Adulto com rinossinusite crônica

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Problemas Respiratórios no Adulto
Adulto com rinossinusite crônica
Quadro gripal há 10 dias com obstrução nasal, rinorreia mucopurulenta, com pressão facial leve, anosmia e tosse seca.
Publicado em 6 de Fevereiro de 2017
Autores: Mariangela Uhlmann Soares, Deisi Cardoso Soares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh
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Caso
K.L.F.
32 anos
Vendedora.
Anamnese
Queixa principal
Edema e dor em pálpebra direita.
Histórico do problema atual
K.L.F. procura a Unidade Básica de Saúde, pois apresenta quadro gripal há aproximadamente 10 dias, com os sintomas descritos: obstrução nasal, rinorreia mucopurulenta, com pressão facial leve, anosmia (perda do olfato), tosse seca, sendo que houve piora dos sintomas há 4 dias. Também referiu dor de dente na região maxilar. O edema na pálpebra direita iniciou no dia anterior. Relata que terceira vez, no mesmo ano, que sintomas idênticos aparecem.
Histórico
História social
K.L.F. reside com o esposo (30 anos, autônomo), com a única filha de 10 anos e com a mãe (55 anos, aposentada por invalidez). Vivem em uma casa de alvenaria, com energia elétrica e água encanada, sem coleta de esgoto. É vendedora em loja de vestuário. A renda familiar de três salários mínimos e meio.
Antecedentes pessoais
É fumante há 15 anos (parou apenas durante a gestação).
Teve parto normal. Exame citopatológico de colo uterino realizado há 8 meses, sem alterações. Faz uso de dispositivo intrauterino há 7 anos.
Antecedentes familiares
Mãe tabagista há 35 anos, tem problema crônico nas articulações do joelho, dificultando seu deslocamento (motivo da aposentadoria aos 54 anos), é hipertensa. Pai morreu atropelado aos 45 anos.
Medicações em uso
Faz uso de descongestionante nasal tópico a base de cloridrato de oximetazolina 0,05%
Exame Físico
· Estado geral: ativa, lúcida, orientada, deambulando.
· Pele: levemente ressecada.
· Face: corada; mucosa oral ressecada. Ao exame dos seios da face: dor à palpação na hemiface direita com piora na inclinação da face para a frente.
· Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta pulmonar sem esforço respiratório.
· Abdômen: abdômen plano, pele sem lesões, ruídos peristálticos regulares.
· Membros: ausência de lesões na pele. Pulsos arteriais periféricos simétricos.
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· Pressão arterial: 137 x 86 mmHg
· Frequência cardíaca: 75 bpm
· Frequência respiratória: 22 mrpm
· Temperatura = 39,5ºC
· Peso: 66kg
· Altura: 1,54m
· IMC: 27,8kg/m2
Questão 1
Quais os sinais e sintomas apresentados que indicam que K.L.F. foi diagnosticada com rinossinusite crônica bacteriana?
 Dor de dente na região maxilar
 Anosmia
 Pressão facial
 Rinorreia mucopurulenta
 Piora da sintomatologia após o quinto dia de início dos sintomas
 Duração do quadro clínico há mais de 20 dias
 Tosse seca
 
100 / 100 acerto
Na rinossinusite aguda o diagnóstico diferencial entre as etiologias viral e bacteriana baseia-se principalmente na duração e piora da sintomatologia. Na infecção viral os sintomas tendem a diminuir a partir do quinto dia e desaparecem por volta do décimo dia. K.L.F. apresenta este quadro clínico há dez dias. Na infecção bacteriana os sintomas são persistentes mesmo depois dos dez dias do seu aparecimento (10 a 14 dias) e ocorre a piora do quadro após o quinto dia (BRASIL, 2013).
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Os aspectos clínicos mais encontrados são: obstrução nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial (em peso, não pulsátil e pior com a inclinação da cabeça para frente), dor de dente na região maxilar (dor referida), distúrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre outros possíveis sintomas (plenitude auricular, irritação faríngea, rouquidão) (BRASIL, 2013).
Os agentes etiológicos mais comuns nas rinossinusites bacterianas crônicas são: Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).
Questão 2
De acordo com os sinais e sintomas apresentados por K.L.F., como podemos classificar a rinossinusite com relação à sua gravidade?
 Leve
 Grave
 Muito grave
 Moderada
 
Acertou
A gravidade da infecção é importante para identificar o comprometimento e orientar o tratamento. De acordo com os sinais e sintomas de K.L.F. (rinorreia purulenta, congestão nasal, dor facial, edema periorbitário e febre) podemos classificar como grave.
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Quadro 1: Gravidade dos sinais e sintomas na rinossinusite bacteriana (BRASIL, 2013)
	Leve a Moderada
	Grave
	Rinorreia em qualquer quantidade
	rinorreia purulenta
	Congestão nasal
	congestão nasal
	Tosse
	Dor facial ou cefaleia
	Cefaleia, dor facial e irritabilidade (variável)
	Edema periorbitário(variável)
	Febre baixa ou ausência de febre
	Febre Alta( temperatura axilar acima de 39ºC
Fonte: Ministério da Saúde, 2012, p. 170.
Questão 3
Quais as principais complicações que podem ocorrer na rinossinusite bacteriana?
 Alterações na acuidade visual
 Edema periorbitário, equimose; proptose (deslocamento do globo ocular para a frente); exoftalmia.
 Cefaleia intensa com irritabilidade
 Anorexia
 Sinais de toxemia ou irritação meníngea
 
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As complicações orbitárias são as mais comuns, secundárias ao acometimento do seio etmoidal. Mas também podem surgir cefaleia intensa, alterações visuais e sinais de toxemia ou irritação meníngea. A anorexia não é um sinal de complicação relacionado a rinossinusite
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As rinossinusopatias causam cefaleias com diversas características, dependendo do seio sinusoidal acometido. A mais comum é a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitária, com sensação de pressão ou latejante que piora com a movimentação da cabeça. Esses casos devem ser tratados na própria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitária (BRASIL, 2013, p. 33).
Edema palpebral, restrições ao movimento extraocular, proptose, equimose e alterações da acuidade visual podem ser sinais clínicos de complicações orbitárias. Edema e dor da região frontal podem ser sinais de osteomielite secundária ao acometimento do seio frontal.
São sinais de alerta para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas após 72 horas do início do tratamento antibiótico, surgimento de edema periorbitário com ou sem hiperemia, cefaleia intensa com irritabilidade, alterações visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea (BRASIL, 2013, p. 169).
Os pacientes com complicações graves devem ser prontamente encaminhados a serviços de urgência ou de referência. Aqueles com complicações leves, com rinossinusite crônica recidivante ou falha clínica terapêutica devem ser encaminhados ao especialista (BRASIL, 2013, p. 171).
Questão 4
Após o encaminhamento para atendimento médico, a paciente retorna com a prescrição medicamentosa. Qual o tratamento indicado?
 Corticoides
 Antitérmico e analgésico
 Amoxicilina + Clavulanato
 Ampicilina e Gentamicina
 Antiinflamatórios não esteroidais.
 
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Antitérmicos e analgésicos - para o alívio da febre e dor medicamentos como dipirona e paracetamol tem um bom desempenho. Por conta dos possíveis efeitos colaterais, é contra-indicada a prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) ou de corticoides (BRASIL, 2013).
Antibióticos - o objetivo da antibioticoterapia é erradicar a bactéria do local da infecção, diminuir a duração dos sintomas, prevenir complicações e evitar que o processo se torne crônico. A escolha do antibiótico é empírica, baseada nos agentes etiológicos mais prováveis em cada situação, devendo também ser considerada a idade do indivíduo, a gravidade dos sinais e sintomas e os fatores de risco para infecções bacterianas resistentes (BRASIL, 2013).
Sendo, nas rinossinusites crônicas, a maior prevalência de Staphylococcus aureuse Staphylococcus coagulase negativos e a possível associação com bactérias anaeróbicas, são indicados a combinação de amoxicilina com clavulanato de potássio ou a clindamicina (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).
Saiba mais
Quadro 2: Antibióticos
	Antibióticos
	Adultos
	Crianças
	Amoxacilina + clavulanato
	1,5 a 4g/250 mg/ diacom 8 ou 12h
	90 mg/6,4 mg/Kg/dia
	Clindamicina
	900-1800 mg/d c/ 8h
	10-30 mg/Kg/dia
	Metronidazol+ Cefalexina
	1,2g+ 1,5 g/dia c/ 8h
	15 mg/Kg/ dia + 25 -50 mg/Kg/dia
	Metronidazol+ Cefuroxime
	1,2g + 500 mg-1g/dia c/ 12h
	15 mg/Kg/dia+ 25-30 mg/Kg/dia
	Moxifloxacino
	400 mg/dia c/24h
	
	Levofloxacino
	500 mg/Kg/dia c/24h
	
	Metronidazol+ Cefalosporina de 1ª ou 2ª geração
	
	
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, 2008, p. 21.
Questão 5
Nos casos de rinossinusite crônica, é frequente a utilização de descongestionante nasal sem prescrição médica. Assinale a opção correta:
 Descongestionante tópico spray com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de oximetazolina: provoca alívio imediato da congestão nasal porém, o uso contínuo por mais de 3 a 4 dias pode causar rinite medicamentosa.
 Descongestionante oral a base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato de pseudoefedrina: indicado somente nas primeiras 24h.
 Descongestionante tópico spray com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de oximetazolina: provoca alívio imediato da congestão nasal e pode ser utilizado por todo o período da infecção.
 Descongestionante oral a base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato de pseudoefedrina: está indicado para uso por um período superior a três dias.
 
100 / 100 acerto
Os descongestionantes tópicos (sprays com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de oximetazolina) produzem alívio sintomático imediato na congestão nasal, mas seu uso ininterrupto por mais de 3 a 4 dias pode causar rinite medicamentosa. Descongestionante oral a base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato de pseudoefedrina, por possuir efeito sistêmico não tem sua eficácia diminuída com o decorrer do tratamento, embora tenham sua efetividade questionada pelo fato de causarem ressecamento das mucosas e espessamento das secreções (DUNCAN et al., 2013).
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Ao considerar possíveis fatores fisiopatológicos, outros medicamentos coadjuvantes também podem auxiliar no tratamento da rinossinusite crônica, dentre eles: mucolíticos, anti-histamínicos, lisados bacterianos, antagonistas de leucotrienos, homeopatia, acupuntura e vários medicamentos fitoterápicos -, contudo ainda faltam estudos que evidenciem seus benefícios (DUNCAN et al., 2013).
As soluções salinas hipertônicas (até 3%) auxiliam na melhora dos sintomas em indivíduos com rinossinusite recorrente e como terapia coadjuvante nas rinossinusopatias alérgicas e em pós-operatórios de cirurgias nasossinusais, pois aumentam a frequência do batimento ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstrução nasal. Alguns indivíduos têm a sensação de irritação da mucosa nasal com soluções hipertônicas e não toleram o seu uso (BRASIL, 2013).
Objetivos do Caso
Revisar diagnóstico de rinossinusite e a classificação conforme tempo de evolução, controle ambiental, uso racional de medicações e complicações.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica n. 28, Volume II). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/ca...> .  Cópia local Acesso em jan. 2017..
2. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 74, n. 2, p. 6-59, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992008000...> .  Cópia local Acesso em jan. 2017.
3. DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.