Anamnese Resumo

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 Momento da anamnese que o médico explora as queixas do paciente, com o objetivo de formular uma 
hipótese diagnostica 
 Coleta meticulosa de dados é fundamental 
 As informações precisam ser concisas, organizadas e sequenciais 
 Os paciente tem dificuldade de relatar os fatos de maneira objetiva, em sequência coerente r cronológica 
 
1. Paciente conta o motivo da consulta 
2. Médico dá ao paciente espaço para fazer uma relato espontâneo sobre o sintoma (2 a 3 minutos, médico 
deve permitir um relato com as próprias palavras sem interferir)  prestar atenção em quais sintomas o 
paciente da maior importante, sequencia , etc 
3. Organizar os relatos do paciente 
 
 O objetivo é: 
 
 Selecionar quais sintomas fazem parte da história 
 
  Se o paciente tiver muitos sintomas pedir para que ele fale os que mais o incomodam e quais podem ser 
deixados para uma próxima consulta 
 
 Estabelecer uma ordem temporal de instalação dos sintomas 
 
 Caracterizar os sintomas: cronologia, localização corporal, qualidade, circunstancias, fatores 
agravantes e de melhora e manifestações associadas (como, quando e onde). 
 
 
 Gerar uma hipótese diagnóstica e testa-la, fazendo perguntas que reforcem ou excluem essa 
hipótese. 
 Começar com perguntas abertas e depois proceder para perguntas especificas 
 Evitar termos técnicos 
 Encorajar o paciente a descrever seus sintomas em suas próprias palavras, ao invés de usar termos 
médico que o mesmo ouviu de terceiros ou de sua própria interpretação dos sintomas. 
 
 Cronologia 
 Obter sequencias cronológica perguntando quando o sintoma inicial começou (se ele falar 
“aconteceu a muitos anos” perguntar se o sintoma ocorreu antes e depois de algo importante na 
vida dele por exemplo “depois que você se formou” “depois que seu filho nasceu” 
 
 Facilite o fluxo de informações subsequentes com perguntas do tipo “e depois, o que aconteceu” 
 
 
 A cronologia inclui a duração do sintoma (minutos, dias, semanas) periodicidade (frequência diária, 
semanal, mensal) se o sintoma esta piorando ou melhorando, e se já esteve presente no passado. 
 
 Localização e irradiação 
 A localização corporal deve ser precisa 
 O paciente pode ser solicitado a localização dos sintomas utilizando gestos e o tamanho da área 
envolvida (não confiar em termos médicos e anatômicos que o paciente relata, pois o paciente pode 
estar usando o termo erroneamente) 
 O gesto que o paciente faz quando vai indicar a dor (usa dedos – dor especifica em um local, usa 
mão espalmada- dor menos específica) , perguntar se essa dor irradia para outros lugares. 
 
 Qualidade, quantidade e circunstâncias 
 Deixar o paciente descrever os sintomas em seus próprios termos 
 É comum o uso de analogias “a dor era como uma agulhada” 
 Providenciar alternativas para pacientes que tiverem dificuldade de descrever o sintoma “a dor é 
latejante, em aperto, queimação” 
 Quantificar o sintoma, quando relevante: volume de sangue perdido fezes, número de episódios de 
desmaio, intensidade da dor de cabeça de 1 a 10, vomito com sague ou sem sangue, intensidade da 
diarreia. 
 Dor leve—apesar de presente não interfere no dia a dia 
 Dor moderada- interfere na atividade mas não o impede 
 Dor incapacitante- dor impede completamente a realização da atividade diária. 
 
 Quantificar o impacto do sintoma no dia-a-dia: dispneia ao andar 2 quadras, ao subir escadas, ao tomar 
banho, etc. 
 Circunstancias: “onde você estava quando desmaiou” “o que você estava fazendo na hora que se sentiu 
mal” “o que você sentiu primeiro” “como você se sentiu depois” “quem estava com você”  ficar 
satisfeita quando tiver um filme desse evento. 
 
 Fatores agravantes e de melhora 
 Perguntar se o paciente já observou se há alguma coisa que melhore ou piore o sintoma 
 Por exemplo: diapnéia que melhora na posição sentada, piora quando deitado, dor no peito que piora 
com a tosse, dor no estomago que piora ou melhora quando se alimenta. 
 Inclui melhora ou piora com tratamentos e medicamentos prévios que o paciente utilizou “com o uso do 
remédio a dor melhorou ou piorou “ 
 
 Manifestações associadas 
 Sintomas raramente ocorrem isoladamente 
 Um agrupamento de sintomas relacionados pode dar importantes dicas quanto ao disgnostico 
 Perguntar por exemplo “Quando você tever dor no joelho, você notou mais alguma coisa” se sim explorar 
o sintoma relatado para estabelecer sua relevância- para cada sintoma obter a história e seguir todos os 
passos 
 Mesmo se o paciente negar outros sintomas, você pode perguntar diretamente sobre algum sintoma que 
você supõe possa estar relacionado , para rejeitar ou reforçar uma hipótese diagnóstica: “Quando você 
teve dor no joelho, você teve algum inchaço no local? O joelho ou a perna ficaram quentes? A pele ficou 
em coloração diferente. 
 
 Revisão dos sistemas (anmenese especial ou interrogatórios sintomatológico) 
 Objetivo: permitir reconhecimentos de sintomas que podem estar presente mas não foram falados na 
história da moléstia atual, por esquecimento, falta de importância ao sintoma, fato de não achar que 
o sintoma tenha relação com sua queixa ou motivo da consulta. 
 Interrogatorio sistemático- lita de sintomas abrangendo todos os sistemas do organismo, permite 
reconhecer sintomas que podem estar presentes não não foram mencionados 
 Frequentemente a chave para o diagnostico esta na anamnese especial 
 
1. Perguntar sistematicamente sobre a presença de algum sintoma relacionado a cada sistema 
2. Em geral, utiliza-se uma ordem por segmento do corpo 
3. Essa revisão pode ser o mais completa possível 
4. Em caso de resposta afirmativa, caracterizar o sintoma, de maneira semelhante a usa da história da moléstia 
atual (cronologia, características e circunstancias) 
 
 
 
 
 
 
 
Você está tendo febre, perda de peso, calafrios, alterações de pele, sudorese noturna nas últimas semanas? 
Há alguma dor na cabeça , laguma alteração na visão, perda na visão, dor ao respirar, tosse, catarro. 
 
 
 
1. “O que te trouxe aqui hoje?” “O que o senhor/senhora esta sentindo” “Qual o seu problema” 
2. Os sintomas serão relatados de forma comum, cabe ao médico colocar o termo técnico (procurar 
sintoma guia)  queixa de mais longa duração ou sintoma mais orientado 
3. Época que começou os sintomas “Quando o senhor /senhora começou a sentir tal coisa”  se ele 
não souber datas exatas fazer correlações com ocasiões marcantes. (casamento, 
gravidez,mudanças) 
4. Duração 
5. Evolução dos sintomas “nos últimos meses você acha que essa dor aumentou ou melhorou” 
6. Relação com outras queixas se houver 
7. Situação do sintoma no momento atual. 
 
a. Identificação 
 Nome 
 Idade 
 Sexo 
 Cor 
 Profissão atual e ocupações anteriores. 
 Local de trabalho 
 Naturalidade 
 Residência 
 outros 
b. Queixa principal 
c. História da doença atual 
d. Interrogatório sintomatológico ou anamnese especial 
e. Antecedentes pessoais e familiares 
f. Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais do paciente.