INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
MENINGITES
- O SN desenvolve uma reação inflamatória intensa nas meninges, caracteristicamente restrita ao espaço contido no LCR (espaço subaracnóideo).
- Bactérias, vírus e fungos podem provocar infecções através:
· Corrente sanguínea – septicemia, metástases de infecções do pulmão e coração
· Focos infecciosos – ouvido, seios paranasais e mastoide
· Osteomielite de ossos do crânio – contiguidade com o espaçado subaracnóideo
· Traumatismo acidental ou cirúrgico de barreiras naturais – abertura de uma porta de entrada
MENINGITES BACTERIANAS
- Agentes
· H. influenzae (7%) – infecções de seios da face e nariz 
· S. pneumoniae (47%) – a grande maioria é causada pelo pneumococo
· N. meningitids (25%)
· Estreptococo do grupo B (13%)
· L. monocytogenes (8%) – associado à hidrocefalia e complicações
- A mortalidade de um modo geral varia em 10% ou menos
· A meningite por N. meningitids e por H. influenzae de 5-15%
· S. pneumoniae de 15-30%
· 10% dos pacientes que se recuperam por hemófilos e 30% dos que sobrevivem à meningite por pneumococo apresentam problemas neurológicos – é uma condição com alta morbidade (sequelas)
Meningite meningocócica
- Descrita em 1805, e acontece muito em situações de epidemia.
- O meningococo é o microrganismo causador de cerca de 25% dos casos de meningite bacteriana nos EUA, sendo o habitat natural a nasofaringe e possuem acesso através da lâmina cribiforme.
- Característica – situação muito rápida e desfavorável, se não tratado pode vir a óbito
- Toxemia grande – choque hipovolêmico, equimoses, palidez de extremidades e alterações de pele em 50% como petéquias e rash cutâneo
Meningite por H. influenzae
- Acompanhada por infecções de VAS, otites e sobretudo em crianças
Meningite pneumocócica
- Acompanhada (predispõe) em doenças pulmonares, otites, sinusites, doenças imunossupressoras, doenças cardíacas, alcoolismo, asplenismo e doença falciforme.
- Mais comum em idosos e crianças com menos de 01 ano
Meningite estreptococos do grupo B
- É responsável por 70% das meningites bacterianas em crianças com menos de 1 mês de vida
Meningite por estafilococos ou bacilos gram-negativos
- Pacientes com DVP ou em pós-operatório de neurocirurgia (quando infectada)
- Oxacilina é o tratamento preferido
· No caso de resistência – vancomicina
Meningite por listeria, acinetobacter e pseudomonas
- Casos de pacientes com muita imunossupressão com apresentações de abscessos cerebrais, doença linfoproliferativa, colagenoses, infecções ou tumores em ossos do crânio ou metástases cerebrais.
- São situações mais incomuns, mas são agentes bastantes virulentos
Etiopatogenia
- Para atingir o SNC as bactérias precisam aderir ao epitélio da mucosa da nasofaringe e proliferar.
· As pilosidades da parede bacteriana ajudam na aderência ao epitélio e na migração através da parede vascular (invade os vasos)
- Além disso, as bactérias precisam invadir o interior dos vasos subjacentes e sobreviver à ativação dos mecanismos de defesa do hospedeiro, mediados pelo sistema complemento.
- Ao atravessar a BHE e a BHL, atingindo o sistema LCR. As bactérias têm grande chance de proliferar devido ao mecanismo de defesa humoral pouco desenvolvido no interior do sistema nervoso.
· Então, precisam sobreviver e replicar-se no LCR
- Os lipopolissacarídeos bacterianos parecem desempenhar papel fundamental no processo inflamatório do LCR, o qual está relacionado à liberação de citocinas endógenas.
· O processo inflamatório parece ser mais grave do que o agente em si, isso por conta da liberação dessas citocinas endógenas.
· As citocinas endógenas resultam em grande parte dos sintomas de toxemia que vemos na meningite.
· O processo inflamatório dificulta nas vias de drenagem do LCR, podendo levar até uma hidrocefalia
- A proliferação e lise bacteriana liberam citocinas (IL-1 e TNF-a) que estimulam a produção de trombina e ligação de neutrófilos à membrana endotelial.
· A liberação de citocinas estimula ainda mais a inflamação, com liberação de IL-8 que por sua vez permite a entrada de neutrófilos no LCR pela diapedese. 
· Além da IL-8 ativar neutrófilos e degranulação e liberação de substâncias vasoativas.
- As substâncias vasoativas e tóxicas do metabolismo do oxigênio alteram a função da BHE e BHL com passagem de albumina, H20 e eletrólitos. 
· Edema vasogênico – pela alteração da permeabilidade da BHE/BHL
· Formação de um exsudato inflamatório
· Bloqueios no canal raquidiano
· Obstrução das vias de drenagem de LCR na base do crânio – hidrocefalia
Quadro clínico
- Sintomas gerais de toxemia – febre alta, mal estar, agitação psicomotora, dissociação pulso-temperatura
- Sinais de hipertensão intracraniana – cefaleia, náuseas, vômitos e confusão mental
- Sinais de irritação meníngea – rigidez de nuca, sinal de Kernig e sinal de Brudizinski
Diagnóstico
- Clínica + EF + Exames laboratoriais
- Leucócitos – aumentados até 10.000 a 30.000/mm³, podem estar normais ou acima de 40.000.
- Exame do LCR
· Aumento na pressão
· Pleucocitose (acima de 1000 células/mm³)
· Predomínio absoluto de PMN neutrófilos
· Proteínas elevadas (acima de 100mg/dL)
· Taxa de glicose muito baixa (<10mg/dL)
· Exame bacteriológico direto pelo método de Gram
- As culturas são importantes, costuma ser positivas em 70-90% dos casos, mas não precisa ficar à mercê da cultura para iniciar o tratamento.
· O tratamento pode ser iniciado de forma empírica, considerando a faixa etária e epidemiologia do paciente, porque as culturas demoram até 5 dias.
- Pesquisa de antígeno bacteriano – contra-imunoeletroforese e provas de aglutinação em látex
- Os exames de imagem não são de escolha para diagnóstico de meningite, mas algumas situações são imperativas se fazer o exame de imagem antes de colher o LCR:
· Quando predomina o quadro de HIV, na ausência de sinais toxêmicos
· Crise convulsivas na fase inicial, com sinais de irritação meníngea e/ou toxêmicos pouco evidentes
· Presença de sinais de localização (déficits focais como hemiparesias) – a meningite não causa déficits focais, quando presente indica possivelmente a presença de uma complicação/lesão focal ou com efeito de massa.
Tratamento 
- É uma emergência médica, deve-se tratar mesmo antes de conhecer o agente etiológico.
- O tratamento empírico
· < 3meses – possível estreptococos B, listeria, E. coli e pneumococo
· Ampicilina + Ceftriaxone
· Alternativo – Cloranfenicol ou Gentamicina
· Entre 3 meses e 18 anos – possível pneumococo, meningococo e H. influenzae
· Ceftriaxona
· Alternativo – Meropenem ou Cloranfenicol
· Entre 18 anos e 50 anos – possível pneumococo, meningococo e H. influenzae
· Ceftriaxona
· Alternativo – Meropenem ou Cloranfenicol
· Acima de 50 anos – possível pneumococo, listeria e gram-negativos
· Ampicilina + Ceftriaxone
· Alternativo – Ampicilina + Quinolona
- Tratamento do agente específico
· Estreptococo B
· Escolha – Penicilina G por 14 a 21 dias
· Alternativo – Vancomicina
· H. influenzae
· Escolha – Ceftriaxone por 7 a 10 dias
· Alternativo – Cloranfenicol
· Listeria
· Escolha – Ampicilina + Gentamicina por 14 a 21 dias
· Alternativo – Sulfa+Trimetoprim
· Nisseria meningitidis
· Escolha – Penicilina G por 7 a 10 dias
· Alternativo – Ceftriaxone 
· S. pneumoniae
· Escolha – Ceftriaxone ou Vancomicina + Ceftriaxone por 10 a 14 dias
· Alternativo – Penicilina G
- Uso do corticoide
· É preconizado sistematicamente 15-30 minutos antes da 1ª dose ou acompanhando a 1ª dose de ATB
· Dexametasona 0,15mg/kg a cada 6h por 4 dias ou 0,4mg/kg a cada 12h por 2 dias em crianças de até 2 anos
· Fundamento – redução da reação inflamatória e diminuição da agressão ao tecido cerebral, o processo inflamatório é perigoso não somente pelos sintomas, mas também pelas sequelas
Complicações
- Sequelas – surdez, paralisias oculares, cegueiras, alterações mentais, convulsões e hidrocefalias
- Complicações – são graves
· Abscesso cerebrais – afeta o parênquima
· Coleções subdurais – pús
· Ventriculites – atinge as paredes dos ventrículos, de difícil tratamento,com alta taxa de mortalidade
- Quando suspeitar de complicações?
· Melhora clínica inicial não se confirma nos períodos seguintes
· Piora do nível de consciência (sonolento ou rebaixa)
· Surgimento de convulsões – lesão focal
· Sinais focais
· Evolução lenta ou reagudização no exame de LCR – é feito o LCR de inicio e em 24-48hrs depois é feito um novo para observar, e se não melhora ou piora.
MENINGITES VIRAIS
- Agentes – Enterovírus, vírus herpes simples, varicela-zoster e Epstein-Barr são responsáveis por 95% dos casos.
- O quadro clínico é semelhante ao das meningites bacterianas, porém menos intenso
Diagnóstico
- Exame de LCR
· Aumento do número de células (abaixo de 500/mm³), com predomínio de linfócitos e monócitos
· Proteínas dentro dos limites de normalidade
· Taxa de glicose normal
· Pesquisa de bactérias e fungos negativas
- Cultura para vírus e PCR – são restritas às formas mais graves
Particularidades
- Nas meningites por caxumba, o número de células pode ultrapassar 1000/mm³
- Os enterovírus podem ocasionar aumento de PMN nas fases iniciais (8-48h) e aumento discreto na concentração proteica pode ocorrer
· Por isso a importância de repetir o LCR em 24-48h, pois podemos ter uma elevação e PMN no início, mas depois há uma viragem para um padrão linfo-mononuclear (LMN) característico das virais.
Tratamento 
- O tratamento é sintomático
· Corticoide – quando a inflamação é intensa e há sinais exuberantes de HIC
· Quadro agressivos ou determinados pelo herpes simples tipo 2 ou pela varicela-zoster – indicado o Aciclovir
ENCEFALITES VIRAIS
- É uma infecção aguda do parênquima cerebral
- Caracteriza-se por febre, cefaleia e alteração da consciência. 
· Convulsões e sinais neurológicos focais podem estar presentes.
- Causas mais frequentes: herpes-simples tipo 1, tipo 2 (em RN), arbovírus, vírus da encefalite de St. Louis e vírus da encefalite B japonesa.
MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA
- Agente causal
· Herpes simples tipo 1 (HSV-1) é o mais frequente
· Seres humanos são o reservatório natural
· Em 6-15% dos casos o agente causal é o herpes vírus tipo 2
· HSV-1 é transmitido por contato respiratório ou salivar
· HSV-2 é disseminado por transmissão venérea
ETIOPATOGENIA
- A infecção primária (ou primo-infecção) do HSV-1 ocorre na orofaringe e é assintomática na maioria dos casos.
· Pode ser sintomática dando uma febre leve, dor e dificuldade de deglutição, nada muito intenso, às vezes nem notado.
- Após a infecção primária o vírus migra através de ramos do nervo trigêmeo até os gânglios de Gasser (gânglios sensitivos do nervo trigêmeo) e permanece latente. A reativação da forma latente leva a uma replicação do vírus e ao quadro de encefalite.
· Cerca de 1/3 dos pacientes possuem a infecção viral primária e em 70% deles ocorre a reativação viral, aí teremos uma meningoencefalite.
· É mais típico em idosos, devido à imunossupressão senil, mas não restrito.
- O HSV-1 é um vírus com tropismo por alguns locais de lesão, como lobos temporais mesiais, córtex orbitofrontal e estruturas límbicas. São graves, progressivas e têm aspecto necro-hemorrágico.
· Essas áreas são tipicamente envolvidas com o comportamento, respostas emocionais e freio social, por isso os sintomas envolve alterações comportamentais.
- Em RN a maioria dos casos é causada pelo HSV-2, devido ao contato com secreções genitais durante o parto.
CLÍNICA
- Quadro
· Febre – no idoso, a febre não é tão intensa
· Cefaleia
· Confusão mental
· Alteração comportamental – retraimento ou agitação com alucinações, hipersexualidade, coprolalia 
· Rigidez de nuca
· Convulsões focais e generalizadas
· Quadros deficitários – hemiparesias
DIAGNÓSTICO
- Exames de neuroimagem – a RM é o exame de escolha e costuma estar anormal na 1ª semana (regiões temporais mesiais, orbitofrontais e mesolímbicas).
· Enquanto a TC pode ser normal, pois costuma apresentar alterações após a 1ª semana.
- Eletroencefalograma (EEG) – anormal na primeira semana, com lentificação difusa, alterações focais sobre as áreas temporais
- Exame de LCR – hipertensão, pleocitose, padrão linfo-mononuclear (5-1000 células/mm³), aumento de proteínas, glicose normal (na maioria das vezes), aumento de ADA, hemácias ou xantocromia.
- PCR na primeira semana tem 95% de sensibilidade, mas não é um exame viável e disponível.
TRATAMENTO
- Sem tratamento a doença é fatal em 70-80% dos casos, logo deve ser feito de imediato
- Medidas para reduzir edema cerebral – corticosteroides
- Aciclovir 10mg/kg a cada 8h por 2 a 3 semanas
NEUROCISTICERCOSE 
- É a infecção do SNC provocada por cisticercos (formas larvárias da Taenia solium), tem sua importância por ser endêmica na região do Vale do São Francisco e é a principal causa de convulsão sintomática no adulto.
- O encistamento das larvas da tênia nos tecidos, não somente no tecido nervoso, podendo afetar músculo, olho ou tecido cardíaco
CICLO NATURAL E PATOGÊNESE
- O ciclo natural é que na natureza o homem seja o hospedeiro definitivo (teníase) e o porco o hospedeiro intermediário infectado pela forma larvária (cisticercose).
· A cisticercose ocorre quando o homem se torna o hospedeiro intermediário, e se alimenta das formas contendo ovo da T. solium por meio de água ou alimentos contaminados em virtude da higiene precária, ou ainda devido ao refluxo de conteúdo intestinal (proglotes) para o estômago (como uma autoinfecção).
- Tênia adulta – homem infectado com adesão da forma larvária na porção superior do jejuno
· Os ovos então são excretados nas fezes, e ocorre a ingestão dos ovos pelo hospedeiro intermediário (porco).
· Os ovos embrionados evoluem para larvas encistadas 
- O homem pode ser contaminado de duas formas:
· Água ou alimentos contaminados com ovos da T. solium – cisticercose; OU
· Carne suína contaminada por cisticercos – teníase.
- Na ingestão dos ovos
· O suco gástrico ajuda na eclosão dos ovos e liberação do embrião que originará o cisticerco. Este ao atingir a corrente sanguínea, irá se fixar no tecido celular subcutâneo, tecido muscular estriado, globo ocular e sistema nervoso (em 90% dos casos).
· No sistema nervoso, ele pode se fixar no próprio tecido ou nos ventrículos e cisternas da base do crânio. Às vezes, dificulta o processo de drenagem do líquor e gerar uma ventriculomegalia.
CLÍNICA
- O quadro depende do número de parasitas, localização, tipo e tamanho, viabilidade e resposta inflamatória do paciente.
· A resposta inflamatória resulta na lesão e déficit focal
- As manifestações dividem em 4 tipos básicos
· Forma parenquimatosa – sintomas e déficits focais correspondem ao local de encistamento, com convulsões, hemiparesias, hemianopsias, afasias e ataxias
· Forma subaracnóidea – é consequente à ruptura ou morte de um cisto aracnoide
· Forma intraventricular – obstruem a via de saída do fluxo de LCR e podem causar hidrocefalia
· Forma medular – rara, resulta em lesões extramedulares cervicais ou intramedulares torácicas
- Formas clínicas
· Hipertensiva – mais grave, responde por 36%
· Epiléptica – crises focais ou generalizadas, responde por 44% (principal causa de epilepsia sintomática de adulto jovem)
· Mista – hipertensiva e epiléptica
· Psíquica e demencial – responsáveis por 4% de todos os casos
DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico é baseado no quadro clínico, epidemiologia, anamnese, neuroimagem e exame de LCR
- Neuroimagem
· Na TC – dilatação do sistema ventricular, número de parasitas, localização e estágio de evolução (a depender do estágio de evolução da uma ideia no tipo de tratamento)
· Na RM – é o melhor exame, pois permite a caracterização do escólex (larva encistada), detecção precoce de inflamação perivesicular e presença de cistos no LCR e na fossa posterior.
· A larva encistada é uma forma viável, pois pode resultar numa resposta inflamatória e muda na estratégia de tratamento
- Pela RM, podemos identificar os estágios de evolução
· Vesicular – cisto de parede fina e nódulo mural (escólex), o parasito está vivo e não há resposta inflamatória.
· Coloidal – a larva morre, o escólex começa a se calcificar. Há respostainflamatória e aparece realce da parede e edema na RM (capta mais contraste).
· Nodular – cisto se contrai e o escólex fica mais calcificado.
· Nodular calcificado – a lesão é totalmente calcificada, não há processo inflamatório, não há edema nem realce (igual a cistos mortos).
· Racemosa – o parasita se localiza no espaço subaracnóideo ou dentro dos ventrículos e podem se tornar muito grandes, pois não são contidos pelo parênquima cerebral (ou seja, tem muito espaço para crescer). 
- No exame de LCR
· Aumento de células – abaixo de 50/mm³ de predomínio linfo-mononuclear
· Presença de PMN eosinófilos
· Presença de anticorpos específicos
· Na fase de degeneração há:
· Presença de neutrófilos;
· Aumento da atividade de ADA
· Aumento de gamaglobulinas
· Bandas oligoclonais
· Síntese local de IgG
· Síntese de anticorpos específicos
TRATAMENTO 
- Do processo inflamatório – é um evento adverso com aumento de PIC/edema cerebral
· Corticosteroide – Dexametasona 0,1-0,6mg/kg/dia em crianças e 4-18mg/dia em adultos, durante 10 a 15 dias, em doses decrescentes.
- Dos parasitas – indicado quando há cistos no parênquima cerebral, desde que não haja sinais de degeneração* dos parasitas.
· Albendazol 15-20mg/kg/dia por 10 a 14 dias
· *Os cistos que estão em degeneração já vão morrer de todo jeito, não há porque tratar com parasiticida.