Meningite em Crianças e Convulsão Febril - AULA 10

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M E N I N G I T E
N A I N F Â N C I A 
& 
C O N V U L S Ã O
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M E N I N G I T E
N A I N FÂ N C I A
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MENINGITES - INFÂNCIA
Qual a diferença entre meningite em si e encefalite?
MENINGITE  inflamação exclusivamente das meninges
ENCEFALITE  inflamação exclusiva do parênquima encefálico
sem envolvimento das meninges
AMBAS as regiões anatômicas acometidas? Meningoencefalite!
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MENINGITES - INFÂNCIA
As infecções são as causas + comuns de meningites!
Quanto ao tempo temos:
1. Meningites agudas: < 4 semanas de sintomas
2. Meningites crônicas: > 4 semanas de sintomas
-----------------------
Vamos às etiologias, às principais no caso:
As meningites podem ser de causa viral, bacteriano, fúngica, etc.
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MENINGITES - INFÂNCIA
ETIOLOGIA
As + comuns são as MENINGITES VIRAIS – principalmente em
crianças!
NO ENTANTO, ao desconfiar de infecção meníngea, realizar
avaliação URGENTE!!!
Embora sejam as mais comuns, portanto as que mais ocorrem,
as bacterianas são AS MAIS GRAVES! E preciso definir se inicio
o uso de ATB o quanto antes!
Obs.: nas bacterianas importante iniciar em < 1 hora do atendimento
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MENINGITES - INFÂNCIA
ETIOLOGIA (bacterianas)– avaliamos segundo a faixa etária
NEONATOS  Streptococcus agalactiae (grupo B) + (presente
no leite!); Escherichia coli e Enterococcus spp.
CRIANÇAS MAIORES (~2anos) Streptococcus pneumoniae e
Neisseria meningitidis (meningococo) ; o H. influenzae ERA a
etiologia + comum – deixou de ser com a vacinação (penta aos 2
meses)  MAS QUEM É O 1° LUGAR MAIS COMUM AQUI?!?
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE  1º lugar: N. meningitidis, 2° lugar: S. pneumoniae, 3º lugar: H. 
influenzae;
Segundo o HARRISON –TRATADO DE MEDICINA  1° lugar: S. pneumoniae, 2° lugar: N. 
meningitidis, 3° lugar: H. influenzae
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MENINGITES - INFÂNCIA
ETIOLOGIA (bacterianas)– avaliamos segundo a faixa etária
Embora estejamos falando sobre meningite na infância. . . Nos
pacientes ACIMA DE 20 ANOS: pensar sempre em Streptococcus
pneumoniae (pneumococo)
IMPORTANTE! PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS:
Imunossuprimidos, neonatos, gestantes, idosos, transplantados,
HIV/AIDS, pacientes em quimioterapia, etilistas crônicos. . .
ALTO RISCO DE CONTAMINAÇÃO POR Listeria
monocytogenes!  SEMPRE add ampicilina no esquema
terapêutico aqui!
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MENINGITES - INFÂNCIA
ETIOLOGIA -VIRAL
Meningite viral, pensar em: coxsackie, herpes vírus, varicela,
caxumba, EBV
Encefalite herpética (lobo temporal) – pode causar mudança
comportamental!
+ Sinusite: Haemophilus influenzae (bactéria)
+ Se tem déficit motor: pensar em pus causada por infecção
bacteriana
+ Otite / mastoidite: pensar em estreptococo
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MENINGITES - INFÂNCIA
QUADRO CLÍNICO
Tríade clínica:
Cefaleia + Febre + Rigidez de nuca
Tríade da HIC:
Papiledema + vômito em jato + cefaleia
Tríade de Cushing:
Hipertensão + bradicardia + bradipneia
QUADRO CLÁSSICO:
×Febre / Cefaleia / Rigidez de nuca / Vômitos / Vômitos em jato /
Convulsão / Torpor
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MENINGITES - INFÂNCIA
QUADRO CLÍNICO
Este quadro clássico descrito é comum em > 2 anos
Em crianças < 2 anos, o quadro é + inespecífico!
Em <9 meses de idade adiciona-se irritabilidade e abaulamento de
fontanela como critérios de suspeição clínica!
EXAMES FÍSICOS
Rigidez de nuca
Sinal de Brudzinski
Sinal de Lasègue
Kernig
Bikele
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MENINGITES - INFÂNCIA
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MENINGITES - INFÂNCIA
CONDUTA INICIAL
MOVE + ABCDE
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL/IMAGEM
Hemograma: leucocitose a esquerda (se bacteriana) OU
linfocitose; meningite meningocócica com meningococcemia=
plaquetopenia; + PCR, eletrólitos
Hemoculturas – se possível sempre antes de iniciar ATB e de
2 sítios;
Punção lombar diagnóstica (logo após coletar hemocultura e
ANTES de ATB, se possível) em todo paciente suspeito de meningite
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MENINGITES - INFÂNCIA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL/IMAGEM
Punção lombar diagnóstica (logo após coletar hemocultura e
ANTES de ATB, se possível) em todo paciente suspeito de meningite
OBS.: IMPORTANTE!!!
 NUNCA FAÇO punção do líquor se: sinais de HIC!!!
Risco de herniação!!!
NESTES casos, peço a TC de crânio antes da punção lombar;
peço também se houver presente: imunossupressão, história de
doença do SNC, convulsão inédita, papiledema, nível de
consciência anormal, déficit neurológico focal!
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MENINGITES - INFÂNCIA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL/IMAGEM
Punção lombar diagnóstica REALIZADA?
Interpretação do estudo quimiocitológico:
×Hiperleucorraquia: aumento de leucócitos no LCR – indica
processo inflamatório inicial
×Hipoglicorraquia: diminuição dos valores normais de glicose no
líquor – meningites infecciosas mt inflamatórias causam consumo
da glicose!
×Hiperproteinorraquia: proteínas presentes no líquor –
conseguem atravessar as junções de oclusão devido a inflamação
Resumindo. . . Pediu LRC? Solicite: citologia, proteinorraquia,
glicorraquia, cultura com gram!
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MENINGITES - INFÂNCIA
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Na meningite bacteriana: glicorraquia baixa, proteinorraquia alta, neutrófilos aumentados
+ na meningite bacteriana há predomínio de NEUTRÓFILOS / na viral: LINFÓCITOS!
Na meningite viral: glicose normal, proteínas aumentadas tb, e predomínio de linfócitos
MENINGITES - INFÂNCIA
TRATAMENTO EMPÍRICO
Até 3M= Ampicilina + gentamicina; OU Cefotaxima + ampicilina
Obs.: gentamicina e tobramicina causam toxicidade vestibular.
> 3 meses e adultos= Ceftriaxona; OU cefotaxima entre 2-3 m
Idosos (>60 anos), imunossuprimidos e gestantes= Ceftriaxona
+ ampicilina
TRATAMENTO COM A CULTURA EM MÃOS:
Meningococo (Neisseria meningitidis) / Hemófilo /
Pneumococo (Streptococcus pneumoniae) em crianças?
PENICILINA G CRISTALINA!
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MENINGITES – INFÂNCIA – INDO ALÉM
Infecção por Neisseria meningitidis (meningococo -):
- Incidência bimodal (primeiro ano de vida / adolescência)
- Clínica AGUDA + RÁPIDA! Exame físico clássico presente!
IMPORTANTE  a meningococcemia é agressiva!
Infecção por Haemophilus influenzae (hemófilo -):
- A do tipo B causa infecções GRAVES + potencialmente FATAIS!
IMPORTANTE  meningite HIPER-INFLAMATÓRIA  causa
edema cerebral! Portanto, TODA meningite por hemófilo deve ser
tratada com ATB + CORTICOIDE!!!
Outra que também posso utilizar corticoide? Streptococcus pneumoniae
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MENINGITES – INFÂNCIA – INDO ALÉM
Ainda sobre uso de corticoide nas meningites:
 Dexametasona: 10mg 6/6h por 4 dias em adultos, ou 0.4 a
0.6mg/Kg/dia em crianças
Infecção por Listeria monocytogenes (+)
- Transmissão: fecal-oral
- + prevalente em extremos de idade E/OU imunossupressos
E/OU gestantes
IMPORTANTE: a Listeria tem RESISTÊNCIA intrínseca às
cefalosporinas! PORTANTO, é necessário adicionar
aminopenicilinas em seu tratamento (ex.: Amoxicilina e Ampicilina)
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MENINGITES – INFÂNCIA – INDO ALÉM
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MENINGITES – INFÂNCIA
PROFILAXIA
Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis (meningococo)
contaminam pelo contato com gotículas (tosse, fala próxima,
beijo, etc.). Portanto, deve-se aplicar a precaução de
gotículas para funcionários que estejam assistindo estes
casos
Estes MESMOS agentes etiológicos tem indicação de
PROFILAXIA em casos de pessoas/profissionais em contato
próximo do paciente
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MENINGITES – INFÂNCIA
PROFILAXIA
Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis
Qualquer caso de meningite? Rifampicina 2 dias
Meningococo? Rifampicina 2 dias - Neonatos: 5mg, 12/12h 2 dias; Crianças e adultos: 
10mg/kg/dose, 12/12h 2 dias (dose máx=600mg);
ALTERNATIVA dose única? Ceftriaxona: <12 anos 125mg, >12 anos 250mg; Ciprofloxacino: 500mg (Ñ 
UTILIZAR em gestantes e <18 anos);
Hemófilo B? Rifampicina 4 dias - Neonatos: 10mg/kg/dose diária, 4 dias; 1 mês a 10 anos:
20mg/kg/dose diária, 4 dias;Adultos: 600mg/dose diária, 4 dias
+ Todos os contatos não vacinados devem receber vacinação p/
meningocócica conjugada C (Meningo C) e para H. influenzae tipo B
(Hib) + demais atualizações no calendário vacinal!
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MENINGITES – INFÂNCIA
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MENINGITES – INFÂNCIA
PROFILAXIA
E quanto à proteção física? MÁSCARAS?!?
Gotículas: prevenir com máscara cirúrgica p/ ambos
Aerossóis: máscara cirúrgica para o pcte e a N-95 para os 2
Obs.: TB, sarampo e varicela  Realizar proteção contra aerossóis!
Obs.: TODAS as outras  Realizar proteção contra gotículas
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MENINGITES – INFÂNCIA
E AS MENINGITESVIRAIS?
Ag etiológico + comum= Enterovírus – transmitido via fecal-oral
Em populações não vacinadas: caxumba (Paramixovírus)
Ademais: TODOS os herpes-vírus e arbovírus
Tratamento?!?
No geral são autolimitadas e benignas, necessitando apenas de 
manejo de sintomáticos
A família herpes vírus responde de forma geral à: Ganciclovir e 
Valganciclovir!
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C O N V U L S Ã O 
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CONVULSÃO
Antes de mais nada. . . Definir de forma geral as diferenças
EPILEPSIA: preciso ter 2 ou + convulsões num período > 24h entre 
as crises; Não pode haver causa secundária, epilepsia é PRIMÁRIA!
CRISE EPILÉPTICA: sinais e sintomas de uma atividade neuronal 
anormal
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: 2 possibilidades
- Crises repetidas com duração de 5 minutos entre elas, sem 
retorno do nível de consciência OU
- Crise prolongada com duração de 30 minutos no mínimo
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CONVULSÃO
ETIOLOGIA
Genética; Estrutural; Metabólica; Imune; Infecciosa; idiopática...
TIPOS
Focal; Generalizada; Generalizada e focal desconhecido
Obs.: se é generalizada  tem perda de consciência! São TODAS 
disperceptivas!
LOGO, as crises perceptivas são focais; as crises de ausência são 
generalizadas; MASSS, as crises focais podem generalizar!
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CONVULSÃO
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Classificação expandida dos tipos de crises da ILAE de 2017
CONVULSÃO
A FAIXA ETÁRIA É CRUCIAL!
Obviamente uma idade não fecha o diagnóstico por si só, mas orienta a 
definição dele! Cada faixa etária tem etiologias + comuns, esperadas!
- RN: encefalopatia hipóxico-isquêmica (antes ou durante o parto)
- Lactentes e Crianças: convulsão febril 
- Adultos / jovens: TCE
- Adultos + velhos / idosos: doenças cerebrovasculares
OBS.: PARALISIA DE TODD! Essa paralisia é uma fraqueza pós-ictal 
provocada pelo esgotamento das reservas de glicose do cérebro, 
causada pela crise – melhora com o tempo.
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CONVULSÃO FEBRIL
É o distúrbio neurológico + comum em lactentes
Para ser considerada convulsão febril, é NECESSÁRIO:
1. Estar associada à temperatura corporal elevada (>38°C)
2. Criança entre 3 meses e 6 anos (pelo tratado de pediatria)
3. Ausência de infecção/inflamação do SNC
4. Ausência de anormalidade metabólica sistêmica que possa ser causa
5. Não pode haver histórico de convulsões afebris ou doenças 
neurológicas prévias
Obs.: as crises ocorrem nas primeiras 24 horas da febre!
LEMBRAR que o cérebro em desenvolvimento tem BAIXO limiar convulsivo
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CONVULSÃO FEBRIL
A convulsão febril pode ser dividida em: 
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SIMPLES (70-75%) COMPLEXA (20-25%)
Tônico-clônica generalizada Crises focais
Duração <15 min Duração > 15 min 
Não recorre em 24h Pode recorrer em 24h
Não manifesta sintomas pós-ictal (há 
recuperação completa)
Alterações neurológicas pós-ictais
(paralisia de Todd por exemplo)
Não preciso investigar alteração 
neurológica 
SEMPRE investigar em <18m ; nos >18, 
considero investigação
CONVULSÃO FEBRIL
As causas para convulsão febril incluem:
×FEBRE
×INFECÇÕES (+ associados: herpes vírus humanos 6 – roséola e 
exantema súbito -, influenza e Shigella dysenteriae)
×IMUNIZAÇÃO 
×SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
ABORDAGEM / TRATAMENTO
Anamnese SEMPRE
Punciono líquor? Não em todos!
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CONVULSÃO FEBRIL
ABORDAGEM / TRATAMENTO
Punciono líquor? Não em todos!  reservo à casos: <6m (tratado ped) 
ou <1 ano segundo a Academia Americana de Pediatria, recuperação 
lenta pós-ictal, sintomas compatíveis com infecção do SNC, uso prévio 
de ATB.
NÃO PRECISO realizar EEG!
Como sempre, se tem sinais de HIC, realizo uma TC e NUNCA 
punção liquórica p/ investigação! 
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CONVULSÃO FEBRIL
ABORDAGEM / TRATAMENTO
Tratamento medicamentoso? SIM, se o menor chegar em VIGÊNCIA DA 
CRISE! Ou seja, é realizado em quadros AGUDOS!
1° LINHA – benzodiazepínicos: Diazepam (5mg/ml) 0,2-0,3 mg/kg EV ou 
0,5mg/kg/dose via retal  posso repetir até 3x; dose máxima: 10mg/dose; OU
Midazolam (5mg/ml) 0,2 mg/kg EV, nasal ou IM. Repetir a cada 10 min, por 
até 3x. Dose máxima: 6-10mg/dose
2° LINHA: Fenitoína (50mg/ml) dose ataque: 15-20mg/kg/EV, se crise durar + 
10-15 min; dose máxima: 300mg/dia;
Fenobarbital (100mg/ml) 15-20 mg/kg EV; se persistir repetir com dose de 
5-10mg/kg após 15-20 min
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CONVULSÃO FEBRIL
ABORDAGEM / 
TRATAMENTO
PROFILAXIA
Obs.: primeira coisa  uso contínuo de 
antitérmico não diminui risco de nova crise febril!
Não é indicado em crise febril 
simples!
1° LINHA p/ TTO profilático 
intermitente: benzodiazepínico via 
oral / retal SOMENTE durante 
período febril  opções: diazepam, 
clonazepam ou midazolam;
2° -TTO profilático 
CONTÍNUO? Gera mais riscos 
que benefícios, PORTANTO, deve 
ter seu uso bem selecionado! 
Utiliza-se aqui: ácido valpróico OU 
fenobarbital
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