
além disso, ele entra em atrofia, retrai e diminui, 
começa a diminuir seu peso, levando a uma 
insuficiencia hepática e uma hipertensão portal 
 
Manifestações clínicas: 
Inespecíficas:
 Anorexia, perda de peso, fraqueza, ictericia 
 Aumento de transaminases e bilirrubina 
 Hepatomegalia nas esteatoses graves e esteato-
hepatites 
Específicas:
 Insuficiência hepática 
o Icterícia: alteração do metabolismo da bilirrubina 
e/ou erro na excreção da bilirrubina, com 
predomínio de bilirrubina conjugada 
o Hipoalbuminemia: edema e ascite 
o Deficiência de fatores de coagulação: 
hemorragias 
o Hiperestrogenismo (estrógeno é metabolizado 
pelo fígado): eritema palmar, spiders, 
ginecomastia, hipotrofia testicular, perda da 
libido 
o Síndrome hepatorrenal com ativação do SRAA 
com retenção de sódio: agrava o edema e a 
ascite (a síndrome hepatorrenal ocorre em 
pacientes com uma intensa hipoalbuminemia, por
causa do edema e da ascite tem uma diminuição 
da volemia e, consequentemente uma 
diminuição da filtração glomerular, levando a 
uma “insuficiência renal” e ativando o SRAA, para 
aumentar a retenção de sódio) 
o Encefalopatia hepática pelos shunts porto-
sistêmicos (classificação de I a IV): 
hiperamonemia, aumento de mercaptanos (hálito
hepático), falsos neurotransmissores 
(feniletonamina e octopamina), aumento de 
GABA (neurotransmissor com ação inibidora) -> 
Grau I tem apatia, ansiedade, inquietude, 
raciocínio mais lento; Grau II tem flapping, 
letargia, sonolência, desorientação; Grau IV o 
coma com resposta a estímulos dolorosos ou não 
 
 Hipertensão portal 
o Aumento da pressão hidrostática no sistema 
porta 
o Veia porta é formada pelas veias mesentéricas 
inferior e superior com confluência da veia 
esplênica; 
o 2/3 fluxo sanguíneo no fígado é pela veia porta e 
metade da oxigenação pela artéria hepática; 
sistema de sinusoides oferece baixa pressão ao 
sistema porta por isso ele flui muito bem 
o Mecanismo da cirrose na hipertensão portal é 
intra-hepático 
o Caracterizado pelas varizes gastroesofágicas. 
Esplenomegalia, hiperesplenismo, ascite e 
encefalopatia hepática 
o OBS: cirrose da esquistossomose: fibrose do 
espaço porta= hipertensão portal, mas sem 
insuficiência hepática (pq não tem destruição do 
parênquima hepático)
 
 Shunts:
o Varizes 
esofágicas e 
varizes 
gástricas -> 
causas de 
sangramento
o Hematêmes
e 
o Melena 
o Anemia 
o Choque 
hipovolêmico 
o Hemorroidas 
o Cabeça de medusa na região umbilical 
 
 Mecanismo de ascite 
o Hipoalbuminemia: dim inuição da pressão 
oncótica ou coloidosmótica do plasma, a agua sai 
para fora do vaso
o No sistema porta, a pressão hidrostática é maior, 
extravasando plasma para fora do vaso 
o Diminuição do ritmo de filtração glomerular -> 
ativação do SRAA, promovendo uma retenção de 
sódio e o aumento pressórico, colaborando para 
o extravasamento de liquido 
o Aumento da pressão de vasos linfáticos levando a
uma exsudação linfática e acumulo de líquidos na 
cavidade abdominal 
 
Cirrose pós-hepatite
 Vírus B, vírus C e autoimune
 Mecanismo evolutivo é semelhante, mas a 
morfologia final é diferente
 Morfologia: nódulos polimorfos (macro nódulos e 
micronódulos) -> nodulações variáveis permeadas 
por fibrose 
 Os quadros clínicos de apresentação são 
semelhantes aos da cirrose alcoólica com 
insuficiência hepática e hipertensão portal 
 
Cirrose biliar/ colangite biliar
Lesão ductular (nos canais biliares) e não dos 
hepatócitos
Primária 
 Hepatopatia colestática progressiva crônica -> 
destruição dos ductos biliares intra-hepáticos (a 
agressão não é nos hepatócitos, é nos ductos)
 Mulheres de meia idade 
 2% das mortes são por cirrose 
 Não é uma doença frequente 
 Patogenia: doença auto-imune
o 95%: auto anticorpos anti-mitocondiriais -> 
promove uma agressão do epitélio dos ductos 
biliares, estimulando a migração de linfócitos T 
citotóxicos que contribuem para uma maior 
agressão 
o 85%: relacionada a outras doenças auto-imunes
o 40%: relacionada a duas ou mais doenças auto-
imunes 
o Doenças associadas: tireoidite crônica, artrite 
reumatoide, Sd Jögren, Crohn, espondilite 
anquilosante 
 Morfologia 
o Fase 1: lesão dos ductos de pequeno e médio 
calibres intra-hepáticos -> reação granulomatosa 
(Th1 e Th2)
o Fase 2: fibrose (começa a substituir as áreas de 
agressão por áreas de fibrose)
o Fase 3: cirrose
 Não tem muita destruição de hepatócitos, é mais de 
canalículos, mas depois tudo vai ser destruído e 
substituído por fibrose 
 Macroscopicamente o fígado tem um aspecto 
esverdeado por causa do acumulo de bile e cheios 
de nódulos 
 Microscopicamente:
o Cirrose biliar inicial: a atividade inflamatória é ao 
redor de ductos, além disso, ocorre também um 
acumulo de bile (áreas esverdeadas mais 
escuras) 
Secundária 
 Obstruções extra-hepáticas gerando colestase extra-
hepática
 Causas de colestase: 
o Carcinoma de ductos biliares 
o Linfonodos que comprimem os ductos menores 
o Colangite esclerosante (doença auto imune) 
o Atresia biliar (doença congênita) 
o Carcinoma hepático (leva a uma obstrução do 
coledoco por obstrução) 
o Cálculos biliares 
o Carcinoma da papila duodenal (ampola de Vater) 
o Tumor de cabeça de pancreas ou da papila 
duodenal 
o Barro biliar 
 Algumas causas de colestase pode levar a cirrose ao 
longo do tempo, como é o caso da atresia de vias 
biliares 
 Atresia de vias biliares extra-hepáticas 
o Ocorre 1:8.000 a 1:12.000 nascimentos -> doença
cara 
o Caracterizada por uma fibrose e obliteração das 
vias biliares extra-hepáticas 
o Quando a criança nasce com essa atresia pode ser
realizada a cirurgia de Kasai (derivação 
biliodigestiva – faz uma derivação que joga o 
canal biliar diretamente no duodeno, fazendo um
desvio) 
o Pode evoluir para um comprometimento dos 
canalículos intra-hepáticas, levando a uma fibrose
desses canalículos (nesse caso não adianta fazer a
derivação, tem que fazer um transplante de 
fígado) 
o Pode se manifestar antes mesmo do nascimento 
e a criança já nascer com uma cirrose -> fígado 
atrófico, hipertensão portal com esplenomegalia, 
nódulos finos com atresia de vesícula biliar além 
da atresia das vias 
o Ocorre também uma tentativa fisiológica de 
produzir novos canalículos para tentar drenar a 
bile que está parando dentro dos hepatócitos, 
mas são canalículos mal formados e irregulares 
que não drenam (proliferação ductular)