APG Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Anderson Soares 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
lactentes
OBJETIVOS 
1. Revisar a morfofisiologia do esôfago e do 
estômago; 
2. Identificar a etiologia e os fatores de risco 
do refluxo gastresofágico em lactentes; 
3. Discutir a fisiopatologia, manifestações 
clínicas e complicações da DRGE em 
lactentes; 
4. Discorrer acerca do diagnóstico (exames 
e achados) da DRGE; 
5. Elucidar acerca da conduta terapêutica e 
prevenção da DRGE. 
MORFOFISIOLOGIA 
ESÔFAGO 
Tubo muscular colabável, localizado posterior 
à traqueia. Inicia-se inferior à parte laríngea 
da faringe, entra no mediastino 
anteriormente à coluna vertebral. 
4 camadas: 
1. MUCOSA: 
Epitélio de revestimento | Lâmina própria | 
Muscular da mucosa 
Tipo de epitélio: Pavimentoso estratificado 
não queratinizado. 
Lâmina própria: possui glândulas esofágicas 
da cárdia (muco) próximo ao estômago. 
2. SUBMUCOSA: 
Plexo submucoso | Vasos sang. da submuc. 
Glândulas esofágicas (muco) 
3. MUSCULAR 
Circular interna | Longitudinal externa 
Fibras da camada muscular: 
• Proximal: estriadas esqueléticas 
• Média: mistura estri. esq. + lisa 
• Distal: lisas 
4. SEROSA E ADVENTÍCIA 
ESTÔMAGO 
Alargamento do canal alimentar em J, inferior 
ao diafragma no abdome. Liga o esôfago ao 
duodeno. 
4 regiões: 
Cárdia | Fundo | Corpo | Parte pilórica 
Parte pilórica (3 regiões): 
• Antro pilórico: liga o corpo ao 
estômago; 
• Canal pilórico: leva à 3ª região; 
• Pilo: conecta ao duodeno. 
Músculo esfíncter do piloro: conecta piloro ao 
duodeno. 
Curvatura menor: margem medial côncava 
do estômago. 
Curvatura maior: margem lateral convexa. 
FUNÇÕES: 
Digestão parcial | Secreção de enzimas e 
hormônios. 
DIGESTÃO QUÍMICA: 
• Fluido ácido (HCL): carboidratos; 
• Pepsina: proteínas; 
• Lipases gástrica e lingual: triglicerídeos. 
Camadas: 
1. MUCOSA GÁSTRICA: 
• Epitélio glandular: secreta na fosseta 
gástrica; 
• Epitélio colunar simples: reveste a 
fosseta, protegido pelo muco alcalino 
da acidez do estômago. 
Anderson Soares 
• Junções de oclusão das células 
superficiais: protegem a mucosa 
• Vasos da lâmina própria e submucosa: 
nutrição e remoção de metabólitos 
tóxicos das células superficiais 
(proteção). 
2. SUBMUCOSA: 
• Tecido conjuntivo moderadamente 
denso: vasos sang. e linfáticos; células 
linfóides e macrófagos. 
3. MUSCULARES: 
Fibras musculares orientadas em 3 direções: 
• Camada externa: longitudinal; 
• Média: circular; 
• Interna: oblíqua. 
4. SEROSA: delgada 
SECREÇÃO GÁSTRICA 
CÉLULA PARIETAL (receptores): 
Gastrina – CCK | Histamina – H2 | Acetilcolina 
– M3 muscarínico. 
Acetilcolina ou gastrina ligam-se aos 
receptores → provocam aumento do cálcio 
citosólico. 
Estimula-se as proteinocinases que promovem 
secreção de ÁCIDO pela H+/K+ ATPase 
(bomba de prótons) na superfície canalicular. 
CÉLULA ENTEROCROMAFIM – SÍMILES (ECL): 
Receptores de gastrina e de acetilcolina que 
estimulam liberação de histamina. 
Histamina liga-se aos receptores H2 na cél 
PARIETAL → ativa adenillilciclase que 
aumenta concentração intracelular de AMPc 
➔ Ativa proteinocinases → Estimulam 
secreção de ÁCIDO pela H+/K+. 
ETIOLOGIA / FATORES DE RISCO 
O refluxo gastroesofágico (RGE) é a 
passagem do conteúdo gástrico para o 
esôfago, com ou sem regurgitação e/ou 
vômito. Pode ser considerado normal, 
fisiológico, aquele que ocorre várias vezes ao 
dia em lactentes, crianças, adolescentes e 
adultos, quando ocasiona poucos ou 
nenhum sintoma. Pode também representar 
uma doença (doença do refluxo 
gastroesofágico – DRGE), quando causa 
sintomas ou complicações, que se associam 
à morbidade importante. 
O estudo da DRGE em pediatria divide 3 
grupos distintos nas manifestações clínicas e 
evolução da doença: 
LACTENTES | CRIANÇAS MAIORES | GRUPOS 
DE RISCO PARA DRGE 
LACTENTES: 
RGE é fisiológico sendo resolvido 
naturalmente entre 12 a 24 meses de idade, 
sendo o pico de regurgitações entre 2º e 4º 
meses. 
Dessa forma, devem ser avaliados os sintomas 
e os sinais de alarme. 
CRIANÇAS MAIORES: 
Classifica-se junto à DRGE em adultos, com 
tendência à cronicidade e reicidiva em 
diferentes idades, por isso essas crianças são 
portadoras de DRGE tipo adulto. 
GRUPOS DE RISCO PARA DRGE: 
Apresentação de doenças subjacentes: 
• Neuropatas 
• Anormalidades esofágicas congênitas 
• Crianças operadas de atresia de 
esôfago 
• Pacientes portadores de hérnia hiatal 
• Portadores de doenças respiratórias 
crônicas (fibrose cística) 
• Submetidos ao transplante pulmonar 
(antes e depois) 
• Pacientes em uso de quimioterapia 
• Prematuros 
Outros fatores de risco: 
• Aumento da taxa de obesidade 
• Hábitos alimentares 
• Helicobacter pylori 
• Comprimento esofágico curto 
• Ingestão relativamente grande de 
líquidos 
• Intervalos de alimentação curtos 
• Posicionamento corporal frequente 
em decúbito dorsal. 
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(BURNS et al., 2017. Tratado de pediatria - SBP) 
(SINGENDONK, ROSEN, TABBERS; 2018) 
FISIOPATOLOGIA 
Os mecanismos fisiopatológicos da DRGE em 
lactentes envolvem muitos fatores, como o 
mais frequente aumento da frequência e/ou 
duração prolongada da abertura do Esfíncter 
Esofágico Inferior. 
O Esfíncter Esofágico Inferior é o músculo que 
separa a extremidade inferior do esôfago do 
estômago; ele relaxa brevemente e abre 
após a deglutição para permitir que o bolo 
alimentar se mova do esôfago para o 
estômago e, em seguida, fecha para evitar 
que o conteúdo ácido do estômago volte 
para o esôfago. O esôfago é revestido por 
células epiteliais que diferem das do 
estômago. Se o EEI abrir e permitir que o 
conteúdo ácido do estômago se mova para 
o esôfago, o ácido pode danificar as células 
epiteliais do esôfago, resultando em 
inflamação e irritação que produzem o 
sintoma de dor. 
Mecanismos fisiopatológicos do EEI: 
DISFUNÇÃO DO EEI | AUMENTO DA PRESSÃO 
NO EEI 
DISFUNÇÃO DO EEI: 
Em média a pressão de repouso do EEI de RN 
é de 18 mmHg. 
Em adultos saudáveis é de 19-28 mmHg. 
Bebês prematuros com 27-18 semanas tem 3,8 
mmHg. 
Prematuros de 35-36 semanas tem 12,2 
mmHg. 
Mesmo em bebês com pressão de repouso 
do EEI semelhante à dos adultos, a anatomia 
do EEI muda à medida que o bebê cresce. 
Antes dos 6 meses de idade gestacional 
corrigida, o EEI localiza-se aproximadamente 
2 cm acima do diafragma. 
À medida que a criança cresce, o 
comprimento do esôfago também cresce e 
por volta dos 6 meses de idade, o EEI é 
posicionado ao nível do diafragma, 
permitindo que os pilares diafragmáticos 
atuem como uma tipoia elástica externa, 
proporcionando suporte adicional ao EEI. 
Lactentes com DRGE decorrente apenas 
dessa imaturidade do EEI tem sintomas 
atenuados com o decorrer do crescimento, 
os quais desaparecem com o aumento da 
idade. 
ANATOMIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO 
ESÔFAGO: 
Anomalias anatômicas do esôfago e 
diafragma, como hernia diafragmática 
congênita, hernia hiatal e esôfago curto, são 
capazes de afetar o fechamento do EEI. 
SONDA NASOGÁSTRICA OU OROGÁSTRICA: 
Afetam o quão bem a prevenção do EEI do 
RGE, pois as sondas o impedem de fechar. 
TÔNUS VAGAL: 
O vago é o nervo craniano mais longo do 
corpo e regula o trato GI, bem como os 
sistemas cardiovascular, respiratório, 
imunológico e endócrino. O trato GI da 
laringe aos dois terços direitos do cólon 
transverso é inervado pelo nervo vago. O 
movimento do alimento através do trato GI é 
controlado por contrações musculares bem 
coordenadas estimuladas pelo nervo vago, 
que criam movimentos peristálticos que 
movem o alimento na velocidade apropriada 
através do trato GI. 
Alterações congênitas ou adquiridas na 
função do vago: 
Anomalias congênitas no cérebro e sistema 
nervoso, história de acidente vascular 
cerebral e encefalopatia hipoxico-isquêmica. 
Lactentes que necessitaram de oxigenação 
por membrana extracorpórea; circulaçãoextracorpórea; correção cirúrgica de defeitos 
cardíacos congênitos, principalmente os que 
envolvem o arco aórtico; ou a ligadura 
cirúrgica de um canal arterial patente 
também apresentam alto risco de disfunção 
do nervo vago, o que pode contribuir para o 
desenvolvimento de RGE. 
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Na ausência de alterações congênitas ou 
adquiridas, a disfunção pode ser pelo estresse 
ou inflamação ao longo do TGI, causada por 
disbiose ou alergias alimentares. 
Em baixo estresse: vago fornece informações 
parassimpáticas enviando impulsos para os 
músculos do trato GI, estimulando a 
contração peristáltica e o movimento (ou 
seja, motilidade) do alimento através do TGI. 
Em alto estresse: a entrada do vago é 
retirada, o que resulta em função reduzida do 
EEI. 
DISBIOSE: desequilíbrio nas bactérias 
intestinais normais, com diversidade anormal 
no microbioma ou colonização com 
bactérias anormais. 
Aumenta o risco de alterações no sistema 
imunológico, integridade da mucosa GI, 
permeabilidade do epitélio GI e inflamação 
ao longo do trato GI. 
As respostas alérgicas às proteínas 
alimentares também iniciam uma resposta 
inflamatória no intestino. A inflamação no 
intestino causa aumento da permeabilidade 
das células epiteliais que revestem o intestino, 
permitindo que patógenos, toxinas, antígenos 
e bactérias entrem no sistema circulatório. Isso 
aumenta o risco de infecção e 
desenvolvimento de alergias alimentares, e 
tem um efeito direto sobre a função 
neuromuscular do intestino, 
consequentemente reduzindo a função do 
EEI. 
AUMENTO DA PRESSÃO NO EEI 
Apesar do de repouso do EEI em lactentes ser 
naturalmente mais baixo e que esteja 
funcionando normalmente, apenas pouca 
pressão adicional de dentro do estomago 
pode superar o tônus do EEI, fazendo com 
que se abra. 
Fatores que aumentam a pressão do EEI: 
• Causadores de backup de conteúdo 
GI; 
• Superexpansão do estômago; 
• Aumento da pressão intra-abdominal. 
BACKUP DO CONTEÚDO GI: 
Causado por obstruções anatômicas que 
não permitem que o alimento se move pelo 
sistema, como estenose pilórica, atresia 
intestinal ou estenoses de uma história de 
enterocolite necrosante ou gastrosquise. 
Além de dismotilidade relacionada ao baixo 
tônus vagal e/ou inflamação ao longo do 
trato GI. Superalimentação, podendo ser não 
intencional, resultante de expectativas 
inadequadas das necessidades nutricionais 
do bebê ou de pistas confusas exibidas por 
um bebê que tem dificuldade de 
autorregulação. Por outro lado, a 
superalimentação pode ser um efeito do 
aumento intencional do volume de 
alimentação ou do conteúdo calórico em 
bebês com demandas metabólicas 
aumentadas (ou seja, prematuridade, 
doenças respiratórias ou cardíacas) ou que 
não estão crescendo adequadamente. 
O tônus vagal baixo pode afetar a função de 
todo o trato GI, causando dismotilidade. Da 
mesma forma, inflamação do trato GI, por 
disbiose ou alergias alimentares, pode afetar 
a função neuromuscular, resultando em 
motilidade excessivamente rápida (ou seja, 
diarreia) ou motilidade excessivamente lenta 
(ou seja, constipação). 
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-
ABDOMINAL: 
Lactentes com dismotilidade GI, o esforço 
com constipação pode causar aumento 
intermitente da pressão abdominal e 
sobrecarregar o EEI. 
Anomalias da cavidade abdominal, como 
onfalocele reparada ou hérnia diafragmática 
congênita, e estados patológicos, como 
hepatoesplenomegalia. 
Doenças respiratórias, por exemplo displasia 
broncopulmonar. 
AUMENTO DE GASES AO LONGO DO TRATO GI: 
• Deglutição excessiva de ar (ou seja, 
aerofagia) em bebês que não são 
capazes de estabelecer uma pega 
segura na mama ou na mamadeira, 
como bebês com anquiloglossia, 
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fissura de lábio e/ou palato e bebês 
prematuros. 
• Bebês que têm dificuldade em 
coordenar a sequência de sucção-
respiração, como bebês prematuros e 
bebês que choram excessivamente, 
podem apresentar aerofagia. 
• Má digestão também pode levar ao 
excesso de ar nos intestinos. Quando 
alimentos não digeridos se move para 
o intestino grosso, é fermentado por 
bactérias e resulta na formação de 
gás. 
• Fluxo sanguíneo inadequado para o 
intestino e a má digestão podem 
resultar do estresse. 
o Em alto estresse, o sistema 
nervoso simpático e o eixo 
hipotalâmico-hipofisário-
adrenal são ativados (ou seja, a 
resposta de luta ou fuga), 
resultando na retirada do fluxo 
sanguíneo do trato GI e desvio 
para os órgãos críticos (ou seja, 
o cérebro, coração e pulmões. 
Sem fluxo sanguíneo adequado 
para o intestino, a digestão fica 
mais lenta. Alimentos não 
digeridos dentro do trato GI 
também iniciam a cascata 
inflamatória. 
(PADOS e DAVITT; 2020) 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas associados à DRGE: 
• Regurgitações 
• Vômitos 
• Perda de peso ou não ganho de peso 
• Irritabilidade e choro 
• Comportamento ruminativo 
• Azia ou dor torácica 
• Saciedade precoce 
• Hematêmese 
• Disfagia e odinofagia 
• Simbilância e estridor 
• Esofagite, estenose de esôfago e 
esôfago de Barrett 
• Inflamação de laringe ou de faringe 
• Pneumonia de repetição 
• Anemia 
• Erosão dentaria 
• Recusa alimentar 
• Postura distônica do 
pescoço/síndrome de Sandifer 
• Apneia ou eventos que ameaçam a 
vida 
• Tosse, rouquidão 
• Outras alterações no exame 
otorrinolaringológico. 
Sintomas e sinais de “bandeira vermelha” que 
sugerem outros distúrbios além da DRGE: 
• Vômitos biliosos 
• Sangramento gastrointestinal 
(hematêmese, hematoquezia) 
• Diarreia distensão abdominal 
• Febre 
• Letargia 
• Vômitos frequentes e em jato 
• Início dos vômitos após 6 meses de vida 
• Perda de peso ou parada no 
crescimento 
• Hepatoesplenomegalia 
• Abaulamento da fontanela 
• Macrocefalia 
• Microcefalia 
• Convulsões 
• Síndrome genético-metabólica 
• Mal estado geral 
• Disúria 
• Aumento anormal da circunferência 
da cabeça. 
COMPLICAÇÕES 
• Esofagites 
• Estenoses 
• Broncoaspiração 
• Pneumonia 
• Danos estruturais 
• Esôfago de Barrett 
DIAGNÓSTICO 
Não há técnica padrão-ouro para o 
diagnóstico exato de DRGE em lactentes, 
sendo necessária a observação dos sintomas 
e alguns exames complementares que 
avaliam o RGE. 
REED - RADIOGRAFIA CONTRASTADA DE 
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO: 
Anderson Soares 
Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato, 
sem a capacidade de quantificar os 
episódios de refluxo. 
Faz a avaliação anatômica do trato 
digestório alto, devendo ser solicitado com 
esse objetivo, em pacientes selecionados. 
Não deve ser usado para diagnosticar ou 
assessorar a gravidade da DRGE, mas deve 
ser indicado quando há disfagia, vômitos 
biliosos ou suspeita de volvo, obstrução, 
estenose, membrana. 
CINTILOGRAFIA GASTROESOFÁGICA 
Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato. 
Vantagens: identificar o RGE mesmo após 
dieta com pH neutro, avaliar o esvaziamento 
gástrico e detectar a aspiração pulmonar. 
OBS: a detecção de esvaziamento gástrico 
lento não confirma o diagnóstico de DRGE e 
deve ser pesquisada apenas em pacientes 
com clínica de retenção gástrica. 
ULTRASSONOGRAFIA ESOFAGOGÁSTRICA 
Não é recomendada para avaliação clínica 
de rotina da DRGE, no lactente nem na 
criança maior. 
Não diferencia RGE de DRGE. 
pHMETRIA ESOFÁGICA: 
Avalia o paciente em condições mais 
fisiológicas e por longos períodos, quantifica o 
RGE e correlaciona os episódios de refluxo 
com os sinais e sintomas. 
Limitação: não detecta episódios de refluxo 
não ácidos ou fracamente ácidos. Assim, 
especialmente em lactentes, com dieta 
exclusivamente ou predominantemente 
láctea, o RGE pós-prandial pode não ser 
detectado, pela neutralização do refluxo 
ácido provocado pelo leite. 
Indicações: avaliação de sintomas atípicos 
ou extradigestivos da DRGE; pesquisa de RGE 
oculto; avaliação da resposta ao tratamento 
clínico em pacientes portadoresde esôfago 
de Barrett ou de DRGE de difícil controle; além 
de avaliação pré e pós-operatória do 
paciente com DRGE. 
IMPEDANCIOMETRIA ESOFÁGICA 
INTRALUMINAL: 
Detecta o movimento retrógrado de fluidos, 
sólidos e ar no esôfago, para qualquer nível, 
em qualquer quantidade, 
independentemente do pH, ou seja, das 
características físicas ou químicas, pois mede 
as alterações de resistência elétrica e é 
realizado com múltiplos canais. 
Monitora a quantidade e a qualidade do 
material refluído. 
É utilizada em conjunto com a monitoração 
do pH, chamada pH-impedanciometria ou 
pH-MII (multichannel intraluminal 
impedance). 
MANOMETRIA ESOFÁGICA 
Avalia a motilidade do esôfago, estando 
indicada naqueles pacientes que 
apresentam quadro sugestivo de 
dismotilidade, cujos principais sintomas são a 
disfagia e a odinofagia. Pode ser útil nos 
pacientes que não responderam à supressão 
ácida e que têm endoscopia negativa, no 
sentido de buscar uma possível alteração da 
motilidade, como a acalásia ou outras 
condições que mimetizam a DRGE. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM 
BIÓPSIA: 
permite a avaliação macroscópica da 
mucosa esofágica e a coleta de material 
para estudo histopatológico, possibilitando o 
diagnóstico das complicações esofágicas da 
DRGE (esofagite, estenose péptica ou 
esôfago de Barrett), tão importantes para a 
orientação da terapêutica adequada e do 
prognóstico do paciente. 
Tem papel fundamental no diagnóstico 
diferencial com outras doenças pépticas e 
não pépticas, como a esofagite eosinofílica 
(EoE), a esofagite fúngica, a úlcera duodenal, 
a gastrite por H. pylori, a gastroenteropatia 
eosinofílica, as malformações e neoplasias, 
capazes de produzir sintomas semelhantes 
aos da DRGE. 
 
Anderson Soares 
TESTE TERAPÊUTICO EMPÍRICO COM 
SUPRESSÃO ÁCIDA: 
As crianças maiores e os adolescentes, com 
sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta, 
podem ser submetidos a um teste empírico 
terapêutico com fármacos inibidores da 
bomba de prótons (IBP), durante 4 semanas, 
podendo estender esse tempo para 12 
semanas, se houver melhora clínica.1 Os 
sintomas típicos são: azia, dor epigástrica em 
queimação, tosse crônica, principalmente 
relacionada à alimentação, náuseas e 
regurgitações, dor torácica e dispepsia. Não 
há evidências para indicar um teste 
terapêutico em crianças menores, nas quais 
os sintomas são bem menos específicos. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
OBJETIVOS: promoção do crescimento e do 
ganho de peso adequados, o alívio dos 
sintomas, a cicatrização das lesões teciduais, 
a prevenção da recorrência destas e das 
complicações associadas à DRGE. 
TRATAMENTO CONSERVADOR (NÃO 
MEDICAMENTOSO): 
Orientação dos pais quanto a 
• Não usar roupas apertadas; 
• Sugerir a troca das fraldas antes das 
mamadas; evitar o uso de fármacos 
que exacerbam o RGE; 
• Orientar infusões lentas, nas crianças 
com sondas nasogástricas; 
• Evitar o tabagismo (ativo ou passivo), 
pois a exposição ao tabaco induz o 
relaxamento do esfíncter esofágico 
inferior (EEI), aumenta os índices de 
asma, pneumonia, apneia e da 
síndrome de morte súbita, 
• Orientações dietéticas e da postura 
anti-RGE. 
ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS E POSTURAIS: 
Em adolescentes, as refeições volumosas e 
altamente calóricas devem ser evitadas. Os 
alimentos gordurosos não são 
recomendados, pois podem tornar mais lento 
o esvaziamento gástrico, além de diminuir a 
pressão do EEI. 
Alimentos como chocolates, refrigerantes, 
chá e café não são aconselháveis. Não 
comer algumas horas antes de dormir é uma 
medida simples e sem controvérsias. As 
fórmulas AR (antirregurgitação e não anti-
RGE) podem diminuir a regurgitação visível, 
mas não resultam em diminuição mensurável 
na frequência dos episódios de refluxo. 
Atualmente, recomenda-se, para os 
lactentes normais ou para os portadores de 
DRGE, posição supina para dormir, pois o risco 
de morte súbita é mais importante do que o 
benefício ocasionado pela posição anti-RGE. 
Para os adolescentes, assim como para os 
adultos, é provável que a melhor posição seja 
o decúbito lateral esquerdo, com a 
cabeceira elevada. A redução de peso nos 
obesos é fundamental. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
Embora haja discussões ou controvérsias, os 
fármacos recomendados são: 
• Antiácidos de contato, recomendados 
apenas como sintomáticos, para sintomas 
esporádicos ou diminuição da acidez 
noturna; 
• Procinéticos, que ajudam a controlar os 
sintomas, principalmente de vômitos e 
regurgitação; 
• Medicamentos que diminuem a secreção 
ácida (antagonistas do receptor H2 da 
histamina ou IBP), quando os sintomas, 
como dor retroesternal e azia, e/ou 
complicações, como a esofagite, estão 
associados à ação do ácido no esôfago 
ou em outros órgãos, como os sintomas 
respiratórios. 
REFERÊNCIAS 
SINGENDONK Maartje MJ, ROSEN Rachel R, 
TABBERS Merit M. Gastroesophageal Reflux 
Disease in Children. Encyclopedia of 
Gastroenterology. Elsevier, 2018. 
BURNS, Dennis Alexander Rabelo et al. 
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de 
Pediatria. Barueri, SP, 2017. 
PADOS, Britt Frisk; DAVITT, Emma S. 
Pathophysiology of gastroesophageal reflux 
Anderson Soares 
disease in infants and nonpharmacologic 
strategies for symptom management. Nursing 
for Women's Health, v. 24, n. 2, p. 101-114, 
2020. 
JUNQUEIRA, Luiz C.; CARNEIRO, José. 
Histologia básica. 10ª edição. Rio de Janeiro, 
2004. 
KATZUNG, Bertram G.; MASTERS, S. B.; TREVOR, 
A. J. Farmacologia básica e clínica. 10ª 
edição. Rio de Janeiro/RJ: Mcgraw-hill 
Interamericana, 2010.