Gabarito SUS-BA 2017 - R3 CLÍNICA

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1 -Mulher, 55 anos de idade, advogada, internada para investigação de quadro de tosse seca, dispneia, febre e perda ponderal de 5 kg nos últimos dois
meses. Relatava uso de levofloxacino por 14 dias, sem melhora. Negava antecedente de tabagismo ou asma. Fazia uso de mesalazina 2 g ao dia, por
retocolite ulcerativa. Ao exame físico, apresentava crépitos em bases à ausculta, sem outros achados importantes. Realizados exames: hemograma e
proteína C reativa sem alterações; FAN, anti DNA, ANCA, fator reumatoide não reagentes e anti-Ro e anti-La positivos; sorologia negativa para HIV; TC
de tórax, com áreas de consolidação alveolar e vidro fosco em lobos inferiores; espirometria sem alterações; broncoscopia com bacterioscópico, cultura
para germes comuns e micobactérias, pesquisa direta para fungos e PCR para M. Tuberculosis negativos no lavado broncoalveolar. Realizado tratamento
com prednisona 40 mg/dia, com boa resposta. Diante do quadro descrito, indique o diagnóstico mais provável.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Questão difícil. Paciente com quadro respiratório que não respondeu a antibiótico, sem história de tabagismo ou asma e negatividade para fungos,
tuberculose, HIV ou a maioria dos marcadores de autoimunidade. Devemos lembrar sempre da penumonia criptogênica em organização (antigamente
chamada de bronquiolite obliterante com pneumonia em organização ou BOOP) como diagnóstico diferencial em pacientes com quadro febril e
constitucional arrastado associado a infiltrado pulmonar bilateral, como é o caso aqui. O padrão da TC de alta resolução consiste em opacidades do tipo
vidro fosco entremeadas a áreas de consolidação pulmonar e infiltrados nodulares, principalmente na periferia e em zonas inferiores do pulmão. Apesar de
um padrão restritivo leve a moderado ser o mais comum na espirometria, 20% dos pacentes apresentam defeito obstrutivo (quando há tabagismo
associado) e outra parcela ainda tem exames normais, o que não permite excluir essa hipótese só pela normalidade da espirometria. O diagnóstico deve ser
preferencialmente confirmado pela biópsia pulmonar a céu aberto (ou videotoracoscopia), que mostra o característico padrão de preenchimento alveolar
por um tecido fibroso de granulação (pneumonia organizada) associada à obliteração bronquiolar pelo mesmo tecido. O diagnóstico presuntivo sem
biópsia pode ser aceito em pacientes com alta probabilidade clínica e boa resposta à corticoterapia empírica (o tratamento é feito com prednisona,
geralmente com boa resposta). Autoanticorpos - na ausência de alguma doença do colágeno - costumam ser negativos ou encontrados em baixos títulos,
mas a positividade do anti-Ro e do anti-La chama atenção, pois esses anticorpos são encontrados na síndrome de Sjögren, condição que pode ser
responsável por esse padrão de lesão pulmonar (mesalazina e doenças inflamatórias intestinais também podem se associar a BOOP).
2 -Mulher, 55 anos de idade, advogada, internada para investigação de quadro de tosse seca, dispneia, febre e perda ponderal de 5 kg nos últimos dois
meses. Relatava uso de levofloxacino por 14 dias, sem melhora. Negava antecedente de tabagismo ou asma. Fazia uso de mesalazina 2 g ao dia, por
retocolite ulcerativa. Ao exame físico, apresentava crépitos em bases à ausculta, sem outros achados importantes. Realizados exames: hemograma e
proteína C reativa sem alterações; FAN, anti DNA, ANCA, fator reumatoide não reagentes e anti-Ro e anti-La positivos; sorologia negativa para HIV; TC
de tórax, com áreas de consolidação alveolar e vidro fosco em lobos inferiores; espirometria sem alterações; broncoscopia com bacterioscópico, cultura
para germes comuns e micobactérias, pesquisa direta para fungos e PCR para M. Tuberculosis negativos no lavado broncoalveolar. Realizado tratamento
com prednisona 40 mg/dia, com boa resposta. Diante do quadro descrito, indique duas etiologias que podem estar implicadas no diagnóstico mais
provável.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Definimos no item anterior dessa mesma questão que o diagnóstico era de pneumonia em organização criptogênica. Nesse sentido, existe uma série de
condições associadas a esse padrão histológico de lesão pulmonar, o que inclui drogas (amiodarona, betabloqueadores, ciclosporina, cocaína, mesalazina,
fenitoína e muitas outras), insuficiência cardíaca, tireoidite crônica, doença de Behçet, granulomatose com poliangeíte, síndrome de Sjögren, artrite
reumatoide, infecções, doenças inflamatórias intestinais e lesão por radiação ionizante. Nossa paciente faz uso de mesalazina, possui uma doença
inflamatória intestinal e também tem positividade para os anticorpos anti-Ro e anti-La, sugestivo de síndrome de Sjögren. Essas são as possíveis
etiologias que podem estar implicadas no diagnóstico mais provável.
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3 -Mulher, 55 anos de idade, advogada, internada para investigação de quadro de tosse seca, dispneia, febre e perda ponderal de 5 kg nos últimos dois
meses. Relatava uso de levofloxacino por 14 dias, sem melhora. Negava antecedente de tabagismo ou asma. Fazia uso de mesalazina 2 g ao dia, por
retocolite ulcerativa. Ao exame físico, apresentava crépitos em bases à ausculta, sem outros achados importantes. Realizados exames: hemograma e
proteína C reativa sem alterações; FAN, anti DNA, ANCA, fator reumatoide não reagentes e anti-Ro e anti-La positivos; sorologia negativa para HIV; TC
de tórax, com áreas de consolidação alveolar e vidro fosco em lobos inferiores; espirometria sem alterações; broncoscopia com bacterioscópico, cultura
para germes comuns e micobactérias, pesquisa direta para fungos e PCR para M. Tuberculosis negativos no lavado broncoalveolar. Realizado tratamento
com prednisona 40 mg/dia, com boa resposta. Diante do quadro descrito, indique o exame necessário para o diagnóstico definitivo.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Pensando na hipótese de pneumonia em organização criptogênica, sabemos que o diagnóstico deve ser preferencialmente confirmado pela biópsia
pulmonar a céu aberto (ou por videotoracoscopia), que mostra o característico padrão de preenchimento alveolar por um tecido fibroso de granulação
(pneumonia organizada) associada à obliteração bronquiolar pelo mesmo tecido. O diagnóstico presuntivo sem biópsia, no entanto, pode ser aceito em
pacientes com alta probabilidade clínica e boa resposta à corticoterapia empírica, como foi o caso descrito no enunciado.
4 -Mulher, 60 anos de idade, vai à consulta com endocrinologista, por nódulo de tireoide observado durante uma ultrassonografia de rotina (check-up).
Está assintomática e tem HAS compensada, em uso de enalapril, e osteoporose, em uso de alendronato, carbonato de cálcio e vitamina D. A
ultrassonografia revela nódulo único, de 15 mm, oval, hiperecoico, homogêneo, com limites bem definidos, em lobo esquerdo. A paciente traz ainda exames
laboratoriais, com TSH = 0,02 mUI/L, T4L = 7,5 ng/dl e T3L = 10 pg/ml. Diante do quadro descrito, indique o provável diagnóstico histológico do nódulo
tireoidiano.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Sempre que estivermos diante de um nódulo de tireoide temos que avaliá-lo quanto a sua funcionalidade e risco de malignidade.
(1) Funcionalidade: O autor da questão já nos deu a avaliação laboratorial evidenciando um TSH baixo e um T4L aumentado, ou seja, há um
hipertireoidismo. Por isso, a paciente deve ser submetida à cintilografia de tireoide para avaliar se o “culpado” pela hiperfunção hormonal é o nódulo -
esta é a nossa principal hipótese diagnóstica.
(2) Malignidade: A principal ferramenta utilizada para avaliação do risco da malignidade é a ultrassonografia de tireoide. Através deste método é possível
identificar características suspeitas do nódulo (ex: hipoecogenicidade, presença de microcalcificações) e indicar a punção aspirativa (PAAF) do mesmo.
No caso da questão, o paciente apresenta um nódulo considerado de baixo risco pela ATA (American Thyroid Association) e de risco intermediário pela
AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) e a PAAF estaria indicada apenas se elefosse >1,5-2,0 cm. Além disso, devemos lembrar que
é extremamente raro a presença de um nódulo maligno hiperfuncionante - o que torna essa possibilidade ainda mais remota.
 
Sendo assim, concluímos que o risco de malignidade é baixo e o diagnóstico histológico esperado é de um adenoma folicular (funcionante).
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5 -Mulher, 60 anos de idade, vai à consulta com endocrinologista, por nódulo de tireoide observado durante uma ultrassonografia de rotina (check-up).
Está assintomática e tem HAS compensada, em uso de enalapril, e osteoporose, em uso de alendronato, carbonato de cálcio e vitamina D. A
ultrassonografia revela nódulo único, de 15 mm, oval, hiperecoico, homogêneo, com limites bem definidos, em lobo esquerdo. A paciente traz ainda exames
laboratoriais, com TSH = 0,02 mUI/L, T4L = 7,5 ng/dl e T3L = 10 pg/ml. Diante do quadro descrito, indique o próximo exame complementar a ser
realizado.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Na questão, temos uma paciente com diagnóstico de hipertireoidismo e a presença de um nódulo de tireoide com características de baixa suspeição para
malignidade. Neste contexto, é fundamental realizar o diagnóstico diferencial etiológico do hipertireoidismo e, para isso, devemos realizar uma
cintilografia de tireoide.
 
O que esperamos encontrar neste exame? Considerando a maior probabilidade de ser um nódulo hiperfuncionante, espera-se uma captação maior do iodo
radioativo na topografia do nódulo em comparação com o restante da glândula. Entretanto, se a causa do hipertireoidismo for a doença de Graves haverá
uma hipercaptação difusa, enquanto nos casos de tireoidite subaguda a captação estará muito reduzida.
 
Resposta certa: Cintilografia de tireoide.
6 -Mulher, 60 anos de idade, vai à consulta com endocrinologista, por nódulo de tireoide observado durante uma ultrassonografia de rotina (check-up).
Está assintomática e tem HAS compensada, em uso de enalapril, e osteoporose, em uso de alendronato, carbonato de cálcio e vitamina D. A
ultrassonografia revela nódulo único, de 15 mm, oval, hiperecoico, homogêneo, com limites bem definidos, em lobo esquerdo. A paciente traz ainda exames
laboratoriais, com TSH = 0,02 mUI/L, T4L = 7,5 ng/dl e T3L = 10 pg/ml. Diante do quadro descrito, indique duas terapêuticas definitivas, considerando o
provável diagnóstico.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A paciente da questão apresenta um quadro de hipertireoidismo associado à presença de um nódulo tireoidiano de baixa suspeição para malignidade. Ou
seja, a principal hipótese diagnóstica é de um adenoma funcionante. Quais são as possibilidades terapêuticas para o caso?
 - Cirurgia: o procedimento de escolha costuma ser a lobectomia e está indicado, sobretudo, nos casos onde os nódulos são volumosos (causando sintomas
compressivos) e nos pacientes mais jovens (para evitar a irradiação no tecido sadio paranodular).
 - Radioiodoterapia: é uma excelente opção para aqueles pacientes com > 18 anos e nódulos de até 5 cm.
 - Injeção percutânea com etanol: pode ser uma boa opção para nódulos pequenos; o principal inconveniente é a dor.
 - Ablação térmica com laser
 - Ablação por radiofrequência
 
E as drogas antitireoidianas (DATs)? Apesar de ser um método com possibilidade de induzir a remissão da doença de Graves pelo seu efeito
imunomodulador, as DATs não possuem o mesmo efeito no adenoma funcionante, uma vez que a patogênese do mesmo não é por um mecanismo
autoimune (e sim por uma mutação somática do receptor de TSH). Logo, elas podem ser utilizadas apenas como tratamento sintomático, mas não como
uma modalidade de tratamento definitivo.
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7 -Mulher, 70 anos de idade, apresenta-se na UPA por quadro de diarreia, há 10 dias, atualmente com fezes líquidas, cerca de seis evacuações ao dia, com
presença de muco, sem sangue. Associadamente, apresenta dor abdominal em cólicas. Há uma semana, fez uso de ciprofloxacino por infecção urinária. Ao
exame, regular estado geral, descorada +/4, desidratada +/4, FC = 100 bpm; T = 37ºC; PA = 100 X 60 mmHg. Ausculta sem alterações, abdome doloroso
difusamente à palpação. Exames admissionais com Hb = 10 g/dl; leucócitos = 12.000/mm3 (88% de segmentados), plaquetas = 170 mil/mm3; Ur = 60
mg/dl; Cr = 1,2 mg/dl; PCR = 10 mg/dl; Na = 134 mEq/l; K = 3,6 mEq/L. Sumário de urina sem alterações. Frente a esse quadro, indique a principal
suspeita diagnóstica.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Idosa com diarreia após uso de antibiótico: tem que pensar em colite pseudomembranosa, quadro causado pelo Clostridioides difficile, um Gram-positivo
anaeróbio obrigatório. Por que a história de uso recente de antibiótico é tão importante? Inicialmente, os esporos desse agente são ingeridos e germinam
no intestino delgado, onde podem conviver com outras bactérias colônicas; o uso de antimicrobianos (em particular clindamicina, ampicilina,
cefalosporinas e fluoroquinolonas) destrói a flora bacteriana normal, permitindo a multiplicação do agente patogênico. O grande marco clínico é a
diarreia, que começa tipicamente dentro de 4-9 dias após o início dos antibióticos, associado ou não a febre, dor abdominal e leucocitose. Alguns
pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, enquanto outros apresentam doença fulminante com critérios de gravidade e instabilidade.
8 -Mulher, 70 anos de idade, apresenta-se na UPA por quadro de diarreia, há 10 dias, atualmente com fezes líquidas, cerca de seis evacuações ao dia, com
presença de muco, sem sangue. Associadamente, apresenta dor abdominal em cólicas. Há uma semana, fez uso de ciprofloxacino por infecção urinária. Ao
exame, regular estado geral, descorada +/4, desidratada +/4, FC = 100 bpm; T = 37ºC; PA = 100 X 60 mmHg. Ausculta sem alterações, abdome doloroso
difusamente à palpação. Exames admissionais com Hb = 10 g/dl; leucócitos = 12.000/mm3 (88% de segmentados), plaquetas = 170 mil/mm3; Ur = 60
mg/dl; Cr = 1,2 mg/dl; PCR = 10 mg/dl; Na = 134 mEq/l; K = 3,6 mEq/L. Sumário de urina sem alterações. Frente a esse quadro, indique dois exames que
podem ser realizados para confirmação da suspeita diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O diagnóstico de nossa paciente é de colite pseudomembranosa. Como fazer o diagnóstico? Através de uma combinação de critérios:
 
(1) Diarreia (≥ 3 episódios de fezes não moldadas a cada 24h, durante ≥ 2 dias) sem outra causa conhecida;
 
(2) Detecção de toxina A ou B nas fezes OU detecção de C. difficile produtor de toxinas nas fezes por coprocultura, PCR ou teste de amplificação de
ácidos nucleicos (NAAT) OU observação de pseudomembranas na endoscopia de cólon (placas esbanquiçadas ou amareladas);
 
A pesquisa de glutamato desidrogenase nas fezes pode ser usada como screening pelo seu alto valor preditivo negativo. No entanto, quando o teste é
positivo, ainda precisa ser confirmado por outro método pela baixa especificidade. A coprocultura é demorada e não confirma o diagnóstico, pois existem
portadores assintomáticos.
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9 -Mulher, 70 anos de idade, apresenta-se na UPA por quadro de diarreia, há 10 dias, atualmente com fezes líquidas, cerca de seis evacuações ao dia, com
presença de muco, sem sangue. Associadamente, apresenta dor abdominal em cólicas. Há uma semana, fez uso de ciprofloxacino por infecção urinária. Ao
exame, regular estado geral, descorada +/4, desidratada +/4, FC = 100 bpm; T = 37ºC; PA = 100 X 60 mmHg. Ausculta sem alterações, abdome doloroso
difusamente à palpação. Exames admissionais com Hb = 10 g/dl; leucócitos = 12.000/mm3 (88% de segmentados), plaquetas = 170 mil/mm3; Ur = 60
mg/dl; Cr = 1,2 mg/dl; PCR = 10 mg/dl; Na = 134 mEq/l; K = 3,6 mEq/L. Sumário de urina sem alterações. Frente a esse quadro, cite duas complicações
que podem ocorrer no curso desse quadro, levando a indicação cirúrgica.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A colite fulminante corresponde a 2-3% dos casos sintomáticos, manifestando-se com febre alta, calafrios, desidratação, cólicas e distensão abdominal
com íleo prolongado e, eventualmente, megacólon tóxico e perfuração com peritonite grave.Há leucocitose acentuada e acidose metabólica, muitas vezes
sem diarreia quando há evolução para íleo intenso, quando o diagnóstico deverá ser feito na vigência de febre, dor abdominal e distensão. A infecção
recorrente ocorre em até 35% dos portadores de colite pseudomembranosa após a interrupção do tratamento (surgindo geralmente nas primeiras três
semanas). São cenários que podem indicar cirurgia, mas o momento certo de operar ainda é uma dúvida. Existem alguns critérios que podem sugerir
necessidade de ciruriga precoce, como hipotensão, febre alta, íleo paralítico com distensão importante, peritoninte, alteração do nível de consciência,
leucocitose ≥ 20.000 céls/mL, lactato sérico > 2,2 mmol/l, internação em UTI, falência orgânica ou, como já falamos, a própria refratariedade à terapia
clínica.
10 -Homem, 60 anos de idade, dá entrada na emergência com melena, há seis horas. Nega comorbidades. Apresenta-se em regular estado geral, descorado
2+/4, desidratado 1+/4, FC = 100 bpm; PA = 100 X 70 mmHg; SatO2 = 98%. Ausculta sem alterações. Abdome com dor à palpação em epigástrio, sem
outros achados. Toque retal sem sangue em dedo de luva. Iniciada expansão volêmica e solicitados exames laboratoriais, com Hb = 8 g/dl; Ht = 25%.
Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera gástrica em antro, com vaso visível. Diante do quadro descrito, indique que medicação deve
constar na prescrição inicial desse paciente (especifique a droga, via de acesso e posologia).
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O sangramento digestivo é a complicação mais comum da doença ulcerosa péptica e a principal causa de hemorragia digestiva alta na população,
respondendo por 40% dos casos. De uma forma geral, a maioria dos pacientes tem idade superior a 60 anos e utiliza habitualmente anti-inflamatórios não
esteroidais ou AAS em dose baixa. Pode se manifestar como hematêmese e melena em casos graves ou apenas melena nos casos mais leves. O tratamento
do nosso paciente deve incluir estabilização clínica e hemodinâmica, passagem de sona nasogástrica (motivo de controvérsia na literatura) e a
adminitração de inibidor de bomba de prótons por via parenteral. Essa última medida reduz a mortalidade, as taxas de ressangramento e a probabilidade
de cirurgia emergencial, sendo a dose administrada habitualmente de 80 mg de omeprazol em bolus seguida de infusão contínua de 8 mg/h. O pantoprazol
também é uma opção, mas que pode ser menos disponível.
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11 -Homem, 60 anos de idade, dá entrada na emergência com melena, há seis horas. Nega comorbidades. Apresenta-se em regular estado geral, descorado
2+/4, desidratado 1+/4, FC = 100 bpm; PA = 100 X 70 mmHg; SatO2 = 98%. Ausculta sem alterações. Abdome com dor à palpação em epigástrio, sem
outros achados. Toque retal sem sangue em dedo de luva. Iniciada expansão volêmica e solicitados exames laboratoriais, com Hb = 8 g/dl; Ht = 25%.
Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera gástrica em antro, com vaso visível. Diante do quadro descrito, cite os dois fatores de risco
mais importantes para o achado endoscópico.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A doença ulcerosa péptica é ais comum no sexo masculino e os principais fatores de risco são:
 
(1) Infecção pelo H. pylori: a patogênese da úlcera duodenal em pacientes infectados por essa bactéria é bem compreendida e tem relação com a infecção
cronica da mucosa antral, o que inibe a produção de somatostatina pelas células D e promove hipergastrinemia leve a moderada, tendo como resposta a
hipercloridria; a maior secreção de HCl pelo estômago faz o duodeno receber uma carga mais ácida (seria essa a patogênese das úlceras gástricas tipo II e
III). A úlcera gástrica em pequena curvatura é a mais comum e está associada à normo ou hipocloridria, com gastrite atrófica do corpo gástrico pelo H.
pylori (a úlcera tipo IV teria patogênese semelhante);
 
(2) Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): essas drogas agem inibindo a COX, impedindo a formação de prostaglandinas. Ao inibir a formação de
prostaglandinas na mucosa gástrica, os AINEs reduzem praticamente todas as defesas contra a secreção ácida, dificultando o reparo tecidual e a
neutralização do ácido clorídrico. De uma forma geral, podemos dizer que 5-10% das úcleras duodenais e 20-30% das úlceras gástricas são causadas pelos
AINEs, constituindo a segunda causa de doença ulcerosa péptica. Até a aspirina em doses plaquetárias já é capaz de causar essa complicação.
12 -Homem, 60 anos de idade, dá entrada na emergência com melena, há seis horas. Nega comorbidades. Apresenta-se em regular estado geral, descorado
2+/4, desidratado 1+/4, FC = 100 bpm; PA = 100 X 70 mmHg; SatO2 = 98%. Ausculta sem alterações. Abdome com dor à palpação em epigástrio, sem
outros achados. Toque retal sem sangue em dedo de luva. Iniciada expansão volêmica e solicitados exames laboratoriais, com Hb = 8 g/dl; Ht = 25%.
Realizada endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera gástrica em antro, com vaso visível. Diante do quadro descrito, indique uma terapia
endoscópica que pode ser realizada nesse caso.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Baseado na Classificação de Forrest, podemos associar os achados endoscópicos com risco de sangramento, para auxiliar no tratamento:
Forrest I (hemorragia ativa) – 90% de risco de sangramento
Forrest II (sinais de sangramento recente)
IIa (vaso visível não sangrante) – 50% de risco de sangramento 
IIb (coágulo aderido) – 30% risco de sangramento
IIc (hematina na base da úlcera) – 10% de risco de sangramento
Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento) – <5% de risco de sangramento. 
O tratamento endoscópico deve ser instituído sempre que houver sangramento ativo, ou grande risco de ressangramento. O tratamento endoscópico pode
ser feito por: associação de epinefrina e eletrocoagulação (hemostasia em 90% dos casos), ou hemoclipes. 
 
GABARITO OFICIAL: Colocação de hemoclipe. RESPOSTAS EQUIVALENTES: Hemoclipe OU clipe; Injeção de adrenalina OU adrenalina OU
escleroterapia; Terapia térmica OU termo coagulação OU cauterização.
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13 -Homem, 56 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por quadro de convulsão tônico-clônica generalizada presenciada, há três horas. Esposa relata
que o paciente vinha queixando-se de cefaleia, há cerca de uma semana, além de ter notado que ele está mais irritado e dormindo mais que o habitual. Há
dois meses, percebeu também acessos de tosse. De antecedentes, é etilista de longa data. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, emagrecido,
descorado +/4, desidratado +/4, FC = 70 bpm; PA = 110 X 70mmHg; FR = 13 irpm. Desorientado no tempo e no espaço, com sinal de Brudzinski positivo.
À ausculta, apresenta estertores crepitantes em ápice direito. Realizados radiografia de tórax e exames laboratoriais, em aguardo. Diante desse quadro,
indique a suspeita diagnóstica e o agente etiológico mais prováveis.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente com quando subagudo, evoluindo com cefaleia, convulsão, dosorientação e sinal de Brudzinski positivo, temos que pensar em meningoncefalite
tuberculosa (MTB). MTB é a causa mais comum de meningite subaguda no nosso meio. Além disso, o paciente apresenta quadro pulmonar associado. A
meningite tuberculosa pode se apresentar com sinais meníngeos, cefaléia, confusão mental, estupor/coma, sinais neurológicos focais e paralisia de nervos
cranianos. O quadro clínico caracteriza-se por três fases. 
Em caso de meningite tuberculosa esperamos encontrar líquor com aspecto límpido ou opalescente, celularidade aumentada (< 500 células/mm³) com
pleocitose linfocítica (pode ocorrer predomínio de polimorfonucleares no início do quadro), glicose diminuída (em geral abaixo de 40mg); com delicado
retículo fibrinoso. Uma vez que, a glicose pode estar diminuída abaixo de 30mg (embora comumente < 40mg). A cultura e baciloscopia do líquor
comumente são negativas. 
GABARITO OFICIAL: Meningite por Micobacterium tuberculosis. RESPOSTAS EQUIVALENTES: Meningoencefalite por Micobacterium
tuberculosis; Neurotuberculose;Tuberculose meníngea; Meningite tuberculosa.
Video comentário: 225248
14 -Homem, 56 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por quadro de convulsão tônico-clônica generalizada presenciada, há três horas. Esposa relata
que o paciente vinha queixando-se de cefaleia, há cerca de uma semana, além de ter notado que ele está mais irritado e dormindo mais que o habitual. Há
dois meses, percebeu também acessos de tosse. De antecedentes, é etilista de longa data. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, emagrecido,
descorado +/4, desidratado +/4, FC = 70 bpm; PA = 110 X 70mmHg; FR = 13 irpm. Desorientado no tempo e no espaço, com sinal de Brudzinski positivo.
À ausculta, apresenta estertores crepitantes em ápice direito. Realizados radiografia de tórax e exames laboratoriais, em aguardo. Diante desse quadro,
indique o próximo exame a ser indicado no Pronto-Socorro e cite um achado esperado.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Temos um paciente de meia idade, com quadro clínico composto por crise convulsiva precedida por cefaléia há uma semana, alteração comportamental e
Brudzinski positivo, um sinal clínico de irritação meníngea. Assim, uma meningite com aumento da pressão intracraniana justifica todos os achados,
desde a cefaleia inicial até o agravamento do quadro com crise convulsiva. A tomografia de crânio é o exame padrão ouro para avaliação inicial do
paciente.
Video comentário: 225249
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15 -Homem, 56 anos de idade, é levado ao pronto-socorro por quadro de convulsão tônico-clônica generalizada presenciada, há três horas. Esposa relata
que o paciente vinha queixando-se de cefaleia, há cerca de uma semana, além de ter notado que ele está mais irritado e dormindo mais que o habitual. Há
dois meses, percebeu também acessos de tosse. De antecedentes, é etilista de longa data. Ao exame, encontra-se em regular estado geral, emagrecido,
descorado +/4, desidratado +/4, FC = 70 bpm; PA = 110 X 70mmHg; FR = 13 irpm. Desorientado no tempo e no espaço, com sinal de Brudzinski positivo.
À ausculta, apresenta estertores crepitantes em ápice direito. Realizados radiografia de tórax e exames laboratoriais, em aguardo. Diante desse quadro,
indique o tratamento farmacológico (drogas) específico com tempo de duração, segundo o Ministério da Saúde.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O tratamento da tuberculose meníngea deve ser feito durante 12 meses da seguinte forma: rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol durante
dois meses e rifampicina + isoniazida durante os dez meses seguintes. Considerando a gravidade da doença, o tratamento deve ser iniciado tão logo seja
levantada a suspeita diagnóstica através do quadro clínico e da tomografia (o diagnóstico de certeza através do liquor pode ser difícil e demorado). Os
glicocorticoides (dexametasona injetável 0,3 a 0,4 mg/kg/dia) estão indicados nos estágios II e III (fase meníngea e fase avançada) durante 4-8 semanas,
sendo fundamentais para prevenção de sequelas e de piora clínica nos primeiros dias de esquema RIPE, precipitada pela liberação de antígenos proteicos
dos bacilos mortos. Repare como não só gabarito está com o tempo de tratamento errado, como também não trouxe a corticoterapia. Tudo bem, o
importante é que você guarde esses conceitos.
Video comentário: 225250
16 -Mulher, 23 anos de idade, procura a UBS por quadro de diarreia, há dois meses, com fezes líquidas, em grande quantidade, sem produtos patológicos,
cerca de três vezes ao dia. Associadamente, apresentou perda ponderal de 5 kg no período. Nega febre ou outras queixas. De antecedentes, teve lesão em
colo de útero submetida a cauterização, mas não sabe informar o diagnóstico. Ao exame, apresenta-se emagrecida, com linfadenomegalias palpáveis em
região submandibular, cervical, inguinal e axilas. Ao exame segmentar, apresenta placas eritemato-descamativas graxentas em fronte, couro cabeludo,
orelhas e região superior de tronco. Diante do quadro descrito, indique a suspeita diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A gama de possibilidades para um quadro de diarreia crônica e perda ponderal em uma paciente jovem é enorme, passando desde infecções até doença
inflamatória intestinal. Agora, essa história de lesão cervical nos chama atenção para a possibilidade de câncer de colo uterino. Lembra que câncer de colo
uterino invasivo é doença definidora de AIDS? Bacana, porque diarreia e dor abdominal são achados prevalentes ao longo da história natural do HIV,
causados por infecções bacterianas, virais (incluindo o próprio HIV), por protozoários, fungos ou neoplasias. Linfadenopatia também é um achado
comum, desde a síndrome retroviral aguda, até estágios mais avançados de imunodeficiência, o que inclui a fase de latência (definimos linfadenopatia
generalizada progressiva na presença de linfadenomegalia > 1 cm em duas ou mais cadeias extrainguinais por período > 3 meses, sendo causada por
intensa hiperplasia folicular em resposta ao HIV). Para encerrar as nossas dúvidas, a paciente apresenta uma lesão cutânea compatível com dermatite
seborreica, presente em mais da metade dos pacientes infectados pelo vírus HIV, tendendo a ser mais grave quanto menor for a contagem de linfócitos
CD4.
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17 -Mulher, 23 anos de idade, procura a UBS por quadro de diarreia, há dois meses, com fezes líquidas, em grande quantidade, sem produtos patológicos,
cerca de três vezes ao dia. Associadamente, apresentou perda ponderal de 5 kg no período. Nega febre ou outras queixas. De antecedentes, teve lesão em
colo de útero submetida a cauterização, mas não sabe informar o diagnóstico. Ao exame, apresenta-se emagrecida, com linfadenomegalias palpáveis em
região submandibular, cervical, inguinal e axilas. Ao exame segmentar, apresenta placas eritemato-descamativas graxentas em fronte, couro cabeludo,
orelhas e região superior de tronco. Diante do quadro descrito, indique o provável diagnóstico do quadro dermatológico.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A dermatite seborreica está presente em metade dos casos de pacientes infectados pelo HIV, sendo uma das principais manifestações dermatológicas dessa
doença. Tende a ser mais grave quanto menor for a contagem de linfócitos T CD4, pode ser manifestação da síndrome de reconstituição imune, sendo
caracterizada pelo surgimento de placas eritemato-descamativas em áreas naturalmente ricas em glândulas sebáceas (como o centro da face, ouvido
externo, couro cabeludo, tronco superior e regiões intertriginosas). É justamente a apresentação de nossa paciente, não é? É digno de nota que observamos
melhora dessa lesão com a TARV.
18 -Mulher, 23 anos de idade, procura a UBS por quadro de diarreia, há dois meses, com fezes líquidas, em grande quantidade, sem produtos patológicos,
cerca de três vezes ao dia. Associadamente, apresentou perda ponderal de 5 kg no período. Nega febre ou outras queixas. De antecedentes, teve lesão em
colo de útero submetida a cauterização, mas não sabe informar o diagnóstico. Ao exame, apresenta-se emagrecida, com linfadenomegalias palpáveis em
região submandibular, cervical, inguinal e axilas. Ao exame segmentar, apresenta placas eritemato-descamativas graxentas em fronte, couro cabeludo,
orelhas e região superior de tronco. Diante do quadro descrito, indique a terapia farmacológica de escolha específica (drogas) para a suspeita diagnóstica
principal, segundo o Ministério da Saúde.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
No item anterior, ficou marcado que nossa paciente possui achados compatíveis com infecção pelo vírus HIV e até doenças definidoras de AIDS. O
tratamento preferencial em adultos é feito com Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir. Se houver intolerância ou contraindicação ao dolutegravir,
substituímos essa droga pelo efavirenz. A questão é um pouco antiga, então daremos um "desconto" porque o gabarito não está de acordo com as
atualizações mais recentes.
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19 -Homem, 20 anos de idade, procurou pronto atendimento por quadro de edema e eritema peri-orbitário à esquerda, havia três dias, com dificuldade de
abertura ocular. Relatavafebre de 37,8ºC associada. Negava antecedentes patológicos. Foi optado por internação hospitalar, com início de
antibioticoterapia intravenosa. No terceiro dia de internação, evoluiu com cefaleia intensa, dor facial e desorientação. Ao exame, apresentava protrusão e
edema conjuntival no olho esquerdo, além de midríase ipsilateral e rigidez nucal. Diante desse quadro, indique a suspeita diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Nosso paciente começa com sintomas locais em região periorbitária, evoluindo com sintomas neurológicos mais floridos. Temos que pensar na
tromboflebite intracraniana supurativa (trombose venosa séptica das veias corticais e seios sagital superior, transverso ou cavernoso), quadro que pode
ocorrer como complicação de infecções do SNC ou de pele da face, seios paranasais, orelha média ou processo mastoide. São sintomas de trombose
séptica do seio cavernoso: febre, cefaleia, dor frontal, dor retro-orbitária, diplopia e confusão mental. Os nervos oculomotor, troclear e abducente, os
ramos oftálmico e maxilar do nervo trigêmeo, bem como a artéria carótida interna atravessam o seio cavernoso, o que explica achados como ptose,
quemose, proptose, midríase e dismotilidade extra-ocular por disfunção dos nervos cranianos III, IV e VI (edema periorbitário pode ser o primeiro achado
ao exame físico).
20 -Homem, 20 anos de idade, procurou pronto atendimento por quadro de edema e eritema peri-orbitário à esquerda, havia três dias, com dificuldade de
abertura ocular. Relatava febre de 37,8ºC associada. Negava antecedentes patológicos. Foi optado por internação hospitalar, com início de
antibioticoterapia intravenosa. No terceiro dia de internação, evoluiu com cefaleia intensa, dor facial e desorientação. Ao exame, apresentava protrusão e
edema conjuntival no olho esquerdo, além de midríase ipsilateral e rigidez nucal. Diante desse quadro, indique o esquema antimicrobiano de escolha.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Pensando em trombose séptica de seio cavernoso, o esquema antimicrobiano empírico consiste em vancomicina (ou oxacilina se os testes de
suscetibilidade revelarem S. aureus sensível a meticilina) + uma cefalosporina de terceira ou quarta geração, como ceftriaxone ou cefepime (damos
preferência para o cefepime quando houver necessidade de cobertura para Pseudomonas aeruginosa). Cobertura para germes anaeróbios com
metronidazol IV deve ser considerada quando houver suspeita de infecção dentária ou sinusite. Antifúngicos raramente são necessários. O autor
considerou inicialmente como correto o esquema "completão", composto por vancomicina + ceftriaxone + metronidazol, mas depois aceitou também
oxacilina e o cefepime. O tratamento deve ser feito por pelo menos 3 semanas.
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21 -Homem, 20 anos de idade, procurou pronto atendimento por quadro de edema e eritema peri-orbitário à esquerda, havia três dias, com dificuldade de
abertura ocular. Relatava febre de 37,8ºC associada. Negava antecedentes patológicos. Foi optado por internação hospitalar, com início de
antibioticoterapia intravenosa. No terceiro dia de internação, evoluiu com cefaleia intensa, dor facial e desorientação. Ao exame, apresentava protrusão e
edema conjuntival no olho esquerdo, além de midríase ipsilateral e rigidez nucal. Diante desse quadro, cite outra conduta farmacológica que modificará,
beneficamente, o curso da doença.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Além do antibiótico, o que mais deve ser prescrito para um paciente com diagnóstico de trombose séptica de seio cavernoso? O antibiótico serviu para a
parte "séptica", faltou agora tratar a "trombose". O uso de drogas anticoagulantes é, até certo ponto, controverso, mas recomenda-se heparinização precoce
com heparina não fracionada na presença de trombose de seio cavernoso unilateral, com dose que deverá ser ajustada de acordo com os valores de PTTa
(não há relatos de uso de heparina de baixo peso molecular nesse contexto). O tempo de anticoagulação não foi bem determinado, mas sugere-se manter
até a resolução do processo infeccioso e dos sinais e sintomas de trombose de seio cavernoso.
22 -Mulher, 65 anos de idade, portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, sem outras comorbidades, encontra-se internada na UTI por quadro de
choque séptico de foco pulmonar, em melhora. Atualmente com baixa dose de droga vasoativa, vinha mantendo boa pressão arterial média; com sedação
intermitente, intubada, sob ventilação mecânica, com hemodiálise sob demanda, tendo dialisado há dois dias. Recebe dieta enteral, antibioticoterapia,
noradrenalina em baixa dose, bombas de infusão de propofol e fentanil desligadas no momento, heparina não fracionada profilática. Está monitorizada,
com PA não invasiva. Possui acesso venoso central em veia jugular interna esquerda, realizado há uma hora, ainda não liberado para uso, e cateter de
hemodiálise de curta permanência em veia femoral direita, sonda nasoenteral e sonda vesical de demora. O intensivista é chamado porque, segundo a
técnica de enfermagem, “o oxímetro de pulso parou de pegar, apesar de o eletrocardiograma do monitor estar aparentemente normal e o ventilador estava
com fração inspirada de O2 de 100%, sem detectar escape”. O médico tenta a palpação do pulso carotídeo, sem sucesso, iniciando imediatamente a
reanimação cardiopulmonar. Diante desse quadro, indique as três etiologias mais prováveis, nesse caso.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Questão um pouco esquisita, mas vamos tentar entender a ideia do autor. Temos uma paciente DPOC que interna por um quadro infeccioso pulmonar
grave a ponto de precisar de suporte ventilatório invasivo, diálise e suporte hemodinâmico com drogas vasoativas. De repente, a paciente evolui para
parada cardiopulmonar. Qual seria a causa? Não dá para saber ao certo, mas lembre sempre dos 5H's (hipóxia, hipovolemia, acidose ou H⁺,
hipo/hipercalemia, hipotermia) e 5T's (trombose coronariana, trombose pulmonar, toxicidade medicamentosa, pneumotórax hipertensivo ou tensão no
tórax e tamponamento cardíaco), uma regrinha para pensarmos em etiologias que podem ser rapidamente revertidas, restaurando a circulação espontânea
e salvando a vida do doente. Repare que a paciente está em um regime de diálise sob demanda, não tendo dialisado há dois dias, o que significa que ela
pode ter evoluido com acidose metabólica ou hipercalemia. Além disso, acabaram de puncionar um acesso venoso profundo, então podem ter feito um
pneumotórax à esquerda, próximo à punção. Por isso que acidose, hipercalemia e pneumotórax são três hipóteses prováveis para o caso.
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23 -Mulher, 65 anos de idade, portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, sem outras comorbidades, encontra-se internada na UTI por quadro de
choque séptico de foco pulmonar, em melhora. Atualmente com baixa dose de droga vasoativa, vinha mantendo boa pressão arterial média; com sedação
intermitente, intubada, sob ventilação mecânica, com hemodiálise sob demanda, tendo dialisado há dois dias. Recebe dieta enteral, antibioticoterapia,
noradrenalina em baixa dose, bombas de infusão de propofol e fentanil desligadas no momento, heparina não fracionada profilática. Está monitorizada,
com PA não invasiva. Possui acesso venoso central em veia jugular interna esquerda, realizado há uma hora, ainda não liberado para uso, e cateter de
hemodiálise de curta permanência em veia femoral direita, sonda nasoenteral e sonda vesical de demora. O intensivista é chamado porque, segundo a
técnica de enfermagem, “o oxímetro de pulso parou de pegar, apesar de o eletrocardiograma do monitor estar aparentemente normal e o ventilador estava
com fração inspirada de O2 de 100%, sem detectar escape”. O médico tenta a palpação do pulso carotídeo, sem sucesso, iniciando imediatamente a
reanimação cardiopulmonar. Diante desse quadro, indique duas terapias farmacológicas iniciais.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A grande droga a ser administrada, independentemente do ritmo de parada, é a adrenalina (dose de 1 mg em bolus a cada 3-5 minutos), cujo intuito é
aumentar a pressãode perfusão cerebral e coronariana. O bicarbonato de sódio não deve ser feito de rotina na parada cardiorrespiratória, mas pode ser
prescrito (dose de 1 mEq/kg) quando houver suspeita de hipercalemia, acidose metabólica ou intoxicação por tricíclicos, cocaína ou salicilatos. Como
pensamos no item anterior dessa questão em acidose e hipercalemia, o bicarbonato estaria indicado. Além disso, o gluconato de cálcio seria importante no
contexto de hipercalemia, pois o cálcio exerce efeito protetor contra a cardiotoxicidade da hipercalemia.
24 -Mulher, 65 anos de idade, portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica, sem outras comorbidades, encontra-se internada na UTI por quadro de
choque séptico de foco pulmonar, em melhora. Atualmente com baixa dose de droga vasoativa, vinha mantendo boa pressão arterial média; com sedação
intermitente, intubada, sob ventilação mecânica, com hemodiálise sob demanda, tendo dialisado há dois dias. Recebe dieta enteral, antibioticoterapia,
noradrenalina em baixa dose, bombas de infusão de propofol e fentanil desligadas no momento, heparina não fracionada profilática. Está monitorizada,
com PA não invasiva. Possui acesso venoso central em veia jugular interna esquerda, realizado há uma hora, ainda não liberado para uso, e cateter de
hemodiálise de curta permanência em veia femoral direita, sonda nasoenteral e sonda vesical de demora. O intensivista é chamado porque, segundo a
técnica de enfermagem, “o oxímetro de pulso parou de pegar, apesar de o eletrocardiograma do monitor estar aparentemente normal e o ventilador estava
com fração inspirada de O2 de 100%, sem detectar escape”. O médico tenta a palpação do pulso carotídeo, sem sucesso, iniciando imediatamente a
reanimação cardiopulmonar. Diante desse quadro, indique o procedimento de emergência que deve ser realizado imediatamente.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Muito suspeito que a paciente tenha evoluído para parada cardiorrespiratória logo após a punção de uma veia jugular. Será que não houve um acidente de
punção com formação de pneumotórax? Como dissemos nos itens anteriores dessa mesma questão, talvez sim! Nesse sentido, qual seria o tratamento?
Punção do tórax no segundo espaço intercostal no lado supostamente afetado, à esquerda.
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25 -Mulher, 37 anos de idade, vem com queixa de dispneia aos médios esforços, há seis meses, associada a edema em membros inferiores. De antecedentes,
relata óbito fetal com 16 semanas de idade gestacional, há dois anos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, com FC = 80 bpm; FR = 12
irpm; PA = 120 X 80 mmHg, SatO2 = 94%. Ausculta com hiperfonese da segunda bulha cardíaca. Edema 1+/4 em tornozelos. Realizado ecocardiograma
transtorácico, com achado de sobrecarga de câmaras direitas, com disfunção do ventrículo direito, pressão sistólica de artéria pulmonar de 42 mmHg e
fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%. Realizada espirometria, sem alterações, radiografia torácica, com evidência de aumento do átrio direito,
e cintilografia de ventilação-perfusão, com múltiplos defeitos de perfusão em áreas com ventilação normal. Diante do quadro descrito, indique a suspeita
diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente com quadro clínico composto por dispneia de longa data, associada a edema de membros inferiores, saturação de oxigênio abaixo do esperado
para a idade da paciente e hiperfonese de segunda bulha cardíaca, achados compatíveis com o diagnóstico de hipertensão pulmonar. Tal hipótese é
corroborada pela sobrecarga das câmaras direitas e disfunção do ventrículo direito. Uma vez que não existem sinais de sobrecarga ou disfunção das
câmaras esquerdas (hipertensão arterial pulmonar tipo 2) ou DPOC (tipo 3) e existem defeitos de perfusão, a hipótese de tromboembolismo pulmonar
resultando em hipertensão arterial pulmonar tipo 4 é a mais provável.
26 -Mulher, 37 anos de idade, vem com queixa de dispneia aos médios esforços, há seis meses, associada a edema em membros inferiores. De antecedentes,
relata óbito fetal com 16 semanas de idade gestacional, há dois anos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, com FC = 80 bpm; FR = 12
irpm; PA = 120 X 80 mmHg, SatO2 = 94%. Ausculta com hiperfonese da segunda bulha cardíaca. Edema 1+/4 em tornozelos. Realizado ecocardiograma
transtorácico, com achado de sobrecarga de câmaras direitas, com disfunção do ventrículo direito, pressão sistólica de artéria pulmonar de 42 mmHg e
fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%. Realizada espirometria, sem alterações, radiografia torácica, com evidência de aumento do átrio direito,
e cintilografia de ventilação-perfusão, com múltiplos defeitos de perfusão em áreas com ventilação normal. Diante do quadro descrito, indique a terapia
farmacológica (classe de drogas) mais indicada para a suspeita diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente com quadro clínico composto por dispneia de longa data, associada a edema de membros inferiores, saturação de oxigênio abaixo do esperado
para a idade da paciente e hiperfonese de segunda bulha cardíaca, achados compatíveis com o diagnóstico de hipertensão pulmonar. Tal hipótese é
corroborada pela sobrecarga das câmaras direitas e disfunção do ventrículo direito. Uma vez que não existem sinais de sobrecarga ou disfunção das
câmaras esquerdas (hipertensão arterial pulmonar tipo 2) ou DPOC (tipo 3) e existem defeitos de perfusão, a hipótese de tromboembolismo pulmonar
resultando em hipertensão arterial pulmonar tipo 4 é a mais provável. Assim, a anticoagulação é a terapia de escolha.
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27 -Mulher, 37 anos de idade, vem com queixa de dispneia aos médios esforços, há seis meses, associada a edema em membros inferiores. De antecedentes,
relata óbito fetal com 16 semanas de idade gestacional, há dois anos. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, com FC = 80 bpm; FR = 12
irpm; PA = 120 X 80 mmHg, SatO2 = 94%. Ausculta com hiperfonese da segunda bulha cardíaca. Edema 1+/4 em tornozelos. Realizado ecocardiograma
transtorácico, com achado de sobrecarga de câmaras direitas, com disfunção do ventrículo direito, pressão sistólica de artéria pulmonar de 42 mmHg e
fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 60%. Realizada espirometria, sem alterações, radiografia torácica, com evidência de aumento do átrio direito,
e cintilografia de ventilação-perfusão, com múltiplos defeitos de perfusão em áreas com ventilação normal. Diante do quadro descrito, indique um
procedimento com possibilidade curativa, caso a suspeita diagnóstica principal se confirme.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente com quadro clínico composto por dispneia de longa data, associada a edema de membros inferiores, saturação de oxigênio abaixo do esperado
para a idade da paciente e hiperfonese de segunda bulha cardíaca, achados compatíveis com o diagnóstico de hipertensão pulmonar. Tal hipótese é
corroborada pela sobrecarga das câmaras direitas e disfunção do ventrículo direito. Uma vez que não existem sinais de sobrecarga ou disfunção das
câmaras esquerdas (hipertensão arterial pulmonar tipo 2) ou DPOC (tipo 3) e existem defeitos de perfusão, a hipótese de tromboembolismo pulmonar
resultando em hipertensão arterial pulmonar tipo 4 é a mais provável. Assim, a anticoagulação é a terapia de escolha. A abordagem, nesse estágio da
doença, capaz de permitir a redução das pressões pulmonares é a retirada cirúrgica dos trombos, a tromboendarterectomia.
28 -Mulher, 60 anos de idade, retorna ao ambulatório para mostrar exames, com queixa de fadiga e perda ponderal não aferida, há cerca de quatro meses.
De antecedentes, relata diabetes mellitus tipo 2, há 10 anos, em uso de insulina NPH à noite, sem acompanhamento regular. Ao exame, encontra-se
emagrecida, descorada 2+/4, com PA = 150 X 90 mmHg; FC = 70 bpm; peso = 50 kg; altura = 1,60 m. Edema +/4 em membros inferiores, sem outras
alterações ao exame físico segmentar. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9,0 g/dl; VCM = 90fL, CHCM = 33 g/dl, leucócitos: 7000 cel/mm3;
plaquetas = 180 cel/mm3;Na = 135 mEq/L; K = 5,7 mEq/L; Cr = 2,5 mg/dl; ureia = 190 mg/dl, bicarbonato de sódio = 17 mEq/L; P = 4,9 mg/dl; cálcio
corrigido = 7,8 mg/dl; saturação de transferrina: 30%; ferritina = 80 mcg/L. Sumário de urina com proteinúria 3+. Diante desse quadro, indique a
principal suspeita diagnóstica e o seu estadiamento.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente diabética sem acompanhamento regular. Isso não pode acabar bem! Sabemos que a hiperglicemia mantida por longos períodos é capaz de causar
lesão em vários órgãos e sistemas e nesse caso, já podemos perceber sinais de acometimento renal: edema de membros inferiores, anemia, hipertensão,
acidose, hipocalcemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, proteinúria e o mais óbvio, que é a elevação marcante da creatinina. A partir do cálculo da taxa de
filtração glomerular, conseguimos dar o estadiamento da doença renal crônica. A fórmula de Cockcroft-Gault não é necessariamente a melhor maneira de
fazer isso, mas pelos dados fornecidos pela banca, é ela que usaremos. A fórmula é a seguinte:
 
ClCr = (140 - idade) x peso/72 x Cr = 22,22 ml/min
 
Não esqueça que devemos ainda multiplicar o valor encontrado por 0,85 em pacientes do sexo feminino, o que singifica que a TFG é de aproximadamente
18,9 ml/min. Observe a tabela e perceba que uma TFG entre 15 e 29 ml/min é considerada como estágio 4.
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29 -Mulher, 60 anos de idade, retorna ao ambulatório para mostrar exames, com queixa de fadiga e perda ponderal não aferida, há cerca de quatro meses.
De antecedentes, relata diabetes mellitus tipo 2, há 10 anos, em uso de insulina NPH à noite, sem acompanhamento regular. Ao exame, encontra-se
emagrecida, descorada 2+/4, com PA = 150 X 90 mmHg; FC = 70 bpm; peso = 50 kg; altura = 1,60 m. Edema +/4 em membros inferiores, sem outras
alterações ao exame físico segmentar. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9,0 g/dl; VCM = 90fL, CHCM = 33 g/dl, leucócitos: 7000 cel/mm3;
plaquetas = 180 cel/mm3; Na = 135 mEq/L; K = 5,7 mEq/L; Cr = 2,5 mg/dl; ureia = 190 mg/dl, bicarbonato de sódio = 17 mEq/L; P = 4,9 mg/dl; cálcio
corrigido = 7,8 mg/dl; saturação de transferrina: 30%; ferritina = 80 mcg/L. Sumário de urina com proteinúria 3+. Diante desse quadro, indique a terapia
farmacológica mais adequada em relação à anemia.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A anemia é uma das primeiras manifestações da síndrome urêmica, se instalando geralmente quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de 30-40
ml/min. O principal fator implicado na sua gênese é a deficiência relativa de eritropoetina, hormônio produzido pela subpopulação de fibroblastos no
interstício renal (é importante lembrar que a anemia em pacientes com doença renal crônica é multifatorial e também envolve carência de ferro, de
vitamina B12 e as próprias toxinas dialisáveis). O tratamento, de forma bem intuitiva, envolve a reposição de eritropoetina recombinante por via
subcutânea, devendo ser iniciado quando os níveis de hemoglobina caírem abaixo de 10 g/dl, mas visando uma hemoglobina média de 11 mg/dl. A
posologia é de 80-120 U/kg por semana, dividida em 3 vezes por semana. Antes de começar esse tratamento, é fundamental avaliar os estoques corporais
de ferro, caso contrário, a anemia não responderá ao tratamento! Quando a saturação de trasferrina for < 20% ou ferritina < 100 mcg/l, é OBRIGATÓRIA
a reposição de ferro por cinco semanas antes da primeira dose de eritropoetina. A ferritina está abaixo do que preconizamos, não é? Pois é, mas parece
que o autor considerou que os estoques de ferro estavam adequados. De uma forma ou de outra, fique atento para esse conceito, tanto na sua vida, quanto
para as provas.
30 -Mulher, 60 anos de idade, retorna ao ambulatório para mostrar exames, com queixa de fadiga e perda ponderal não aferida, há cerca de quatro meses.
De antecedentes, relata diabetes mellitus tipo 2, há 10 anos, em uso de insulina NPH à noite, sem acompanhamento regular. Ao exame, encontra-se
emagrecida, descorada 2+/4, com PA = 150 X 90 mmHg; FC = 70 bpm; peso = 50 kg; altura = 1,60 m. Edema +/4 em membros inferiores, sem outras
alterações ao exame físico segmentar. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9,0 g/dl; VCM = 90fL, CHCM = 33 g/dl, leucócitos: 7000 cel/mm3;
plaquetas = 180 cel/mm3; Na = 135 mEq/L; K = 5,7 mEq/L; Cr = 2,5 mg/dl; ureia = 190 mg/dl, bicarbonato de sódio = 17 mEq/L; P = 4,9 mg/dl; cálcio
corrigido = 7,8 mg/dl; saturação de transferrina: 30%; ferritina = 80 mcg/L. Sumário de urina com proteinúria 3+. Diante desse quadro, indique as duas
principais causas para a hipocalcemia encontrada.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Lembrando que nossa paciente tem uma doença renal crônica estágio 4, a hiperfosfatemia e a hipocalcemia normalmente ocorrem juntas. O fosfato
precisa do rim para ser eliminado, havendo hiperfosfatemia quando a TFG está abaixo de 20 ml/min, como é o caso aqui. A consequência imediata e mais
importante da hiperfosfatemia é a hipocalcemia, que se dá pela ligação entre o fosfato e o cálcio no plasma. O fosfato de cálcio se precipita nos tecidos e
assim, o cálcio plasmático se reduz. Esses pacientes ainda cursam com deficiência de calcitriol (forma ativa da vitamina D), o que gera osteodistrofia
renal e colabora com a hipocalcemia, já que o calcitriol promove absorção intestinal de cálcio.
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31 -Mulher, 50 anos de idade, procura a UBS com quadro de falta de ar, acessos de tosse seca e chiado no peito, há dois anos, inicialmente apenas após
contato com poeira, cerca de uma vez a cada 15 dias, sendo que atualmente tem sintomas diários. Há um mês, passou em um pronto atendimento, onde foi
prescrito salbutamol, em uso diário desde então. De antecedentes, tem obesidade e DM2 em uso de insulina. Nega tabagismo. Ao exame, apresenta-se em
bom estado geral, com sibilos expiratórios bilaterais esparsos. Solicitada espirometria e iniciado tratamento farmacológico. Frente a esse quadro, indique
a suspeita diagnóstica principal e a sua classificação.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O autor fez questão de cobrar um modo antigo para classificação da gravidade da asma brônquica. Observe na tabela que os dados do enunciado
(sintomas diurnos diários + necessidade de uso diário de agonista beta-2 de curta duração) são mais compatíveis com a chamada asma persistente
moderada, por isso foi esse o gabarito da questão. Hoje em dia, a dia é classificar a gravidade do quadro de acordo com o tratamento necessário para
controle de doença: asma leve é aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de tratamento; asma moderada é aquela com
intensidade de tratamento intermediária, enquanto a asma grave precisa de uma intensidade alta.
32 -Mulher, 50 anos de idade, procura a UBS com quadro de falta de ar, acessos de tosse seca e chiado no peito, há dois anos, inicialmente apenas após
contato com poeira, cerca de uma vez a cada 15 dias, sendo que atualmente tem sintomas diários. Há um mês, passou em um pronto atendimento, onde foi
prescrito salbutamol, em uso diário desde então. De antecedentes, tem obesidade e DM2 em uso de insulina. Nega tabagismo. Ao exame, apresenta-se em
bom estado geral, com sibilos expiratórios bilaterais esparsos. Solicitada espirometria e iniciado tratamento farmacológico. Frente a esse quadro, indique
a terapêutica farmacológica de manutenção mais apropriada para essa paciente.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Como sabemos, a asma possui um comportamento em dois picos de atividade, sendo comum o seu surgimento na infância, com melhora na adolescência
e reativação da doença na fase adulta. Percebemos que a sibilância da paciente, a tosse e a falta de ar não possuem relação com o tabagismo e parecem ter
clara relação com a exposição a alérgenos, o que fortalece a principal hipótese diagnóstica. Apesar do uso de beta-2 inalatório como terapia de resgate há
um mês, a paciente continua tendo sintomas diários, o que caracteriza um quadro de asma persistente moderada. Assim, a terapia padrão envolve o uso de
corticóide inalatório em baixa dose associado a beta-2agonista inalatório de longa ação ou corticóide inalatório em dose moderada.
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33 -Mulher, 50 anos de idade, procura a UBS com quadro de falta de ar, acessos de tosse seca e chiado no peito, há dois anos, inicialmente apenas após
contato com poeira, cerca de uma vez a cada 15 dias, sendo que atualmente tem sintomas diários. Há um mês, passou em um pronto atendimento, onde foi
prescrito salbutamol, em uso diário desde então. De antecedentes, tem obesidade e DM2 em uso de insulina. Nega tabagismo. Ao exame, apresenta-se em
bom estado geral, com sibilos expiratórios bilaterais esparsos. Solicitada espirometria e iniciado tratamento farmacológico. Frente a esse quadro, indique
o exame que pode fazer a confirmação diagnóstica em um novo momento posterior quando, após três meses de tratamento, a paciente ficou assintomática e
realizou uma espirometria sem alterações.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A broncoprovocação costuma ficar reservada justamente para pacientes adultos que se encontram momentaneamente assintomáticos e com espirometria
normal, mas com forte suspeita diagnóstica de asma em função de uma história clínica sugestiva. O teste de provocação brônquica é considerado positivo
quando há queda do VEF1 ≥ 20% do basal após inalação de metacolina ou histamina ou queda do VEF1 ≥ 15% do basal após protocolos padronizados de
hiperventilação, nebulização com salina hipertônica ou manitol.
34 -O SAMU é chamado para atendimento domiciliar a homem de 61 anos de idade, que iniciou quadro súbito de hemiparesia esquerda e dificuldade para
falar, há 30 minutos. Tem antecedente de tabagismo e HAS, em uso de enalapril. Ao exame, apresenta-se lúcido, orientado, com força muscular grau II/V
em membros superior e inferior esquerdos, desvio da rima labial para esquerda e fala disártrica moderada. Ausculta com ritmo cardíaco irregular, em 2
tempos, sem sopros. FC = 100 bpm; PA = 160 X 90 mmHg; SatO2 = 96%; T = 36,8ºC. Diante do quadro descrito, indique a suspeita diagnóstica principal
e todos os fatores de risco associados nesse paciente.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Todo paciente que se apresenta com deficit neurológico focal de instalação aguda (hemiplegia, afasias, disartria, heminegligência, hemianopsia, amnésias,
diplopias, paralisia de pares cranianos, vertigem central...) tem como diagnóstico principal um acidente vascular encefálico, isquêmico ou hemorrágico.
Ainda mais na presença de diversos fatores de risco! Quais são os principais? Hipertensão arterial (é o principal, incluindo a hipertensão sistólica isolada
do idoso), diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, idade > 50 anos, sexo masculino, história familiar positiva, fibrilação atrial (repare no ritmo
irregular), estenose carotídea, prótese valvar (especialmente metálica), infarto agudo do miocárdio (parede anterior), cardiopatias dilatada e restritiva,
ataque isquêmico transitório prévio.
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35 -O SAMU é chamado para atendimento domiciliar a homem de 61 anos de idade, que iniciou quadro súbito de hemiparesia esquerda e dificuldade para
falar, há 30 minutos. Tem antecedente de tabagismo e HAS, em uso de enalapril. Ao exame, apresenta-se lúcido, orientado, com força muscular grau II/V
em membros superior e inferior esquerdos, desvio da rima labial para esquerda e fala disártrica moderada. Ausculta com ritmo cardíaco irregular, em 2
tempos, sem sopros. FC = 100 bpm; PA = 160 X 90 mmHg; SatO2 = 96%; T = 36,8ºC. Diante do quadro descrito, indique três medidas pré-hospitalares a
serem realizadas imediatamente.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Paciente com quadro sugestivo de acidente vascular encefálico. O que podemos fazer no período pré-hospitalar, enquanto levamos o paciente para o
hospital? Antes de mais nada, o paciente receberá suporte hemodinâmico e respiratório conforme a necessidade. O paciente ficará monitorizado (pressão
arterial não invasiva, monitor cardíaco e oximetria), com a obtenção de um acesso venoso periférico, como é feito com qualquer paciente grave ou
potencialmente grave. A glicemia capilar deve ser logo realizada, pois tanto a hipoglicemia (< 60 mg/dl) quanto a hiperglicemia (> 180 mg/dl) devem ser
corrigidas. A hipertermia é deletéria para neurônios, devendo ser tratada com antitérmicos se necessário. Na fase aguda, a posição no leito deve ser
individualizada. Recomenda-se, de um modo geral, manter a cabeceira alinhada com o corpo em posição neutra, elevando-se para 30 graus em pacientes
com risco de broncoaspiração, hipertensão intracraniana ou comorbidades cardiopulmonares.
36 -O SAMU é chamado para atendimento domiciliar a homem de 61 anos de idade, que iniciou quadro súbito de hemiparesia esquerda e dificuldade para
falar, há 30 minutos. Tem antecedente de tabagismo e HAS, em uso de enalapril. Ao exame, apresenta-se lúcido, orientado, com força muscular grau II/V
em membros superior e inferior esquerdos, desvio da rima labial para esquerda e fala disártrica moderada. Ausculta com ritmo cardíaco irregular, em 2
tempos, sem sopros. FC = 100 bpm; PA = 160 X 90 mmHg; SatO2 = 96%; T = 36,8ºC. Diante do quadro descrito, indique a terapia farmacológica de
escolha, especificando a droga.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Quadros súbitos envolvendo o sistema nervoso central devem sugerir a hipótese de evento vascular, sendo o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico o
mais frequente, correspondendo a cerca de 85% dos casos de AVC. Assim, havendo início do déficit a menos de 4,5 horas e sendo o déficit considerável
(NIHSS > 4), a melhor terapia a ser instituída é a revascularização do vaso acometido. A alteplase é o trombolítico de escolha e deve ser administrada o
mais precocemente possível.
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37 -Homem, 45 anos de idade, é internado para investigação de quadro de síndrome consumptiva, há seis meses, com febre e perda ponderal de 6 kg,
associada a mialgia difusa, dor abdominal, edema em membros inferiores e fraqueza em mão esquerda e pé direito. Ao exame físico, apresenta-se em
regular estado geral, com nódulos eritematosos em membros inferiores. Exame neurológico com parestesia em luva e bota e paresia em mão esquerda e pé
direito, respectivamente. Exames laboratoriais evidenciam Hb = 13 g/dl; leucócitos = 15 mil cel/mm3, plaquetas = 200 mil cel/mm3; VHS = 90 mm; Cr =
1,6 mg/dl; Ur = 60 mg/dl; AST = 45 U/L; ALT = 50 U/L, FAN não reagente, FR não reagente, ANCA não reagente, AntiHCV negativo, HIV negativo,
VDRL negativo, AntiHBs negativo, AgHBs positivo, AntiHBc positivo, PCR para HBV 10000 UI/ml. Diante desse quadro, indique a suspeita diagnóstica
principal para o quadro sistêmico desse paciente.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
A poliarterite nodosa clássica é uma vasculite necrosante sistêmica que acomete artérias de médio e pequeno calibre. Atenção para a sorologia de nosso
paciente! Cerca de 30% dos indivíduos com esse diagnóstico apresentam positividade para o HBsAg, geralmente associada a sinais de replicação viral,
como HBeAg positivo e DNA viral positivo. A idade média de acometimento é de 40-60 anos, com uma preferência pelo sexo masculino. O quadro
clínico é composto por uma combinação variável de sintomas constitucionais (perda ponderal, febre, mialgias, poliartralgia), mononeurite múltipla ou
polineuropatia (atente para o relato de parestesia em luva e bota e a paresia e mão e pé), lesões cutâneas (livedo reticular, úlceras, púrpuras, nódulos
subcutâneos, necrose digital), vasculite renal (hipertensão renovascular e disfunção renal progressiva, compatível com elevação de creatinina vista no
enunciado), vasculite mesentérica e dor testicular. Laboratorialmente, podemos encontrar aumento de VHS e PCR, bem como leucocitose neutrofílica e
trombocitose. Fator reumatoide e FAN podem ser encontrados, sendo o ANCA raramente positivo.
38 -Homem, 45 anos de idade, é internado para investigação de quadro de síndrome consumptiva, há seis meses, com febre e perda ponderal de 6 kg,
associada a mialgia difusa, dor abdominal, edema em membros inferiores e fraqueza em mão esquerdae pé direito. Ao exame físico, apresenta-se em
regular estado geral, com nódulos eritematosos em membros inferiores. Exame neurológico com parestesia em luva e bota e paresia em mão esquerda e pé
direito, respectivamente. Exames laboratoriais evidenciam Hb = 13 g/dl; leucócitos = 15 mil cel/mm3, plaquetas = 200 mil cel/mm3; VHS = 90 mm; Cr =
1,6 mg/dl; Ur = 60 mg/dl; AST = 45 U/L; ALT = 50 U/L, FAN não reagente, FR não reagente, ANCA não reagente, AntiHCV negativo, HIV negativo,
VDRL negativo, AntiHBs negativo, AgHBs positivo, AntiHBc positivo, PCR para HBV 10000 UI/ml. Diante desse quadro, indique um exame confirmatório
para essa suspeita principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Definimos no item anterior dessa questão que o diagnóstico provável é de poliarterite nodosa. Nesse sentido, tecidos e órgãos afetados, se acessíveis à
biópsia (pele, subcutâneo, nervo sural, músculo esquelético, testículo), podem revelar uma vasculite neutrofílica com necrose fibrinoide sem granulomas,
confirmando nossa hipótese. Enquanto a biópsia de tecido saudável tem pouco rendimento, a biópsia renal pode revelar um padrão patognomônico de
inflamação de artérias de médio calibre (apesar de alguns autores recomendarem biópsia renal apenas para pacientes com arteriografia negativa, pelo risco
de sangramento).
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39 -Homem, 45 anos de idade, é internado para investigação de quadro de síndrome consumptiva, há seis meses, com febre e perda ponderal de 6 kg,
associada a mialgia difusa, dor abdominal, edema em membros inferiores e fraqueza em mão esquerda e pé direito. Ao exame físico, apresenta-se em
regular estado geral, com nódulos eritematosos em membros inferiores. Exame neurológico com parestesia em luva e bota e paresia em mão esquerda e pé
direito, respectivamente. Exames laboratoriais evidenciam Hb = 13 g/dl; leucócitos = 15 mil cel/mm3, plaquetas = 200 mil cel/mm3; VHS = 90 mm; Cr =
1,6 mg/dl; Ur = 60 mg/dl; AST = 45 U/L; ALT = 50 U/L, FAN não reagente, FR não reagente, ANCA não reagente, AntiHCV negativo, HIV negativo,
VDRL negativo, AntiHBs negativo, AgHBs positivo, AntiHBc positivo, PCR para HBV 10000 UI/ml. Diante desse quadro, indique a terapia farmacológica
inicial mais apropriada, especificando a droga.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O autor deseja saber o tratamento preconizado para um paciente com diagnóstico de hepatite B e manifestações sistêmicas da doença, com contagem de
carga viral > 10.000 UI/mL. As drogas preconizadas são o entecavir ou o tenofovir.
40 -Homem, 52 anos de idade, empresário, procedente de Salvador, procura atendimento médico por quadro de febre baixa diária, associada a sudorese
noturna, há dois meses. Nega sintomas respiratórios. De antecedentes, relata doença do refluxo gastroesofágico, em uso de omeprazol. Nega viagens nos
últimos meses. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, descorado +/4. Palpam-se linfonodos aumentados, fibroelásticos, móveis, sem sinais flogísticos,
não dolorosos em cadeias cervicais e submandibulares, o maior deles em cadeia cervical anterior direita de 30 mm. Ausculta sem alterações. Abdome com
fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9 g/dl;
leucócitos = 2200 mil cel/mm3; plaquetas = 80 mil cel/mm3; Cr = 1,1 mg/dl; Ur = 28 mg/dl; albumina = 2,5 g/dl; globulina = 3,5 g/dl; AST = 130 UI/L;
ALT = 41U/L; BT = 1,03 mg/dl; VHS = 50 mm. FAN não reagente. DHL = 600 UI/L, antígeno K39 negativo. Sorologias virais negativas para HIV,
hepatites B e C. Radiografia torácica sem alterações e USG de abdome com hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia periesplênica. Frente a esse quadro,
indique a suspeita diagnóstica principal, com o máximo de especificação.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, citopenias...de quebra ainda temos todos os componentes dos chamados sintomas B. Temos que pensar aqui
em linfoma, em particular nos linfomas do tipo não Hodgkin, os principais representantes das neoplasias linfoides. Considerando todos os tipos
histológicos, esse tipo de linfoma possui um pico de incidência entre 50 e 65 anos, mesmo podendo aparecer em qualquer faixa etária (inclusive em
crianças). A grande maioria dos pacientes se apresenta com linfadenomegalia periférica não dolorosa, sendo essa a manifestação inicial em 2/3 dos casos.
A adenomegalia predomina nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou inguinais, porém qualquer cadeia pode ser acometida. Nos linfomas indolentes, a
linfadenopatia costuma ser insidiosa, com períodos alternados de regressão espontânea e crescimento de gânglios (já nos linfomas agressivos, o paciente
se apresenta com massas linfonodais de crescimento rápido). Os chamados sintomas B (febre > 38°C, sudorese noturna e perda ponderal superior a 10%
nos últimos seis meses) são encontrados em 40% dos pacinetes, uma cifra discretamente superior à do linfoma de Hodgkin. Outros sintomas gerais
relatados são fadiga, mal-estar e prurido. O acometimento mediastinal frequnetemente se apresenta com tosse seca persistente, desconforto torácico e, por
vezes, a síndrome de compressão da veia cava superior. Uma esplenomegalia de grande monta pode dominar a sintomatologia do quadro. O acometimento
extranodal pode ocorrer mais frequentemente no trato gastrointestinal e na medula óssea, mas também no fígado, pele, pulmão, órbita, SNC, meninges,
rins, testículos, tireoide e ossos da mandíbula. Os exames laboratoriais podem revelar citopenias (anemia, leucopenia ou trombocitose), especialmente
quando há acometimento extenso de medula. LDH elevado configura fator de mau prognóstico.
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41 -Homem, 52 anos de idade, empresário, procedente de Salvador, procura atendimento médico por quadro de febre baixa diária, associada a sudorese
noturna, há dois meses. Nega sintomas respiratórios. De antecedentes, relata doença do refluxo gastroesofágico, em uso de omeprazol. Nega viagens nos
últimos meses. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, descorado +/4. Palpam-se linfonodos aumentados, fibroelásticos, móveis, sem sinais flogísticos,
não dolorosos em cadeias cervicais e submandibulares, o maior deles em cadeia cervical anterior direita de 30 mm. Ausculta sem alterações. Abdome com
fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9 g/dl;
leucócitos = 2200 mil cel/mm3; plaquetas = 80 mil cel/mm3; Cr = 1,1 mg/dl; Ur = 28 mg/dl; albumina = 2,5 g/dl; globulina = 3,5 g/dl; AST = 130 UI/L;
ALT = 41U/L; BT = 1,03 mg/dl; VHS = 50 mm. FAN não reagente. DHL = 600 UI/L, antígeno K39 negativo. Sorologias virais negativas para HIV,
hepatites B e C. Radiografia torácica sem alterações e USG de abdome com hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia periesplênica. Frente a esse quadro,
indique a conduta mais importante, nesse momento, para a confirmação do diagnóstico.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Pensando em linfoma não Hodgkin (foi o diagnóstico que definimos no item anterior dessa questão), devemos indicar a biópsia para qualquer linfonodo
com uma das seguintes caracterísicas: tamanho superior a 2 cm, localização supraclavicular ou escalênica, crescimento progressivo, consistência
endurecida (aderido aos planos profundos). Assim, a confirmação diagnóstica sairá pela biópsia excisional do linfonodo cervical. A biópsia deve conter
todo o linfonodo (não apenas um fragmento), pois o diagnóstico e a tipagem do linfoma dependem de sua arquitetura histopatológica.
42 -Homem, 52 anos de idade, empresário, procedente de Salvador, procura atendimento médico por quadro de febre baixa diária, associada a sudorese
noturna, há dois meses. Nega sintomas respiratórios. De antecedentes, relata doença do refluxo gastroesofágico, em uso de omeprazol. Nega viagens nos
últimos meses. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, descorado +/4. Palpam-se linfonodos aumentados, fibroelásticos, móveis, sem sinais flogísticos,
não dolorosos em cadeias cervicais e submandibulares, omaior deles em cadeia cervical anterior direita de 30 mm. Ausculta sem alterações. Abdome com
fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Exames laboratoriais apresentam Hb = 9 g/dl;
leucócitos = 2200 mil cel/mm3; plaquetas = 80 mil cel/mm3; Cr = 1,1 mg/dl; Ur = 28 mg/dl; albumina = 2,5 g/dl; globulina = 3,5 g/dl; AST = 130 UI/L;
ALT = 41U/L; BT = 1,03 mg/dl; VHS = 50 mm. FAN não reagente. DHL = 600 UI/L, antígeno K39 negativo. Sorologias virais negativas para HIV,
hepatites B e C. Radiografia torácica sem alterações e USG de abdome com hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia periesplênica. Frente a esse quadro,
indique o exame que melhor avalia a extensão da doença na maioria dos casos.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O paciente apresentado possui linfadenomegalia, associada a organomegalia e sintomas B, ou seja, febre, perda ponderal e sudorese noturna, que estão
presentes em menos de 50% dos pacientes com diagnóstico de linfoma. Uma vez que o paciente parece ter acometimento hepático, além da cadeia
cervical, é importante entendermos a extensão da doença. Para isso, o exame com maior acurácia, capaz de determinar os locais do corpo com maior
metabolismo ativo, indicando altas taxas de replicação celular, como ocorre nas neoplasias, é o PET-CT.
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43 -Mulher, 66 anos de idade, procura atendimento médico por quadro de sonolência e náuseas, há dois meses. De antecedentes, relata transtorno de
ansiedade, em uso fluoxetina, há três meses, e dispepsia, em uso de ranitidina, há dois anos. Ao exame, apresenta-se sonolenta, corada, hidratada, com PA
= 130 X 80 mmHg; FC = 80 bpm; peso = 55 kg. Ausculta cardiorrespiratória e exame abdominal sem alterações. Extremidades bem perfundidas, sem
edemas. Realizados exames laboratoriais que mostram glicemia = 90 mg/dl; Hb = 12 g/dl; leucócitos = 4500 cel/mm3, plaquetas = 200000 cel/mm3; Cr =
1,0 mg/dl; Ur = 16 mg/dl; Na = 116 mEq/L; K = 3,6 mEq/L; albumina = 4,0 g/dl; TSH = 2,0 mUI/L; Na urinário = 80 mmol/L; osmolaridade urinária =
580 mOsm/L. Realizada hidratação com 1,5 L de cloreto de sódio a 0,9%, sem modificação do quadro. Diante do quadro descrito, indique a suspeita
diagnóstica principal e o provável fator etiológico.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O quadro composto por náusea e sonolência pode ser explicado pela hiponatremia importante. O curiosos é que a paciente encontra-se hidratada, com
extremidades bem perfundidas, aparentemente euvolêmica! Por isso, vamos pensar em síndrome de antidiurese inapropriada, responsável por
hiponatremia hipotônica em indivíduos normovolêmicos. Vamos entender: devido à hiperativação dos receptores de ADH, esses pacienes possuem uma
urina inapropriadamente concentrada para o grau de hiponatremia (repare na osmolaridade urinária > 100 mOsm/l), tendendo à hipervolemia. Acontece
que ela é combatida pela liberação do peptídeo atrial natriurético, que mantém uma elevada excreção urinária de sódio. Por isso, o sódio urinário é
tipicamente > 40 mEq/l, justamente o caso da paciente! Cuidado, pois a infusão de SF 0,9%, prescrita no enunciado, pode PIORAR a hiponatremia da
SIAD. E qual é o provável fator etiológico? Algumas drogas podem aumentar a liberação de ADH ou potencializar seu efeito, o que é o caso da
clorpropramida, carbamazepina, neurolépticos, ocitocina, substâncias ilícitas como o ecstasy, e também inibidores seletivos da recaptação de serotonina,
como a fluoxetina.
44 -Mulher, 66 anos de idade, procura atendimento médico por quadro de sonolência e náuseas, há dois meses. De antecedentes, relata transtorno de
ansiedade, em uso fluoxetina, há três meses, e dispepsia, em uso de ranitidina, há dois anos. Ao exame, apresenta-se sonolenta, corada, hidratada, com PA
= 130 X 80 mmHg; FC = 80 bpm; peso = 55 kg. Ausculta cardiorrespiratória e exame abdominal sem alterações. Extremidades bem perfundidas, sem
edemas. Realizados exames laboratoriais que mostram glicemia = 90 mg/dl; Hb = 12 g/dl; leucócitos = 4500 cel/mm3, plaquetas = 200000 cel/mm3; Cr =
1,0 mg/dl; Ur = 16 mg/dl; Na = 116 mEq/L; K = 3,6 mEq/L; albumina = 4,0 g/dl; TSH = 2,0 mUI/L; Na urinário = 80 mmol/L; osmolaridade urinária =
580 mOsm/L. Realizada hidratação com 1,5 L de cloreto de sódio a 0,9%, sem modificação do quadro. Diante do quadro descrito, indique duas medidas
terapêuticas não farmacológicas, específicas para a suspeita diagnóstica principal.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
O diagnóstico de nossa paciente, como discutido no item anterior dessa questão, é de SIAD, mas de uma forma mais geral e inespecífica, estamos diante
de uma hiponatremia aguda sintomática qualquer! Pacientes com SIAD e sintomáticos, com rebaixamento do nível de consciência, precisam de reposição
de sódio! Tudo bem, mas e além disso? Qual seria o restante do tratamento não farmacológico? Em primeiro lugar, restrição hídrica e de outros líquidos
hipotônicos: a perda diária de água livre deve ser maior do que a ingerida ou infundida, gerando um balanço negativo de água. Com isso, a hiponatremia
será corrigida ao longo de vários dias. Além disso, se definimos que a fluoxetina é a grande culpada, ela deverá ser suspensão. O autor pediu medidas não
farmacológicas, mas saiba que a furosemida poderia ser acrescentada para pacientes que não respondem. Se mesmo assim o sódio sérico não melhorar,
podemos empregar dieta rica em solutos, mas aqui cabe uma crítica: a paciente não está sonolenta? Será que ela tolera dieta oral? Complicado, mas a
banca considerou essa opção no gabarito.
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45 -Mulher, 66 anos de idade, procura atendimento médico por quadro de sonolência e náuseas, há dois meses. De antecedentes, relata transtorno de
ansiedade, em uso fluoxetina, há três meses, e dispepsia, em uso de ranitidina, há dois anos. Ao exame, apresenta-se sonolenta, corada, hidratada, com PA
= 130 X 80 mmHg; FC = 80 bpm; peso = 55 kg. Ausculta cardiorrespiratória e exame abdominal sem alterações. Extremidades bem perfundidas, sem
edemas. Realizados exames laboratoriais que mostram glicemia = 90 mg/dl; Hb = 12 g/dl; leucócitos = 4500 cel/mm3, plaquetas = 200000 cel/mm3; Cr =
1,0 mg/dl; Ur = 16 mg/dl; Na = 116 mEq/L; K = 3,6 mEq/L; albumina = 4,0 g/dl; TSH = 2,0 mUI/L; Na urinário = 80 mmol/L; osmolaridade urinária =
580 mOsm/L. Realizada hidratação com 1,5 L de cloreto de sódio a 0,9%, sem modificação do quadro. Diante do quadro descrito, indique a terapia
farmacológica (classe de drogas) específica.
A) Resposta
B)
C)
D)
E)
Pensando em SIAD, podemos lançar mão de bloqueadores do receptor de vasopressina (os vaptanos). O conivaptan bloqueia os receptores V2 e V1a,
aumentando a excreção renal de água livre, promovendo vasodilatação periférica e vasodilatação esplâncnica, comm aumento de pressão no sistema porta.
O tolvaptan é um bloqueador seletivo V2 de vasopressina, com efeito apenas sobre o parênquima renal. Um limitante dessa classe é seu elevado custo e
por isso, alguns autores recomendam alternativas: democlociclina, um antibiótico que pode "dessensibilizar" o túbulo coletor ao ADH, e o carbonato de
lítio, que também diminui a responsividade renal ao ADH.
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