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GUIA PRÁTICO DE HIDROTERAPIA Halliwick Métodos dos Anéis de Bad Ragaz Watsu Entrada e Saída da piscina Hidrocinesioterapia: exercícios de mobilidade, fortalecimento, propriocepção, marcha e alongamentos para MMSS, MMII e coluna vertebral. Para pacientes dependentes e independentes. P O R M A Í R L A R O S A @ m a i r l a r o s a a Foi desenvolvido por James McMillan em 1949 na Halliwick School for Girls em Southgate, Londres. Inicialmente o objetivo era de ajudar as pessoas com problemas físicos a tornarem-se mais independentes para nadar. A ênfase inicial deste método era recreativa com o intuito de criar independência na água. Sendo assim o halliwick enfatiza as habilidades não as inabilidades. (Morris, 1994). O método se divide em pontos, os progredindo aumenta-se o grau de dificuldade para o paciente. Andar na borda da piscina (segurando o paciente na mão); Andar de mãos dadas; Andar com o paciente em posição de sela; Soltar bolhas na piscina em posição de sela; Segurar na borda da piscina e afundar a cabeça soltando bolhas em baixo d' água; Auxiliar o paciente a ficar em decúbito dorsal e decúbito ventral (D.D.: mão no esterno e na pelve, para voltar mão no sacro e faz alavanca. D.V.: mão na occipital e no sacro, para voltar mão na pelve); Faz-se também dinâmicas (brincadeiras) neste ponto; ciranda cirandinha: todos seguram nas mãos, canta-se a música e ao final todos afundam a cabeça sem soltar as mãos uns dos outros. Halliwick PONTO 1: AJUSTE MENTAL 01 Posição de cubo; Transferência da posição de cubo para decúbito dorsal e ventral sozinho; Bicicleta com apoio das mãos: 1° apoio: mãos em supino para frente com cotovelos fletidos, fisioterapeuta apoia por baixo das mãos do paciente; 2° apoio: mãos em supino para os lados; 3° apoio: mãos para trás em pronação, MMSS estendidos; Pedir que o paciente ao realizar o exercício que contraia o abdome e que tente aproximar uma escápula na outra. Deitar e levantar D.D e D.V sozinho (remada para trás e MMII para baixo); Sentar e deitar no fundo da piscina; Passar por baixo da perna do fisioterapeuta; Brincadeira o sapo não lava o pé: feita em grupo, cada paciente é colocado em D.D. faz-se um pequeno círculo com a junção dos pés de todos os pacientes, então canta a música e ao final da música todos os pacientes que estão em deitados devem fazer flexão de tronco e tocar no seu pé. PONTO 2: DESPREENDIMENTO Trapézio fibras médias e superiores; Rombóides; Levantador da escápula; Músculos trabalhados na bicicleta com apoio das mãos: músculos que auxilia na postura. Posição de cubo 02 Sanduíche: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina tornozelo e pés prendidos entre as pernas do fisioterapeuta e segurando na fossa poplítea do paciente solicitar que realize uma flexão e extensão de tronco. Propriocepção de perna: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente coloca os pés na região do quadríceps do terapeuta, seguro com as mãos nos seus joelhos e dou estímulos para baixo para que o paciente sinta todo o seu pé (propriocepção), e então solicito que realize flexão e extensão de tronco. Propriocepção de braço: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente em decúbito ventral mãos abertas apoiadas na região do quadríceps do terapeuta, queixo no ombro do profissional, as mãos do fisioterapeuta segura nas escápulas do paciente. Peço então que realize flexão e extensão de MMII. Obs: observar para que o glúteo não saia da água, pois é sinal de compensação. Paciente em sela: terapeuta com mãos na occipital, para pacientes dependentes, conforme for evoluindo muda as posições de suporte como: escápula ou quadril. E nesta posição peça que realiza movimentos de FLEXÃO E EXTENSÃO de tronco. PONTO 3: ROTAÇÃO TRANSVERSAL Reto abdominal, transverso do abdome; Eretores da coluna, multifídios; Deltóide fibras anteriores, peitoral maior; Redondo maior, grande dorsal; Iliopsoas, reto femoral; Isquiotibiais, glúteo máximo. Principais músculos trabalhados no ponto 3: Eixo transversal Plano sargital 03 Sanduíche: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina tornozelo e pés prendidos entre as pernas do fisioterapeuta e segurando na fossa poplítea do paciente solicitar que realize movimento de inclinações laterais de tronco (como se fosse pegar algo ao lado). Propriocepção de perna: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente coloca os pés na região do quadríceps do terapeuta, seguro com as mãos nos seus joelhos e dou estímulos para baixo para que o paciente sinta todo o seu pé (propriocepção), e então solicito que realize movimento de inclinações laterais de tronco. Propriocepção de braço: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente em decúbito ventral mãos abertas apoiadas na região do quadríceps do terapeuta, queixo no ombro do profissional, as mãos do fisioterapeuta segura nas escápulas do paciente. Peço então que realize movimento de inclinações laterais de tronco. Paciente em sela: terapeuta com mãos na occipital, para pacientes dependentes, conforme for evoluindo muda as posições de suporte como: escápula ou quadril. E nesta posição peça que realiza movimentos de INCLINAÇÕES laterais tronco. PONTO 4: ROTAÇÃO SARGITAL Eixo sargital Plano frontal Oblíquo interno e externo; Quadrado lombar. Principais músculos trabalhados no ponto 4: 04 PONTO 5: ROTAÇÃO LONGITUDINAL Eixo longitudinal Plano horizontal Sanduíche: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina tornozelo e pés prendidos entre as pernas do fisioterapeuta e segurando na fossa poplítea do paciente solicitar que realize o movimento de rotação de tronco. Propriocepção de perna: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente coloca os pés na região do quadríceps do terapeuta, seguro com as mãos nos seus joelhos e dou estímulos para baixo para que o paciente sinta todo o seu pé (propriocepção), e então solicito que realize movimento de rotação de tronco. Propriocepção de braço: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente em decúbito ventral mãos abertas apoiadas na região do quadríceps do terapeuta, queixo no ombro do profissional, as mãos do fisioterapeuta segura nas escápulas do paciente. Peço então que realize movimento de tesoura (ora MIE por baixo, ora MIE por cima e igualmente para o MID), ou seja rotação de cintura pélvica, giro de 360°. Paciente em sela: terapeuta com mãos na occipital, para pacientes dependentes, conforme for evoluindo muda as posições de suporte como: escápula ou quadril. E nesta posição peça que realiza movimentos de ROTAÇÃO de tronco. Oblíquo interno do lado que rodou e oblíquo externo do outro lado. Principais músculos trabalhados no ponto 5: 05 PONTO 6: ROTAÇÃO COMBINADA Sanduíche: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina tornozelo e pés prendidos entre as pernas do fisioterapeuta e segurando na fossa poplítea do paciente solicitar que realize o movimento de tronco na diagonal. Propriocepção de perna: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente coloca os pés na região do quadríceps do terapeuta, seguro com as mãos nos seus joelhos e dou estímulos para baixo para que o paciente sinta todo o seu pé (propriocepção), e então solicito que realize movimento de tronco na diagonal. Propriocepção de braço: fisioterapeuta em posição de cubo encostado na parede da piscina, paciente em decúbito ventral mãos abertas apoiadas na região do quadríceps do terapeuta, queixo no ombro do profissional, as mãos do fisioterapeuta segura nas escápulas do paciente. Peço então que realize movimento de MMII na diagonal e voltando a posição inicial. Movimentos em três dimensões (flexão, extensão e rotações).Paciente em sela: terapeuta com mãos na occipital, para pacientes dependentes, conforme for evoluindo muda as posições de suporte como: escápula ou quadril. E nesta posição peça que realiza movimentos de tronco na DIAGONAL. O benefício do movimento na diagonal é que trabalha vários feixes musculares. Ação forte de oblíquos e quadrado lombar. Principais músculos trabalhados no ponto 6: 06 PONTO 7: INVERSÃO MENTAL O objetivo deste ponto é ensinar ao paciente como lidar com o empuxo. Desta forma existem as seguintes opções para que isso ocorra: Golfinho: peça para mergulhar e arrastar a barriga no chão, o paciente sentirá a água o impulsionando para cima. Rasteira: peça que o paciente ande dentro da piscina e tente o desequilibrar lhe dando uma rasteira, ele sentirá que o empuxo da água não o deixará cair facilmente. PONTO 8: EQUILÍBRIO ESTÁTICO Provocar turbulência com o paciente em posição de cubo; Turbulência para trás: fortalece cadeia anterior; Turbulência para frente: fortalece cadeia posterior; Turbulência para o lado direito: fortalece cadeia lateral esquerda; Turbulência para o lado esquerdo: fortalece cadeia lateral direito; Andar em volta do paciente estando em cubo; Metacêntro: paciente em cubo faz movimento de flexão, abdução e extensão para trás de um MS, movimentando o MS esquerdo para os mencionados aqui estará trabalhando a cadeia contrária como na turbulência. Pode-se aumentar a dificuldade para o paciente se reduzir a base de MMII. 07 PONTO 9: DESLIZAMENTO TURBULENTO Paciente desliza a partir de deitado em decúbito ventral ou decúbito dorsal, fisioterapeuta faz turbulência e o impulsiona quando perceber que a força do deslizamento está cessando. PONTO 10: PROGRESSÃO SIMPLES E MOVIMENTOS BÁSICOS Paciente realiza nados adaptados do tipo: borboleta, golfinho, dentre outros. Ao nadar: ida usa-se os MMII. Volta usa-se os MMII e MMSS. ANOTAÇÕES 08 O nome Bad Ragaz refere-se á uma cidade na Suíça que foi construída ao redor de um spa de águas termais. As águas desse spa enchiam três piscinas modernas, que eram utilizadas para exercícios em 1930. Em 1957 o Dr. Knupfer desenvolveu, na Alemanha, a técnica original do método “Bad Ragaz”, que foi levada para a cidade de Bad Ragaz por Nele Ipsen (Campion, 1990). O objetivo dessa técnica é a de promover a estabilização do tronco e extremidades, e trabalhar com exercícios resistidos. Os exercícios foram primeiramente feitos num plano horizontal. O paciente era auxiliado com flutuadores (anéis) no pescoço, quadril e tornozelos, e por isso a técnica ficou conhecida como “método dos anéis”. (CUNHA; LABRONINI; OLIVEIRA et al., 1998). As técnicas mais modernizadas do método é de movimento com planos diretos e padrões diagonais com resistência e estabilização realizadas pelo fisioterapeuta (Cinningham, 1994). Métodos dos Anéis de Bad Ragaz 09 Padrão Extensor: paciente deitado com flutuadores no pescoço, quadril e tornozelo. Com uma mão firmo na escápula a outra mão fica posicionada no dorso da mão fletida (o paciente estará com flexão de dedos, punho, cotovelo, adução e rotação interna de ombro, obs: desta maneira o MS do paciente estará atrás das costas dele). O fisioterapeuta é ponto fixo. Pede-se que o paciente realize uma extensão de dedos, punho, cotovelo, abdução, rotação externa e flexão de ombro. O profissional resistirá todo o movimento, isso faz que o paciente se movimente trabalhando os principais músculos: Pede-se que o paciente realize uma flexão de dedos, punho, cotovelo, adução e rotação interna de ombro (rodando para o fundo da piscina). 1. 2. Padrão Flexor: paciente deitado com flutuadores no pescoço, quadril e tornozelo. Com uma mão firmo no trapézio fibras superiores e cabeça do úmero, a outra mão fica posicionada na palma da mão estendida (o paciente estará com extensão de dedos, punho, cotovelo, abdução, flexão e rotação externa de ombro. O fisioterapeuta é ponto fixo. PADRÃO DE MEMBROS SUPERIORES Extensor ulnar do carpo e extensor de dedos, tríceps e ancôneo, deltóide porção acromial e supraespinhal, Infra espinhal e redondo menor, deltóide porção clavicular e peitoral maior. 10 Tríplice Flexão (unilateral) - Isometria e Isotonia: Paciente deitado com flutuadores no quadril e pescoço. Com MMII em total extensão com uma mão trava-se o MI na região dos ossos do tarso posterior (este membro irá ser trabalhado em isometria), com a outra mão segura-se na face anterior região de metatarso e falanges (este membro será trabalhado em isotonia). A voz de comando é que o paciente faça com um MI extensão de joelhos, quadril, plantiflexão (repita essa sequência para que entenda o padrão). E com o outro MI pede que realize uma dorsiflexão (fisioterapeuta resiste o movimento), flexão de joelho e de quadril. Os principais músculos trabalhados neste padrão são os seguintes para isotonia: O profissional resistirá todo o movimento, isso faz que o paciente se movimente trabalhando os principais músculos: 1. Flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, palmar longo, bíceps braquial, braquiorradial, redondo menor, redondo maior, subescapular. PADRÃO DE MEMBROS INFERIORES Tibial anterior, extensor longo dos dedos, reto femoral, grácil, iliopssoas. 11 A voz de comando é para que o paciente faça uma dorsiflexão, flexão de joelho e quadril e peça que aduz os MMII até os dois membros se toquem. Principais músculos que são trabalhados: A voz de comando é a seguinte: faz uma Os principais músculos trabalhados neste padrão são os seguintes para isometria: 2. Tríplice Flexão (bilateral) - isotonia: Paciente deitado com flutuadores no pescoço e quadril. Fisioterapeuta segura na região do mediopé medial e posterior fazendo com que os seus ombros façam uma rotação interna, seus cotovelos semi fletidos e uma abdução à 90°, em seguida o profissional irá fazer uma rotação interna de quadril e joelho. 3. Tríplice Extensão (bilateral) - isotonia: Paciente deitado com flutuadores no pescoço e quadril. A posição inicial para este método é; paciente com flexão de joelhos e quadril e uma dorsiflexão, as mãos do fisioterapeuta segurará os pés na região do médio pé em posterior (os seus braços ficará juntos). Quadríceps, tensor da fáscia lata, glúteo máximo, isquiotibiais, gastrocnêmio, sóleo. Tibial anterior, extensor longo dos dedos, reto femoral, grácil, iliopssoas. 12 plantiflexão, extensão de joelhos, extensão de quadril, abdução e rotação interna de quadril. O fisioterapeuta resiste todo o movimento. Principais músculos que trabalham: Gastrocnêmio, sóleo, quadríceps, tensor da fáscia lata, glúteo máximo, isquiotibiais, glúteo médio e mínimo. PADRÃO DE COLUNA Paciente deitado com flutuadores na cervical, quadril e pés, com as mãos na região occipital, o fisioterapeuta irá apoiar suas mão no cotovelo fletido do paciente, com uma mão seguro um MS por baixo e a outra o outro MS por cima. A voz de comando é a seguinte: peça que o paciente empurre a sua mão que está por baixo em direção ao seu pé, e o outro para cima, contra a resistência da mão do profissional. Feito isso o paciente se moverá para o lado em que foi aplicado a resistência para baixo. Lembrando sempre que o fisioterapeuta é ponto fixo. 1. Trabalha cadeia lateral: oblíguo interno e externo, quadrado lombar. Ver vídeo 13 Peço que gire o quadril para o lado esquerdo e o profissional apoia elevando um pouco a cabeça para não afogá-lo (a). Peça também que faça uma plantiflexão (pé de bailarina), e que empurre a mão esquerda para caudal e a direita para cranial. Lembrando que a mão que estiver por baixo é para aquele lado que o paciente irá rodar. Este padrão trabalha a cadeia posterior. Peço que gire o quadril para á direita e o profissional apoia elevando um pouco a cabeça para não afogá-lo (a). Peça também que faça uma dorsiflexão (como se fosse chutar uma bola) e que empurre a mãoesquerda para caudal e a direita para cranial. Lembrando que a mão que estiver por baixo é para aquele lado que o paciente irá rodar. Este padrão trabalha a cadeia anterior. 2. Paciente deitado com flutuadores na cervical, quadril e pés, com as mãos na região occipital, o fisioterapeuta irá apoiar suas mão no cotovelo fletido do paciente, com uma mão seguro um MS por baixo e a outra o outro MS por cima. Ver vídeo 3. Paciente deitado com flutuadores na cervical, quadril e pés, com as mãos na região occipital, o fisioterapeuta irá apoiar suas mão no cotovelo fletido do paciente, com uma mão seguro um MS por baixo e a outra o outro MS por cima. Ver vídeo 14 Essa técnica pode ser definida como uma reeducação muscular dirigida que utiliza de alongamentos. Watsu deve ser realizado com cautela pois poderá causar danos específicos como estiramentos musculares e lesões articulares (Morris, 1994). Watsu foi criado como uma forma de massagem na água e era utilizado para qualquer pessoa. O paciente permanece flutuando e a partir dessa postura são realizados alongamentos e rotações do tronco, que auxiliam para o relaxamento profundo, vindo por meio do suporte da água e dos movimentos rítmicos dos batimentos cardíacos (CUNHA; LABRONINI; OLIVEIRA et al., 1998). Watsu 15 SEQUÊNCIA OBS: durante a prática do watsu não converse com seu paciente esta é uma técnica de relaxamento. 1° Na parede: Paciente encostado na parede, colocar flutuadores entre os joelho e o tornozelo. Pede para que encoste na parede da piscina flexione os joelhos (posição de cubo) e fale ao paciente que relaxe e que quando estiver pronto feche os olhos, respire. Então nesta posição o fisioterapeuta irá ficar ao lado do paciente (o MS do lado que você escolher começar a técnica deve ficar por trás do seu corpo) e passe então o seu braço por trás do pescoço, o braquiorradial do profissional atua como travesseiro para o occipital. Traciona-se a cervical e deita o paciente em decúbito dorsal, o MSD fica em pronação na região do sacro. 2°. Dança da Respiração: Na mesma posição, jogue o peso para seu pé do lado que está o pé do paciente, depois jogue o peso para o seu pé do lado que está a cabeça do paciente (o movimento de direita e esquerda deve ser lento e suave, conte 8 segundos para o pé do pé e 8 para o pé da cabeça, tente não fazer barulho na água). 3°. Primeira Liberação da Coluna: Na mesma posição, os MMSS do fisioterapeuta mexe fazendo - 16 movimentos para frente e para trás (não mude a posição dos seus membros, somente balance o corpo do seu paciente suavemente). 4°. Segunda Liberação da Coluna: Traciona cervical, com a mão ainda apoiada em pronação no sacro vire o quadril do paciente para fora (peque como referência; joelhos para fora) e então faça p movimento lento durando 8 segundos, volte virando o quadril para dentro (joelhos para dentro) e jogue o peso para seu pé do lado que está o pé do paciente, e assim sucessivamente. 5°. Sanfona: Na mesma posição. Ao realizar a seguência anterior e estiver no quarto segundo indo para o pé do pé escorrega a mão que estava no sacro e vai para a fossa poplítea (continua pronada). Segura as duas pernas, jogue o peso para o pé da cabeça e fecha a sanfona, jogue o peso para o pé do pé: abre a sanfona. 6°. Sanfona Rotatória: Na mesma posição que a anterior a diferença é que você fará uma sanfona na lateral, com a mão que estiver na fossa poplítea gire o joelho e quadril para fora e vá para o pé da cabeça fechando a sanfona e para abrir volte para o pé do pé (continue com a mão pronada). 7°. Liberação da Perna de Dentro: No quarto segundo da sanfona rotatória, solte uma perna e segure só no MI de dentro (é a perna que está mais próximo à você) faça então movimentos de adução e rotação interna pé da cabeça) abdução e rotação externa (pé do pé). 17 8°. Liberação da perna de fora: No quarto segundo da sétima sequência quando for para o pé do pé, solta a perna de dentro e segura na perna de fora (ainda em pronação). Pé da cabeça: abdução e rotação externa. Pé do pé: adução e rotação interna. 9°. Massagem: Na mesma posição que a anterior você deve pegar (agora em supinação na fossa poplítea) na perna de fora e colocar em seu ombro, feito isso você usa a mão que antes estava no MI para massagear (palma da mão, braço, antebraço, lembre-se de não parar de movimentar o paciente) o membro superior de fora suavemente por 5 minutos. Após, segure com a mão que não estiver na cervical na mão do paciente (seu polegar na palma da mão e os dedos no dorso) puxe o MS para cima e o seu braço que estava na cervical segura agora somente com a mão a região occipital e a outra mão em supino tira a perna do seu ombro e segura na perna de fora, afaste um pouco o paciente do seu corpo (segure-o como uma bandeja). 10°. Pêndulo: Na mesma posição que a anterior fique na posição de avanço (um pé na frente e outro atrás) então faça o movimento de jogar o paciente para frente e para trás com o objetivo de passar o MS dele que está atrás do seu corpo, para frente. Depois que conseguido afunde o seu ombro D (se começou do lado esquerdo) na piscina e então coloque a occipital no seu ombro e continue segurando na perna de fora agora com as duas mãos. 18 11°. Primeiro Balé Aquático: Em posição de avanço na mesma posição que a anterior realize então movimentos lentos para frente e para trás. 12°. Segundo Balé Aquático: Fisioterapeuta com os pés paralelos mão contrária à perna (fica cruzado) segure na fossa poplítea e a outra mão (do mesmo lado do MI flexionado) no ombro do paciente, encoste também o seu queixo nele. Faça o movimento nas laterais, adução e rotação interna e abdução e rotação externa com o MI. OBS: movimentos suaves realizando-os em 8 segundos. Trocando de Lado: escorregue a cabeça que estava em seu ombro para o antebraço e a outra mão solta o MI lentamente e segura pronada na região do sacro novamente, o paciente assim estará do lado contrário do que começou a técnica, desta maneira comece a sequência novamente agora deste lado. Na parede; Dança da respiração; Primeira liberação da coluna; Segunda liberação da coluna; Sanfona; Sanfona rotatória; Liberação da perna de dentro; Liberação da perna de fora; Massagem; Pêndulo; Primeiro balé aquático; Segundo balé aquático. Sequência Watsu 19 Paciente tetraplégico Entrada: Paciente sentado na cadeira de rodas, retirar os braços do encosto dela. Pedir para que o cuidador ou ajudante agachar e segurar na fossa poplítea do paciente. O fisioterapeuta por trás do paciente cruza os braços dele passando as mãos por baixo das axilas, pegando firme (figuras 1 e 2). Coloca-se flutuador na borda da piscina para sentá- lo em cima e não machucar ao descer para o interior da mesma. O fisioterapeuta dá a voz de comando para o mesmo ser movido e colocado sentado na borda, enquanto o cuidador o segura o fisioterapeuta entra na piscina terapêutica e coloca uma mão na fossa poplítea do lado D e a outra mão na escápula E (por baixo da axila). Pede-se para o acompanhante deitar a cabeça do paciente no seu ombro, mas cuidado vá devagar!. Puxe então o paciente e já entre na piscina com ele em posição de sela, assim já pode fazer o ponto 3 do halliwick principalmente. Entrada e Saída da Piscina figura 1 figura 2 20 Paciente tetraplégico Saída: Se o profissional for baixo, poderá utilizar um step. Paciente em sela, encostá-lo na parede da piscina segure em sua coxa ou no glúteo, o ajudante cruza os braços do paciente segura nos MMSS do paciente (como na figura 2 anterior) na voz de comando do fisioterapeuta impulsione o paciente para cima e coloque-o sentado na borda da piscina (o ajudante deve colocar um dos pés na borda da piscina para apoiar na subida, ou se a piscina não tiver borda deve ficar agachado e não ajoelhado). OBS: A força da retirada do paciente é maior de quem está segurando o MMSS, pela força da puxada. Entrada paciente deitado: Mesmo procedimento para retirar da cadeira de rodas e coloca-o deitadona borda da piscina, e então cruze seus braços como já dito anteriormente, e coloque um MI em cima do outro cruzados, (necessita de 4 pessoas para realizar a entrada; três dentro da piscina e um fora) 1° pessoa: segura na occipital, 2°: calcanhar e perna , 3° fisioterapeuta: passa uma mão por baixo da curvatura lordótica da lombar e a outra por baixo da fossa poplítea. até passar para o outro lado do corpo do paciente. 4° pessoa: pegar na mão do fisioterapeuta, MI apoiando na borda da piscina ou agachado (se não tiver borda). Fisioterapeuta dá a voz de comando, ex: um, dois, três e coloca o paciente dentro da piscina deitado. 21 Saída paciente deitado: Pessoas na mesma posição que a anterior, fisioterapeuta dá a voz de comando, ex: um, dois, três e levanta o paciente e coloca na borda da piscina novamente. Paciente Paraplégico Entrada: Paciente sentado na borda da piscina em cima de um flutuador para não machucar ao descer, ele colocará seus MMSS estendidos e mãos juntas e encaixará sua cabeça inclinada entre os braços, o fisioterapeuta estará dentro da piscina apoiando com uma mão em seu abdome e outra segurando suas mãos juntas, Pede-se que prenda o fôlego e que vá abaixando seu tronco e suas mãos com a intenção de furar a água ao descer (fisioterapeuta puxa ou paciente vai descendo sozinho) e já desce na água fazendo movimentos de ondas com o tronco. OBS: não é necessário bater pernas e braços, mas deslizar. 22 Mobilidade de Membros Superiores Faça passivo, ativo-assistido e ativo livre. Faça passivo, ativo-assistido e ativo livre. Faça passivo, ativo-assistido e ativo livre. Faça passivo, ativo-assistido e ativo livre. Paciente independente Escapulatorácica: paciente em posição de cubo com os ombros dentro da água, fisioterapeuta por trás, segure no ombro e eleve e deprima esta articulação. Abdução e Adução: paciente na mesma posição que a anterior faça o movimento de adução e abdução do ombro (uma mão apoia em cima do ombro e a outra segura no cotovelo ou punho). Flexo-extensão: paciente na mesma posição que a anterior fique ao lado dele, segure com os dedos na cabeça do úmero e realize o movimento de flexão e extensão do ombro. Rotação externa e interna: paciente na mesma posição que a anterior fique atrás dele, com o cotovelo do paciente flexionado e encostado no corpo segure com os dedos na cabeça do úmero e a outra mão no punho ou antebraço e realize o movimento de rotação interna e externa de ombro. 23 Paciente independente Isotônico Flexo-extensão: paciente na posição de cubo, fique atrás, com o uso do palmar ou do halter peça que realize o movimento de flexão e extensão. Adução e Abdução: paciente na mesma posição que a anterior, fique ao lado, com o uso do palmar ou do halter peça que realize o movimento de adução e abdução. Rotação interna e Rotação externa: paciente na mesma posição que a anterior, fique atrás, com o uso do palmar ou do halter peça que realize o movimento de rotação interna e externa. OBS: só realize o fortalecimento isotônico se o paciente estiver sem dor. Faça primeiramente o isométrico em casos de algia. Isométrico Série de Black Burn Paciente em decúbito dorsal com flutuadores na cervical, pelve e pés. Fisioterapeuta irá apoiá-lo segurando nas escápulas. Fortalecimento de Membros Superiores 24 1 Extensão de ombro e rotação externa; 90° graus de abdução de ombro com rotação externa PARCIAL; 90° graus de abdução de ombro com rotação externa TOTAL; Abdução do ombro a 100° e rotação externa PARCIAL; Abdução do ombro a 100° e rotação externa TOTAL; Abdução com 90° de ombro e 90° de cotovelo e uma rotação externa TOTAL. 1. 2. 3. 4. 5. 6. *Manter por 30 segundos cada fortalecimento e aumentar gradativamente. As imagens à seguir não são em meio liquido, mas é uma sequência para exemplo, na piscina é realizado em decúbito dorsal. 2 3 4 5 6 25 Propriocepção de Membros Superiores Paciente de frente para a borda da piscina segura com as duas mãos na bola (com os braços estendidos) que está na apoiada na parede da piscina (os ombros devem estar dentro da água) estende os MMII e o fisioterapeuta trava os membros para não escorregar, pegue por trás nos ombros e faça movimentos de empurrar e realiza assim a propriocepção de MMSS. Paciente de lado para a borda da piscina segura com uma das mãos na bola (com os braços estendidos) que está na parede da piscina (os ombros devem estar dentro da água) estende os MMII e o fisioterapeuta trava os membros para não escorregar, pegue por trás nos ombros e faça movimentos de empurrar e realiza assim a propriocepção de um MS. Paciente apoia suas mãos abertas em pranchas de flutuadores o fisioterapeuta por trás levanta os MMII (como um carinho de mão) e então peça que afunde seus MMSS e faça movimentos para frente e para trás, devagar, o indivíduo deve-se equilibrar. Cadeia Cinética Fechada 26 Alongamentos de Membros Superiores Paciente Dependente e Independente Alongamento de Peitoral: Dependente: paciente deitado com flutuadores na perna, coloque ou não na cervical, depende do paciente (se tiver fobia de água coloque) peça que coloque as mãos entrelaçadas na occipital e faça uma alavanca com o seus membros sup. passe por cima dos membros superiores do paciente e puxe-os para baixo alongando a musculatura. Mantenha por 30 segundos, ah, coloque o seu pé no sacro para estabilizá-lo. Independente: Paciente em posição de cubo, peça que agache o bastante para que a água alcance seu pescoço, peça que coloque as mãos entrelaçadas na occipital e faça uma alavanca com o seus membros sup. por cima dos do paciente e realize o alongamento puxando para trás. Mantenha por 30 segundos. Alongamento de peitoral, deltóide anterior, bíceps braquial, braquiorradial e flexores de punho e dedos (flexor radial e ulnar do carpo): Dependente: paciente deitado em decúbito dorsal, com flutuadores nos MMII. Coloque o seu MI na região do sacro e puxe os MMSS em extensão do seu paciente para baixo e alonga toda a musculatura da cadeia anterior. 27 Independente: paciente em posição de cubo, peça que agache o bastante para que a água alcance seu pescoço, faça uma abdução e puxe os MMSS do seu paciente para trás alongando toda a musculatura. Mantenha por 30 segundos. Alongamento de deltóide fibras posteriores, rombóides, trapézio fibras médias: Dependente: paciente em decúbito dorsal, cabeça no seu ombro, pegue um MS e coloque para o outro lado, fisioterapeuta puxe na região do cotovelo forçando um alongamento para o lado contrário do membro. Independente: paciente em posição de cubo, peça que agache o bastante para que a água fique na região do pescoço. Fisioterapeuta pegue o MS que irá alongar e passe para o outro lado, puxe na região com sua mão aberta e alongue esta musculatura para o lado oposto do membro. Alongamento de Tríceps: Dependente e Independente: paciente em decúbito dorsal com flutuadores nos MMII com uma mão segure na escápula e com a outra no MS flexionado e com os dedos no processo espinhoso da escápula, puxe o membro para cima o alongando. 28 Faz-se passivo, ativo-assistido e ativo livre (neste momento segure com as duas mãos na escápula). Cervical Paciente em decúbito dorsal com flutuadores em MMII (fossa poplítea) fisioterapeuta por trás segure na cabeça (dedos na região posterior e polegar na região anterior) e realize flexão, extensão, inclinação à direita, à esquerda e rotação da cervical. Liberação da cervical: na mesma posição que a anterior segurando na cabeça, fisioterapeuta caminha para trás fazendo o movimento de onda (exemplo 1) com a cervical do paciente. OBS: peça que ele relaxe a cervical. Mobilidade Coluna Vertebral Exemplo 1 29 E libere a cervical como o movimento de serpente, para os lados (exemplo 2). Toracolombar Paciente dependente: paciente em posição de sela segure na pelve, peça que faça os movimentos de flexão, extensão, lados e rotações. Paciente independente: paciente em posição de cubo pés juntos, pise nos seusdois pés, fique ao lado segure com uma mão no sacro e no abdome abaixo do umbigo, peça que caia para frente fazendo a flexão e cair para trás fazendo uma extensão. Paciente com pés separados fique por trás ou à frente apoie com as mãos na pelve e peça que faça inclinações para direita e esquerda e rotações. Exemplo 2 30 Isométrico Paciente senta em um flutuador com o flutuador entre em posição de U para frente (figura 2) e/ou para os lados (figura 1), peça que contraia o abdome (para estabilização segmentar), e solta o ar com os lábios cerrados (frenolabial) e que com os MMII pedale. Pode ajudá-lo à se sentir mais seguro segurando-o com uma mão na lombar e outra no abdome. Isotônico Paciente em pé, com um flutuador (macarrão) faça-o em formato de U e peça segure no meio de cada um com a mão, afunde os MMSS na piscina e chute com os MMII para frente, para trás e para os lados. Fortalecimento Coluna Vertebral figura 1 figura 2 Transverso do abdome Oblíquos Paravertebrais Principais músculos trabalhados: 31 Paravertebrais lombares: Paciente dependente e independente: paciente de costas para o fisioterapeuta pegue na fossa poplítea dos MMII e leve o joelho ao tórax do paciente alongando a musculatura. Reto do abdome: Paciente dependente: em decúbito dorsal com flutuadores na fossa poplítea, MMSS em extensão de cotovelo e flexão de ombro total, com uma mão segure na occipital e a outra supinada na região do sacro, nesta posição já estará alongando a musculatura do abdome mas para enfatizá-lo mais levante a pelve com a mão que estará supinada no sacro. Mantenha por 30 segundos. Paciente independente: em ortostatismo, trave os MMII pisando com seus pés no do paciente, e com as mão segure-o abraçando a pelve, peça que caia todo o corpo para trás com os MMSS em extensão de cotovelo e flexão de ombro total, deste modo alongará esta musculatura. Para frente (reto abdominal) Para trás (eretores da coluna) Para os lados (oblíquos e quadrado lombar) Principais músculos trabalhados: Alongamentos Coluna Vertebral 32 Grande dorsal, oblíquos abdominais, quadrado lombar: Paciente independente: paciente em pé, em um MS faça flexão de ombro e então peça que segure com o outro MS pelo punho e incline para o lado oposto que irá alongar. Paciente dependente: é realizado do mesmo modo só que em decúbito dorsal. Mobilidade de Membros Inferiores Quadril Flexo-extensão: em pé de lado para a borda da piscina segurando-a nela, apoie com suas mãos na pelve e no joelho e faça os movimentos passivo, ativo-assistido e ativo livre (estabilize somente na pelve). OBS: para compensações, corrigir postura. Abdução e adução: em pé de lado para a borda da piscina segurando-a nela, apoie com suas mãos na pelve e no joelho do paciente e faça os movimentos passivo, ativo-assistido e ativo livre (estabilize somente na pelve). Rotação interna e externa: em pé de costas para a borda da piscina apoiando no corrimão atrás, com joelho e quadril flexionado segure com suas mãos no joelho e tornozelo realizando os movimentos passivo e ativo-assistido no paciente e no ativo livre estabilize somente na pelve. 33 Tríplice flexão; flexão de quadril, joelho e dorsiflexão; Tríplice extensão: extensão de quadril, joelho e plantiflexão. Dorsiflexão, flexão de joelho e flexão de quadril e em seguida extensão de quadril , joelho e plantiflexão. Bombeamento do Tornozelo Melhora o retorno venoso (comprime as veias). Paciente independente: em pé de costas para a borda da piscina, realizar a seguinte sequência rapidamente: Paciente dependente: em decúbito dorsal com flutuadores na cervical e quadril, segure na sola do pé e acima do joelho e realize os seguintes movimentos: OBS: deve ser deito rápido e em repetidas vezes. Para que o paciente se sinta confortável, coloque um flutuador na fossa poplítea do MI que não está recebendo o bombeamento. Amplitude de movimento de Quadril Paciente em decúbito dorsal com flutuadores na cervical e quadril, pode-se colocar também na região da fossa poplítea do MI em que não se aplicará a técnica. No MI realize os movimentos em círculos; adução e rotação interna e abdução e rotação externa. 34 Joelho Flexo-extensão: em pé de costas para a borda da piscina, flexão de quadril e joelho, flutuador (macarrão) em formato de U na fossa poplítea, com uma mão apoie encima do joelho e a outra no tornozelo. Faça os movimentos passivo, ativo- assistido e ativo livre (apoie somente no joelho). Tornozelo Dorsiflexão / Plantiflexão: em pé de costas para a borda da piscina, flexão de quadril e joelho, flutuador (macarrão) em formato de U na fossa poplítea, fique do lado do paciente passe seu MS mais próximo do paciente por baixo do MI em flexão e segure no tornozelo e o seu outro MS fica na região do dorso do pé realizando os movimentos de forma passivo, ativo-assistido, no ativo livre segure com as duas mãos no tornozelo. Inversão e eversão: na mesma posição que à anterior, faz-se os movimentos passivo, ativo- assistido e ativo livre. InversãoEversão 35 Glúteo máximo, obturador interno e externo, gêmeo superior e inferior, glúteo médio e tensor na fáscia lata: paciente de costas para você, pegue com sua mão direita na fossa poplítea do MI esquerdo dele, a sua outra mão segura na face anterior do ombro, assim faça uma torção do tronco alongando os músculos. Iliopsoas: paciente em decúbito dorsal com flutuadores na cervical e pelve, se o paciente conseguir peça que com flexão de quadril e joelho segure com as duas mãos o MI que não irá alongar. O outro MI em extensão segure acima do joelho e empurre este membro para baixo e com o seu outro MS segure supinada com o antebraço na pelve. Reto femoral: paciente na mesma posição que à anterior passe uma rasteira no pé do paciente em que ficará com flexão de joelho e com uma mão acima do joelho empurre para baixo e apoie o MI do paciente no seu MI fazendo com que o calcanhar toque no glúteo. Adutores: paciente deitado com flutuadores no pescoço e pelve. Segure no calcanhar e abduz os MMII. Pode-se rodar externo para intensificar o alongamento. OBS: paciente com MMII longos, segure no joelho para abduzir. Paciente dependente 1. 2. 3. 4. Alongamento de Membros Inferiores 36 Iliopsoas: em pé de frente para a borda da piscina com o abdome nela, trave com o antebraço na região sacral do paciente e peça que contraia o abdome, peque o MI que irá ser alongado e puxe para trás em extensão de quadril. Reto Femoral: na mesma posição que a anterior só que flexione o joelho do paciente e realize mais um pouco da extensão de quadril com o joelho em flexão. Glúteo máximo e médio, obturador interno e externo, gêmeo superior e inferior, quadrado femoral, piriforme e tensor da fáscia lata: de costas para a parede, fisioterapeuta de frente ao paciente, flexione o MI que quer alongar, e coloque no seu tórax, trave a pelve com as duas - 5. Isquiotibiais: paciente em decúbito dorsal com flutuadores na cervical e pelve. O MI que não irá ser alongado coloca-se em flexão de joelho com o dorso do pé na sua coxa. O outro MI em extensão apoie uma mão encima do joelho e a outra mão no pé e puxe o membro para cima (para seu ombro). Pode- se intensificar o alongamento realizando uma dorsiflexão. OBS: a desvantagem é tirar o MI da água. 6. Gastrocnêmio: paciente deitado com flutuadores na cervical e pelve. Realize uma dorsiflexão com joelho estendido (alonga gastrocnêmio medial e lateral). 7. Sóleo: Na mesma postura que à anterior faça flexão de joelho e uma dorsiflexão (enfatiza sóleo). Paciente independente 1. 2. 3. 37 Se realizar uma dorsiflexão com joelho em extensão: alonga gastrocnêmio. Se for realizado uma dorsiflexão com o joelho em flexão: alonga sóleo. Com extensão de joelho e fazendo plantiflexão: alonga tibial anterior. mãos, faça com seu tórax o movimento de adução e rotação interna do MI, alongando a musculatura. 4. Adutores longo, magno, curto, pectíneo e grácil: de lado para a borda da piscina, peça que aumente a base eentão trave com o seu MI o MI que estiver próximo da parede, com uma mão segure na pelve com o intuito de estabilizá-la, com a outra levante o outro MI em abdução. OBS: fisioterapeuta fica atrás do indivíduo. Para aumentar o alongamento pode-se realizar uma rotação externa do membro. 5. Quadríceps: abdome na parede, trave no sacro com o antebraço, leve o então em flexão de joelho o calcanhar ao glúteo. 6. Isquiotibiais: coluna na parede da piscina, trave o membro que não irá ser alongado com o seu MI, segure no joelho e calcâneo e faça uma flexão de quadril e alongue este músculo. ANOTAÇÕES 38 Flexo-extensão de quadril: paciente de lado para a borda da piscina. Utilizando um pé de pato ou tornozeleira, peça que com um MI realize o movimento, segure na pelve para estabilizar e não ocorrer compensações. Adução e Abdução de quadril: Paciente de lado para a borda da piscina, coloque a tornozeleira neste caso pois, o pé de pato não trará resistência neste movimento. Ah, e a asa dela deve ser virada a fim de que uma fique na frente e outra na parte de trás. Estabilize a pelve, por trás e peça que faça os movimentos. Rotação Interna e externa de quadril: paciente de costas para a parede da piscina, fisioterapeuta fica enfrente e segura na asa do ilíaco. Use a tornozelei- Fortalecimento de Membros Inferiores Principais músculos trabalhados: Iliopsoas, reto femoral, glúteo máximo e isquiotibiais. Principais músculos trabalhados: glúteo médio e máximo, abdutor magno, curto, longo e pectíneo. Ativo-resistido em cadeia cinética aberta 39 ira com a asa dela virada anterior e posterior, peça então que realize os movimentos. Flexão-extensão de joelho: paciente de costas para a borda da piscina utilizando um pé de pato com flexão de joelho e um flutuador em formato de U na fossa poplítea do membro, segure acima do joelho e na região do quadríceps e peça que realize os movimentos. Plantiflexão / Dorsiflexão: na mesma postura que a anterior, utilizando um pé de pato, trave o MI com o seu MS passando por baixo do membro e segurando no calcanhar do paciente, e o seu outro MS também segura no pé, peça que realize os movimentos. Principais músculos trabalhados: glúteo médio mínimo e máximo, tensor da fáscia lata, obturador interno e externo, gêmeo superior e inferior, piriforme e quadrado femoral. Principais músculos trabalhados: quadríceps e isquiotibiais. Principais músculos trabalhados: sóleo, gastrocnêmio, tibial anterior. 40 Inversão e Eversão: na mesma posição que a anterior, com o pé de pato. OBS: estabilizar maléolos. Utlizando um step, peça que suba e desça dele de diversas formas: frente, costas, lado, cavalgando. Trabalha principalmente os músculos glúteo máximo e isquiotibiais. Subida: concêntrico. Descida: excêntrico. Subida: com o MI lesionado e na descida com o MI não lesionado. Dica: use este exercício para lesões de joelho. Agachamento: paciente em ortostatismo base na linha dos ombros, fique á frente e coloque seu joelho enfrente os MI dele, para que quando fizer o agachamento você o estabilize e também pode segurar na lombar. Principais músculos trabalhados: tibial anterior e posterior, fibulares longos, curto e terceiro. Ativo-resistido em cadeia cinética fechada 41 Avanço: paciente em pé, MMII ântero-posterior (como na imagem), agachar o bastante para que o pescoço esteja na água. A fim de estabilizar, segure na lombar e coloque seu MI à frente do dele e o orienta: "quando o seu joelho tocar no meu você volta à posição inicial". Paciente independente Andar de frente: Paciente em ortostatismo, peça que realize uma flexão de joelho, flexão de quadril e de tronco seguindo as fases da marcha; retropé, mediopé e antipé. Trabalha os flexores de quadril, joelho e tronco. Marcha 42 Andar de lado: paciente de frente para o fisioterapeuta peça que caminhe de lado dando passos largos lateralmente. MI que inicia a marcha trabalha abdutores e o outro membro adutores. Andar somente com o calcanhar: estimula tibial anterior. Andar flexionando joelho, quadril tocando na mão do terapeuta: fisioterapeuta pede que o paciente ande para frente e em frente coloque sua mão com o intuito de que quando elevar o MI toque com o joelho nela. Para trás: fisioterapeuta atrás do indivíduo peça que realize a marcha e quando elevar o calcanhar no glúteo, toque na sua mão que estará próximo. Ganha amplitude de movimento de joelho, quadril e treina equilíbrio. Andar para trás: peça para andar para trás fazendo extensão de joelho, quadril e coluna. 1° coloca o antipé, 2° mediopé e 3° retropé, trabalha extensores. Andar na ponta do pé: peça para o paciente andar na ponta dos dedos para frente, estimula assim os gastrocnêmios, e é ideal para déficit de equilíbrio. 43 Andar na ponta dos pés com joelhos fletidos: estimula sóleo e treina equilíbrio. Marcha cruzada: treina equilíbrio e coordenação. Marcha de perna de Pau: em extensão de MMII, ida: flexiona o quadril (joelho não flexiona) fortalece reto femoral e iliopsoas ideal para ganho de força, na volta: estende quadril, fortalece glúteo máximo e isquiotibiais. OBS: corrige a postura do seu paciente para não compensar com a coluna. Marcha lenta: dissociar cintura pélvica, propagar a fase da marcha. Ex: MID flexione o quadril e flexione o MSE e assim sucessivamente com o outro membro, com o pé faça as fases; retropé, mediopé e antipé. Paciente dependente Paciente em pé, apoie para que consiga (coloque uma tala de imobilização nos MMII). 1° opção: Fisioterapeuta por trás, passe seus MMSS por baixo das axilas do paciente e com as mãos segure a cabeça, com os seus joelhos empurre a região dos isquiotibiais a fim de deslocar os membros e realizar a marcha. 44 2° opção: Fisioterapeuta por trás, passe seus MMSS por baixo das axilas do paciente e com as mãos segure a cabeça, pé do paciente no dorso dos seus, e ande com ele. 3° opção: na mesma posição que à anterior, hálux e primeiro dedo do fisioterapeuta pinça o tendão de aquiles do paciente, então flexione seu quadril e leva também o MI dele para frente, solte e repita no outro membro. ANOTAÇÕES 45 REFERÊNCIAS Morris, DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of neurological disorders, Journal of Back and Musculoeskeletal. Rehabilitation, 4:297-308, 1994. CUNHA, M.C.B.; LABRONINI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Hidroterapia Rev. Neurociências 6(3): 126-130, 1998. Campion, Mr. Adult hydrotherapy: A practical approach. Oxford, England: Heinem Medical Books; 1990: 4 e 5, 199-239. Cinningham, J. Applying Bad Ragaz method to the orthopedic client. Orthopedic Physical Therapy Clinics in North America. June, 251-260, 1994. CUNHA, M.C.B.; LABRONINI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – Hidroterapia Rev. Neurociências 6(3): 126-130, 1998. e-Book elaborado com base na disciplina de Hidroterapia da Potifícia Universidade Católica de Goiás. 46