Aids e Manejo

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Luíze Ana Scheffer 
5º Semestre – 2022 
 
Aids 
Definição 
 Doença do sistema imunológico causada por retrovírus 
o Família Lentivirinae 
 RNA transcreve em DNA 
 Caracteriza-se pela perda progressiva de linfócitos CD4 
o CD4<200 
o Presença de doença definidora 
 Infecção zoonótica 
o HIV-2: imunodeficiência símia – macacos sooty mangabey 
o HIV-1: chimpanzés Pan Troglodytes (coo evolução) 
 Notificação compulsória a partir de 2014 
Manifestações clínicas 
 Dependem do CD4 e carga viral do paciente e tempo de evolução da doença 
o Síndrome retroviral aguda 
o Assintomático 
o Síndrome da imunodeficiência avançada 
Categorias clínicas 
A. TCD4+ > 500/µl 
 Infecção assintomática, adenopatia generalizada, síndrome retroviral aguda 
B. TCD4+ 200 a 499/ µl 
 Angiomatose bacilar, candidíase orofaríngea/vulvovaginal recorrente, herpes zoster 
displasia/carcinoma cervical, diarreia > 1 mês, neuropatia perif 
C. TCD4+ < 200 µl (AIDS) 
 Candidíase brônquios/traqueia/pulmões/esôfago, CA cervical invasivo, CMV extra 
fígado/baço/linfonodos 
Estrutura Vírus 
 RNA fita simples 
 Transcriptase reversa em núcleo 
virion 
o Transcrição de RNA em DNA 
 Tropismo por linfócitos TCD4 ou 
células que possuam molécula CD4 
o Macrofago 
o Celulas de glia 
o Neurônios 
o Células de Langerhans 
 Proteínas do núcleo 
o P24 
o P18 
 Proteinas do envolope da membrana experna 
o Gp120 externa 
o Gp41 transmembrana 
Ciclo HIV 
HIV libera RNA no interior da célula → transcriptase reversa converte RNA em DNA → DNA viral 
entra no núcleo da célula → enzima integrasse faz a fusão do DNA viral com o DNA celular → DNA 
da célula infectada produz RNA viral + segmentos curtos de proteínas formam um novo HIV → o vírus 
é liberado (germina) através da membrana da célula, envolvendo-se em um fragmento desta e 
apertando a célula infectada → o vírus amadurece quando a protease corta as proteínas estruturais 
dentro do vírus → reorganização das proteínas → infecção de novas células 
Luíze Ana Scheffer 
5º Semestre – 2022 
 
 
 Afinidade de gp 120 e ligação a CD4. 
Modificam configuração e ligação a coo 
receptores HIV-VVR5 e CXCR4 
 Modificação conformação envoltório, 
fusão com célula hosédeira pelo gp41 
 
 
 
Infecção 
 Vírus que entra pelo sangue é filtrado pelo baço e órgãos linfoides. Replica até um nível 
crítico e leva a surto de viremia 
 Vírus que entra por mucosa: células dendríticas fazem contato com célula CD4 suscetível – 
guardando infectividade 
o LATENCIA CLINICA NÃO É LATENCIA MICROBIOLÓGICA 
Síndrome Retroviral Aguda 
 Incubação 10 – 14 dias 
o Média 5 – 35 dias 
 2/3 tem sintomas atribuídos à soroconversão (podem durar semanas a meses) 
o Mal estar 
o Febre 
o Mialgia 
o Anorexia 
o Cefaleia 
o Faringite 
o Rash 
o Diarreia 
o Ulcera oral/genital/esofágica 
o Linfadeno patia 
o Paralisia nervos cranianos 
(facial) 
o Radiculopatia 
o Encefalopatia 
o Guillain Barre 
Estágios 
 Eclipse: vírus no local de exposição – HIV RNA sérico indetectável – 10 dias 
 Fiebig I: disseminação tecido linfático e sanguínea – apenas RNA HIV detectável – 7 dias. 
 Fiebig II: p24 detectável , RNA HIV (CV sup 10.000). 5 dias. 
 Fiebig III: Imunoensaio – ELISA - de terceira geração – 1 a 2 semanas após início dos 
sintomas – 3 dias. 
 Fiebig IV: Western Blot indeterminado – 7 dias 
 Fiebig V: Western Blot positivo – 1 mês após exposição inicial. 
 Fiebig VI: Western blot completo, incluindo p31 
Transmissão 
 Sexual 
 Compartilhamento de seringas/objetos perfurocortantes etc. infectados 
 Vertical (mãe para filho) 
o Gestação 
o Parto 
o Amamentação (presente no leite) 
 Transfusão – 1/725.000 doações 
 Maior risco em relações anais – traumatismo – Langerhans na mucosa retal 
 Transmissão no sexo oral é menos comum, mas é possível 
 Saliva, lágrimas, suor – precaução padrão, baixos títulos virais. 
o Relatado transmissão por mordedura e traumatismo em região oral 
 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Diagnóstico 
 Através da coleta de sangue ou fluido oral 
Triagem 
 Primeira geração 
o Anticorpo IgG 
 Segunda geração 
o Anticorpo IgG 
 Terceira geração: 
o Formato sanduíche (antígeno-anticorpo-antigeno) (anticorpo-antigeno-anticorpo) 
o Detecção simultânea de IgG e IgM 
 Janela – 22 a 25 dias 
 Quarta geração: 
o Antígeno p24 
o Formato sanduíche 
o Gp41 
o Gp120 
o Gp160 
 Janela de 15 dias 
Ensaio complementar 
 Imunoblot 
 Western blot 
o Positivo se duas bandas positivas 
 Gp21 
 Gp41 
 Gp120 
 Gp160 
Teste molecular 
 RNA ou DNA pró viral 
o Crianças menores que 18m, infecção aguda em adultos 
o NAT – triagem de doadores de sangue 
 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Manejo Ambulatorial 
Atendimento Inicial 
 Avaliação e exame físico 
o Peso 
o Altura 
o IMC 
o PA 
o Circunferência abdominal 
o Sinais de lipodistrofia 
o Lesão 
cutânea/oral/ungueai/genital 
o Linfonodomegalia/organomegalia 
o AC 
o AR 
o Exame neurológico e avaliação 
cognitiva conforme anamnese 
 
Roteiro de aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais 
 Informações específicas sobre a infecção 
o Revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV 
o Tempo provável de soropositividade 
o Contagem de LTCD4+ ou carga viral anterior 
o Uso de AR 
 Eventos adversos prévios 
o Compreensão sobre a doença 
 Transmissão 
 História natural 
 Significado da contagem de linfócitos 
 Carga Viral 
o Impacto da TARV combinada na morbimortalidade 
 Abordagem do risco 
o Práticas sexuais 
o Utilização de preservativos 
o Histórico de IST (sífilis) 
o Tabagismo/etilismo/outras drogas 
o Interesse em reduzir danos à saúde 
Exames complementares abordagem inicial 
 Hemograma 
 Contagem de LTCD4+ 
 Contagem da CV 
 Avaliação hepática e renal 
o AST 
o ALT 
o Cr 
o Ur 
o Na 
o K 
o Exame básico de urina 
 Parasitológico de fezes 
 Testes não treponemicos 
o VDRL o RPR 
 Testes para HV 
o Anti-HAV 
o Anti-HCV 
o HBsAGg 
o Anti HBcT 
o AntiHBS (imunização) 
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 IgG toxoplasma 
 Sorologia HTLB I e II 
 Sorologia Chagas 
 Dosagem lipídios 
 Glicemia jejum 
 Prova tuberculínica 
 Radiografia tórax 
 Pessoa Vivendo com HIV/Aids precisa fazer exames de carga viral para monitoramento 
laboratorial 
o Em seguimento clínico a cada 6 meses 
o Inicio ou modificação de TARV após 6 semanas 
 Frequência monitoramento LTCD4+ no paciente em uso de TARV, assintomático, CV indetectável 
o CD4 <350cél/mm³ - 6 meses 
o CD4 > 350cél/mm³ (em 2 exames consecutivos c pelo menos 6 meses de intervalo) – não 
solicitar 
 Frequência monitoramento LTCD4+ no paciente sem TARV, sem evento clinico, em falha 
virológica 
o Qualquer valor de CD4 – 6 meses 
Exames de seguimento 
 
 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Avaliação distúrbios psiquiátricos 
 ↑ prevalência de depressão, ansiedade e risco de suicídios 
o Pode ser pelo diagnostico ou pelo uso de ARV (EFZ e AZT) 
 Tratamento de doença psiquiátrica previne a má adesão ao tratamento ARV 
 Depressão associada a piora imunológica e aumento de CV 
o Cortisol 
 Relação entre doenças psiquiátricas com comportamento de risco e ↑ transmissão HIV 
 Rastrear tabagismo/alcoolismo/uso de outras substâncias psicoativas 
 Aumenta nível sérico de ecstasy quando em uso de inibidores da protease 
 Álcool potencializa ABC (Abacavir), amprenavir e didanosina 
Avaliação distúrbio neuro-cognitivo 
 Pacientes idosos 
o Tempo prolongado de HIV 
 Fatores de risco 
o Nadir < 350 
o CD4 < 350 
o ↑ 50 anos 
o Coinfecção HCV 
o DM 
 Resistencia insulínica 
o Doença CV 
o Nível de escolaridade baixo 
Triagem 
 Perda de memória recente 
 Lentificação psicomotora (↑ lentidão quando pensa, planeja ...) 
 ↓ Atençao 
o Se alterada a avaliação neuropsicológica formal realizaexame confirmatório 
 Excluir doença psiquiátrica grave 
 Pesquisar etilismo/tabagismo/outras drogas 
 Sequelas e doenças neurológicas 
 Dosar: 
o B12 
o Ácido fólico 
o TSH 
o T4 livre 
o CDRL 
o Função hepática e renal 
o Glicose 
o Hemograma 
 Exame de imagem 
o Redução de volume encefálico 
o Hipodensidade em substância branca 
 LCR e imagem para afastar outras causas do distúrbio 
o Dosagem da CV de HIV no líquor 
 Exames 
 MEEM normal em paciente com 
alteração neurocognitiva 
 International HIV Demential Scale 
(IHDS) 
o Ponto de corte < 11 para 
confirmer 
o Sensibilidade 74% 
o Especificidade 50% 
o Triagem de formas de HAND 
 
Avaliação Cardiovascular 
 Uma das principais causas de mortalidade 
 ↑ incidência em HIV associado a estado inflamatório crônico 
o Diminuição GALT com aumento da translocação bacteriana e ativação inflamatória 
 Uso de ARV (principalmente inibidores da protease) 
 ↑ incidência na população com síndrome metabólica/lipodistrovia 
 Reavaliação de risco CV nas consultas 
Luíze Ana Scheffer 
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 Orientação nutricional 
 Atividade física 
 Cessar tabagismo 
 Estatinas – atorvastatinas, rosuvastatinas 
o Em uso de IP é contraindicado o uso de sinvastatina e levastatina 
Alterações renais 
 ↑ incidência DRC associada a doenças da base e medicações em uso 
 Avaliar função renal e sedimento urinário no atendimento inicial 
 Uso de TARV e risco para IRC são avaliados a cada 3-6 meses 
 Proteinuria >1+ e TFG <60 – avaliação do nefrologista 
o Quantificar proteinúria 
o Exame de imagem 
o Biopsia renal (se indicação) 
 Nefropatia pelo HIV 
o Estágio avançado com proteinúria nefrótica e perda da função renal 
 BX renal com GESF variante colapsante 
o Tratamento: TARV e corticoterapia em casos refratários 
 Disfução tubular 
o Tenofovir 
 NIA 
o Abacavir 
o Indinavir 
o Ritonavir 
 Obstrutiva 
o Atazanavir 
o Indinavir 
 Ajustar a medicação anti-retroviral de acordo com o clearence de creatinina 
o TDF 
o 3TC 
o AZT 
Alterações hepáticas 
 Rastrear hepatites virais, hepatotoxicidade medicamentosa, esteato-hepatite não alcoolica, 
hiperplasia nodular regenerativa 
 10% paciente TARV apresenta hepatotoxicidade grave 
o A hepatotoxicidade está associada a reações de hipersensibilidade, toxicidade 
direta, toxicidade mitocondrial, síndrome de reconstituição imune e reativação do 
HBV 
Alterações osteoarticulares 
 Rastrear osteopenia e osteoporose 
 Medicações IP – tenofovir, corticoterapia, opioides 
 Comorbidades como hiperparatireoidismo, hipogonadismo, ↓ vitamina D, pós menopausa 
 Realizar DMO em todo paciente HIV ↑ 49 anos 
o Mulheres pós menopausa em idade inferior 
 Avaliar causas secundárias conforme história clínica 
 Medidas para tto e prevenção osteoporose 
o ↑ ingesta Ca 
o ↓ sal, café, bebida alcoolica, tabaco 
o Otimizar atividade física 
o Exposição solar 
o Manejo HIV e infecções oportunistas 
 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Osteonecrose de cabeça do fêmur 
 Rapida progressão em PVHA 
o Toda dor em quadril deve ser valorizada 
 Encaminha para avaliação orto 
 Causas: 
o Uso de ARV 
o Dislipidemia 
o Vasculite 
o Uso de anabolizantes 
o Uso de testosterona 
 Observar presença de dor articular e limitação do movimento 
o Quadril 
o Tornozelo 
o Cotovelo 
o Ombro 
 Diagnóstico por RNM 
 Tratamento 
o Analgesia 
o AINE 
o Descompressão 
o Enxertos 
o Artroplastia 
Avaliação ginecológica/andrológica 
Mulheres 
 Preventivo anual 
 Mamografia se indicação 
 Desejo de gestar 
 Anticoncepção 
 Vacinação HPV (conforme indicação) 
Homens 
 Avaliar ↓ libido, impotência, diminuição massa óssea e fogachos 
 Rastrear hipogonadismo 
o Testosterona total manhã 
 Avaliar sintomas de uretrite e DSTs 
 Citopatológico em HSH 
Imunizações 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Medicamentos disponíveis 
 
Esquemas de ARV disponíveis 
 Inicial adulto 
o TDF (tenofovir) + 3TC(lamivudina) + DTG(dolutegravir) 
 Tratamento primeira linha (internet) 
o TDF + 3TC ou FTC (emtricitabina) + EFV (efavirenz) 
 Se há contraindicação de TDF, usa AZT (zidovutina) 
 Gestante não usa DTG. → Usa EFV ou AZT 
 Gestante com CV alta, pcte coinfecção TB: adiciona o raltegavir ao esquema ARV 
 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Principais efeitos adversos 
 AZT: anemia macrocítica, miopatia, acidose láctica 
 ABC: reação de hipersensibilidade, aumento RCV. 
 EFZ: tonturas, pesadelos /sonhos vívidos, alucinações, distúrbios do sono, sintomas 
depressivos/ideação suicida, rash. 
 NVP: hepatotoxicidade, hipersensibilidade 
 ATZ: icterícia (aumento bilirrubina indireta, sem causar hepatotoxicidade), aumento 
incidência de nefrolitíase. 
 Lopinavir: diarreia, intolerância gastrointestinal, dislipidemia. 
 DTG/RAL: poucos efeitos adversos (cefaleia, náuseas, flatulência). 
Pacientes sem uso de ARV 
 Oferecer tratamento 
 Orientação sobre o benefício da TARV precoce 
 Avaliar estado sorológico do parceiro 
o Beneficio tto parceiro sorodiscordante 
o Oferecer profilaxia pré exposição ao parceiro 
Gestante e profilaxia transmissão vertical 
 TDF + 3TC + EFV 
 Alternativa? NVP, ATZ 
 Associação Raltegravir no 3º trimestre se CV elevada ou diagnostico tardio infecção RV 
aguda 
 Parto 
o ↑ 34 semanas e CV > 1000 cópias: cesárea 
o CV < 1000 cópias: via de parto obstétrica 
o CUIDADOS ESPECIAIS 
 AZT injetável do inicio do trabalho de parto até ligadura do cordão umbilical 
 Evitar rotura de bolsa prolongada 
 Manter episiotomia protegida 
 Evitar ordenha cordão umibilical 
 NÃO AMAMENTAR 
 Manter TARV após gestação 
Manejo do RN 
 Evitar aspiração traumática de VA 
 AZT oral na sala de parto (xarope por 28 dias) 
o Se CV da mãe for acima de 1000 no terceiro trimestre, associa neviparina 
 Profilaxia com bactrim 
 2 CV indetectáveis nos 2 e 4 meses excluem a transmissão vertical 
Profilaxia pré exposição 
 Paciente não infectado mas em situação de risco e vulnerabilidade 
o Profissional do sexo 
o Compartilhamento seringa 
o HSH parceiro HIV 
o Multiplos parceiros sem preservativo 
o Tentativa de ter filho em casal sorodiscordante 
 TDF/FTC 
o 300/200mg 
o VO 
o 1cp/dia (1 cp de cada, toma 2 cp/dia. Não é “alternado”) 
 Relação anal: durante 7 dias 
 Relação vaginal: durante 20 dias 
 
Luíze Ana Scheffer 
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Profilaxia pós exposição 
 TDF + 3TC + ATV (ou ritonavir) 
o 28 dias 
 Avaliar risco exposição 
o Mucosa 
o Pele íntegra 
o Lúmen pérfuro cortante 
o Inóculo 
o Presença de sangue no lúmen 
 Tempo exposição x atendimento 
o 2 – 72h 
 Sempre notificar serviço de medicina ocupacional do local de trabalho 
 Avaliar paciente fonte 
o Viremia 
o Status sorológico para hepatites também 
 Excluir infecção ativa no paciente que sofreu o acidente 
 4 passos avaliação PEP (se as respostas forem sim, PEP indicada) 
o Tipo de material biológico é de risco? 
o Tipo de exposição é de risco? 
o Tempo transcorrido entre exposição é inferior a 72h? 
o Pessoa exposta é não reagente para HIV no momento do atendimento? 
Meta 90/90/90 
 90%PHVA conhecendo seu status sorológico 
 90%PHVA em uso de terapia anti retroviral 
 90% atingindo supressão viral 
 Meta do tto é atingir carga viral indetectável (↓ 40 cópias/ml)