RESUMÃO MÓDULO

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Maria Rita Coutinho 
RESUMÃO 
 EXAME DO ESTADO MENTAL 
 O exame do estado mental é uma avaliação do funcionamento mental do 
paciente, no momento do exame, com base nas observações que foram feitas 
durante a entrevista. 
 Assim, ele pode variar de um momento para outro, em função de mudanças 
na psicopatologia do paciente. 
 Apresentação geral 
→ Trata-se de uma descrição da impressão geral advinda da aparência física, da 
atitude e conduta do paciente na interação com o entrevistador 
 Aparência: quanto à idade, à saúde, modo de vestir, cuidados pessoais, 
expressão facial; 
 Psicomotricidade: velocidade e mobilidade geral na marcha, sentado e nos 
gestos, agitação (hiperatividade) ou retardo (hipoatividade), a presença de 
tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos (movimentos involuntários 
estereotipados), tiques (movimentos involuntários e espasmódicos); 
 Situação de entrevista: descreve como ocorre a entrevista de acordo com o 
local, presença de outros participantes e intercorrências. Se houve 
cooperação, oposição, indiferença, etc. 
 Linguagem e pensamento: 
→ O examinador tem um acesso indireto ao pensamento do paciente, através do 
discurso do mesmo durante a entrevista. Assim, a linguagem e o pensamento 
são avaliadas conjuntamente, nesta parte do exame. 
 Características da fala: espontânea, ocorre em resposta à estimulação, 
mutismo, volume, defeitos de verbalização (afasia, disartria, gagueira); 
 Progressão da fala: linguagem quantitativamente diminuída, fluxo lento 
(longas pausas) ou acelerado, prolixidade 
 Forma do pensamento: circunstancialidade (muitos detalhes irrelevantes e 
tediosos), tangencialidade (objetivo da fala não é atingido, introduz 
pensamentos não relacionados ao assunto, pobreza de conteúdo do 
pensamento), perseveração (repete mesma resposta), fuga de ideias 
(pensamento acelerado com associações inapropriadas entre os 
pensamentos), pensamento incoerente (perda de lógica, afrouxamento de 
associação de partes das frases, sequencia incompreensível – salada de 
palavras), bloqueio de pensamento (interrupção súbita da fala), neologismos 
(cria novas palavras), ecolalia (repete palavras). 
 Capacidade de abstração: incapacidade de abstração é o pensamento 
concreto (paciente entende tudo “ao pé da letra”, como provérbios). 
 Conteúdo do pensamento: Tema/característica predominante: ansiosos, 
depressivos, fóbicos, obsessivos; 
 Logicidade do pensamento: ideias supervalorizadas, delírios. 
 Senso-percepção: 
 Despersonalização: como se partes do corpo não lhe pertencessem; 
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 Desrealização: ambiente parece estranho ou irreal; 
 Ilusão: interpretação alterada de um estimulo real; 
 Alucinação: percepção sensorial de um estímulo que não existe (auditivas, 
visuais, táteis, olfatórias, gustativas). 
 Afetividade e humor: 
 Tonalidade emocional: presença e intensidade de: ansiedade, pânico, 
tristeza, depressão, apatia, hostilidade, raiva, euforia; 
 Modulação (controle do afeto): hipomodulação (rigidez afetiva), 
hipermodulação (labilidade afetiva); 
 Associação do conteúdo do pensamento ao afeto: o nível de associação / 
dissociação e a adequação / inadequação das manifestações, para tal deve-se 
levar em conta a temática e o contexto na qual ela está inserida. 
 Equivalentes orgânicos (alterações de peso, apetite, sono, libido). 
 Atenção e concentração: 
→ Dizer dias da semana e os meses do ano em uma dada ordem, fazer cálculos 
simples. 
 Manutenção prejudicada: dificuldade de manter a atenção, exigindo 
intervenções do entrevistador. 
 Focalização prejudicada: dificuldade de focalizar a atenção, não 
respondendo às intervenções do entrevistador. 
 Desatenção seletiva: frente a temas que causam ansiedade. 
 Memória: 
→ Recorda de situações da vida pregressa, onde estudou, primeiro emprego, 
pessoas significativas, pode-se fazer testes específicos. 
 Memória Remota: avalia a capacidade de recordar-se de eventos do 
passado, podendo ser avaliada durante o relato feito pelo paciente, de sua 
própria história. 
 Memória Recente: avalia a capacidade de recordar-se de eventos que 
ocorreram nos últimos dias, que precederam a avaliação. 
 Memória Imediata: avalia a capacidade de recordar-se do que ocorreu nos 
minutos precedentes. 
 Confabulação: preenche lacunas com falsas memórias. 
 Orientação: 
→ A avaliação envolve aspectos auto e alopsíquicos. 
 Autopsíquica: próprio nome, idade. 
 Alopsíquica: orientação no tempo e espaço. 
 CONSCIÊNCIA: 
→ Nível de consciência: 
 Sonolência: lentificação geral dos processos ideacionais, com predisposição 
para dormir, na ausência de estimulação. 
 Obnubilação da consciência: diminuição do nível de vigília, acompanhado de 
dificuldade em focalizar a atenção e manter um pensamento ou 
comportamento objetivo. 
 Estupor: permanece em mutismo e sem movimentos, com preservação 
relativa da consciência. 
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 Delirium: quadro agudo caracterizado por diminuição do nível de vigília, 
acompanhado de alterações cognitivas (desorientação, déficits de memória) 
ou perceptuais (ilusões e alucinações). 
 Estado crepuscular: estreitamento da consciência, podendo manter 
comportamentos motores relativamente organizados, na ausência de um 
estado de consciência plena. Ocorre, predominantemente, em estados 
epilépticos. 
 Capacidade intelectual: 
→ Nível de desempenho intelectual com base na escolaridade e nível sócio-
cultural, observar vocabulário, propriedade e nível de complexidade, e a 
capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar. 
 Juízo crítico da realidade: 
→ Verificar se as ações do paciente são determinadas por uma avaliação 
coerente da realidade; alterações quando decisões do paciente são 
determinadas por delírios ou alucinações. 
 
 TRANSTORNO SOMATOFORME 
 FISIOPATOLOGIA 
 Transtorno caracterizado essencialmente pela presença de sintomas físicos, 
múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois 
anos. 
 A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato 
tanto com a assistência médica primária quanto especializada durante as quais 
muitas investigações negativas ou cirurgias exploratórias sem resultado 
podem ter sido realizadas. 
 Os sintomas podem estar referidos a qualquer parte ou sistema do corpo. 
 O curso da doença é crônico e flutuante, e frequentemente se associa a uma 
alteração do comportamento social, interpessoal e familiar. 
 Quando o transtorno tem uma duração mais breve (menos de dois anos) ou 
quando ele se caracteriza por sintomas menos evidentes, deve-se fazer o 
diagnóstico de transtorno somatoforme indiferenciado. 
 São dois os fatores que normalmente desencadeiam qualquer tipo de 
transtorno, em especial o somatoforme. 
 O primeiro é a defesa subconsciente contra o estresse, onde o paciente cria 
estratégias e luta contra as situações estressoras. Isso gera problemas físicos 
que não podem ser diagnosticados. 
 A segunda causa é o pensamento catastrófico, onde a pessoa tende a 
aumentar sensivelmente essas dificuldades, agravando ainda mais os 
sintomas. 
 Entre os vários tipos de transtornos somatoformes existentes destacamos os 
principais: 
– Transtorno de somatização ou também conhecido como síndrome 
de Briquet. Geralmente inicia antes dos 30 anos, combinando dor, 
sintomas gastrointestinais, sexuais e pseudoneurológicos; 
– Conversivo, é conhecido pela perda, seja parcial, seja completa, da 
consciência. É como se houvesse uma falha nas funções integradas do 
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indivíduo. Isso acarreta fenômenos como falta de controle motor, 
incompreensão das sensações e até o esquecimento da própria 
identidade. 
– Doloroso somatoforme persistente, quadro de dor persistente e 
intensa, não atribuível a doenças médicas conhecidas. Há relação com 
conflitos psíquicos, o quese presume estar na origem das queixas de 
dor. Sua localização é variável de paciente a paciente, sendo 
frequentes os relatos de cefaleia, lombalgia e dores difusas. Alguns 
tendem a atribuir à dor a fonte de todos seus problemas na vida, e 
verifica-se uma importante associação com sintomas depressivos. 
– Neurovegetativo somatoforme, caracteriza-se por queixas objetivas 
decorrentes da excitação do sistema nervoso autônomo (p. ex., 
palpitações, sudorese e tremores), que cursam com sintomas 
subjetivos e inespecíficos (p. ex., sensações de dor, aperto) e que 
levantam preocupação quanto ao acometimento de um órgão ou 
sistema específico. Por vezes, esses quadros são genérica e 
pejorativamente chamados de distúrbio neurovegetativo (DNV). 
– Dismórfico corporal quando a pessoa apresenta uma preocupação 
exagerada com algum tipo de defeito abstrato; 
– Hipocondría/ Transtorno de Ansiedade de Doença, que tem como 
principal sintoma a preocupação ou medo que a pessoa tem de 
desenvolver doenças graves ou até mesmo pensamentos 
catastróficos. Por exemplo, em uma simples cefaleia o paciente pode 
achar que está com uma doença grave ou tumor. 
– Transtorno somatoforme indiferenciado, onde o paciente com 
apresenta sintomas que não entram nos critérios para qualquer um 
dos transtornos somatoformes. 
 
 QUADRO CLÍNICO 
 Podem ser vários os tipos de sintomas de transtorno somatoforme. 
Geralmente estes são enquadrados como sintomas somáticos. 
 Ou seja, os fenômenos subjetivos físicos crônicos acompanhados de níveis 
exagerados de angústia, preocupação e até alguma dificuldade para 
realizarem atividades do dia a dia ou no trabalho. 
 Pessoas com transtorno somatoforme apresentam preocupação exagerada 
com a saúde. 
 Em especial com sintomas gastrointestinais, cardiorrespiratórios, 
neurológicos, reprodutivos, lombalgia, dores em membros ou articulações, 
cefaleia, dor torácica, dispneia, tonturas e sensação de perda de energia. 
 Estes sintomas alegados podem ser específicos como dores abdominais ou 
vagos como cansaço. Qualquer alteração, como um simples som 
estomacal, é interpretada como uma doença física. A partir daí começa 
uma incansável busca por um laudo médico conclusivo, que nunca virá, 
podendo levar até ao suicídio. 
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 Insatisfeitas com a resposta mudam de médico constantemente ou tentam 
tratamento com vários simultaneamente. Por isso, o médico deve ficar 
atento a estes sinais, para poder encaminhar o paciente para especialistas 
em problemas ou distúrbios mentais. 
 
 DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é feito por meio da história clínica do paciente. 
 Não há exames laboratoriais ou de imagem específicos que o confirmem. 
 Existem alguns dados que sugerem um quadro de somatização: queixas 
múltiplas e inespecíficas de muitos sistemas orgânicos, sintomas 
desproporcionais aos achados no exame clínico e cronicidade, com relato de 
múltiplas intervenções (prontuários médicos longos). 
 É imperativo, inicialmente, excluir a possibilidade de doença orgânica. 
 Isso implica a realização de um exame físico cuidadoso e a solicitação 
criteriosa de exames laboratoriais, que permitam a diferenciação de possíveis 
condições clínicas dos transtornos somatoformes. 
 Deve ser dada atenção a doenças que se apresentam com quadros 
inespecíficos, como a esclerose múltipla e o lúpus eritematoso sistêmico (LES). 
 TRATAMENTO 
 A psicoterapia deve ser indicada sempre que haja disponibilidade. Pode ser 
individual ou de grupo (utilizada em inúmeras instituições). 
 O modelo a ser empregado comporta diferentes linhas; existem pelo menos 
duas grandes correntes: uma baseada na psicologia experimental (p. ex., a 
terapia cognitivo-comportamental) e outra na psicanálise. 
 Atuação do médico: 
 
 Os antidepressivos têm sido usados na vigência de um transtorno depressivo ou 
de ansiedade associado. 
 Utilizam-se os diferentes tipos disponíveis, recaindo a escolha sobre o que 
melhor se adaptar às características de cada paciente e de seu quadro clínico 
(presença ou não de sintomas de ansiedade, intensidade de sintomatologia 
depressiva, doenças orgânicas associadas, efeitos colaterais etc.) 
 Como exemplo, algumas opções comumente utilizadas são os inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS). 
https://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/somat.htm
https://www.psiquiatriageral.com.br/dsm4/somat.htm
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 Os benzodiazepínicos, embora não tenham uma ação direta sobre os sintomas 
somáticos, são por vezes administrados, procurando-se restringir seu uso a 
poucas semanas. 
 A associação de psicoterapia e psicofármacos está indicada em muitos casos, 
sendo o modelo mais empregado nos quadros graves. 
 Os pacientes devem ser incentivados a buscar atividades saudáveis, como 
exercícios físicos, e estimulados à sociabilização. 
 TRANSTORNO FACTÍCIO X SIMULAÇÃO 
 
 O TF é dividido em três categorias: transtorno factício comum, síndrome de 
Münchausen e síndrome de Münchausen por procuração. 
 Quadros mais graves, crônicos, com ocorrência de pseudologia 
fantástica (mentira patológica) e peregrinação por diferentes cidades e 
serviços em busca de cuidados médicos, recebiam o nome de 
síndrome de Münchausen. 
 Na síndrome de Münchausen por procuração, o indivíduo, na maioria 
dos casos um cuidador, cria ou simula condições mórbidas em um 
terceiro, geralmente uma criança. 
 CAPS 
 A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) tem como finalidade a criação, a 
ampliação e a articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com 
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de 
álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). 
 Os serviços são distribuídos em (07) sete componentes: Atenção Básica, 
Atenção Psicossocial Especializada, Atenção de Urgência e Emergência, 
Atenção Hospitalar, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Estratégias de 
Desinstitucionalização e Reabilitação Psicossocial. Estes componentes são 
constituídos por um elenco de pontos de atenção, dentre os quais se 
destacam os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) em todas as suas 
modalidades: CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPS i, CAPS ad e CAPS ad III. 
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 Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidades 
são pontos de atenção estratégicos da RAPS: serviços de saúde de caráter 
aberto e comunitário constituídos por equipe multiprofissional que atua sob a 
ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com 
sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades 
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, 
seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial e são 
substitutivos ao modelo asilar. 
 Nessa perspectiva, o CAPS opera nos territórios, compreendidos não apenas 
como espaços geográficos, mas territórios de pessoas, de instituições, dos 
cenários nos quais se desenvolvem a vida cotidiana de usuários e de 
familiares e constituem-se como um “lugar” na comunidade. 
 Lugar de referência e de cuidado, promotor de vida, que tem a missão de 
garantir o exercício da cidadania e a inclusão social de usuários e de 
familiares. 
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 Os CAPS estão organizados nas seguintes modalidades: 
– CAPS I: Atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam 
prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos 
mentais graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de 
substâncias psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem 
estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para 
municípios ou regiões de saúde com população acima de 15 mil 
habitantes. 
 Equipe mínima: 1 médico com formação em saúde mental; 1 
enfermeiro; 3 profissionais de nível universitário*,4 profissionais 
de nível médio. 
– CAPS II: Atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento psíquico 
decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo 
aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações 
clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de 
vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima 
de 70 mil habitantes. 
 Equipe mínima: 1 médico psiquiatra; 1 enfermeiro com formação 
em saúde mental; 4 profissionais de nível superior*, 6 profissionais 
de nível médio** 
– CAPS III: Atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento psíquico 
decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo 
aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações 
clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de 
vida. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 
horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica 
e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive 
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CAPSad. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população 
acima de 150 mil habitantes. 
 Equipe mínima: 2 médicos psiquiatras; 1 enfermeiro com 
formação em saúde mental, 5 profissionais de nível universitário*, 
8 profissionais de nível médio**. 
 Para o período de acolhimento noturno, a equipe deve ser 
composta por: 3 técnicos/auxiliares de Enfermagem, sob 
supervisão do enfermeiro do serviço, 1 profissional de nível médio 
da área de apoio. 
 Para as 12 horas diurnas, nos sábados, domingos e feriados, a 
equipe deve ser composta por: 1 profissional de nível 
universitário*, 3 técnicos/auxiliares de Enfermagem, sob 
supervisão do enfermeiro do serviço, 1 profissional de nível médio 
da área de apoio. 
– CAPSad: Atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam intenso 
sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas, e 
outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e 
realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde 
com população acima de 70 mil habitantes. 
 Equipe mínima: 1 médico psiquiatra; 1 enfermeiro com formação em 
saúde mental; 1 médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e 
acompanhamento das intercorrências clínicas; 4 profissionais de nível 
universitário *, 6 profissionais de nível médio**. 
– CAPSad III: Atende adultos, crianças e adolescentes, considerando as 
normativas do Estatuto da Criança e do Adolescente, com sofrimento 
psíquico intenso e necessidades de cuidados clínicos contínuos. Serviço 
com no máximo 12 leitos de hospitalidade para observação e 
monitoramento, de funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de 
semana; indicado para municípios ou regiões com população acima de 150 
mil habitantes. 
 Equipe mínima: 60 horas de profissional médico, entre psiquiatra e 
clínicos com formação e/ou experiência em saúde mental, sendo 
mínimo 1 psiquiatra; 1 enfermeiro com experiência e/ou formação na 
área de saúde mental; 5 profissionais de nível universitário*, 4 
técnicos de Enfermagem; 4 profissionais de nível médio; 1 profissional 
de nível médio para a realização de atividades de natureza 
administrativa. 
 Para os períodos de acolhimento noturno, a equipe mínima ficará 
acrescida dos seguintes profissionais: 1 profissional de saúde de nível 
universitário, preferencialmente enfermeiro; 2 técnicos de 
Enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço; e 1 
profissional de nível fundamental ou médio para a realização de 
atividades de natureza administrativa. 
 No período diurno aos sábados, domingos e feriados, a equipe 
mínima será composta da seguinte forma: 1 enfermeiro, 3 técnicos de 
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Enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço, 1 profissional 
de nível fundamental ou médio para a realização de atividades de 
natureza administrativa. 
– CAPSi: Atende crianças e adolescentes que apresentam prioritariamente 
intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e 
persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias 
psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer 
laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou 
regiões com população acima de 70 mil habitantes. 
 Equipe mínima: 1 médico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com 
formação em saúde mental; 1 enfermeiro, 4 profissionais de nível 
superior***, 5 profissionais de nível médio**. 
 A Unidade de Acolhimento (UA), instituída pela Portaria MS/GM nº 
121, de 25 de janeiro de 2012, oferece cuidados contínuos de saúde, 
com funcionamento de 24 horas e em ambiente residencial; objetiva 
oferecer acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas 
com necessidades decorrentes de uso de crack, álcool e outras drogas, 
de ambos os sexos, acompanhadas nos CAPS, em situação de 
vulnerabilidade social e/ou familiar e que demandem 
acompanhamento terapêutico e protetivo de caráter transitório. 
 O período de permanência pode ser de até seis meses, de acordo com o 
Projeto Terapêutico Singular que está sendo desenvolvido e discutido com o 
CAPS de referência. 
 O acolhimento na UA será definido exclusivamente pela equipe do CAPS de 
referência que será responsável pela elaboração do Projeto Terapêutico 
Singular do usuário, considerando a hierarquização do cuidado, priorizando a 
atenção em serviços comunitários de saúde. 
 As UAs funcionam de forma articulada com a Atenção Básica, que apoia o 
cuidado clínico geral dos usuários, e os CAPS responsáveis pela indicação do 
acolhimento, pelo acompanhamento, pelo planejamento da saída (em 
parceria com a UA), e pelo seguimento do cuidado, bem como pela 
participação de forma ativa da articulação intersetorial para promover a 
reinserção do usuário na comunidade 
 Há duas modalidades de UA: adulto ou infantojuvenil (entre 10 e 18 anos 
incompletos): 
– Unidade de Acolhimento para Adultos (UA): É destinada a pessoas que 
fazem uso do crack, álcool e outras drogas, maiores de 18 anos, de ambos 
os sexos, que se encontram em sofrimento psíquico e outras situações que 
impossibilitem estabelecer laços sociais, realizar projetos de vida e que 
apontem a necessidade de cuidado integral de caráter residencial 
transitório. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população 
acima de 200 mil habitantes. 
– Unidade de Acolhimento Infantojuvenil: É destinada às crianças e aos 
adolescentes, entre 10 e 18 anos incompletos, de ambos os sexos, que se 
encontram em sofrimento psíquico e outras situações que impossibilitem 
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estabelecer laços sociais, realizar projetos de vida e que apontem a 
necessidade de cuidado integral de caráter residencial transitório. Indicado 
para municípios ou regiões de saúde com população acima de 200 mil 
habitantes. 
 PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR 
 O Projeto Terapêutico Singular é um trabalho realizado pela equipe interdisciplinar de 
saúde com vistas ao acompanhamento de um caso específico que envolve um sujeito 
ou uma comunidade. 
 O caso trabalhado em um PTS deve ser eleito pela equipe considerando a necessidade 
de atenção ampliada à situação. 
 Geralmente, são situações onde já foram tentadas ações pontuais e não se atingiu o 
resultado esperado devido a certa dificuldade em sua condução. 
 Também são trabalhadas as vulnerabilidades do indivíduo ou comunidade. 
 O Projeto Terapêutico Singular (PTS) pode ser realizado conforme os passos a seguir: 
1. Diagnóstico: delineamento da situação problema, identificando os aspectos 
sociais, psicológicos e orgânicos que influenciam no caso. É importante, nessa 
etapa, identificar os sujeitos envolvidos, as vulnerabilidades e a rede de apoio 
existente, e não apenas os aspectos clínicos do caso. A elaboração deum 
genograma e ecomapa mostra-se como uma boa ferramenta para registro 
gráfico da situação problema quando esta se tratar de um caso individual e 
não comunitário. 
2. Definição de metas: após a descrição do caso e levantamento dos pontos a 
serem trabalhados, é importante que a equipe trabalhe com metas a serem 
alcançadas a curto, médio e longo prazo. Essas metas devem ser negociadas 
com o sujeito do PTS e demais pessoas envolvidas. 
3. Divisão de responsabilidades: as tarefas de cada um devem ser claras, 
incluindo do sujeito do PTS. Definir também um profissional que será 
responsável pelo maior contato entre o caso e a equipe de saúde é uma 
estratégia que pode facilitar a continuidade da assistência, além da reavaliação 
e reformulação de ações do PTS. 
4. Reavaliação: momento onde a equipe fará a discussão do caso, verificando o 
que teve êxito e o que precisa ser reformulado para ter melhor resposta. A 
periodicidade da reavaliação deve ser definida pela equipe interdisciplinar no 
planejamento das ações. 
 TERAPIA COMUNITÁRIA INTEGRATIVA 
 A TCI é um espaço onde as relações construídas transmitem apoio emocional, 
fortalecem vínculos e diminuem os casos de exclusão social. 
 
 LUTO 
 Negação- Atua como mecanismo de defesa e enfrentamento diante da constatação da 
perda. 
 Raiva- Emoção que aflora diante da evidência da irreversibilidade da perda. Pode ser 
direcionada ao falecido, à circunstância da morte, à vida, a Deus. 
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 Depressão- Alteração do humor com tristeza profunda em função da perda, por um 
período de tempo limitado. 
 Aceitação- Fase da resolução das alterações emocionais e cognitivas. 
 Esses estágios seriam vivenciados também de forma individual, sem um critério 
cronológico padronizado. 
 O luto normal, portanto, pode ser considerado um processo que evolui sempre 
para a resolutibilidade das alterações emocionais e cognitivas que surgiram em 
decorrência do trauma causado pela perda, como afirmamos anteriormente, e 
que, dentro de variantes individuais de reações, culmina com a dissipação dos 
transtornos mentais, sem que haja sequelas. 
 Luto patológico é aquele que, mesmo após o período de seis meses a dois anos, 
tempo considerado pela literatura como satisfatório para a resolução do processo 
de luto, há persistência dos problemas emocionais, cognitivos e psíquicos. 
Geralmente é grave e prolongado, com indicação absoluta de tratamento 
psiquiátrico e/ou psicoterapêutico. 
 Fatores como indicativos de complicação: 
1. Incapacidade de falar sobre o falecido, mesmo depois de 
decorrido longo tempo da perda. 
2. Incapacidade de falar sobre a morte sem apresentar tristeza 
intensa. 
3. Desencadear reação de perda intensa, mesmo diante de 
eventos menores. 
4. Considerar que não se adaptou à perda. 
5. Excluir de suas relações amigos do falecido. 
6. Apresentar impulsos autodestrutivos 
7. Aversão ou fobia a algum aspecto que envolveu a morte. 
8. Dificuldade de enfrentar o fato de que a pessoa se foi e nunca 
mais retornará. 
9. Presença de sentimentos confusos e ambivalentes (amor e 
ódio) em relação ao falecido. 
10. Sensação de insegurança e incapacidade de viver a vida por 
conta própria. 
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 Há uma série de fatores de risco relacionados ao luto patológico. 
 Dentre eles podem ser citadas histórias de separação na infância, ansiedade, controle 
excessivo dos pais, morte ou abuso dos pais, estilo de vida inseguro, dependência 
matrimonial e falta de preparação em lidar com o tema da morte. Pessoas que 
apresentam essas características podem ser mais vulneráveis a apresentarem 
sintomas do luto patológico 
 Wordem (1998) classifica as reações do luto complicado em quatro tipos: as crônicas 
ou prolongadas, as retardadas, as exageradas e as mascaradas: 
 Evolução Crônica: No luto crônico a duração é excessiva, sem término 
satisfatório. Apesar de a pessoa ter consciência de não estar 
conseguindo uma conclusão do processo, isso não a ajuda no 
processo de resolução. 
 Luto Retardado ou Adiado ou Suprimido: quando uma determinada 
perda não foi elaborada de maneira adequada ou suficiente, 
desencadeando, em outra perda futura, uma reação desproporcional 
e excessiva. 
 Luto Exagerado: nesse tipo de reação a pessoa enlutada apresenta 
sinais de comportamento mal adaptado como distúrbios mentais 
típicos de TEPT (Transtorno de Estresse Pós Traumático), abuso de 
substâncias psicoativas, ataques de pânico, fobias e depressão, 
embora esteja ciente de que seu comportamento esteja relacionado à 
perda. 
 Luto Mascarado: pesquisas mostram que pessoas enlutadas que 
manifestam suas emoções de forma espontânea e natural tendem a 
evoluir satisfatoriamente diante do luto, ao passo que reações 
marcadas pelo entorpecimento e indiferença apontam para um 
processo mais prolongado e complicado. 
 Sintomas fóbicos, insônia, sintomas hipocondríacos e depressão, podem fazer parte 
das formas de luto complicado. 
 DIAGNÓSTICO 
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 Entre os sentimentos mais comuns observados no luto complicado, como já dissemos, 
estão a tristeza, raiva, culpa, auto recriminação, ansiedade, fadiga, desamparo, 
choque, anseio pela pessoa perdida, entre outros, de forma excessivamente 
prolongada, sem a resolução espontânea esperada. 
 Ocorre que, algumas dessas manifestações, são também encontradas no quadro 
depressivo, havendo, dessa forma, uma linha bastante tênue que separa o quadro 
clínico da pessoa enlutada da deprimida. 
LUTO COMPLICADO X DEPRESSÃO 
 Um luto não vivenciado pode levar ao luto complicado e gerar transtornos e 
sofrimento psíquicos tão severos quanto os graves transtornos do humor no quadro 
da depressão maior. Entende-se por luto a vivência de uma enorme gama de 
sentimentos e alterações psíquicas e cognitivas consequentes à perda específica de 
um ente. 
 Por outro lado, a depressão é, em linhas gerais, uma síndrome psiquiátrica que 
apresenta, como características principais, o humor deprimido, a perda do interesse e 
prazer, alterações fisiológicas e cognitivas com duração curta ou prolongada, não 
podendo ser encarada apenas como consequente à dor causada por uma perda. 
 Assim, apesar de vários aspectos psicopatológicos comuns, o processo do luto complicado 
diferencia-se do quadro depressivo clássico por estar mais clara e objetivamente ligado a 
uma perda, enquanto a síndrome depressiva apresenta causas, muitas vezes, não 
identificáveis, sem relação causa-efeito. 
 TRATAMENTO 
 É necessária uma distinção clara entre os processos do luto e depressão, uma vez que 
a abordagem terapêutica adequada para cada um dos casos deverá ter um modelo 
distinto. 
Maria Rita Coutinho 
 No caso da depressão o foco deverá estar no questionamento das crenças a respeito 
de si mesmo, do mundo, dos outros, e na reconstrução da auto-estima, normalmente 
afetada pela depressão. 
 No caso do luto patológico, a tônica do processo terapêutico deverá estar 
concentrada muito mais nos pensamentos disfuncionais visando à aceitação da 
realidade da perda, os fatos que a envolveram, o seu significado e a questão da 
irreversibilidade. 
 Em última instância, a psicoterapia tem a finalidade de trabalhar a realidade da perda; 
ajudar o enlutado a lidar com os sentimentos próprios do processo de luto; estimular 
a superação dos obstáculos para que haja um reajuste após a situação da morte e 
auxiliar a pessoa a reinvestir em sua própria vida. 
 O processo terapêutico deve prosseguir com sessões estruturadas, com o terapeuta 
auxiliando e orientando o paciente na prática de pensamentos mais funcionais diante 
da perda. 
 O objetivo final é fornecer ao paciente condições de avaliar e alterar seus 
pensamentos, no sentido de reconhecer o quanto sua cognição determina seu afeto e 
comportamento, avaliar as evidências contra e a favor de seus pensamentos 
automáticos,substituindo impressões tendenciosas por percepções mais realistas, 
alterando as crenças que distorcem suas percepções. 
 O objetivo é alterar pensamentos do tipo “eu poderia ter impedido” para “é doloroso, 
mas não havia nada que eu pudesse fazer”. 
 No decorrer do tratamento é necessário incluir temas relacionados ao luto, 
propriamente dito, abordando questões como: memória do falecido, aceitar a 
realidade da perda, lidar com a dor da perda, encontrar um sentido na perda, 
neutralizar objetos que trazem lembranças, cultivar novas relações, entre outras. 
 Com o objetivo de se alcançar a reestruturação cognitiva e comportamental do 
paciente, o terapeuta deve lançar mão das técnicas clássicas utilizadas na TCC. 
 Estudos recentes têm mostrado a eficácia e a importância da TCC nos transtornos 
relativos à perda e ao luto patológico. Embora a terapia cognitiva comportamental 
não reduza o risco de aparecimentos dos sintomas do luto complicado, apresenta 
resultados positivos na prevenção de sintomas relativos à má adaptação diante da 
perda e de pensamentos distorcidos diante do luto. 
 
 TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO 
 Os transtornos de neurodesenvolvimento são condições de déficit no desenvolvimento 
que trazem prejuízos no funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional, 
segundo a 5ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 
(DSM-5), desenvolvido pela Associação Americana de Psiquiatria (APA). 
 Geralmente, os transtornos de neurodesenvolvimento se manifestam antes da criança 
ingressar na escola. 
 Eles variam de limitações muito específicas na aprendizagem a prejuízos nas 
habilidades sociais e inteligência. 
 O DSM-5 lista 6 classes transtornos de neurodesenvolvimento. 
 Conheça os principais transtornos de neurodesenvolvimento: 
Maria Rita Coutinho 
 Transtorno de desenvolvimento intelectual 
→ O transtorno do desenvolvimento intelectual se manifesta por meio de 
déficits de capacidades mentais genéricas, como: 
 Raciocínio 
 Solução de problemas 
 Planejamento 
 Pensamento abstrato 
 Juízo 
 Aprendizagem acadêmica 
 Aprendizagem pela experiência 
– O comprometimento destas habilidades faz com que a pessoa não atinja padrões de 
independência pessoal e participação social em uma ou mais situações do dia a dia. 
– Dentro desse transtorno de neurodesenvolvimento, há a categoria de atraso global do 
desenvolvimento. 
– Este diagnóstico é atribuído a pessoas que não atingem os marcos esperados em 
diferentes áreas do funcionamento intelectual. 
– Além de origem genética, o transtorno do desenvolvimento intelectual pode ser uma 
consequência de alguma lesão, como um traumatismo craniano. 
 Transtornos de comunicação 
→ Os transtornos de comunicação são divididos em 4 categorias: 
 Transtorno de linguagem: 
 Transtorno de fala: 
 Transtorno de comunicação social: 
 Transtorno de fluência com início na infância: mais conhecido como gagueira, esse 
transtorno de neurodesenvolvimento é marcado por perturbações na fluência e na 
produção motora da fala. 
 Transtorno do espectro autista (TEA) 
– Uma pessoa com TEA apresenta déficits de comunicação e interação social em 
diferentes contextos, junto a padrões repetitivos de comportamento, interesses e 
atividades. 
– O diagnóstico baseia-se na manifestação clínica desses déficits combinados às ações 
repetitivas. 
 Transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) 
– O TDAH é definido a partir de níveis prejudiciais de desatenção, desorganização ou 
hiperatividade-impulsividade. 
– Quem apresenta esse transtorno de neurodesenvolvimento, de uma forma geral, não 
consegue permanecer muito tempo em uma tarefa, parece não ouvir as outras 
pessoas e perde os materiais escolares com frequência. 
– No caso da hiperatividade, a criança fica inquieta, não consegue ficar sentada muito 
tempo e se intromete nas atividades dos outros colegas. 
– TDAH é um transtorno cerebral caracterizado por: problemas para prestar atenção, 
tendência de se distrair facilmente, dificuldade de permanecer sentado e quieto, 
comportamento impulsivo e, nos adultos, atrapalhar o desempenho no trabalho, nos 
relacionamentos e em muitos aspectos da vida diária. 
Maria Rita Coutinho 
– Geralmente, uma criança com TDAH apresentar também um distúrbio específico de 
aprendizagem, pois é comum a ocorrência de mais de um transtorno de 
neurodesenvolvimento no mesmo indivíduo. 
– Sintomas do TDAH podem durar a vida toda. Felizmente, podem ser gerenciados 
efetivamente com uma combinação de medicamentos e estratégias comportamentais. 
– Embora incurável, os desafios que o TDAH apresenta podem ser superados em 
qualquer idade. 
– Alguns medicamentos usados no tratamento de TDAH aumentam os níveis de dois dos 
principais neurotransmissores do cérebro: a dopamina e a norepinefrina. 
– Não há evidência de que pessoas com TDAH tenham um nível abaixo do normal de 
dopamina ou norepinefrina, mas há evidência de que têm um aumento do número de 
transportadores de dopamina que desativam a dopamina quando um sinal é enviado. 
– O tratamento medicamentoso principal do Transtorno do Déficit de Atenção com 
Hiperatividade (TDAH) é feito com Psicoestimulantes. 
– Os principais representantes dessa classe são: Metilfenidato (Ritalina), 
lisdexanfetamina (Venvanse), bupropiona, clonidina. 
 Transtorno específico de aprendizagem 
– Os transtornos específicos de aprendizagem são caracterizados por déficits na 
capacidade de perceber ou processar informações. 
– Geralmente, eles se manifestam no início da idade escolar, em dificuldades de 
leitura, escrita ou matemática. 
→ Os transtornos específicos de aprendizagem mais comuns são: 
 Dislexia: termo geral que engloba distúrbios de leitura, matemática, ortografia, 
expressões escritas ou manuscritas, compreensão ou uso da linguagem verbal ou 
não verbal. 
 Dislexia fonológica: incapacidade de decodificação de sons. 
 Dislexia superficial: dificuldade em reconhecer as formas e estruturas das 
palavras, ou seja, de reconhecer a palavra pela rota lexical. 
 Disgrafia: dificuldades de caligrafia, no traçado e na forma das letras. 
 Discalculia: dificuldade de solucionar questões, estimar quantidades, memorizar 
números e reconhecer padrões. 
 Anarritmia: dificuldade de formar conceitos básicos e adquirir aptidões de 
computação. 
 Afasia anômica ou disnomia: dificuldade de recordar palavras e recuperar 
informações da memória. 
 Transtornos motores 
→ Os transtornos motores também são divididos em três classes: 
 Transtorno do desenvolvimento da coordenação: o indivíduo tem déficits na 
aquisição e execução de habilidades motoras coordenadas. Ele apresenta uma 
"falta de jeito" ou lentidão para realizar atividades do dia a dia. 
 Transtorno do movimento estereotipado: manifesta-se por meio de movimentos 
repetitivos sem um objetivo, como agitar as mãos, balançar o corpo e bater a 
cabeça. 
 Transtornos de tique: podem ser tiques motores ou vocais. Eles são repentinos, 
rápidos, recorrentes e não ritmados. 
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 CURATELA 
 O QUE É? 
 Curatela é o encargo que é conferido a uma pessoa para que, segundo os 
limites determinados juridicamente, fundados em lei, cuide dos interesses de 
alguém que não possa licitamente administrá-lo. 
 Estão sujeitos a curatela: 
 Aqueles que, por enfermidade ou deficiência mental, não tiverem o 
necessário discernimento para os atos da vida civil; 
 Aqueles que, por causa duradoura, não puderem exprimir a sua vontade; 
 Os deficientes mentais, os ébrios habituais e os viciados em tóxicos; 
 Os excepcionais sem completo desenvolvimento mental; 
 Os pródigos (pessoa que gasta ou se desfaz de seus haveres ou bens). 
 A interdição deve ser promovida: 
 Pelos pais ou tutores; 
 Pelo cônjuge, ou por qualquer outro parente; 
 Pelo Ministério Público. 
 O Ministério Público só promoveráinterdição: 
 Em caso de doença mental grave; 
 Se não existir ou não promover a interdição alguma das pessoas 
designadas acima; 
 Se, existindo, forem incapazes as pessoas mencionadas no item acima. 
 O curatelado tem direito a casar, votar, trabalhar, tirar habilitação. 
 ESQUIZOFRENIA 
 FISIOPATOLOGIA 
 O transtorno costuma começar antes dos 25 anos, persiste durante toda a vida 
e afeta pessoas de todas as classes sociais. 
 Tanto os pacientes como suas famílias muitas vezes sofrem de cuidados 
deficientes e ostracismo social devido a ignorância sobre o transtorno. 
 A esquizofrenia é um dos mais comuns dos transtornos mentais graves, mas 
sua natureza essencial ainda não foi esclarecida; portanto, às vezes, ela é 
referida como uma síndrome, como o grupo de esquizofrenias ou, como na 
quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 
(DSM-5), o espectro da esquizofrenia 
 A etiologia da doença não é ainda bem explicada, sendo atualmente mais 
aceito o modelo de vulnerabilidade-estresse, onde o indivíduo com uma 
propensão genética estaria suscetível ao aparecimento dos sintomas após um 
fator estressante ambiental de ordem variada – de conflitos psicossociais a 
desordens autoimunes. 
 Acredita-se que os sintomas ocorram pelo aumento da resposta 
 dopaminérgica, em parte devido a resposta terapêutica à antagonistas dos 
 receptores de dopamina e em outra pelos sintomas alucinógenos após 
estímulos 
 envolvidos com as vidas dopaminérgicas mesocorticais. 
Maria Rita Coutinho 
 Desta forma, o uso de substâncias que aumentem a atividade desse 
neurotransmissor – notadamente estimulantes como cocaína e anfetamina – 
podem estar relacionados ao aparecimento ou piora dos sintomas. 
 A influência das vias serotoninérgicas e do glutamato ainda precisa ser melhor 
elucidada, embora a interação e desregulação de múltiplos sistemas pareça 
ser necessária para a fisiopatologia esquizofrênica. 
 QUADRO CLÍNICO 
 Os sinais e sintomas variam e incluem alterações na percepção, na emoção, na 
cognição, no pensamento e no comportamento. 
 As manifestações clínicas da esquizofrenia são heterogêneas e podem variar 
na sua apresentação a partir de variáveis sociais e ambientais do paciente. 
 Apesar disso, a preferência por reclusão social e amorosa associada a 
comportamentos excêntricos são características comuns da doença. 
 Não é esperado que funções como memória ou capacidade cognitiva sejam 
afetados, exceto os déficits decorrentes das manifestações do surto psicótico. 
 O curso natural da doença envolve períodos de remissão e recaída dos 
sintomas, geralmente acompanhados de uma deterioração geral do paciente a 
cada novo surto. 
 Não raramente se observa um quadro de ansiedade e depressão prodrômico 
ao reaparecimento dos sintomas. 
 A maioria dos pacientes apresenta história de isolamento e dificuldade de 
 manter relacionamentos ou vínculos de longo prazo, inclusive trabalhista. 
 Em uma observação inicial, algum traço de comportamento sinalizador da 
esquizofrenia, como estereotipias (ações semi-voluntárias (passíveis de serem 
modificadas), não direcionadas a um objetivo, que geram comportamentos 
motores e verbais repetitivos), tiques (movimentos involuntários rápidos, sem 
propósito, repetitivos, mas não rítmicos) ou maneirismos (tipo de estereotipia 
motora caracterizada por movimentos bizarros e repetitivos, geralmente 
complexos, que buscam certo objetivo, mesmo que esdrúxulo). 
 Tais padrões acabam exacerbados durante atividade alucinatória, que 
geralmente é auditiva e cinestésica, com percepção de falência de órgãos 
internos, e onde concentram-se os períodos de agitação ou violência. 
 Os delírios podem permanecer por mais tempo, com pensamentos 
autorreferentes de grandiosidade ou voltados para discursos religiosos. 
 O afeto costuma ser embotado e a linguagem pode ser afetada tanto para 
mutismo quanto para mussitação ou monólogos recheados de neologismos. 
 Na história pré-mórbida típica, porém não invariável, da esquizofrenia, os 
pacientes tinham personalidade esquizoide ou esquizotípica, caracterizados 
como quietos, passivos e introvertidos; na infância, tinham poucos amigos. 
 Adolescentes pré-esquizofrênicos podem não ter amigos próximos, nem 
interesses românticos, e também evitar esportes de equipe. 
 Muitas vezes, preferem assistir a filmes ou televisão, escutar música ou jogar 
games de computador a participar de atividades sociais. 
Maria Rita Coutinho 
 Alguns pacientes adolescentes podem exibir início súbito de comportamento 
obsessivo-compulsivo como parte do quadro prodrômico. 
 Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, tais como 
dores de cabeça, dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas 
digestivos, e o diagnóstico inicial pode ser simulação, síndrome da fadiga 
crônica ou transtorno de somatização. 
 A família e os amigos podem, por fim, perceber que a pessoa mudou e não 
está mais funcionando bem em atividades ocupacionais, sociais e pessoais. 
 Durante esse estágio, um indivíduo pode começar a desenvolver um interesse 
por ideias abstratas, filosofia e por questões ocultas ou religiosas. 
 Outros sinais e sintomas prodrômicos incluem comportamento 
acentuadamente excêntrico, afeto anormal, discurso incomum, ideias bizarras 
e experiências perceptuais estranhas. 
 Sintomas Positivos 
– Delírios; 
– Alucinações auditivas, visuais; 3 
– Distorções ou exageros da linguagem e da comunicação; 
– Discurso desorganizado; 
– Comportamento desorganizado; 
– Comportamento catatônico; 
– Agitação psicomotora. 
 Sintomas Negativos (Semelhantes aos sintomas depressivos) 
– Disfunção da comunicação; 
– Disfunção do afeto; 
– Disfunção da socialização; 
– Disfunção de sentir prazer; 
– Disfunção da motivação; 
 Sintomas Cognitivos (Relacionados ao pensamento) 
– Problemas em manter metas; 
– Problemas com atenção; 
– Problemas no desempenho; 
– Problemas com prioridades; 
– Problemas na aprendizagem; 
– Fluência verbal prejudicada; 
– Dificuldade na resolução problemas. 
 Sintomas Afetivos 
– Ansiedade; 
– Depressão; 
– Ideias suicidas; 
 Influenciam muito mais no PROGNÓSTICO. 
 DIAGNÓSTICO 
 Inexiste um padrão específico ou exame complementar que permita o 
diagnóstico de esquizofrenia, portanto este tem que ser feito através de 
análise comportamental e fenomenológica. 
Maria Rita Coutinho 
 Atualmente a forma mais utilizada de se proceder com essa análise é através 
da identificação de sintomas classificados em “positivos” ou “negativos”. 
 Os primeiros seriam positivos, pois incluem elementos não usualmente 
encontrados na população sem a doença, como alucinações auditivas, visuais 
ou sinestésicas, ideias bizarramente excêntricas ou delirantes, agitação 
psicomotora e uso de neologismos. 
 Os negativos estão associados a falta de uma regulação comportamental e 
incluem embotamento afetivo, reclusão social, mutismo, diminuição ou 
incapacidade de realizar tarefas prazerosas ou complexas e negligência com 
a própria vida, higiene ou aparência. 
 A perda de volume cerebral amplamente relatada em cérebros de indivíduos 
com esquizofrenia parece resultar da densidade reduzida de axônios, 
dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. 
 Uma teoria, baseada, em parte, na observação de que os pacientes muitas 
vezes desenvolvem sintomas da esquizofrenia durante a adolescência, 
sustenta que o transtorno resulta da poda excessiva de sinapses durante essa 
fase do desenvolvimento. 
 
 Subtipos: 
→ Cinco subtipos de esquizofrenia foram descritos com base 
predominantemente na apresentação clínica: paranoide, desorganizado, 
catatônico, indiferenciado e residual. O DSM-5 não usa mais esses subtipos, 
mas eles são listados na 10a revisão da Classificação internacional de doenças 
eproblemas relacionados à saúde (CID10). 
 Tipo paranoide: O tipo paranoide da esquizofrenia caracteriza- -se pela 
preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas frequentes. 
Classicamente, esse tipo é marcado sobretudo pela presença de delírios de 
perseguição ou grandeza. Indivíduos com esquizofrenia paranoide tendem a 
ser tensos, desconfiados, cautelosos, reservados e, às vezes, hostis ou 
agressivos, mas também ocasionalmente capazes de se comportar de forma 
Maria Rita Coutinho 
adequada em algumas situações sociais. Sua inteligência nas áreas que não 
são invadidas pela psicose tende a permanecer intacta. 
 Tipo desorganizado: O tipo desorganizado da esquizofrenia é caracterizado 
por regressão acentuada para um comportamento primitivo, desinibido e 
desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os critérios para o 
tipo catatônico. Seu transtorno do pensamento é pronunciado, e o contato 
com a realidade é pobre. Sua aparência pessoal é desleixada, e o 
comportamento social e as respostas emocionais são inadequados, com 
frequência explodindo em risos sem nenhuma razão aparente. Sorrisos e 
caretas incongruentes também são comuns nesses pacientes, cujo 
comportamento pode ser mais bem descrito como tolo ou insensato. 
 Tipo catatônico: Sua característica clássica é um distúrbio acentuado da 
função motora, que pode envolver estupor, negativismo, rigidez, excitação 
ou posturas bizarras. Por vezes, o paciente exibe alternância rápida entre 
extremos de excitação e estupor. As características associadas incluem 
estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea. O mutismo é 
particularmente comum. Durante a excitação catatônica, os pacientes 
necessitam de supervisão constante para impedir que machuquem a si 
mesmos ou outras pessoas. Pode ser necessário atendimento médico devido 
a desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou autolesões. 
 Tipo residual: O tipo residual da esquizofrenia caracteriza-se por evidências 
contínuas do transtorno na ausência de um conjunto completo de sintomas 
ativos ou de sintomas suficientes para satisfazer o diagnóstico de outro tipo 
de esquizofrenia. Embotamento emocional, retraimento social, 
comportamento excêntrico, pensamento ilógico e frouxidão leve das 
associações são comuns nesse tipo. Quando ocorrem, delírios ou 
alucinações não são proeminentes nem acompanhados de reações afetivas 
significativas. 
 Tipo indiferenciado: Com frequência, pacientes que claramente têm 
esquizofrenia não podem ser enquadrados em um subtipo com tanta 
facilidade. Eles são classificados com esquizofrenia do tipo indiferenciado. 
 O fundamental, porém, é que se faça o diagnóstico diferencial com outros 
distúrbios psiquiátricos. 
 De forma geral, existem três tipos de transtornos que devem ser excluídos na 
investigação de diagnóstico diferencial de esquizofrenia: os esquizotípicos, com 
sintomas muito parecidos, mas duração ou aparecimento atípicos na 
esquizofrenia verdadeira; os maníaco-depressivos, onde pacientes podem 
cursar momentaneamente com sintomas esquizofrênicos durante alterações do 
humor; e as causas orgânicas que simulam sintomas psiquiátricos, que 
incluem desde doenças ou traumas no sistema nervoso central até uso de 
substâncias ou quadros metabólicos descompensados. 
 TRATAMENTO 
 O tratamento de primeira linha se baseia no uso de antipsicóticos associados 
 a terapias psicossociais. 
Maria Rita Coutinho 
 Os antipsicóticos diminuem a expressão do sintoma psicótico e reduzem as taxas 
de recaída. 
 Aproximadamente 70% de pacientes tratados com qualquer antipsicótico 
alcançam a remissão. 
 Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade 
de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de 
antagonizar os receptores de dopamina pós- -sinápticos no cérebro. 
 Os antipsicóticos podem ser classificados em dois grupos principais: os 
convencionais, mais antigos, que também são chamados de típicos, 
antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do receptor de dopamina, e 
os mais recentes, que têm sido chamados de atípicos, antipsicóticos de segunda 
geração, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs). 
 Os primeiros podem ser ainda divididos entre os típicos de baixa ou alta 
potência, sendo os de baixa medicações mais sedativas e os de alta, mais eficazes 
no tratamento de sintomas positivos. 
 Contudo, esses fármacos típicos estão associados a efeitos colaterais 
indesejados, como aumento da prolactina e sintomas extrapiramidais e 
parkinsonianos, por isso sendo atualmente medicações de segunda escolha. 
 Os atípicos, exceto a clozapina (devido ao risco de complicações hematológicas) 
estão inicialmente indicados por serem mais bem tolerados, embora apresentem 
mais efeitos nos sintomas negativos e possuam custo financeiro mais elevado. 
 A clozapina foi o primeiro antipsicótico eficaz com efeitos colaterais 
extrapiramidais desprezíveis, foi descoberta em 1958 e estudada pela primeira 
vez durante a década de 1960. Entretanto, em 1976, foi observado que estava 
associada com um risco substancial de agranulocitose. Essa propriedade resultou 
no adiamento da introdução da droga. 
 O tratamento do primeiro episódio esquizofrênico deve ser tratado com doses 
orais semanalmente progressivas de antipsicotipos atípicos, por no mínimo 6 
meses depois da remissão dos sintomas. 
 Depois disso, as doses devem ser gradualmente reduzidas para minimização de 
efeitos colaterais – sendo os injetáveis de deposição lenta uma opção bem 
aceita. 
 Se doença refratária, está indicada a troca para antipsicoticos típicos. Em casos 
de transtornos agudos ou com apresentações violentas, utilizar via intramuscular 
até a estabilização da agressividade. 
 Antipsicóticos típicos: 
 Baixa potência: 
– Clorpromazina (300-800mg/dia); 
– Levomepromazina (100-300mg/dia) 
 Alta potência: 
Haloperidol (5-15mg/dia); 
Flufenazina Haloperidol (5-15mg/dia) 
 Antipsicóticos atípicos: 
– Risperidona (2-8mg/dia); 
– Olanzapina (5-20mg/dia); 
Maria Rita Coutinho 
– Quetiapina (300-400mg/dia); 
– Clozapina (200-500mg/dia). 
 Fases do tratamento na esquizofrenia: 
 Tratamento da psicose aguda: 
– Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento 
durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais 
graves. 
– Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente 
está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como 
delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas 
(incluindo abuso de estimulantes). 
– Pacientes com acatisia podem parecer agitados quando vivenciam um 
sentimento subjetivo de inquietação motora. 
– Pode ser difícil diferenciar acatisia de agitação psicótica, em particular quando 
os pacientes são incapazes de descrever sua experiência interna. 
– Se eles estiverem recebendo um agente com efeitos colaterais extrapiramidais, 
geralmente um antipsicótico de primeira geração, uma tentativa com um 
medicamento antiparkinsoniano anticolinérgico, um benzodiazepínico ou 
propranolol pode ser útil para fazer essa diferenciação. 
– Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com 
bastante rapidez. 
– Com aqueles muito agitados, a administração intramuscular de antipsicóticos 
produz um efeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma 
única injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou 
ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva. 
– O uso de benzodiazepínicos também pode reduzir a quantidade de 
antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos. 
 Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção 
– Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de 
remissão. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaídapsicótica e ajudar 
os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. 
– Nessa fase, os pacientes em geral estão em um estado relativo de remissão, 
apenas com sintomas psicóticos mínimos. 
– Pacientes estáveis que são mantidos com um antipsicótico têm uma taxa de 
recaída muito mais baixa do que aqueles que têm seus medicamentos 
descontinuados. 
– Mesmo pacientes que tiveram apenas um episódio têm 4 chances em 5 de 
sofrer recaída pelo menos uma vez ao longo dos próximos cinco anos. 
Interromper a medicação aumenta esse risco cinco vezes. 
– Embora as diretrizes publicadas não façam recomendações definitivas sobre a 
duração do tratamento de manutenção após o primeiro episódio, dados 
recentes sugerem que 1 ou 2 anos poderia não ser adequado. 
– Em geral, é recomendado que pacientes com episódios múltiplos recebam 
tratamento de manutenção por pelo menos cinco anos, e muitos especialistas 
recomendam a farmacoterapia por tempo indeterminado. 
Maria Rita Coutinho 
 Em vez de classificar os pacientes como respondentes e não respondentes, é 
mais correto considerar o grau em que a doença melhora com o medicamento. 
 Alguns pacientes resistentes estão tão gravemente doentes que requerem 
hospitalização crônica. 
 Outros respondem a um antipsicótico com supressão substancial de seus 
sintomas psicóticos, mas demonstram sintomas persistentes, como alucinações 
ou delírios. 
 Antes de considerar um paciente resistente a determinada droga, é importante 
assegurar-se de que ele tenha recebido uma tentativa adequada do 
medicamento. Uma tentativa de 4 a 6 semanas em uma dose adequada de um 
antipsicótico é considerada apropriada para a maioria das pessoas. 
 Pacientes que demonstram mesmo uma leve melhora durante esse período 
podem continuar a melhorar a uma taxa constante por 3 a 6 meses. 
 Pode ser útil confirmar que o paciente esteja recebendo uma quantidade 
adequada do medicamento por meio da monitoração da concentração 
plasmática. 
 Se o nível estiver bastante alto, os médicos devem considerar a possibilidade de 
os efeitos colaterais estarem interferindo na resposta terapêutica. 
 Se o paciente estiver respondendo mal, pode-se aumentar a dose acima do nível 
terapêutico habitual; entretanto, dosagens mais altas em geral não estão 
associadas com melhor resposta do que doses convencionais. 
 Mudar para outro medicamento é preferível a titular para uma dose alta. 
 Se um paciente respondeu mal a um ARD convencional, é improvável que 
responda bem a outro ARD. Provavelmente seja mais útil mudar para um ASD. 
 Efeitos colaterais 
 Para medicamentos de baixa potência, é provável que esses efeitos 
colaterais incluam sedação, hipotensão postural e efeitos anticolinérgicos, 
enquanto os de alta potência tendem a causar efeitos colaterais 
extrapiramidais. 
 Os médicos têm inúmeras alternativas para tratar efeitos colaterais 
extrapiramidais. Estas incluem reduzir a dose do antipsicótico (que é mais 
comumente um ARD), adicionar um medicamento antiparkinsoniano, e 
mudar o paciente para um ASD, que tem menos probabilidade de causar 
esses efeitos. 
 Aproximadamente 20 a 30% dos pacientes em tratamento de longo prazo 
com um ARD convencional exibirão sintomas de discinesia tardia. Embora 
discinesia gravemente incapacitante seja incomum, quando ocorre ela pode 
afetar a capacidade de caminhar, respirar, alimentar-se e falar. O início dos 
movimentos anormais em geral ocorre ou enquanto o paciente está 
recebendo um antipsicótico, ou no período de quatro semanas após a 
descontinuação de um antipsicótico oral, ou oito semanas após a retirada de 
um antipsicótico de depósito. Há um risco ligeiramente mais baixo desse 
problema com agentes da nova geração. Entretanto, o risco não é ausente 
com os ASDs. 
Maria Rita Coutinho 
 Sedação e hipotensão postural podem ser efeitos colaterais importantes 
para pacientes que estão sendo tratados com ARDs de baixa potência, como 
perfenazina. 
 Todos os ARDs, bem como os ASDs, elevam os níveis de prolactina, o que 
pode resultar em galactorreia e menstruação irregular. Elevações de longo 
prazo na prolactina e a resultante supressão no hormônio liberador da 
gonadotrofina podem causar supressão nos hormônios gonadais. Estes, por 
sua vez, podem ter efeitos sobre a libido e o funcionamento sexual. 
Também existe a preocupação de que a prolactina elevada possa causar 
diminuições na densidade óssea e levar a osteoporose. 
 Devido aos efeitos dos ASDs sobre o metabolismo de insulina, os psiquiatras 
devem monitorar uma série de indicadores de saúde, incluindo IMC, glicose 
sanguínea de jejum e perfis de lipídeos. 
 Os pacientes devem ser pesados, e seus IMCs calculados, em cada consulta 
por seis meses após uma mudança de medicação. 
 Mecanismo de ação 
 Segundo a teoria dopaminérgica da esquizofrenia, os sintomas positivos 
seriam decorrentes de uma atividade excessiva de dopamina em receptores 
D2 no núcleo acúmbens, enquanto os sintomas negativos seriam decorrentes 
de uma redução na ativação de receptores dopaminérgicos no córtex pré-
frontal. 
 De acordo com essa teoria, um antipsicótico ideal deveria reduzir a atividade 
dopaminérgica no núcleo acúmbens, atenuando os sintomas positivos 
(delírios, alucinações), mas intensificá-la no córtex pré-frontal, atenuando 
sintomas negativos (embotamento afetivo, déficits cognitivos). 
 Outra via dopaminérgica projeta-se da substância negra para o estriado dorsal 
(cauda-putamen, nos núcleos da base), sendo integrante do “sistema 
extrapiramidal”. Os antipsicóticos, ao antagonizarem essa via, induzem os 
efeitos colaterais chamados “efeitos extrapiramidais”, que são alterações 
motoras como bradicinesia e acatisia, constituindo a chamada “síndrome 
Parkinsoniana”. 
 Após o tratamento prolongado, essas drogas também induzem a discinesia 
tardia, efeitos colaterais caracterizados por movimentos involuntários da face 
e das extremidades. 
 Além dos efeitos extrapiramidais, os antipsicóticos podem provocar, dentre 
outras alterações endócrinas, hiperprolactinemia e galactorréia, decorrentes 
do antagonismo da via dopaminérgica túbero-infundibular, que tonicamente 
inibe a secreção de prolactina. 
 A eletroconvulsoterapia (ECT) tem sido estudada na esquizofrenia tanto 
aguda quanto crônica. Estudos com pacientes de início recente indicam que a 
ECT é tão eficaz quanto medicamentos antipsicóticos e mais eficaz do que 
psicoterapia. 
 A terapia cognitivo-comportamental tem sido usada em pacientes com 
esquizofrenia para melhorar as distorções cognitivas, reduzir a distratibilidade 
e corrigir erros de julgamento. Existem relatos de melhora dos delírios e das 
Maria Rita Coutinho 
alucinações em alguns pacientes. Aqueles que podem se beneficiar 
geralmente têm alguma compreensão acerca de sua doença. 
 Estudos sobre os efeitos da psicoterapia individual no tratamento da 
esquizofrenia forneceram dados de que a terapia é útil e de que seus efeitos 
se somam aos do tratamento farmacológico. Na psicoterapia com um 
indivíduo com esquizofrenia, é fundamental desenvolver uma relação que ele 
sinta ser segura. A confiabilidade do terapeuta, a distância emocional entre 
ambos e a sinceridade do terapeuta, conforme interpretada pelo paciente, 
afetam a experiência terapêutica. 
 
 TRANSTORNOS DE HUMOR PÓS-PARTO 
 A grávida, a puérpera e a lactante podem apresentar manifestações psiquiátricas 
agudas e assim procurar atendimento nos serviços médicos de urgência e 
emergência. 
 Frente a elas, o médico deverá proceder criteriosamente, fundamentado nas 
melhores evidências científicas disponíveis. 
 As reações da gestante estão vinculadas a alterações metabólicas, principalmente 
no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), que de modo peculiar podem 
influenciar o feto. 
 Sua exposição a um ambiente uterino desfavorável tem sido associada ao 
aumento significativode doenças na idade infantil e adulta, fenômeno 
denominado programação fetal. 
 A programação fetal envolve alterações epigenéticas associadas ao imprinting 
gênico, à metilação do DNA e a modificações na cromatina. Pesquisas recentes 
sugerem que a programação perinatal tem consequências crônicas, possivelmente 
vinculadas a manifestações comportamentais e psiquiátricas ao longo da vida. 
 Depressão na gestação 
 Lamentavelmente, sintomas e sinais francamente depressivos durante a gravidez 
muitas vezes não são adequadamente percebidos e avaliados. 
 Essa desvalorização de manifestações clínicas depressivas por parte das próprias 
gestantes, familiares e médicos tem relação com o mito de que a gestação deva 
ser necessariamente um período de bem-estar mental e, portanto, protetor de 
doenças psiquiátricas. 
 Dentre os fatores de risco mais relevantes para a depressão na gestação estão o 
episódio depressivo prévio, estresse, suportes social ou familiar inadequados e 
violência doméstica. 
 É comum a suspensão de antidepressivos após a descoberta da gravidez, o que 
predispõe a exacerbações e recorrência de episódios depressivos. 
 A depressão da gestação está associada a um maior risco de: crescimento 
intrauterino restrito; pré-eclâmpsia; DM gestacional; prematuridade; baixo peso 
ao nascer; escores de Apgar mais baixos; prejuízos no desenvolvimento infantil 
(cognitivos, sociais, afetivos); dificuldades na amamentação; vínculo inseguro 
entre mãe e criança; depressão pós-natal; uso materno de álcool, tabaco e 
outras drogas; abortamento; e suicídio materno. 
Maria Rita Coutinho 
 Em função da sobreposição de algumas queixas típicas da gravidez com certos 
sintomas depressivos (p. ex., distúrbios do sono e do apetite, fadiga), o médico 
deve estar atento a outras manifestações depressivas importantes, tais como 
humor depressivo, anedonia e isolamento social. 
 Nesse sentido, a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo pode ser utilizada 
para auxiliar a anamnese na suspeita ou seguimento de depressão também 
durante a gravidez. 
 
 Índices mais altos indicam sintomas mais depressivos. 
 No Brasil, de acordo com duas das principais pesquisas, o melhor ponto de corte para 
rastreamento foi o escore igual a 10 ou maior. 
 Em caso de diagnóstico psiquiátrico suspeito e confirmado, a paciente deve ser 
informada e esclarecida sobre todas as opções de tratamento pertinentes ao pós-
parto. 
 Depressão pós-parto 
 A depressão pós-parto (DP) é uma entidade clínica heterogênea que geralmente se 
refere a um episódio depressivo presente nos primeiros dias, semanas ou meses 
após o parto. 
 De fato, a maior vulnerabilidade da mulher aos sintomas e sinais depressivos 
persiste no mínimo por seis meses depois do nascimento dos filhos. 
 Dentre os principais fatores de risco da DP, destaca-se o episódio depressivo na 
gravidez. 
 Outros fatores de risco significativos são baixa autoestima, estresse no cuidado 
materno, manifestações psiquiátricas de ansiedade no pré-natal, eventos 
estressores e suporte social inadequado. 
 Em mulheres com história de episódio de depressão maior pós-parto, há risco de 
recorrência de 25% na gestação subsequente. 
 Recentemente, um estudo sugeriu importante influência de fatores genéticos na 
DP, devido a uma forte associação entre o gene hemicentina-1 e sintomas de 
humor no pósparto. 
Maria Rita Coutinho 
 A DSM-5 estabelece o termo especificador de início perinatal para referência ao 
episódio de depressão maior com início na gestação ou em até quatro semanas 
depois do parto. 
 O CID-10 identifica sob o código F53 os “transtornos mentais e de comportamento 
associados ao puerpério”, iniciados “dentro de seis semanas após o parto”, 
incluindo a “depressão pós-natal” ou “depressão pós-parto”. 
 Os elementos envolvidos na etiologia da DPP incluem redução dos níveis de 
hormônios reprodutivos, alterações tireóideas, disfunções no eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, anormalidades do colesterol e ácidos graxos e vulnerabilidade 
genética. 
 Existem importantes motivos que sustentam a hipótese de que os hormônios 
reprodutivos participam da fisiopatologia da DPP: 
 No hipocampo, a ovariectomia reduz e o estradiol eleva os níveis de fator 
neurotrófico derivado do cérebro (brain-derived neurotrophic factor – 
BDNF), cujas taxas estão diminuídas na depressão. 
 A progesterona influencia a síntese, a liberação e o transporte de 
neurotransmissores, interferindo na expressão de BDNF no hipocampo e 
no córtex cerebral. 
 A relevância dos esteroides gonadais para a regulação afetiva é, ainda, 
sugerida por efeitos moduladores sobre o estresse, a neuroplasticidade e a 
atividade imunológica. 
 Em um estudo de mulheres saudáveis, o fluxo sanguíneo cerebral regional 
foi atenuado no córtex pré-frontal durante hipogonadismo induzido e o 
padrão característico de ativação cortical ressurgiu com a presença de 
estradiol e progesterona. 
 Assim, há evidências de que os hormônios reprodutivos influenciam 
diretamente os sistemas biológicos e os circuitos neurais implicados 
diretamente na depressão, sugerindo que a instabilidade hormonal 
inerente ao período perinatal poderia contribuir para a desregulação do 
humor na DPP. 
 A mulher gestante apresenta um aumento intenso dos níveis de 
progesterona (20 vezes) e o incremento de estradiol é ainda maior (200 a 
300 vezes). Ambos demonstram abrupta redução concomitante à expulsão 
da placenta, levando à hipótese de que um “estado de retirada de 
estradiol” durante as primeiras semanas após o parto favorece a origem 
da DPP. 
 Os obstáculos para o rastreamento da DPP por obstetras/ginecologistas incluem a 
carência de tempo, o estigma relacionado às doenças psiquiátricas na gravidez e 
pós-parto – denominado de psicofobia perinatal – e o treinamento insuficiente ou 
inadequado na pós-graduação. 
 A Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo e a Escala de Triagem para 
Depressão Pós-parto podem ser utilizadas para auxiliar a anamnese na suspeita do 
diagnóstico ou em seu seguimento. 
Maria Rita Coutinho 
 
 A EPDS é utilizada para triagem, portanto não define o diagnóstico nem a 
gravidade da doença. 
 A EPDS foi desenvolvida especificamente para evitar a identificação excessiva de 
DPP, pois fadiga, alterações alimentares e distúrbios do sono são relativamente 
mais comuns no pós-parto. No entanto, também são sugestivos de DPP. Por isso, a 
EPDS contempla principalmente sintomas cognitivos e afetivos. 
 Existem várias escalas de rastreamento de depressão geral validadas e publicadas 
em diversos idiomas (as de autoavaliação, as aplicadas por observadores, as de 
avaliação global e as mistas). 
 As escalas de autoavaliação apresentam vantagens de uso em pacientes com 
transtorno de humor, uma vez que estes estão em posição única de fornecer 
dados sobre seus sentimentos e seu humor. 
 As desvantagens incluem a dificuldade em analisar a confiabilidade, além do fato 
de que a sua utilização requer um grau mínimo de escolaridade e cooperação dos 
respondentes. 
 Pacientes com patologias graves podem não se concentrar o suficiente para 
responder às questões. 
 O médico deve estar atento para sintomas e sinais de mania ou hipomania, pois o 
período pós-parto é de alto risco para episódio de transtorno bipolar (TB). 
 O diagnóstico incorreto de depressão em uma gestante com TB pode levar a um 
tratamento inefetivo, induzir um episódio maníaco-psicótico e aumentar o risco de 
suicídio. 
 Deve-se considerar a investigação clínica e laboratorial de hipotireoidismo, anemia 
e deficiências de micronutrientes (vitaminas D, B9 , B12). 
BABY BLUES X DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
 Baby blues: mais frequente, acometendo de 50 a 70% das puérperas. É definido como 
estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral no terceiro dia do pós-
parto e tem duração aproximada deduas semanas. Caracteriza-se por fragilidade, 
hiperemotividade, alterações do humor, falta de confiança em si própria, sentimentos de 
incapacidade; 
Maria Rita Coutinho 
 Depressão: menos frequente, manifestando-se em 10 a 15% das puérperas, e os sintomas 
associados incluem perturbação do apetite, do sono, decréscimo de energia, sentimento 
de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, 
sentimento de inadequação e rejeição ao bebê. 
 Transtorno bipolar perinatal 
 A gestação é um período de maior vulnerabilidade para recorrência de 
episódios do transtorno bipolar (TB), particulamente em mulheres que 
apresentam história de tratamento psiquiátrico hospitalar, comorbidades 
psiquiátricas em curso ou suspensão da medicação pertinente durante a 
gravidez. 
 Aquelas gestantes que realizam suspensão abrupta dos medicamentos 
demonstram uma maior morbidade do transtorno. 
 São fatores de risco para recorrência de episódios de TB na gravidez: gestação 
não planejada; idade jovem no início da doença; maior número de episódios 
por ano; episódio recente; uso de antidepressivos; uso de anticonvulsivantes 
como alternativa ao lítio. 
 A comorbidade com transtornos ansiosos e de uso de substâncias é 
particularmente frequente. 
 Independentemente da terapia medicamentosa, o TB na gestação está 
associado a maiores riscos de: uso de álcool, tabaco e outras drogas; 
malformações congênitas (p. ex., microcefalia); prematuridade; baixo peso 
ao nascer; placenta prévia; hemorragias; prejuízos no desenvolvimento 
infantil (cognitivos, sociais, afetivos). 
 A ausência ou a inadequação de tratamento medicamentoso estão associadas 
à maior chance de complicações obstétricas e neonatais, bem como são 
seguidas por um incremento da recorrência do transtorno bipolar no 
puerpério. 
 Primiparidade e presença de episódio depressivo nas primeiras quatro 
semanas após o nascimento também indicam maior risco de episódio de TB 
pós-parto, durante o qual há maior risco de suicídio e infanticídio. 
 Os seguintes elementos sugerem maior possibilidade de TB pósparto: 
 Início de manifestações depressivas imediatamente após o parto. 
 Pensamentos acelerados ou sintomas psicóticos. 
 Familiares de primeiro grau com história de TB. 
 Respostas atípicas a antidepressivos: muito rápidas, perdas de 
resposta, indução a manifestações do TB. 
 A psicose puerperal ocorre a partir de 0,2% dos partos. 
 Embora rara, trata-se de uma gravíssima emergência psiquiátrica, cujo 
principal fator de risco é o TB e com o qual frequentemente está associada, 
em episódios depressivos, maníacos ou mistos. 
 Os sintomas da psicose puerperal geralmente se manifestam nas primeiras 
quatro semanas após o parto. 
 Podem incluir delírio de homicídio altruísta, no qual a mãe acredita que tal 
atitude salvaria a criança de um destino ainda mais trágico. 
Maria Rita Coutinho 
 De maneira peculiar, a distinção entre delírios e pensamentos obsessivos pode 
ser uma tarefa difícil, porém essencial para a conduta apropriada. 
 Portanto, a manutenção ou mesmo o início de tratamento farmacológico de 
prevenção à recorrência de TB durante o período perinatal é uma conduta 
pertinente. 
 Transtorno de ansiedade generalizada perinatal 
 É compreensível que a mulher apresente leve ansiedade em relação à gravidez 
em curso, à saúde da criança e aos cuidados puerperais. Entretanto, 
preocupações intensas e intrusivas sobre esses mesmos temas podem se 
desenvolver no dia a dia. 
 Assim, manifestações ansiosas associadas às atividades maternas podem se 
estabelecer em um contexto global. 
 Fatores de risco importantes são gravidez não planejada, suporte social 
ineficiente e conflitos com o parceiro. 
 Estudos mostram que a ansiedade durante a gestação é fator de risco 
independente para trabalho de parto prematuro e depressão pós-parto. 
 Outras consequências são baixo peso ao nascer, maior necessidade de 
analgésicos durante o parto e dificuldade de amamentar. 
 Transtorno do pânico na gestação 
 Na a gestação a prevalência é de 1% a 2%. 
 Algumas pacientes conseguem ter alguma melhora dos sintomas durante a 
gestação, mas ainda não está provado que a gestação seja um fator protetor. 
 Durante a gravidez, o transtorno do pânico está associado a prematuridade, 
bebês pequenos para a idade gestacional, polidrâmnio, anemia e 
descolamento de placenta. 
 Transtorno obsessivo compulsivo na gestação 
 O transtorno obsessivo-compulsivo está presente em 2% a 5% das gestantes e 
a gravidez está associada à exacerbação de seus sintomas e sinais em 33% das 
grávidas. 
 A piora das manifestações associada à primeira gestação indica um risco 
substancial para exacerbações em futuras gestações. 
 Em pacientes com quadro clínico severo, os pensamentos obsessivos graves 
podem parecer semelhantes a delírios psicóticos. 
 Algumas gestantes podem apresentar um medo intenso do parto, denominado tocofobia. 
 Transtorno de estresse pós-traumático pós-parto 
 Recente metanálise identificou, especificamente, uma prevalência na 
comunidade de 3% para o transtorno de estresse pós-traumático pós-parto. 
 Assim, o parto cesáreo pode ser visto por certas pacientes como um recurso 
para atenuar o sofrimento oriundo de sintomas ansiosos ou depressivos 
associados a expectativas negativas sobre o parto vaginal. 
 De fato, estudos indicam que mulheres submetidas à cesariana a pedido 
apresentam maior frequência de manifestações psicopatológicas e doenças 
psiquiátricas. 
Maria Rita Coutinho 
 São fatores associados à cesariana a pedido materno: gravidez complicada 
anterior; experiência adversa no trabalho de parto ou parto; traços de 
personalidade ansiosa ou evitativa; e história de abuso sexual. 
 DIAGNÓSTICO 
 Abordagem perinatal em emergências psiquiátricas 
 As condições psiquiátricas que envolvem risco à mulher no período perinatal são 
semelhantes às de outros pacientes, tais como intenção suicida, agitação 
psicomotora, auto/heteroagressividade, exposição social. 
 Durante a gestação e no pós-parto deve-se avaliar também a presença de: ideação 
abortiva; risco de infanticídio; sintomas e sinais psiquiátricos relacionados com a 
própria gestação (p. ex., medo intenso do parto) e puerpério (p. ex., medo intenso 
de inaptidão para a rotina materna); pensamentos ou atitudes hostis com o feto e 
bebê; ideias delirantes em relação à gravidez e pós-parto. 
 São exemplos de abordagens na avaliação: 
 Perguntar ativamente sobre ideação abortiva. Por exemplo: “Você 
tem vontade de perder o bebê?”. 
 Se sim, avaliar planos associados à ideia. Por exemplo: “Você 
provocaria um aborto?” / “Quais métodos usaria?” / “Quais 
seriam as consequências do ato?” / “Já tentou um aborto no 
passado?” / “Se arrependeu?” / “Quais são suas crenças religiosas 
e o que elas dizem em relação ao aborto?” / “O pai do bebê está 
ciente?”. 
 Investigar delírios em relação à gestação e ao feto, incluindo 
negação da gestação e risco de infanticídio. 
 Avaliar se a gestante coloca em risco sua própria vida ou a do feto 
através do uso de álcool e drogas, nutrição inadequada, 
comportamento sexual de risco (p. ex., ausência de uso de 
preservativos ou uso incorreto). 
 Avaliar as presenças de agitação psicomotora, alterações de 
humor, distúrbios do sono. 
 Avaliar a agressividade. 
 
 TRATAMENTO 
 Para casos de menor risco, intervenções verbais objetivas e empáticas são efetivas 
para que a paciente se contenha, acalme-se gradualmente e aceite a terapia 
indicada. 
 Para a própria proteção da paciente, pode ser necessário que ela permaneça por 
certo tempo em um espaço mais seguro, com menos estímulos sensoriais e sem 
objetos periculosos. 
 Caso a paciente seja violenta, agrida outros, a própria criança ou a si mesma – 
principalmente na região abdominal, quando