PASSOS DA ANAMNESE - 1 parte

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Greice A Giongo
Semiologia médica
Passos da Anamnese
Identificação e História da doença atual
Identificação:
Inicia o relacionamento com o pac
São obrigatórios os seguintes
conhecimentos:
Nome
idade,
sexo, 
cor (raça: branca, parda, preta), 
estado civil, 
profissão (atual e anteriores), 
local de trabalho,
naturalidade, 
residência. 
Data da internação, 
enfermaria, leito, Hospital.
Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino,
branco, casado, comerciante, natural e
residente em Pombal-PB. Data da
internação: 28/01/2009, Enfermaria 01,
leito 08, Hospital Edson Ramalho.
Queixa principal:
Registra-se o que levou o pac a procurar o
médico, repetindo, se possível, as
expressões por ele utilizadas.
É a resposta para a pergunta:
"Qual problema o (a) trouxe para o
hospital? A quanto tempo o (a)
senhor (a) sente isso?"
Ex¹: Dor no peito, há 2 horas; 
Ex²: Tosse, há 15 dias; 
Ex³: Dor “na boca do estômago”, há 1
semana.
História da doença atual (HDA):
É a parte principal da anamnese e
costuma ser a chave-mestra para se
chegar ao diagnóstico.
Determine o sintoma guia
Explore:
início do sintoma (época, modo, fator
desencadeante),
duração
características do sintoma na época em
que teve início:
caráter do sintoma; 
localização corporal e irradiação; 
intensidade; 
fatores desencadeantes, de piora ou
de melhora; 
relação da queixa com funções do
organismo,
evolução, 
repercussões do problema sobre a vida do
paciente, 
relação com outras queixas, 
situação do sintoma no momento atual;
Use o sintoma-guia como fio condutor da
história e estabeleça as relações das outras
queixas com ele. 
Use a ordem cronológica;
As perguntas formuladas devem ser simples,
acessíveis e de acordo com o nível cultural de
cada doente;
As informações prestadas devem ser
transcritas preferentemente em termos
técnicos (médicos). Sintoma enfatizado pelo
pac pode ser transcrito em palavras leigas,
entre aspas.
Para se obter uma HDA simples, lembrar das
seguintes regras:
Greic
e A
 Gion
go
Greic
e A
 Gion
go
Greice A Giongo
Anote nomes e resultados de exames
laboratoriais realizados no decurso da doença;
Evite perguntas sugestivas, que fornecem as
respostas para as perguntas.
Neste momento, deve-se questionar quais são
as características do sintoma (esta é a
análise do sintoma).
Caráter do sintoma: descrição subjetiva
da queixa feita pelo paciente, que pode,
por exemplo, descrever a sua dor como
uma sensação de queimação, facada
pressão, cólica, pontada etc. pergunte:
“com o que a dor se parece?
A duração total de um sintoma refere-se ao
intervalo do tempo entre a primeira ocorrência
do sintoma até a consulta atual e inclui todos
os períodos assintomáticos que possam ocorrer
numa doença recorrente.
O curso de um sintoma refere-se à natureza
contínua, recorrente ou rítmica do mesmo. Cada
sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e
desaparecer, ou então, desenvolver-se, progredir.
Algumas doenças evoluem em crise, por períodos,
com surtos e remissões, outras seguem uma
evolução contínua, com melhoras ou pioras
parciais, ou não.
Em relação a episódios agudos recorrentes,
considere seu episódio mais recente (início,
características, evolução), visto que este último
é, em geral, o que é mais claramente lembrado
(note a frequência e a duração das
crises, bem como a duração dos períodos livres
de sintomas).
Localização corporal e irradiação:
pergunte: “Onde dói?” E “Você a sente
em algum outro lugar?”
Intensidade: relaciona-se à sua severidade
como é expressa pelo paciente (fraca,
moderada, intensa).
Fatores de melhora e de piora: Ex.: dor
retroesternal precipitada pelo esforço
físico e aliviada pela cessação da
atividade é um forte indício de angina do
peito;
Sintomas associados: o sintoma em
estudo pode estar associado a outros
sintomas num mesmo ou em outro
sintoma do corpo. Ex.: dor no ângulo
costovertebral direito ou esquerdo
associado à micção (disúria, polaciúria)
sugere comprometimento do aparelho
urinário.
Efeitos do tratamento: Se o paciente
não souber informar o nome e/ou a
dosagem da medicação em uso, registre o
fato.
Progressão: determine se o sintoma,
durante a sua evolução particular, está
melhorando, piorando ou permanece
inalterado desde o momento em que
surgiu até o estágio atual.
Por fim, determine o efeito da doença sobre o
bem estar geral do paciente, a julgar pela
presença de sintomas gerais ou por uma alteração
dos seus hábitos pessoais, isto é, alimentação,
sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. 
Registre também a reação psicológica do paciente
à sua doença, isto é, a compreensão que ele tem
de sua doença e a atitude em relação a ela.
Greic
e A
 Gion
go
Greic
e A
 Gion
go