INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Prévia do material em texto

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
DEFINIÇÃO
· A insuficiência respiratória aguda(IRA) é uma síndrome definida pela incapacidade do organismo em realizar as trocas gasosas de forma adequada, com instalação aguda, fruto da disfunção em um ou mais componentes do sistema respiratório, como a parede torácica, pleura, diafragma, vias aéreas, alvéolos, circulação pulmonar, SNC ou SNP
· A IRA é uma síndrome potencialmente fatal, tanto que no ABCDE do atendimento de emergência ela corresponde as duas primeiras coisas que devem ser avaliadas(Airway e Breathing), necessitando de rápido diagnóstico e tratamento para evitar desfechos graves, como o óbito
EPIDEMIOLOGIA
A IRA possui as seguintes características epidemiológicas:
· Nas UTI’s do Brasil, a IRA apresenta um prevalência de aproximadamente 57% dos pacinetes internados em UTI, podendo ser também desenvolvida na UTI(16%)
· É uma entidade presente em 48% dos pacientes que faleceram na UTI
Como fatores de risco independentes para o desenvolvimento de IRA, pode-se citar os seguintes: 
· Idades > 64 anos
· Período de tempo prolongado entre admissão e transferência para UTI
· Realização de cirurgia não programada
· Condição clínica grave associada
GASOMETRIA ARTEIRAL
A IRA é uma condição que necessita da realização da gasometria arterial para seu diagnóstico, sendo que os seguintes valores são importantes de serem observados numa gasometria:
· PaO2: É a pressão arterial de O2, vai de 80-100mmHg em valores normais
· pH: é o pH sanguíneo, sua faixa de normalidade é entre 7,35-7,45
· HCO3-: É o Bicabornato sérico, indo de 22-26mEq/L
· PaCO2: É a pressão de CO2 no sangue arterial, indo de 35-45mmHg
· SatO2: É a saturação da Hb por O2, com valores normais acima de 90%
O HCO3 representa o componente metabólico, enquanto a SatO2, PaCO2 e PaO2 representam o componente respiratório
FISIOLOGIA DAS TROCAS GASOSAS
· As trocas gasosas são realizadas nos pulmões, mais especificamente nos alvéolos, na qual estamos constantemente respirando para eliminar o CO2 fruto do ciclo de Krebs nas mitocôndrias que produz energia para o funcionamento das células de nosso organismo.
· Quando o sangue venoso vai em direção ao pulmão, ele possui uma PaCO2 mais elevada e PaO2 menor quando comparada ao arterial, sendo que, ao chegar nos capilares alveolares, ocorre as trocas gasosas por difusão, na qual existe uma eliminação de CO2 e recebimento de O2, tornando o sangue venoso agora arterial, indo para o AE
O oxigênio é transportado no sangue de duas principais formas:
· Dissolvido no plasma: É uma menor quantidade, representando a PaO2, que tem como valor normal 80-100mmHg, sua mensuração é invasiva através da gasometria
· Ligado a Hb: É a forma mais importante e mais significativa, representa a SatO2, o valor normal é >90%, sua mensuração pode ser não-invasiva através dos oxímetros ou invasiva(através da própria gasometria).
A oxigenação do sangue depende de diversos fatores relacionados, como:
· Débito cardíaco: Visto que o sangue precisa passar pelos pulmões para ser oxigenado novamente
· Relação Ventilação/Perfusão: É a relação entre a ventilação do alvéolo e a perfusão pelos capilares ao redor do alvéolo, sendo que caso um ou ambos os parâmetros estejam afetados, as trocas gasosas também serão
· Drive respiratório: Se refere a capacidade do paciente respirar, como expansibilidade da coluna torácica, etc...
· Hematócrito
· Curva de dissociação da hemoglobina: O corpo possui fatores protetivos contra a hipóxia tecidual, na qual a curva é desviada para a direita(efeito Bohr), facilitando a liberação de O2 aos tecidos pela Hb em situações de estresse metabólico, como aumento do H+(redução do pH), aumento da PaCO2, aumento da DPG(Sepse), dentre outros, possibilitando que a SatO2 se mantenha em níveis normais mesmo na queda da PaO2, como visto no gráfico abaixo:
· A SatO2 da gasometria possuía boa correlação com a do oxímetro, variando apenas em torno de 2% para mais ou para menos
· A SatO2 possui maior acurácia quando a SatO2 está acima de 88%, sendo que caso a SatO2 esteja acima de 92% ela possui Sensibilidade de 100% e Especificidade de 86% para estados hipoxêmicos, ou seja, ela é um bom exame para exclusão de pacientes com hipoxemia(visto que possui S de 100%)
A SatO2 pode ter um resultado alterado caso exista um dos seguintes fatores durante a medição da oximetria não-invasiva:
· Pigmentação da pele
· Esmaltes
· Pele fria ou com hipoperfusão
· Metahemoglobina e CO: O oxímetro vê apenas as Hb que estão ligadas a algo, mas não permite diferenciar uma hemoglobina ligada ao O2 de uma ligada ao CO(Metahemoglobina) ou fármacos. Com isso, o paciente pode estar com intoxicação por monóxido de carbono e apresentar uma SatO2 normal. Tal hipótese sempre deve ser levantada em pacientes cianóticos com SatO2 normal.
HIPERCAPNIA
Hipercapnia é a elevação da PaCO2 a níveis acima de 45mmHg
A quantidade de CO2 no sangue arterial depende da taxa de produção tecidual e da taxa de ventilação alveolar, a qual depende do volume expirado, espaço morto e volume corrente
A hipercapnia pode ocorrer pelos 3 mecanismos abaixo:
· Aumento do espaço morto: Como visto na DPOC
· Aumento da produção de CO2: Como em estados d sepse
· Hipoventilação: Como em pacientes com intoxicação por determinadas drogas
INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA
Ao colher a gasometria, deve-se interpretar os seguintes parâmetros no contexto de uma IRA:
· Avaliação da oxigenação: Através da avaliação da PaCO2, SatO2 e PaO2
· Avaliação do pH
· Avaliação da resposta compensadora
Abaixo será falado de cada um dos itens acima
AVALIAÇÃO DA OXIGENAÇÃO
· A avaliação da oxigenação é feita a partir da observação da PaO2, PaCO2 e da SatO2, sendo que:
PaO2
Como dito, a PaO2 representa a concentração de sangue dissolvida no plasma e seus valores normais, de forma geral, variam entre 80-100mmHg, mas a PaO2 normal pode variar conforme a idade na seguinte fórmula:
PaO2 = 109 – (0,43 x Idade)
Ou seja, quanto maior a idade, menores costumam ser os valores de PaO2 do paciente de forma fisiológica
Os distúrbios vistos com base no valor da PaO2 são:
· Hipoxemia: Quando a PaO2 está <80mmHg (Salvo em muitos idosos com valores normais pela fórmula acima)
· Hiperóxia: PaO2 >100mmHg
SatO2
· Representa a fração de oxigênio ligada a hemoglobina, sendo que o seu valor normal é acima de 90-95%
· Em pessoas com algumas doenças de base, como a DPOC, tolera-se níveis menores de SatO2 de forma fisiológica, como até 88%
· Caso a SatO2 esteja menor que 90%, o paciente também é dito com hipoxemia
PaCO2
A PaCO2 possui valores normais entre 35-45mmHg, no qual pode-se ver os seguintes distúrbios caso fuja dessa faixa de valores: 
· Alcalose respiratória: É quando a PaCO2 está menor que 35mmHg, sendo indicativo de hiperventilação
· Acidose respiratória: É quando a PaCO2 está maior que 45mmHg, sendo indicativo de hipoventilação
AVALIAR pH E COMPENSAÇÃO
O pH normal varia entre 7,35 e 7,45, sendo que:
· pH <7,35: Acidose, pode ser metabólica(queda do HCO3-) ou respiratória(Aumento da PaCO2)
· pH >7,45: Alcalose, pode ser metabólica(Aumento do HCO3-) ou respiratória(Diminuição da PaCO2)
· Deve-se saber que variações no pH produzem uma resposta compensatória, que é o mecanismo pelo qual o corpo lança mão para evitar grandes desequilíbrio no pH, ou seja, cada distúrbio apresenta uma resposta compensatória para evitar grandes repercussões no organismo. Por exemplo, uma pessoa com acidose respiratória terá um aumento no bicabornato sérico para tentar compensar o desequilíbrio, e vice-versa.
· Existem fórmulas para calcular os valores esperados de PaCO2 e do HCO3- com base no distúrbio, sendo que, caso o valor encontrado nas fórmulas seja o esperado, o distúrbio está compensado, caso não, passa a ser considerado um distúrbio misto
DEFINIÇÃO PRÁTICA DE IRA 
A definição prática da Insuficiência Respiratória aguda e seus critérios diagnósticos seriam:
· Incapacidade aguda do organismo de realizar as trocas gasosas de forma adequada, decorrente da disfunção em um ou mais componentes do sistemarespiratório
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Pode ser por uma das duas maneiras abaixo:
· PaO2 <60mmHg
OU
· PaCO2 > 45mmHg + pH <7,35
CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIAINTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA
A insuficiência respiratória pode ser dividida em 3 tipos:
· Insuficiência respiratória Tipo 1 (Hipoxêmica)
· Insuficiência respiratória Tipo 2 (Hipercápnica)
· Insuficiência respiratória Tipo 3 (Mista)
Abaixo será falado de cada tipo
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I (HIPOXÊMICA)
A IRA Tipo 1 ocorre por conta da incapacidade do organismo de oxigenar o sangue, diminuindo a PaO2 para níveis menores que 60mmHg, sendo que existem duas principais fisiopatológicas que geram a IRA Tipo 1:
· Distúrbios V/Q: Em condições normais os alvéolos são perfundidos e ventilados, permitindo as trocas gasosas entre ar e sangue. Entretanto, em algumas situações os alvéolos podem deixar de ser ventilados mas continuarem perfundidos(efeito shunt), ou serem ventilados mas não perfundidos(espaço morto). O corpo lança mão da vasoconstricção hipóxica quando acontece tais distúrbios, que é o fechamento dos capilares de alvéolos que estão afetados e direcionamento para os alvéolos ventilados que estão funcionando corretamente.
· Shunt intrapulmonar: É uma forma extrema do distúrbio V/Q, sendo que no shunt intrapulmonar os alvéolos estão sendo perfundidos porém não ventilados, visto que estão colapsados ou com o interior preenchido por material inflamatório, não havendo trocas gasosas, com isso, o sangue chega ao AE sem receber o mínimo de oxigênio, sendo que tal patologia é vista sobretudo na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo.
Outras causas de hipoxemia são vistas abaixo:
· Difusão de gases prejudicada por alteração da membrana alvéolo-capilar: Como no edema intersticial, inflamação intersticial, fibrose pulmonar
· Hipoventilação alveolar: Causa de IRA Tipo II, mas que pode cursar com hipoxemia, vista nas situações de diminuição da expansibilidade da parede torácica ou da ventilação, como intoxicação por depressores do SNC
· Baixa pressão inspirada de oxigênio em altas atitudes
· Redução da FiO2: Diminuição de fornecimento de O2 ao paciente, incêndios
QUADRO CLÍNICO
A IRA Tipo 1 possui o seguinte quadro clínico:
· Sudorese, taquicardia, alterações de consciência
· Sintomas respiratórios: Taquipneia, dispneia, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal
· Alterações da ausculta pulmonar
· Cianose
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO II (HIPERCÁPNICA)
A IRA tipo 2 ocorre quando existe PaCO2 >45mmHg E pH < 7,35
Existem duas principais fisiopatologias que podem estar envolvidas na IRA Tipo II:
· Aumento da produção de CO2: Como em pessoas com sepse, grandes queimados, febre
· Redução da excreção de CO2, que pode ser por:
· Falta de respirar: Como visto nos casos de redução do drive respiratório do SNC)
· Não conseguir respirar: Visto nas alterações do sistema parassimpático, prejuízo na musculatura ou caixa torácica, pleura, obstrução de via aérea superior, etc..
· Não respirar o suficiente: Como nas alterações pulmonares(DPOC, Asma grave, embolia pulmonar grave)
QUADRO CLÍNICO
· O quadro clínico da IRA tipo 2 varia conforme a gravidade dela e sua velocidade de instalação, como visto na tabela abaixo:
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO III (MISTA)
· Ocorre a associação da IRA Tipo 1(Hipoxemia) e IRA tipo 2(Hipercápnica), vista por exemplo nos pacientes que possuem IRA Tipo 1 e evoluem com fadiga da musculatura respiratória, gerando também uma hipercapnia.
GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE OXIGÊNIO [G (A-a)]
O GAA é definido pela diferença entre a concentração de oxigênio alveolar (PAO2) e a concentração de oxigênio arterial (PaO2), como visto na fórmula abaixo:
G (A-a) = PAO2 – PaO2
A PAO2 é calculada por uma fórmula quee leva em consideração a FiO2, Patm e PH2O , entretanto, resumindo a fórmula do G (A-a) ficaria desta forma:
Além disso, o valor esperado do G (A-a) também varia com a idade, sendo que o valor de G (A-a) esperado é visto na fórmula abaixo:
O valor normal esperado do G (A-a) é < 10, sendo que:
· G (A-a) < 10 E Hipoxemia: Significa hipoventilação alveolar SEM doença pulmonar, como visto no uso de sedativos/opioides, doenças neuromusculares, alterações na caixa torácica
· G (A-a) > 10: Existe doença pulmonar com prejuízo na relação V/Q, como alterações na barreira de troca, efeito shunt.
Na tabela abaixo é possível ver as alterações vistas no G(A-a) conforme o tipo de IRA:
GRAU DA HIPOXEMIA
A partir do valor da Relação PaO2/FiO2 é possível classificar a gravidade da IRA:
· >300mmHg: Normal, sem hipoxemia
· 200-300mmHg: IRA Leve
· 100-200mmHg: IRA moderada
· <100mmHg: IRA Grave
DIAGNÓSTICO
Diante de um paciente com quadro típico de insuficiência respiratória, como taquipneia, dispneia, cianose, deve-se prosseguir para:
· Caso o paciente tenha pulso e responsividade: Realizar o MOVED para estabilizar o paciente, caso não tenha realizar PCR
· Após isso: Realizar a oximetria de pulso e gasometria arterial para diagnosticar a insuficiência respiratória e seu tipo
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares na insuficiência respiratória aguda entram muito mais como busca da possível etiologia do quadro, visto que a IRA é diagnosticada através da gasometria. Os seguintes exames podem ser solicitados:
· ECG: Auxiliar no diagnóstico de IC, DAC, TEP, Taquicardia Atrial Multifocal em pacientes com DPOC
· Raio-X de tórax: Auxilia na identificação etiológica
· USG Tórax: Protocolo BLUE, é o uso rápido de USG a beira do leito para identificar a causa da IRA
· D-dímero: Auxilia na exclusão de TEP, dissecção aórtica
· TC Tórax: É capaz de ver EAP, pneumotórax, DPOC, auxiliando na identificação da IRA
· Cintilografia ventilação/perfusão: Indicada para pacientes que necessitam de exame constrastado, porém não toleram contraste
· Capnografia: Confirmar posicionamento do tubo orotraqueal e das compressões na PCR
REGRAS GERAIS DO TRATAMENTO
O tratamento da IRA deve seguir os princípios gerais abaixo:
· 1 – RECONHECER PRECOCEMENTE A IRA: Após isso, realizar o MOV + ABC e realizar oximetria e gasometria para diagnóstico
· 2 – INSTITUIR SUPORTE ADEQUADO: Podendo ser a ventilação invasiva ou não-invasiva, como será visto adiante
· 3 – AVALIAR FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: Como idade elevada, gravidade do caso, história prévia
· 4 – REVERTER A CAUSA BASE: Podendo ser com broncodilatador(Asma), diurético(EAP), antibiótico(infecções)
ETIOLOGIA
· Pensar na possível etiologia da IRA é fundamental para que seja tratada a causa base e reverta o quadro do paciente, como visto na tabela abaixo de possível etiologia conforme apresentação clínica do paciente:
TRATAMENTO
· Diante de um paciente com IRA, deve-se realizar as seguintes medidas:
MANTER PERVIDADE DAS VIAS AÉREAS
Para isso, deve-se realizar:
· 1 – Posicionamento das vias aéreas: Através das manobras de Jaw-Thrust e Chin-lift
· 2 – Abertura das vias aéreas
· 3 – Manutenção das vias aéreas: Podendo ser de forma temporária(AMBU) ou definitiva(IOT)
· 4 – Suporte de O2: Caso necessário
IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA BASE
· Saber o valor do Gradiente alvéolo-arterial é fundamental para pensar no mecanismo causador da IRA, sendo que:
Gradiente A-a Normal (<10)
Como dito anteriormente, quando o G(A-a) está normal, significa que não existe doença pulmonar associada ao quadro do paciente, sendo que a causa pode variar conforme a PaCO2:
PaCO2 ELEVADA
Nos casos com G(A-a) normal E PaCO2 elevada, pensar em causas relacionadas a hipoventilação alveolar(IRA Tipo 2), como:
· Uso de sedativos e/ou opioides
· Doenças neuromusculares
· Redução da complacência da caixa torácica
PaCO2 NORMAL
Nestes casos de G(A-a) e PACO2 normais, pensar em causas de baixas pressões de inspiração de O2, podendo ser:
· Ar inspirado em altas altitudes: Neste caso deve-se fornecer O2 e reduzir altitude, se possível
· Baixa FiO2
Gradiente A-a Elevado (>10) E PaCO2 NORMAL
· Como dito anteriormente, nestes casos pensar numa possível doença pulmonar como causa base da IRA do paciente, sendo que aqui as causas variamconforme os achados no paciente de esforço respiratório ou correção da hipoxemia após fornecimento de O2, sendo que:
G(A-a) Elevado E Hipoxemia relacionada à esforço
· Quando se vê um paciente com G(A-a) com hipoxemia induzida por esforço, pensa-se em doenças intersticiais, que promovem redução da área de difusão dos gases nos pulmões, como na fibrose pulmonar
G(A-a) Elevado E Resposta ao O2
Diante de um paciente com G(A-a) elevado, ao fornecer O2 pode ocorrer correção ou não da hipoxemia, sendo que com base nisto pode-se identificar a possível etiologia do quadro:
· CORREÇÃO DA HIPOXEMIA COM O2: Significa um distúrbio V/Q, pois a hipoxemia foi facilmente corrigida com a administração de oxigênio suplementar
· SEM CORREÇÃO DA HIPOXEMIA COM O2: Significa um efeito shunt, mais grave, como visto na Síndrome do desconforto respiratório agudo, na qual mesmo com administração de O2 suplementar o paciente se mantém com hipóxia.
FLUXOGRAMA – CAUSAS CONFORME G(A-a)
Tudo o que foi dito acima encontra-se neste fluxograma abaixo:
\
SUPORTE DE O2
· O oxigênio é considerado um “fármaco”, devendo ser prescrito pelo médico, com dose, tempo de início e duração e método de administração e monitorização. Isto pois a hiperóxia(excesso de O2) prejudica ainda mais o corpo pela formação de radicais superóxidos
METAS DA SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Apesar de parecer que o ideal seria manter a SatO2 entre 99-100%, na realidade as metas de SatO2 são mais baixas, isto pois não foi vista evidência de melhora do quadro e mortalidade em níveis superiores a 96%, sendo que de forma geral existem as recomendações abaixo:
· Alvo de SatO2: Manter a SatO2 <96%, sendo que pacientes com DPOC possuem como alvo uma SatO2 entre 88-92%
· Início da oxigenoterapia: Também não é consenso, sendo indicada a partir de 90-92% de SatO2, o único consenso é não indicar oxigenoterapia em SatO2 maiores que 94%
A oxigenoterapia pode ser fornecida por diversos métodos, como será visto abaixo
INTERFACES DE SUPORTE DE O2
São divididos nos abaixo:
· Sistema de baixo fluxo: Fornece O2 suplementar com fluxos de até 8l/min, resultando em uma FiO2 baixa e variável.
· Exemplos: Cânula nasal, cateter nasofaríngeo, máscara facial simples
· Sistema de alto fluxo: Fornece O2 suplementar em fluxos maiores ao fluxo inspiratório máximo do paciente, fornecem uma FiO2 mais precisa e estável
· Exemplos: Máscara de Venturi, Cânula nasal de alto fluxo(CNAF)
· Ventilação Não-Invasiva: Suporte ventilatório com pressão positiva em pacientes sem via aérea artificial(tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia)
· Ventilação Invasiva
Deve-se escolher a interface com base na necessidade de O2 suplementar do paciente e também sua tolerabilidade, sendo que abaixo serão falados de algumas interfaces utilizadas
CÂNULA FACIAL
Como dito, é um sistema de baixo fluxo, sendo que cada aumento de 1l/min no fluxo aumenta a FiO2 em 4%
· Desvantagens: O ar é seco e não aquecido, portanto gera ressecamento e possíveis lesões na mucosa nasal
· Por ser de baixo fluxo e variável, é indicado em pacientes com pouca necessidade de suplementação de O2 e sem distúrbios graves
CATETER NASOFARÍNGEO
· Fica localizado após a úvula, sendo raramente utilizado nos dias atuais, isto pois necessita de troca a cada 8hrs de uso e é extremamente desconfortável para o paciente
MÁSCARA FACIAL
Permite fluxos maiores, entre 6-10l/min, atingindo valores FiO2 de até 60%
· Vantagem: É um método mais acessível e leve para o paciente
· Desvantagens: Sem garantia de selamento adequado na face do paciente, pode reter CO2, necessita de remoção se o paciente precisa falar ou se alimentar
MÁSCARA DE VENTURI
· É um dispositivo composto de um sistema de válvulas que permite um controle mais preciso da FiO2 administrada
· Cada válvula tem uma cor e fluxo específico, na qual a FiO2 varia de 24-50%
· Vatangens: Permite a possibilidade de misturar O2 e ar ambiente, maior precisão na FiO2 ofertada
MÁSCARA NÃO REINALANTE
· É um reservatório de oxigênio e sistema de válvulas expiratórias e inspiratórias
· Fornece FiO2 em altas taxas, indo de 60-100%(Fluxos de 8-15l/min)
· Indicada para hipóxia moderada a grave, sem indicação de VNI ou IOT
· O uso pode ser desconfortável para o paciente
BOLSA MÁSCARA VÁLVULA
· Fornece FiO2 de até 100%, com fluxo de 15l/min
· Indicado nos casos de necessidade de ventilação de emergência, insuficiência respiratória ou parada iminente, pré-oxigenação antes da IOT
CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO
· Permite o fornecimento de O2 aquecido e umidificado, em fluxos elevados de até 60l/min, gerando uma pequena pressão positiva nas vias aéreas superiores
· Vantagem: Reduz necessidade de IOT, melhor tolerância e conforto comparada a VNI
VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA
É uma ventilação com pressão positiva mediada por interface
· Indicações: IRA I e II, Edema agudo de pulmão, prevenção de falência respiratória pós-extubação
· Contraindicações: Necessidade de IOT imediata, paciente não-cooperativo, necessidade de proteção de vias aéreas ou manejar secreções, cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial, obstrução de via aérea superior, instabilidade hemodinâmica, hemorragia digestiva alta
VENTILAÇÃO INVASIVA
É a intubação orotraqueal(IOT), sendo indicada nos seguintes casos:
· Dispneia grave: Com uso de musculatura acessória, respiração abdominal paradoxal
· FR > 35irpm
· Hipoxemia grave: PaO2 <40mmHg, relação PaO2/FiO2 <200mMhg
· Acidose grave: pH <7,25 e hipercapnia grave(PaCO2 > 60mmHg)
· Parada respiratória
· Rebaixamento do nível de consciência
· Complicações cardiovasculares
· Falência da VNI
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Mulher, 24 anos, com dispneia e febre, COVID-19 +
Exames:
pH 7,35 | pCO2 35mmHg | BIC 23 | PaO2 50mmHg | SatO2 87% | FiO2 21% | G(A-a) 56,25
A partir dos exames laboratoriais:
· PaO2 E SatO2 Baixas: Pacientes está com hipóxia
· PCO2 normal: Paciente não possui hipercapnia
· pH normal: Paciente não possui um distúrbio ácido-básico
· G(A-a): Está maior que 10, sugerindo doença pulmonar
· PaO2/FiO2: 50/0,21 = 238, portanto, IRA Leve
Logo, como ela está com hipóxia sem hipercapnia, o diagnóstico é de uma IRA tipo 1(Hipoxêmica) com doença pulmonar sem distúrbio ácido-básico associado
OXIGENOTERAPIA:
· Como a paciente apresenta SatO2 reduzida, está indicada a oxigenoterapia, podendo ser por cateter nasal de O2, visto que ela está consciente e não apresenta um quadro tão grave de Insuf. Respiratória
CASO 2
Homem, 70 anos, tentativa de suicídio por BZD, com rebaixamento do nível de consciência:
pH 7,30 | pCO2 50mmHg | BIC 25 | PaO2 78mmHg | SatO2 91% | FiO2 21% | G(A-a) 9,5
A partir dos exames laboratoriais:
· PaO2 E SatO2: Apesar da PaO2 estar baixa, corrigindo pela idade (PaO2 = 109 – (0,43 x idade) ela estará normal, além da SatO2 estar no limite inferior da normalidade, portanto ele não possui hipóxia
· PaCO2: Está elevada (>45mmHg), paciente está com hipercapnia
· pH 7,30: Está em acidose
· BIC: Está normal(22-26 mEq/l), portanto, não é acidose metabólica
· G(A-a) 9,5: Está normal(<10), portanto, sem doença pulmonar
· PaO2/FiO2: 78/0,21 = 371, portanto, está normal
Como o paciente está em acidose respiratória, deve-se avaliar a resposta compensatória, que neste caso é o aumento do BIC segundo a seguinte fórmula:
BIC Esperado = (PCO2 – 40) / 10 + 24
Pela fórmula acima:
BIC Esperado = (50 – 40) / 10 + 24 → BIC Esperado = 10/10 + 24 → BIC Esperado = 25 +- 2 (23-27mEq/L)
O BIC esperado está dentro do valor esperado, logo, o paciente está com a resposta compensatória esperada, portanto, o diagnóstico é de uma IRA Tipo 2(Hipercápnica) com acidose respiratória
OXIGENOTERAPIA:
· O paciente apesar de não estar com hipóxia, apresenta rebaixamento do nível de consciência, níveis de SatO2 e PaO2 no limite inferior da normalidade, além de hipercapnia, sendo indicado a IOT, visto que ele está com consciência rebaixada, possuindo risco nos outros métodos de oxigenoterapia
CASO 3
Homem, 63 anos, tabagista, com febre, tosse seca e dispneia há 3 dias.
Exame físico: Sonolento, FC74bpm, FR 32 irpm, PA 110x70mmHg, T 37,5ºC, em uso de cateter nasal de O2(CNO2)
Exames laboratoriais:
pH 7,25 | pCO2 68mmHg | BIC 30 | PaO2 45mmHg | SatO2 86% | FiO2 32%(CNO2) | G(A-a) 9,5
A partir dos exames laboratoriais:
· pH 7,25: Acidose
· PaO2 e SatO2: 45mmHg e 86%, hipóxia
· PCO2: Hipercapnia
· HCO3 30: Está elevado, portanto, existe uma resposta compensatória devido a acidose respiratória
· Relação PaO2/FiO2: 45/0,32 = 140, IRA moderada
Avaliação da resposta compensatória:
Deve-se utilizar a seguinte fórmula: BIC Esperado = (PCO2 – 40) / 10 + 24
· BIC ESPERADO = (68 – 40) / 10 + 24 → BIC Esperado = 28/10 + 24 → BIC Esperado = 26,8 +- 2 (24,8 – 28,8)
Portanto, o paciente não está compensado, visto que o BIC é de 30, acima do esperado
Logo, o paciente possui uma IRA Tipo 3 (Mista), de grau moderado, com acidose respiratória não compensada 
OXIGENOTERAPIA:
· O paciente possui PaO2 e SatO2 baixas, e está sonolento, além de já estar em oxigenoterapia(CNO2). Entretanto, o CNO2 não está sendo o suficiente para atingir os níveis adequados de SatO2, podendo usar uma máscara de venturi, VNI ou até mesmo IOT