APG Cirrose hepática

Prévia do material em texto

Anderson Soares 
Cirrose Cirrose 
OBJETIVOS 
1. Revisar a circulação porta; 
2. Compreender a etiopatogenia e fatores de risco da 
cirrose hepática e da hipertensão portal; 
3. Discutir acerca das manifestações e complicações 
clínicas da cirrose h. e hipertensão portal; 
4. Relatar o diagnóstico, d. diferencial e tratamento 
da CH e HP; 
5. Discorrer sobre a prevenção e tratamento do abuso 
de álcool. 
CIRCULAÇÃO PORTA HEPÁTICA 
SISTEMA PORTA 
Ao percorrer uma rede de capilares, o sangue é 
transportado através de um sistema de vasos para uma 
segunda rede de capilares antes de retornar para a 
circulação sistêmica. 
SISTEMA PORTA HEPÁTICA 
É a relação entre o sistema cardiovascular e o sistema 
digestivo; ela desvia o sangue venoso dos órgãos 
gastrointestinais e do baço para o fígado antes de 
retornar ao coração. 
A absorção de nutrientes ocorre no tubo digestivo 
através das veias, já que elas são os vasos de menor 
pressão. 
O fígado é o órgão responsável pelo metabolismo, de 
forma a transformar os nutrientes em compatíveis à célula 
para sua absorção, feita, principalmente, no intestino 
delgado. 
Logo, o sangue do estômago, do baço, do pâncreas, do 
intestino delgado e do intestino grosso necessita de 
passar pelo fígado antes de atingir a veia cava inferior e 
voltar ao coração, dada a necessidade da 
metabolização, o que é chamado de circulação porta 
hepática. 
Objetivo: Transformar os produtos digeridos no fígado e, 
após isso, transportá-los à veia cava inferior para a 
entrada na grande circulação 
VASOS SANGUÍNEOS ENVOLVIDOS 
I - VEIA GÁSTRICA 
Advém do estômago 
II – VEIA ESPLÉNICA 
Advém do baço 
III – VEIA MESENTÉRICA INFERIOR 
Advém do intestino grosso; desagua na veia esplênica 
IV – VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR 
Advém do pâncreas e do intestino delgado, além de 
partes do intestino grosso 
V – VEIA PORTA HEPÁTICA 
Junção das veias mesentéricas superior, inferior 
(anastomose) e esplênica, que atinge o hilo hepático e 
que leva o sangue absorvido no sistema digestivo. 
 
HEPÁTICA 
Anderson Soares 
ANASTOMOSES 
I – Veia mesentérica inferior e veia esplênica 
II – Veia gástrica com a veia porta 
III – Veia mesentérica inferior e veia mesentérica superior 
IV – Veia mesentérica inferior, veia esplênica e veia 
mesentérica superior, que forma a veia porta. 
A veia porta penetra no ligamento hepato-duodenal, 
ascende por trás do ducto colédoco, responsável pelo 
transporte de bile sintetizada no fígado, e da artéria 
hepática. Após isso, ela recebe um número variável de 
pequenas veias e se divide, no hilo hepático, em um 
ramo direito e em um ramo esquerdo 
O metabolismo ocorre no lobo esquerdo e no lobo direito 
do fígado. O fígado recebe sangue arterial da artéria 
hepática (coração) própria e venoso da veia porta 
hepática (intestino) ao mesmo tempo. Por fim, todo o 
sangue sai do fígado pelas veias hepáticas, que 
desaguam na veia cava inferior. 
 
ETIOLOGIA 
Morte e regeneração celular, degradação e formação 
anormal da matriz extracelular. 
• Alcoolismo, 
• Hepatite viral crônica (B e C), 
• Hepatite autoimune, 
• Esteatose-hepatite não alcoólica, 
• Cirrose biliar (colangite biliar primária, colangite 
esclerosante primária, colangiopatia autoimune), 
• Cirrose cardíaca, 
• Doença hepática metabólica hereditária 
(hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de 
α1- antitripsina, fibrose cística); 
• Cirrose criptogênica. 
FATORES DE RISCO 
• Componentes de síndrome metabólica como 
precipitantes de 
• Doença hepática gordurosa, 
• O uso de substâncias nocivas (por exemplo, 
• Álcool), 
• A ingestão prolongada de medicamentos 
hepatotóxicos; 
• Fatores de risco para transmissão da hepatite viral (b 
e c). 
FISIOPATOLOGIA GERAL 
A transição da doença hepática crônica para a cirrose 
envolve inflamação, ativação de células estreladas 
hepáticas com consequente fibrogênese, angiogênese 
e lesões de extinção do parênquima causadas por 
oclusão. Esse processo leva a pronunciadas alterações 
microvasculares, caracterizadas por remodelação 
(deposição de matriz extracelular de células estreladas 
ativadas em proliferação resultando em capilarização 
dos sinusóides hepáticos), formação de shunts intra-
hepáticos (devido à angiogênese e perda de células 
parenquimatosas), e disfunção endotelial hepática. 
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL 
É caracterizada pela liberação insuficiente de 
vasodilatadores, dos quais o mais importante é o óxido 
nítrico. A liberação de óxido nítrico é inibida pela baixa 
atividade de óxido nítrico sintetase endotelial (como 
resultado de fosforilação dependente de proteína-
quinase B insuficiente, falta de cofatores, aumento da 
eliminação resultante do estresse oxidativo e altas 
concentrações de inibidores endógenos do óxido 
nítrico), com concomitante aumento da produção de 
vasoconstritores (principalmente estimulação 
adrenérgica e tromboxano A2, mas também ativação 
do sistema renina-angiotensina, hormônio antidiurético e 
endotelinas). 
AUMENTO DA RESISTÊNCIA HEPÁTICA AO 
FLUXO SANGUÍNEO PORTAL 
É o principal fator que aumenta a pressão portal na 
cirrose. Resulta da combinação de distúrbios estruturais 
associados à doença hepática avançada 
(representando cerca de 70% da resistência vascular 
hepática total) e de anormalidades funcionais que 
levam à disfunção endotelial e aumento do tônus 
vascular hepático; a pressão portal talvez pudesse, 
portanto, ser diminuída em 30% se essa anormalidade 
funcional fosse antagonizada. 
Vasodilatação esplâncnica com consequente aumento 
no influxo de sangue para o sistema venoso portal 
contribui para o agravamento, pois essas alterações 
interferem efetivamente no aumento da pressão portal. 
VASODILATAÇÃO ESPLÂNCNICA 
É uma resposta adaptativa às mudanças na 
hemodinâmica intra-hepática na cirrose; seus 
mecanismos são diretamente opostos aos do tônus 
vascular hepático aumentado. Por causa dessa 
oposição, as tentativas de corrigir a hipertensão portal 
agindo na resistência hepática ou no fluxo sanguíneo 
portal devem ser idealmente baseadas em estratégias 
que atuem da maneira mais seletiva possível na 
circulação intrahepática ou esplâncnica. 
Na cirrose avançada, a vasodilatação esplâncnica é tão 
intensa a ponto de determinar uma circulação 
esplâncnica e sistêmica hiperdinâmica, que juntamente 
Anderson Soares 
com a hipertensão portal tem papel importante na 
patogênese da ascite e da síndrome hepatorrenal. 
Vasodilatação sistêmica ainda causa uma 
incompatibilidade de ventilação/perfusão pulmonar que 
em casos graves leva à síndrome hepatopulmonar e 
hipoxemia arterial. 
Hipertensão Portopulmonar é caracterizada por 
vasoconstrição pulmonar, que se acredita que seja 
devido à disfunção endotelial na circulação pulmonar. 
VARIZES 
Formação e aumento de tamanho das varizes é 
impulsionada por fatores anatômicos, aumento pressão 
portal e fluxo sanguíneo colateral, e por angiogênese 
dependente do crescimento endotelial vascular fator, 
todos os quais contribuem para o sangramento de 
varizes. 
A dilatação dos vasos da mucosa gástrica leva à 
gastropatia portal-hipertensiva. Além disso, a manobra 
de sangue portal para a circulação sistêmica através dos 
colaterais portossistêmicos é um dos principais 
determinantes da encefalopatia hepática, de diminuição 
do efeito de primeira passagem das drogas 
administradas por via oral, e de diminuição da função do 
sistema reticuloendotelial. No entanto, a capilarização 
de sinusóides e shunts intra-hepáticos também são 
importantes porque essas alterações interferem na 
eficácia perfusão de hepatócitos, que é um dos 
principais determinantes da insuficiência hepática. 
 
 
DESCRIÇÃO: Superfície de corte fígado com aparência 
granular (nódulos regenerativos), presença de septos de 
tecido fibroso que subdividem o fígado em um padrão 
semelhante a umquebra cabeças (Figuras 1 e 
2). Superfície externa do fígado com nodularidade 
pronunciada e cápsula brilhante (figura 3). Órgão com 
redução de volume, consistência endurecida, cor pálida 
a pardacenta. 
 
CIRROSE ALCOÓLICA 
A ingestão crônica de álcool pode causar fibrose na 
ausência de inflamação e/ou necrose concomitante. A 
fibrose pode ser centrolobular, pericelular ou periportal. 
Quando a fibrose alcança certo grau, ocorre a 
desorganização da arquitetura normal do fígado e 
substituição das células hepáticas por nódulos 
regenerativos. 
Com a cirrose alcoólica, os nódulos geralmente têm 
diâmetro de < 3 mm; esse tipo de cirrose recebe 
designação de micronodular. Com a cessação do uso 
do álcool, podem formar-se nódulos maiores, resultando 
em cirrose micro e macronodular mista. 
PATOGÊNESE 
 
ABSORÇÃO DO ETANOL: O etanol é absorvido 
principalmente pelo intestino delgado, em menor grau, 
pelo estômago. A álcool desidrogenase (ADH) inicia o 
metabolismo do álcool. Três sistemas enzimáticos são 
responsáveis pelo metabolismo do álcool no fígado, 
incluindo a ADH do citosol, o sistema microssomal de 
oxidação de etanol (MEOS, de mirossomal etanol 
oxidizing sytem) e a catalase do peroxissomos. A maior 
parte da oxidação do etanol acontece na via ADH para 
formar acetaldeído, altamente reativa capaz de induzir 
múltiplos efeitos. Por fim o acetaldeído é metabolizado 
em acetato pelo aldeído desidrogenase (ALDH). A 
ingestão de etanol acarreta maior acúmulo intracelular 
de triglicerídeos, por que aumenta a captação de ácidos 
graxos e reduz oxidação, como secreção de 
lipoproteínas. Assim, glicosilação e a secreção de 
proteínas são prejudicadas. 
LESÃO OXIDATIVA ÀS MEMBRANAS DOS HEPATÓCITOS 
ocorre em razão da formação de espécies reativas de 
oxigênio; o acetaldeído é a molécula altamente reativa 
que combina com proteínas para formar adutos de 
proteína acetaldeído. Esses adutos podem interferir na 
atividade de enzimas específicas, incluindo a formação 
microtubular e a movimentação das proteínas hepáticas. 
Com o dano dos hepatócitos mediado pelo acetaldeído, 
algumas espécies reativas do oxigênio podem resultar na 
ativação das células de Kupffer. Consequentemente, são 
produzidas as citocinas pro-fibrogênicas que 
desencadeiam e perpetuam a ativação das células 
estreladas, resultado na formação de quantidades 
excessivas de colágeno e matriz extracelular. O tecido 
conectivo acumula-se nas zonas periportais e pericentrais 
e, por fim, conecta as tríades portais com as veias 
centrais, formando nódulos regenerativos. Ocorre pela 
perda de hepatócitos e, com a produção e deposição 
cada vez maiores de colágeno aliada à destruição 
contínua de hepatócitos, o fígado contrai e diminui de 
tamanho. Em geral, esse processo leva danos a décadas 
para acontecer e requer estímulo deletérios repetidos. 
Anderson Soares 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Depende da quantidade e duração do consumo de 
álcool. 
Na doença hepática alcoólica os sintomas são 
inespecíficos: dor abdominal difusa no quadrante 
superior direito, febre, náuseas e vômitos, diarreia, 
anorexia e mal-estar. 
COMPLICAÇÕES, na cronicidade, são ascite, edema ou 
hemorragia gastrintestinal alta (varicosa). Outras 
manifestações: icterícia ou encefalopatia 
portossistêmica. 
EXAME FÍSICO fígado e baço podem estar aumentados 
de volume com borda hepática firme e nodular. Outros 
sinais: icterícia das escleras, eritema palpar, angiomas 
aracneiformes, aumento de volume das parótidas, 
baqueteamento digital, atrofia muscular ou acumulação 
de edema e ascite. 
HOMENS podem ter redução de pelos corporais e 
ginecomastia, além de atrofia testicular (anormalidades 
pela toxicidade do álcool nos testículos). 
MULHERES em fase avançada da cirrose apresentam 
irregularidades menstruais podendo cursar com 
amenorreia. 
 
DIAGNÓSTICO 
OBSERVAÇÃO DA CLÍNICA DO PACIENTE 
EXAMES LABORATORIAIS: podem estar normais na 
cirrose alcoólica inicial compensada. 
Hepatopatia avançada: pacientes anêmicos, pela 
perda sanguínea crônica no TGI, deficiências nutricionais 
ou hiperesplenismo relacionado com hipertensão portal, 
ou como efeito supressivo do álcool na medula óssea. 
Anemia hemolítica denominada síndrome de Zieve 
ocorre na doença grave. 
Contagens de plaquetas reduzidas: reflexo da 
hipertensão portal com hiperesplenismo. 
Bilirrubina sérica total normal ou elevada na doença 
avançada. 
 Elevação rápida da bilirrubina direta em 
pacientes com b. total normal. 
Tempos de protrombina prolongados e não melhoram 
com administração de vitamina K parenteral. 
Níveis séricos de sódio normais, mas reduzidos na ascite. 
Alanina-aminotransferase (ALT) e aspartato-
aminotransferase (AST) elevadas no soro, principalmente 
em pacientes que não param de beber, AST mais altos 
que ALT (2:1). 
Biópsia do fígado é usada para confirmar o diagnóstico, 
mas só é feita com um período de abstinência de pelo 
menos 6 meses. 
A imagem por ultrassonografia, tomografia 
computadorizada ou ressonância magnética de um 
fígado irregular e nodular, juntamente com função 
sintética hepática prejudicada, é suficiente para o 
diagnóstico de cirrose. Outros achados incluem fígado 
pequeno e encolhido, esplenomegalia e evidências de 
colaterais portossistêmicos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Hepatite viral crônica; 
Doença hepática metabólica; 
Doença hepática autoimune; 
Alterações hepáticas congênitas; 
Fibroses (fibrose sem nódulos regenerativos); 
Hiperplasia nodular regenerativa (nódulos, mas sem 
fibrose); 
Hipertensão portal não cirrótica. 
TRATAMENTO 
Abstinência do álcool, boa nutrição e supervisão médica 
de longo prazo para controlar complicações. 
Glicocorticóides usados na hepatopatia alcoólica grave 
com ausência de infecções. 
Pentoxifilina oral reduz a produção do fator de necrose 
tumoral α e de outras citocinas pró-inflamatórias. 
Inibidores de TNF-α (infliximabe ou etanercepte) via 
parenteral – USO EXPERIMENTAL. 
Uso de fármacos que reduzem o desejo incontido de 
ingerir álcool: acamprosato de cálcio. 
NÃO consumir Paracetamol. 
Anderson Soares 
CIRROSE POR HEPATITE B/C CRÔNICA 
CAUSADA POR HEPATITE C CRÔNICA 
O HCV é um vírus não citopático e o dano celular é 
causado por mecanismos imunes. 
A progressão da doença hepática pela hepatite C 
crônica caracteriza-se por fibrose portal com fibrose 
confluente e desenvolvimento de nódulos que culminam 
em cirrose. Nesse tipo de cirrose, o fígado é pequeno e 
contraído, com elementos característicos de cirrose 
micro e macrocelular mista (visto na biópsia). Além disso, 
há infiltrado inflamatório nas áreas portais com hepatite 
de interface e alguma lesão e inflamação hepatocelular 
lobular. 
As mesmas manifestações ocorrem na hepatite B crônica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS/DIAGNÓSTICO 
Sintomas e sinais habituais de hepatopatia crônica: 
fadiga, mal-estar, dor difusa no quadrante superior direito 
e anormalidades laboratoriais. 
Para diagnosticar, faz-se a avaliação laboratorial 
abrangente, incluindo testes quantitativos para RNA do 
HCV e análises do genótipo do HCV, ou testes sorológicos 
para hepatite B que incluam HBsAg, anti-HBs, antígeno e 
da hepatite B, anti-HBe e níveis quantitativos do DNA do 
HBV. 
TRATAMENTO 
Na hepatite B, para os pacientes tornarem-se 
compensados novamente usam-se antivirais: lamivudina, 
adefovir, telbivudina, entecavir e tenofovir. 
Na hepatite C o tratamento é mais difícil, sendo que o 
mais seguro e eficaz tem custo muito alto, com uso de 
antivirais de ação direta. 
CIRROSE POR HEPATITE AUTOIMUNE E D. 
HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA 
Ocorrem devido à esteatose não alcoólica. Muitos 
pacientes com hepatite autoimune já apresentam 
cirrose. Tais pacientes não melhoram na imunossupressão 
com glicocorticoides ou azatioprina. Na biópsia não há 
infiltrado inflamatório significativo, assim o diagnóstico 
baseia-seem marcadores autoimunes, como o fator 
antinuclear (FAN) ou anticorpo antimúsculo liso (AML). 
Quando o paciente com HAI tem cirrose e inflamação 
ativa acompanhada de enzimas hepáticas elevadas, o 
tratamento com imunossupressor pode prover benefício. 
Pacientes com esteato-hepatite não alcoólica 
progridem para cirrose. 
Com a epidemia de obesidade, mais pacientes são 
diagnosticados com doença hepática gordurosa não 
alcoólica, dos quais alguns podem progredir para 
esteato-hepatite não alcoólica e progredir para fibrose e 
cirrose. 
Muitos portadores de cirrose idiopática têm esteato-
hepatite não alcoólica. 
À medida que a cirrose progride esses pacientes tornam-
se catabólicos e perdem os sinais reveladores de 
esteatose observados à biópsia. 
O tratamento é o mesmo recomendado às outras cirroses 
CIRROSE BILIAR 
Difere-se da cirrose alcoólica e da pós-hepatite, apesar 
das manifestações finais serem idênticas. 
A doença hepática colestática pode resultar de lesões 
necroinflamatórias, processos congênitos ou metabólicos 
ou compressão externa dos ductos biliares. 
Duas categorias para a localização da retenção 
anormal de bile: 
• Intra-hepática; 
• Extra-hepática. 
A obstrução extra- h. pode melhorar com 
descompressão cirúrgica ou endoscópica do trato biliar, 
enquanto os processos colestáticos intra-h. não são 
solucionados com esse tipo de intervenção. 
Causas das síndromes colestáticas crônicas: 
• Cirrose biliar primária; 
• Colangite auoimune; 
• Colangite esclerosante primária; 
• Ductopenia idiopática dos adultos. 
Essas síndromes compartilham características 
histopatológicas de colestase crônica: 
• Estase de colato; 
• Deposição de cobre; 
• Transformação xantomatosa dos hepatócitos – 
fibrose biliar irregular. 
Pode haver inflamação portal crônica, atividade na 
interface e inflamação lobular crônica. 
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA 
A causa é desconhecida e a doença caracteriza-se por 
inflamação portal e necrose dos colangiócitos dos 
ductos biliares de dimensões médias e pequenas. 
As características colestáticas prevalecem e a cirrose 
biliar é o nível elevado de bilirrubina e insuficiência 
hepática progressiva. 
Necessita-se de transplante de fígado na cirrose 
descompensada decorrente de CBP. 
Tratemtntos com ácido ursodesoxicólico (AUDC) é o 
único tratamento aprovado e retarda a progressão. 
Pacientes que não respondem AUDC podem usar ácido 
obeticólico. 
Anticorpos antimitocondriais (AAM) estão presentes em 
cerca de 90% dos pacientes com CBP. Esses 
autoanticorpos reconhecem as proteínas das 
membranas intermitocondriais que são enzimas do 
Anderson Soares 
complexo piruvato desidrogenase (PDC), do complexo 2-
oxoácido (cetoácido) desidrogenase e do complexo 2-
oxoglutarato desidrogenase de cadeias ramificadas. A 
maioria está relacionada com a piruvato desidrogenase. 
Esses autoanticorpos não são patogênicos; ao contrário, 
são marcadores úteis que permitem fazer o diagnóstico 
de CBP. 
PATOLOGIA 
Quatro estágios distintos da doença ao longo de sua 
progressão. 
A lesão mais precoce é denominada colangite destrutiva 
não supurativa crônica e constitui um processo 
inflamatório necrosante dos tratos portais. Os ductos 
biliares de pequeno e médio calibres são infiltrados com 
linfócitos e destruídos. Pode ocorrer fibrose leve e, 
algumas vezes, estase biliar. Com a progressão, o 
infiltrado inflamatório torna-se menos proeminente, 
porém o número de ductos biliares é reduzido e observa-
se a proliferação de dúctulos biliares menores. A seguir, a 
fibrose aumenta com a expansão da fibrose periportal 
para fibrose coalescente (em ponte). Por fim, instala-se 
um quadro de cirrose, que pode ser micronodular ou 
macronodular. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A maioria dos pacientes é assintomática. Quando 
existem sintomas, o mais proeminente é um grau 
significativo de fadiga desproporcional em relação ao 
que poderia ser esperado com base na gravidade da 
doença hepática ou na idade do paciente. O prurido é 
observado em cerca de 50% dos pacientes por ocasião 
do diagnóstico e pode ser debilitante. Pode ser 
intermitente e, em geral, é mais incômodo ao anoitecer. 
Em algumas pacientes, o prurido pode manifestar-se no 
final da gestação, e há exemplos de pacientes que foram 
diagnosticadas com colestase da gravidez em vez de 
CBP. O prurido que se manifesta antes do surgimento de 
icterícia indica doença grave e prognóstico ruim. 
O exame físico pode mostrar icterícia e outras 
complicações da hepatopatia crônica incluindo 
hepatomegalia, esplenomegalia, ascite e edema. As 
outras características que são exclusivas da CBP incluem 
hiperpigmentação, xantelasma e xantomas, que estão 
relacionados com o metabolismo alterado do colesterol 
observado nessa doença. A hiperpigmentação é 
evidente no tronco e nos braços e pode ser observada 
em áreas de esfoliação e liquenificação associadas a 
arranhaduras progressivas relacionadas com o prurido. A 
dor óssea que resulta da osteopenia ou da osteoporose 
é observada ocasionalmente no momento do 
diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO 
ACHADOS LABORATORIAIS: mostram anormalidades 
colestáticas das enzimas hepáticas com uma elevação 
da gama-glutamiltranspeptidase e da fosfatase alcalina 
(ALP) junto com elevações leves das aminotransferases 
(ALT e AST). As imunoglobulinas, particularmente a IgM, 
estão aumentadas. A hiperbilirrubinemia costuma ser 
observada após o desenvolvimento de cirrose. 
Trombocitopenia, leucopenia e anemia podem ser 
observadas nos pacientes com hipertensão portal e 
hiperesplenismo. A biópsia hepática mostra aspectos 
característicos. 
CBP deve ser considerada nos pacientes com 
anormalidades colestáticas crônicas das enzimas 
hepáticas. Essa entidade é observada mais em mulheres 
de meia-idade. Os testes para AAM podem ser negativos, 
até 10% dos pacientes com CBP podem ser AAM-
negativos. A biópsia do fígado é importante nessas 
circunstâncias de CBP AAM-negativa. Nos pacientes que 
são AAM-negativos com enzimas hepáticas colestáticas, 
a CEP deve ser excluída por uma colangiografia. 
COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA 
A CEP é uma síndrome colestática crônica que se 
caracteriza por inflamação e fibrose difusas que 
acometem toda a árvore biliar, resultando em colestase 
crônica. Esse processo patológico acaba resultando em 
obliteração tanto intra-hepática quanto extra-hepática 
da árvore biliar, evoluindo para cirrose biliar, hipertensão 
portal e insuficiência hepática. A causa da CEP é 
desconhecida. 
As alterações patológicas que podem ocorrer na CEP 
mostram proliferação dos ductos biliares, assim como 
ductopenia e colangite fibrosa (pericolangite). Com 
frequência, as alterações evidenciadas pela biópsia do 
fígado na CEP não são patognomônicas. 
A fibrose periductal é observada ocasionalmente nas 
amostras de biópsia e pode ser muito útil para o 
diagnóstico. À medida que a doença progride, a cirrose 
biliar passa a constituir a manifestação do estágio final 
da CEP. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Fadiga, prurido, esteatorreia, deficiências das vitaminas 
lipossolúveis e as consequências associadas. Como 
acontece na CBP, a fadiga é profunda e inespecífica. 
Com frequência, o prurido pode ser debilitante e está 
relacionado com a colestase. A gravidade do prurido 
não se correlaciona com a gravidade da doença. A 
doença óssea metabólica, como observada na CBP, 
pode ocorrer com a CEP e deve ser tratada. 
DIAGNÓSTICO 
ACHADOS LABORATORIAIS: Os pacientes com CEP são 
identificados no transcorrer de uma avaliação de 
enzimas hepáticas anormais. A maioria dos pacientes 
exibe um aumento de pelo menos duas vezes na ALP e 
também pode ter aminotransferases elevadas. Os níveis 
de albumina podem estar reduzidos, e os tempos de 
protrombina são prolongados em uma proporção 
substancial dos pacientes por ocasião do diagnóstico. 
Certo grau de correção do tempode protrombina 
prolongado pode ocorrer com a vitamina K parenteral. 
Um pequeno subgrupo de pacientes demonstra 
elevações das aminotransferases superiores a cinco 
vezes o limite superior do normal e pode evidenciar 
características de HAI na biópsia. Acredita-se que esses 
indivíduos tenham uma síndrome de superposição entre 
CEP e HAI. Os autoanticorpos são com frequência 
positivos nos pacientes com a síndrome de superposição, 
Anderson Soares 
porém são negativos nos pacientes que sofrem apenas 
de CEP. Um autoanticorpo, o anticorpo anticitoplasma 
de neutrófilo perinuclear (p-ANCA) é positivo em cerca 
de 65% dos pacientes com CEP. Mais de 50% dos 
pacientes com CEP também sofrem de retocolite 
ulcerativa (RCU); consequentemente, uma vez 
estabelecido o diagnóstico de CEP, deve-se realizar uma 
colonoscopia em busca de possíveis evidências de RCU. 
O diagnóstico definitivo de CEP torna necessário exame 
de imagem colangiográfico. Ao longo dos últimos anos, 
a colangiopancreatografia por ressonância magnética 
(CPRM) foi usada como técnica de imagem de escolha 
para a avaliação inicial. Depois que os pacientes são 
submetidos a esse tipo de rastreamento, alguns 
pesquisadores acreditam que a 
colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) também deve ser realizada para se ter certeza da 
presença ou não de um estreitamento dominante. Os 
achados colangiográficos típicos da CEP consistem em 
estreitamentos multifocais e numerosas projeções 
arredondadas (contas de um rosário) que acometem a 
árvore biliar tanto intra-hepática quanto extra-hepática. 
Entretanto, apesar de o acometimento poder ser apenas 
dos ductos biliares intra-hepáticos ou apenas dos ductos 
biliares extra-hepáticos, é mais comum o acometimento 
de ambos. Esses estreitamentos são curtos e com 
segmentos interpostos de ductos biliares normais ou 
ligeiramente dilatados que se distribuem difusamente, 
produzindo o aspecto clássico de contas de um rosário. 
A vesícula biliar e o ducto cístico podem ser acometidos 
em até 15% dos casos. Os pacientes com estreitamentos 
difusos de alto grau dos ductos biliares intra-hepáticos 
têm um prognóstico global ruim. Gradualmente, instala-
se uma cirrose biliar e os pacientes progredirão para 
hepatopatia descompensada com todas as 
manifestações de ascite, hemorragia por ruptura de 
varizes esofágicas e encefalopatia. 
TRATAMENTO 
Não há tratamento específico. Alguns médicos usam o 
AUDC em “doses de CBP” de 13 a 15 mg/kg/dia com 
relatos de melhora. A dilatação endoscópica dos 
estreitamentos dominantes pode ser útil, mas o 
tratamento definitivo é o transplante de fígado. Uma 
complicação temida da CEP é o surgimento de um 
colangiocarcinoma, que constitui uma contraindicação 
relativa para o transplante de fígado. 
CIRROSE CARDÍACA 
Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva 
direita de longa duração podem desenvolver lesão 
hepática crônica e cirrose cardíaca. Esta é uma causa 
cada vez mais incomum, ou até mesmo rara, de 
hepatopatia crônica graças aos avanços feitos na 
assistência aos pacientes com insuficiência cardíaca. 
No caso de insuficiência cardíaca direita de longa 
duração, existe uma pressão venosa elevada que é 
transmitida pela veia cava inferior e pelas veias hepáticas 
até os sinusoides do fígado, que ficam dilatados e 
ingurgitados com sangue. O fígado aumenta de volume 
e torna-se tumefeito e, com a congestão passiva 
prolongada e a isquemia relativa devida a uma 
circulação precária, os hepatócitos centrolobulares 
podem tornar-se necróticos, evoluindo para fibrose 
pericentral. Esse padrão fibrótico pode estender-se até a 
periferia do lóbulo até que possa ocorrer um padrão 
ímpar de fibrose que acaba causando cirrose. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e 
manifestarão ao exame físico um fígado aumentado de 
volume e firme. Os níveis de ALP estão 
caracteristicamente elevados, e as aminotransferases 
podem ser normais ou ligeiramente aumentadas, com a 
AST sendo em geral mais alta do que a ALT. É improvável 
que os pacientes venham a desenvolver hemorragia por 
varizes ou encefalopatia. 
DIAGNÓSTICO 
é feito habitualmente em alguém com doença cardíaca 
óbvia que possui ALP elevada e fígado aumentado de 
volume. A biópsia do fígado mostra um padrão de fibrose 
que pode ser reconhecido por um patologista hepático 
experiente. A diferenciação da síndrome de Budd-Chiari 
(SBC) pode ser feita ao visualizar o extravasamento de 
hemácias na SBC, porém não na hepatopatia cardíaca. 
A doença venoclusiva também pode afetar o fluxo 
anterógrado hepático e apresenta elementos 
característicos na biópsia do fígado. A doença 
venoclusiva pode ser observada na circunstância de 
condicionamento para a realização de um transplante 
de medula óssea com radioterapia e quimioterapia; 
também pode ser observada com a ingestão de certos 
chás de ervas medicinais e de alcaloides da pirrolizidina. 
TRATAMENTO 
Baseia-se no controle da cardiopatia subjacente. 
OUTROS TIPOS DE CIRROSE 
Hepatopatias metabólicas hereditárias como 
hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de α1-
antitripsina (α1AT) e fibrose cística. 
HEMOCROMATOSE 
Distúrbio hereditário do metabolismo do ferro que resulta 
em um aumento progressivo da deposição de ferro 
hepático que, com o passar do tempo, pode evoluir para 
fibrose portal que progride para cirrose, insuficiência 
hepática e câncer hepatocelular. 
DIAGNÓSTICO é feito com base em estudos do ferro 
sérico mostrando uma saturação elevada de transferrina 
e níveis elevados de ferritina, junto com anormalidades 
identificadas pela análise das mutações HFE. 
TRATAMENTO é simples, com flebotomia terapêutica 
regular. 
DOENÇA DE WILSON 
Distúrbio hereditário da homeostase do cobre, com 
incapacidade de excretar as quantidades excessivas de 
cobre, resultando em um acúmulo no fígado. 
Anderson Soares 
DIAGNÓSTICO imediato, antes de as manifestações em 
estágio terminal se tornarem irreversíveis, pode resultar 
em uma melhora clínica significativa. O diagnóstico 
depende da determinação dos níveis de 
ceruloplasmina, que são baixos; dos níveis urinários de 
cobre durante um período de 24 horas, que são 
elevados; de achados típicos ao exame físico, incluindo 
os anéis corneanos de Kayser-Fleischer; e dos achados 
característicos da biópsia hepática. 
TRATAMENTO consiste em medicamentos quelantes do 
cobre. 
DEFICIÊNCIA DE α1AT 
Origina-se de um distúrbio hereditário que acarreta a 
dobradura anormal da proteína α1AT, resultando em 
falha da secreção dessa proteína pelo fígado. Não se 
sabe de que maneira a proteína retida resulta em 
doença hepática. 
DIAGNÓSTICO é feito pela determinação dos níveis de 
α1AT e do fenótipo. Glóbulos característicos ácido 
periódico de Schiff (PAS)-positivos e resistentes à diástase 
são visualizados na biópsia de fígado. 
TRATAMENTO transplante de fígado, que é curativo. 
FIBROSE CÍSTICA 
É um distúrbio hereditário incomum que afeta indivíduos 
brancos descendentes do norte da Europa. Pode ocorrer 
cirrose de tipo biliar, e alguns pacientes são beneficiados 
pelo uso crônico de AUDC. 
COMPLICAÇÕES 
• Hipertensão portal 
 Varizes gastresofágicas 
 Gastropatia hipertensiva portal 
 Esplenomegalia, hiperesplenismo 
 Ascite 
▪ Peritonite bacteriana espontânea 
• Síndrome hepatorrenal 
 Tipo 1 
 Tipo 2 
• Encefalopatia hepática 
• Síndrome hepatopulmonar 
• Hipertensão portopulmonar 
• Desnutrição 
• Coagulopatia 
 Deficiência de fatores da coagulação 
 Fibrinólise 
 Trombocitopenia 
• Doença óssea 
 Osteopenia 
 Osteoporose 
 Osteomalacia 
• Anormalidades hematológicas 
 Anemia 
 Hemólise 
 Trombocitopenia 
 Neutropenia 
 
HIPERTENSÃO PORTAL 
Definida como a elevação do gradiente de pressão 
venosa hepática (GPVH) para >5 mmHg. A hipertensão 
portal é causada por uma combinaçãode dois 
processos hemodinâmicos que ocorrem de forma 
simultânea: 
1. resistência intra-hepática aumentada à 
passagem do fluxo sanguíneo pelo fígado em 
função da cirrose e dos nódulos regenerativos 
2. fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado 
secundário à vasodilatação dentro do leito 
vascular esplâncnico. 
A hipertensão portal é diretamente responsável pelas 
duas principais complicações da cirrose, a hemorragia 
por varizes e a ascite. A hemorragia por varizes é um 
problema imediato e ameaçador com taxa de 
mortalidade associada de 20 a 30% a cada episódio de 
sangramento. 
As causas de hipertensão portal costumam ser 
subclassificadas como pré-hepáticas, intra-hepáticas e 
pós-hepáticas. 
CAUSAS PRÉ-HEPÁTICAS aquelas que afetam o sistema 
venoso portal antes de penetrar no fígado; elas incluem 
trombose da veia porta e trombose da veia esplênica. 
CAUSAS PÓS-HEPÁTICAS englobam aquelas que afetam 
as veias hepáticas e a drenagem venosa para o 
coração; elas incluem SBC, doença venoclusiva e 
congestão cardíaca crônica do lado direito. 
CAUSAS INTRA-HEPÁTICAS são responsáveis por mais de 
95% dos casos de hipertensão portal e são representadas 
pelas principais formas de cirrose. As causas intra-
hepáticas de hipertensão portal podem ser subdivididas 
em causas présinusoidais, sinusoidais e pós-sinusoidais. 
• pós-sinusoidais: doença venoclusiva, 
• pré-sinusoidais: fibrose hepática congênita e 
esquistossomose. 
• sinusoidais estão relacionadas com a cirrose de 
várias causas. 
A obstrução da veia porta pode ser idiopática ou ocorrer 
em associação com cirrose ou com infecção, 
pancreatite ou traumatismo abdominal. Os distúrbios da 
coagulação que podem resultar no surgimento de 
trombose da veia porta incluem policitemia vera; 
trombocitose essencial; deficiências de proteína C, 
proteína S, antitrombina 3 e fator V de Leiden; e 
anormalidades do gene que regula a produção de 
protrombina. Alguns pacientes podem ter um distúrbio 
mieloproliferativo subclínico. 
Anderson Soares 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
As três complicações primárias da hipertensão portal são 
as varizes gastresofágicas com hemorragia, a ascite e o 
hiperesplenismo. Assim sendo, os pacientes podem 
apresentar-se com hemorragia digestiva alta, que ao 
exame endoscópico demonstra ser devido a varizes 
esofágicas ou gástricas; com surgimento de ascite 
juntamente com edema periférico; ou com baço 
aumentado de volume com redução associada das 
plaquetas e dos leucócitos nos exames laboratoriais de 
rotina. 
VARIZES ESOFÁGICAS No transcorrer da última década, 
tornou-se prática comum realizar o rastreamento de 
cirróticos conhecidos com endoscopia em busca de 
varizes esofágicas. Esses estudos mostraram que cerca de 
33% dos pacientes com cirrose histologicamente 
confirmada têm varizes. A cada ano, cerca de 5 a 15% 
dos cirróticos desenvolvem varizes, e foi estimado que a 
maioria dos pacientes com cirrose desenvolverá varizes 
no decorrer de sua vida. Além disso, admite-se que um 
terço dos pacientes com varizes acabarão tendo algum 
sangramento. Vários fatores permitem prever o risco de 
sangramento, incluindo a gravidade da cirrose 
(classificação de Child, escore MELD); a medida da 
pressão da veia hepática ocluída; o tamanho da variz; a 
localização da variz e certos estigmas endoscópicos, 
incluindo sinais de vergões avermelhados, manchas 
hematocísticas, eritema difuso, coloração azul, manchas 
vermelho-cereja, ou áreas com mamilos esbranquiçados. 
Os pacientes com ascite tensa também correm maior 
risco de sangramento pelas varizes. 
DIAGNÓSTICO 
Nos pacientes com cirrose que estão sendo 
acompanhados cronicamente, o desenvolvimento de 
hipertensão portal costuma ser revelado pela presença 
de trombocitopenia; pelo aparecimento de um baço 
aumentado de volume; ou pelo desenvolvimento de 
ascite, encefalopatia e/ou varizes esofágicas com ou 
sem sangramento. 
Nos pacientes ainda não diagnosticados, qualquer uma 
dessas características deve induzir uma avaliação 
adicional destinada a determinar a presença de 
hipertensão portal e hepatopatia. As varizes devem ser 
identificadas por endoscopia. O estudo por imagem do 
abdome, seja tomografia computadorizada (TC) ou 
ressonância magnética (RM), pode ser útil para 
demonstrar um fígado nodular e para evidenciar 
alterações decorrentes da hipertensão portal com 
circulação colateral intraabdominal. 
Se necessário, procedimentos radiológicos 
intervencionistas podem ser realizados para determinar 
as pressões na veia hepática ocluída e livre que 
permitirão fazer o cálculo de um gradiente de ocluída-
para-livre que é equivalente à pressão portal. O 
gradiente médio normal entre a ocluída-e-livre é de 5 
mmHg, e os pacientes com um gradiente >12 mmHg 
correm o risco de sofrer hemorragia por varizes. 
 
 
TRATAMENTO HEMORRAGIA POR VARIZES 
O tratamento para a hemorragia por varizes que 
representa uma complicação da hipertensão portal é 
dividido em duas categorias principais: 
1. profilaxia primária; 
2. prevenção de um novo sangramento após ter 
ocorrido uma hemorragia por varizes inicial. 
PROFILAXIA PRIMÁRIA torna necessário o rastreamento 
de rotina por endoscopia de todos os pacientes com 
cirrose. Após terem sido identificadas as varizes em maior 
risco de sangramento, a profilaxia primária pode ser 
conseguida a seguir por meio do bloqueio beta não 
seletivo ou pela ligadura das varizes com faixa elástica. 
Os pacientes tratados com betabloqueadores têm 
menor risco de hemorragia por varizes do que aqueles 
tratados com placebo ao longo de 1 e 2 anos de 
acompanhamento. Observa-se também uma redução 
da mortalidade relacionada com a hemorragia por 
varizes. Outros estudos demonstraram que o grau de 
redução da pressão portal constitui um elemento 
significativo que permite determinar o sucesso da terapia. 
Portanto, foi sugerido que mensurações repetidas dos 
gradientes de pressão na veia hepática podem ser 
utilizadas para orientar a terapia farmacológica; no 
entanto, os custos dessa conduta podem ser proibitivos. 
Vários estudos avaliaram a ligadura das varizes com faixa 
elástica e a escleroterapia das varizes como métodos 
capazes de proporcionar uma profilaxia primária. A 
ligadura endoscópica das varizes (LEV) alcançou um 
nível de sucesso e conforto para a maioria dos 
gastrenterologistas que atendem pacientes com essas 
complicações da hipertensão portal. 
Assim sendo, nos pacientes com cirrose que são 
submetidos a uma triagem para hipertensão portal e nos 
quais se constata a existência de varizes grandes, 
recomenda-se que recebam bloqueio beta ou a 
profilaxia primária com LEV. 
A abordagem aos pacientes após terem apresentado 
um sangramento varicoso consiste em tratar primeiro o 
sangramento agudo, que pode ameaçar a vida, e a 
seguir prevenir qualquer sangramento adicional. A 
prevenção de um novo sangramento é realizada 
habitualmente com ligadura repetida das varizes com 
faixa elástica até serem obliteradas. O tratamento do 
sangramento agudo torna necessária a reposição tanto 
de líquidos quanto de hemocomponentes, assim como a 
prevenção de qualquer sangramento subsequente com 
LEV. A conduta clínica na hemorragia por varizes aguda 
inclui o uso de agentes vasoconstritores, em geral 
somatostatina ou octreotida. O tamponamento por 
balão (tubo de Sengstaken-Blakemore ou tubo de 
Minnesota) pode ser utilizado em pacientes que não têm 
acesso imediato à terapia endoscópica ou que precisam 
de estabilização antes da terapia endoscópica. 
O controle do sangramento pode ser conseguido na 
grande maioria dos casos; entretanto, o sangramento 
recidiva na maioria dos pacientes se não tiver sido 
instituída uma terapia endoscópica definitiva. 
A octreotida, um vasoconstritor esplâncnico direto, é 
administrada na posologia de 50 a 100 μg/hora por 
infusão contínua.Anderson Soares 
A intervenção endoscópica é utilizada como tratamento 
de primeira linha para controlar agudamente o 
sangramento. Alguns endoscopistas utilizarão a terapia 
de esclerose das varizes (escleroterapia) como terapia 
inicial, em particular quando o sangramento é vigoroso. 
A ligadura das varizes com faixa elástica é utilizada para 
controlar o sangramento agudo em mais de 90% dos 
casos e deverá ser repetida até conseguir-se a 
obliteração de todas as varizes. 
Quando as varizes esofágicas se estendem para dentro 
do estômago proximal, a ligadura por faixa elástica é 
menos bem sucedida. Nessas situações, quando o 
sangramento continua a partir das varizes gástricas, 
deverá ser considerado um shunt intra-hepático 
transjugular peritoneal (TIPS). 
Essa técnica cria um shunt portossistêmico graças a uma 
abordagem percutânea utilizando um stent metálico 
expansível que é avançado sob orientação angiográfica 
até as veias hepáticas e, a seguir, ao longo da própria 
substância do fígado a fim de criar um shunt portocava 
direto. Essa conduta representa uma alternativa à 
cirurgia na descompressão aguda da hipertensão portal. 
 
Pode ocorrer encefalopatia em até 20% dos pacientes 
após TIPS, sendo a conduta particularmente 
problemática nos pacientes mais idosos e naqueles com 
encefalopatia preexistente. O TIPS deve ficar reservado 
aos indivíduos cujos controles endoscópico ou médico 
falharam ou que apresentam altos riscos cirúrgicos. O TIPS 
pode ser utilizado por vezes como uma ponte enquanto 
se espera pelo transplante. A transecção cirúrgica do 
esôfago é um procedimento usado apenas raramente e, 
em geral, associado a um desfecho ruim. 
ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO 
A esplenomegalia congestiva é comum em pacientes 
com hipertensão portal. Características clínicas: 
presença de baço aumentado ao exame físico e 
surgimento de trombocitopenia e leucopenia nos 
pacientes que sofrem de cirrose. Alguns pacientes terão 
dor abdominal bastante significativa no lado esquerdo e 
no quadrante superior esquerdo relacionada com baço 
aumentado de volume e ingurgitado. A esplenomegalia 
em si não costuma exigir qualquer tratamento específico, 
porém a esplenectomia poderá ser realizada com 
sucesso em circunstâncias muito especiais. 
O hiperesplenismo com desenvolvimento de 
trombocitopenia constitui uma característica comum nos 
pacientes com cirrose e em geral representa a primeira 
indicação de hipertensão portal. 
ASCITE 
Refere-se ao acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. 
Incontestavelmente, a causa mais comum de ascite é a 
hipertensão portal relacionada com a cirrose; contudo, 
também pode haver causas malignas ou infecciosas de 
ascite, sendo obviamente importante para a assistência 
ao paciente a diferenciação minuciosa dessas outras 
causas. 
PATOGÊNESE: A presença de hipertensão portal contribui 
para o desenvolvimento de ascite nos pacientes que 
sofrem de cirrose. Ocorre um aumento da resistência 
intra-hepática que é responsável por uma pressão portal 
aumentada, mas há também vasodilatação do sistema 
arterial esplâncnico que, por sua vez, resulta em um 
aumento do influxo venoso portal. Essas duas 
anormalidades resultam em maior produção de linfa 
esplâncnica. Fatores vasodilatadores, como o óxido 
nítrico, são responsáveis pelo efeito vasodilatador. As 
alterações hemodinâmicas resultam em retenção de 
sódio pelo fato de acarretarem a ativação do sistema 
renina-angiotensinaaldosterona, com o surgimento de 
hiperaldosteronismo. Os efeitos renais das quantidades 
maiores de aldosterona que acarretam retenção de 
sódio também contribuem para o surgimento de ascite. 
A retenção de sódio causa um acúmulo de líquido e a 
expansão do volume líquido extracelular, que resulta na 
formação de edema periférico e ascite. A retenção de 
sódio representa a consequência de uma resposta 
homeostática causada pelo enchimento insuficiente da 
circulação arterial devido à vasodilatação arterial no 
leito vascular esplâncnico. Como o líquido retido vasa 
constantemente e sai do compartimento intravascular 
para a cavidade peritoneal, a sensação de enchimento 
vascular não é alcançada e o processo continua. A 
hipoalbuminemia e a pressão oncótica reduzida do 
plasma também contribuem para a perda de líquido 
pelo compartimento vascular e para sua penetração na 
cavidade peritoneal. A hipoalbuminemia se deve a uma 
função sintética diminuída no fígado cirrótico. 
 
Anderson Soares 
DIAGNÓSTICO GERAL 
A cirrose é caracterizada histologicamente por septos 
fibrosos entre os campos portais; apresenta-se nas formas 
micro e macronodular. 
A condição é diagnosticada por seus achados 
característicos no exame clínico, exames laboratoriais e 
estudos auxiliares. 
Os achados típicos na cirrose incluem 
• Sinais cutâneos de doença hepática, 
• Fígado firme à palpação 
• Certas constelações de risco, tais como: 
 síndrome metabólica 
 consumo excessivo de álcool 
 exposição a substâncias hepatotóxicas 
 uso de medicamentos hepatotóxicos. 
Os primeiros sinais de cirrose na ultrassonografia: 
• Heterogeneidade do tecido hepático; 
• Irregularidade da superfície hepática ou aumento 
do lobo caudado; 
• A hipertensão portal leva à esplenomegalia. 
Na doença hepática avançada que se aproxima do 
estágio de cirrose, a trombocitopenia é observada, 
juntamente com a biossíntese hepática prejudicada 
(como mostrado, por exemplo, pela baixa concentração 
de albumina e colinesterase e uma elevação da razão 
normalizada internacional [INR]) e comprometimento da 
função desintoxicante do fígado (como mostrado por, 
por exemplo, concentração elevada de bilirrubina). 
As concentrações de transaminases estão geralmente 
na faixa normal ou apenas levemente elevadas. 
Não há valor limiar bem definido de qualquer teste 
laboratorial que possa ser usado para determinar quando 
a triagem para cirrose deve ser realizada. 
Estudos auxiliares: 
• Ultrassonografia abdominal superior 
• Gastroscopia. 
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGD) pode ser 
usada para demonstrar varizes esofágicas e para avaliar 
o risco de sangramento; deve ser realizada sempre que a 
cirrose é inicialmente diagnosticada ou suspeita. 
BIÓPSIA HEPÁTICA é desnecessária, ou mesmo 
contraindicada, se o diagnóstico de cirrose foi 
claramente estabelecido a partir dos achados clínicos e 
estudos de imagem (por exemplo, evidência de 
descompensação, com ascite e biossíntese hepática 
prejudicada). A biópsia hepática é indicada se a 
etiologia da doença hepática não for clara ou se seu 
estágio não puder ser determinado a partir dos achados 
dos exames mencionados acima. Nos casos de suspeita 
de cirrose, a biópsia hepática transcutânea é indicada se 
os achados clínicos deixarem o diagnóstico em dúvida 
ou se houver expectativa de que a biópsia forneça 
informações sobre a causa da cirrose que afetará a 
escolha do tratamento. 
Para permitir o estadiamento confiável da fibrose 
hepática, os cilindros perfurados usados para biópsia 
hepática devem ter pelo menos 15 mm de comprimento 
e pelo menos 10 campos portais devem ser examinados 
por nível seccional. Deve-se ter em mente que, uma vez 
que a doença hepática tenha atingido o estágio de 
cirrose, a determinação histológica da etiologia 
subjacente original pode ser difícil ou impossível. 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA NÃO INVASIVA 
DA CIRROSE 
Os métodos laboratoriais para estimar a extensão da 
fibrose hepática podem ser divididos entre aqueles 
baseados em testes de função hepática de rotina e 
aqueles baseados em valores laboratoriais específicos 
associados à fibrose, como a concentração de ácido 
hialurônico. 
ÍNDICE DE RAZÃO AST-PLAQUETAS (APRI) é facilmente 
calculado como o quociente da AST (TGO) e a contagem 
de plaquetas e serve como um índice de triagem para 
fibrose avançada e cirrose. 
ULTRASSONOGRAFIA baseia-sena relação direta entre 
a extensão da fibrose e o grau de rigidez do fígado 
determinado pela ultrassonografia. 
ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA E A TÉCNICA DE IMPULSO 
DE FORÇA DE RADIAÇÃO ACÚSTICA (ARFI) são agora 
métodos bem estabelecidos para o estadiamento da 
fibrose em várias doenças hepáticas. Essas duas técnicas 
podem ser realizadas repetidamente em ambulatório, e 
também podem ser combinadas. 
As técnicas de medida da rigidez hepática e os índices 
laboratoriais de fibrose hepática permitem a avaliação 
longitudinal da progressão e regressão da fibrose em 
pacientes com doença hepática crônica. Embora a 
ultrassonografia possa excluir cirrose dentro ou fora em 
mais de 90% dos casos, seus achados são menos de 100% 
específicos devido a medições incorretas ocasionais e 
achados falso-positivos. Pode haver dificuldade em 
interpretar valores que não ultrapassem os limiares 
necessários para determinar fibrose avançada, ou 
cirrose, dentro ou fora; nessas situações, o curso temporal 
da variável em questão é sua característica clinicamente 
relevante. Também deve-se ter em mente que os valores 
dos limiares diagnósticos variam dependendo da 
etiologia subjacente da doença hepática. 
ABUSO DE ÁLCOOL 
ASSOCIAÇÃO PSIQUIÁTRICA AMERICANA 
AVALIAÇÃO E DETERMINAÇÃO DAS METAS 
DE TRATAMENTO 
1. Recomenda-se que a avaliação psiquiátrica inicial de 
um paciente com suspeita de transtorno por uso de 
álcool inclua a avaliação do uso atual e passado de 
tabaco e álcool, bem como qualquer uso indevido de 
outras substâncias, incluindo medicamentos ou 
suplementos prescritos ou de venda livre. 
2. Recomenda-se que a avaliação psiquiátrica inicial de 
um paciente com suspeita de transtorno por uso de 
álcool inclui uma medida comportamental quantitativa 
Anderson Soares 
para detectar a presença de uso indevido de álcool e 
avaliar sua gravidade. 
3. Sugere-se que biomarcadores fisiológicos sejam 
usados para identificar níveis persistentemente 
elevados de consumo de álcool como parte da 
avaliação inicial de pacientes com transtorno por uso 
de álcool ou no tratamento de indivíduos que têm um 
indicação para monitoramento contínuo do uso de 
álcool. 
4. Recomenda-se que os pacientes sejam avaliados para 
condições que ocorrem (incluindo transtornos por uso 
de substâncias, outros transtornos psiquiátricos e outros 
transtornos médicos) que podem influenciar a seleção 
da farmacoterapia para transtorno por uso de álcool. 
5. Sugere-se que o objetivo inicial também do tratamento 
do álcool transtorno por uso (por exemplo, abstinência 
do uso de álcool, redução ou moderação do uso de 
álcool, outros elementos de redução de danos) seja 
acordado entre o paciente e o médico e que isso 
acordo seja documentado no prontuário médico. 
6. Sugere-se que os objetivos iniciais do tratamento 
transtorno por uso de álcool inclua a discussão das 
obrigações legais do paciente (por exemplo, 
abstinência do uso de álcool, monitoramento da 
abstinência) e que essa discussão seja documentada. 
anotado no prontuário médico. 
7. Sugere-se que os objetivos iniciais do tratamento 
transtorno por uso de álcool incluem discussão de 
riscos para si mesmo (por exemplo, saúde física, 
funcionamento ocupacional, envolvimento legal) e 
outros (por exemplo, condução prejudicada) do uso 
contínuo de álcool e que essa discussão seja 
documentada no prontuário médico. 
8. Recomenda-se que os pacientes com transtorno por 
uso de álcool tenham um plano de tratamento 
documentado abrangente e centrado na pessoa que 
inclua tratamentos não farmacológicos e 
farmacológicos baseados em evidências. 
SELEÇÃO DE UMA FARMACOTERAPIA 
TRATAMENTO DO TRANSTORNO POR USO 
DE ÁLCOOL E TRANSTORNO POR USO DE 
OPIÓIDES CO-OCORRENTE 
1. Recomenda-se que a naltrexona ou o acamprosato 
sejam oferecidos a pacientes com transtorno por 
uso de álcool moderado a grave que 
• têm o objetivo de reduzir o consumo de álcool 
ou alcançar a abstinência 
• preferem farmacoterapia ou não 
responderam apenas a tratamentos não 
farmacológicos 
• não têm contra-indicações para o uso desses 
medicamentos 19. 
2. Sugere-se que o dissulfiram seja oferecido a 
pacientes com transtorno por uso de álcool 
moderado a grave que 
• tem o objetivo de alcançar a abstinência 
• preferem dissulfiramor são intolerantes ou não 
responderam a naltrexona e acamprosato 
• são capazes de compreender os riscos do 
consumo de álcool enquanto tomam 
dissulfiram 
• não tem contra-indicações para o uso deste 
medicamento. 
3. Sugere-se que topiramato ou gabapentina sejam 
oferecidos a pacientes com transtorno por uso de 
álcool moderado a grave que 
• têm o objetivo de reduzir o consumo de álcool 
ou alcançar a abstinência 
• preferem topiramatoorgabapentina ou são 
intolerantes ou não responderam a naltrexona 
e acamprosato 
• não apresentam contraindicações ao uso 
desses medicamentos. 
TRATAMENTO 
O tratamento do alcoolismo não ocorre apenas de 
maneira isolada empregando somente o tratamento 
farmacológico, mas também depende da aplicação de 
manejos psicoterapêuticos em especial aos que utilizam 
a abordagem da Terapia Cognitiva Comportamental 
(TCC) no tratamento do alcoolismo. 
As classes de fármacos mais utilizadas no tratamento de 
recaídas do alcoolismo são: 
Inibidores de Recaptação de Noradrenalina e Dopamina 
(IRND) 
• Bupropiona. 
Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) 
• fluoxetina 
Antagonistas opióides 
• naltrexona 
REFERÊNCIAS 
CARVALHO, Cainã Salmon Lima; CARVALHO, Guilherme 
Soares; COSTA, Nadine Cunha. Avanços no tratamento 
farmacológico do alcoolismo: revisão 
integrativa. Brazilian Journal of Development, v. 7, n. 1, p. 
11271-11283, 2021. 
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 
In: Medicina interna de Harrison. 2017. 
REUS, Victor I. et al. The American Psychiatric Association 
practice guideline for the pharmacological treatment of 
patients with alcohol use disorder. American Journal of 
Psychiatry, v. 175, n. 1, p. 86-90, 2018. 
SCHUPPAN, Detlef; AFDHAL, Nezam H. Liver cirrhosis. The 
Lancet, v. 371, n. 9615, p. 838-851, 2008. 
TSOCHATZIS, Emmanuel A.; BOSCH, Jaime; BURROUGHS, 
Andrew K. Liver cirrhosis. The Lancet, v. 383, n. 9930, p. 
1749-1761, 2014.