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QUESTIONÁRIO | ANAMNESE 
CONSULTORIA #HORSETEAM 
Seja muito bem-vindo ao #HORSETEAM! Agora você faz parte do time!
RESPONDA O QUESTIONÁRIO ABAIXO E ENVIE PARA O E-MAIL: CONSULTORIA@HORSEMD.COM.BR
Agora para que possamos estruturar seu planejamento, precisamos te conhecer melhor. Por favor, preencha o questionário
abaixo: 
 Informe o nº do seu pedido de compra no site: Data: 
 Quando seu pedido é confirmado no site, geramos um nº de pedido e também Data do dia em que o questionário está 
 enviamos um e-mail com as informações do seu pedido, precisamos desse número. sendo respondido.
Nome Celular 
Qual seu principal objetivo com a consultoria? 
Data de Nascimento Idade Peso atual Altura 
Profissão Endereço CEP 
Bairro Cidade E-mail 
Instagram RG CPF 
1) Qual seu nível de atividade física? 
2) Em que local você realiza as atividades físicas? Qual? 
3) Treina com personal? Se sim, quem? 
4) Fuma? Bebe? Se sim, com que frequência? 
5) O quão satisfeito você está com sua forma atual: 
6) Percebe um maior acúmulo de gordura em alguma parte do corpo: 
Se sim, qual região? 
7) Já procurou atendimento médico / consultorias com a mesma finalidade? 
8) Como você classifica seu funcionamento intestinal? 
9) Você sente desconforto abdominal com frequência? Gases, cólicas ou distensão abdominal? Se sim, qual?
Marcello De Angelis
Sedentário Moderado Alto Rendimento / Atleta
Rua / Parque Academia
Diariamente Socialmente
Insatisfeito (a) Médio Satisfeito (a)
SIM NÃO
SIM NÃO SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
BOM INTESTINO PRESO INTESTINO SOLTO
HIPERTROFIA PERDA DE GORDURA / EMAGRECIMENTO
10) Intolerância a lactose? | 11) Intolerância glúten? 
12) Quantidade de refeições diária: 13) Qual horário do dia sente mais fome? 
14) Alimentos que mais utiliza 
15) Quais alimentos não consome/não gosta 
16) Alimentos que prefere consumir antes do treino 
17) Alimentos que prefere consumir depois do treino 
18) Qual refeição do dia prefere ou não abre mão? 
19) Atualmente, está fazendo uso de suplementos? Se sim, quais? 
20) Algo interfere na sua alimentação? Alergias, azia ou coisas do tipo? Qual a causa? 
21) Algum problema de saúde? (Diabetes, hipertensão, problema cardíaco) Se sim, qual? 
22) Toma algum remédio de forma contínua? Se sim, qual? 
23) Foi submetido a algum tipo de cirurgia? Se sim, qual? 
24) Como você ficou sabendo da nossa consultoria? 
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu, estou ciente 
e de acordo com as afirmações acima.
Assinatura do Paciente
(preencher o campo assinatura com o número do RG)
* Após finalizar as respostas, salve o arquivo com as respostas e envie, JUNTAMENTE COM UMA
(OU MAIS) FOTO DE CORPO INTEIRO, PARA AVALIAÇÃO FÍSICA NO E-MAIL:
CONSULTORIA@HORSEMD.COM.BR
ALERTA: Após o envio da anamnese respondida, você receberá seu planejamento em no máximo 24 horas
úteis (2º à 6º), receberá também o nosso número de whats app para esclarecer todas as suas dúvidas.
 & Andre Fantini 
Nutrição Esportiva CRN 3-54973 
SIM NÃO SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
SIM NÃO
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	Página 2
	Caixa de texto 1: 13762
	Campo de data 1: 03/10/2021
	Caixa de texto 3: Ronaldo da siva do Nascimento
	Campo de data 1_2: 03/09/1995
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	Caixa de texto 3_2: Rua Eduardo Grusius
	Caixa de texto 1_2: Parque Esoerança
	Caixa de texto 1_3: São Paulo
	Caixa de texto 1_4: 11 964626192
	Caixa de texto 1_5: dede_39162200@hotmai.com
	Caixa de texto 1_6: Dede silva
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	Caixa de texto 1_17: Frango , batata doce ou arroz
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	Caixa de texto 1_24: através do instagram do Horse