Síndromes medulares, raízes, plexos e nervos periféricos - Neurologia

Prévia do material em texto

Milena Marques 145 
Neuro – Síndromes medulares, raízes, plexos e nervos. 
Introdução: 
Objetivo da aula – reconhecer a marca registrada das 
lesões da medula, das raízes e dos plexos. Cada uma 
dessas síndromes tem uma característica no exame 
físico (síndrome = sinais + sintomas) 
• Diagnóstico sindrômico = síndrome 
• Diagnóstico topográfico = local 
• Diagnóstico etiológico = causa 
• Diagnóstico nosológico = doença 
• Diagnóstico funcional = status 
 
Síndromes medulares: 
Relembrando a anatomia da medula: 
 
• Substância cinzenta 
 Corno posterior – aferências exteroceptivas e 
proprioceptivas 
 Corno anterior – motoneurônios para a 
musculatura: 
o Medial – responsável pela musculatura do 
tronco 
o Lateral – musculatura dos membros 
 Corno lateral – na região toracolombar 
responsável pela inervação simpática (C8-L2) e 
na região sacral parassimpática. 
 
• Substância branca – relacionada com os tratos 
aferentes: 
 Fascículo grácil e cuneiforme – responsável 
pela propriocepção consciente e pelo tato 
epicrítico (porção sacral mais medial e porção 
cervical mais lateralmente) 
 Trato espinocerebelares – responsável pela 
propriocepção inconsciente 
 Trato espinotalâmico (lembrando que ele 
apresenta um cruzamento próximo ao canal 
central da medula) – responsável: 
o Ventral – tato 
o Lateral – dor e temperatura. → tem uma 
distribuição de cervical mais medial e sacral 
mais lateral. 
 
• Substância branca – tratos eferentes 
 Trato corticoespinhal 
o Localizado nas regiões Lateral e ventral da 
medula 
o Relacionados com a motilidade voluntária 
(cervical mais medial e sacral mais lateral) 
o Relembrando o trajeto deles: 
Milena Marques 145 
 
Lembrando que existe uma desproporção entre a 
medula e os ossos da coluna vertebral = a medula 
termina no platô inferior de L1 e borda superior de L2 
(a partir daí é cauda equina) → abaixo de L2 não é 
possível ter uma lesão medular, mas sim radicular. 
 
Atenção: A MARCA REGISTRADA DA SINDROME DE 
LESÃO MEDULAR É A PRESENÇA DE NIVEL MEDULAR. 
Nível medular (nível neurológico) = nível medular mais 
caudal, com sensibilidade e motricidade útil 
bilateralmente 
• Nível motor = nível medular mais caudal com força 
pelo menos 3 de 5 bilateralmente (força de 3 = 
realiza movimento contra a gravidade, porém sem 
resistência adicional) 
 O nível motor é verificado por meio desses 
movimentos: 
 
• Nível sensitivo = nível medular mais caudal com 
sensibilidade normal bilateralmente 
 
O nível neurológico é diferente de nível ósseo 
(esquelético) devido a desproporção entre a coluna e a 
medula. O nível ósseo é importante para verificar o 
local de lesão da medula e o nível neurológico para dar 
o diagnóstico funcional e as condições de reabilitação. 
Classificação das síndromes medulares: 
1 – Síndromes medulares transversas 
• Completa – abolição de toda a função abaixo do 
nível da lesão (secção medular completa) 
o de acordo com o nível da lesão vamos ter 
os seguintes comprometimentos: 
 
• incompletas – preservação de qualquer função, 
mesmo que apenas na área da sela. 
 
Milena Marques 145 
Como diferenciar uma síndrome medular transversa 
completa e incompleta: 
• fase de choque medular = é a parada dos 
componentes motores, sensitivos e autonômicos. 
o Caracterizado pela: 
▪ Paralisia flácida 
▪ Perda de todas as modalidades de 
sensação 
▪ Ausência de função autonômica 
▪ Abolição dos reflexos 
▪ Bexiga atônica 
o Pode durar de horas a semanas e costuma 
ser mais prolongado em lesões completas 
com vigência de infecção. 
Após o período de choque medular ocorre um retorno 
gradual dos reflexos e o primeiro a retornar é o reflexo 
bulbo cavernoso 
O reflexo bulbocavernoso (compressão do 
clitoris/glande ou tração rápida da SVD tem uma 
resposta de contração anal se presente) o retorno dele 
indica o fim do choque medular. 
Com o fim do choque medular pode-se analisar o 
exame do paciente para determinar se a lesão foi 
completa ou incompleta. Se ocorrer retorna da função 
abaixo do nível da lesão é incompleta e se não houver 
é completa. 
 
2 – Síndrome medulares longitudinais 
2.1 – Síndrome de Brown-Sequárd (hemissecção 
medular): 
• Causa – lesões penetrantes na medula, tumores 
• Achados – 
o Ipsilateralmente – força e propriocepção 
o Contralateralmente – dor e temperatura 
2.2 – Síndrome da artéria espinhal anterior 
• Causa – trauma, insuficiência do território da AEA 
• Achados - 
o Força e sensibilidade dolorosas 
2.3 – Síndrome medular central 
• Causa – hiperextensão + alteração degenerativa da 
coluna + insuficiência vascular central 
• Achados – desproporção entre os sintomas motores 
do MMSS e MMII 
 
2.4 – Síndrome cordonal posterior 
• Causas – sífilis terciária 
• Achados – ataxia sensitiva + romberg + marchca 
talonante 
2.5 – Síndrome Mielose funicular 
• Causa – deficiência de cianocobalamina 
• Achados – sintomas parético-espásticos e sensitivos 
atáxicos 
2.6 – Síndrome pontas anteriores 
• Causas – poliomielite aguda ou esclerose lateral 
amiotrófica. 
• Achados – fasciculações, atrofias e paralisai 
muscular. 
 
Milena Marques 145 
 
 
Síndromes radiculares: 
A marca registrada de uma síndrome radicular é a dor 
radicular (que é uma dor muito típica que aumenta 
com o movimento de estiramento da raiz envolvida e 
nos fenômenos de aumento da pressão intra-raqueana) 
• Dor radicular 
o Aumenta com: Movimento de 
estiramento da raiz e pressão 
intraraqueana. 
o tem uma distribuição segmentar 
o se for bilateral – dor em cinta. 
Exemplos clínicos: 
• Hérnia discal 
 
Manobra de Lasegue: 
É elevação lenta e gradual do membro inferior que vai 
desencadear a dor do paciente que irradia para o 
território da raiz envolvida. 
• Raiz lombar alta = lasegue alta 
• Raiz sacral = Lasegue baixo. 
ATENÇÃO: Lasegue alto ou baixo não tem relação com o 
ângulo da perna, mas sim com o dermátomo 
correspondente a raiz. 
• Lasegue cruzado = paciente sente dor na elevação 
do membro assintomático = sinal ainda mais 
especifico de compressão da região lombo sacral. 
 
 
Outras manobras que podem ser utilizadas: 
• Manobra de Bragard = é a pesquisa realizando a 
manobra de Lasegue + dorsiflexão do pé. 
 
• Manobra de Sigard = é a pesquisa realizando a 
mabobra de Lasegue + flexão do hálux. 
 
• Manobra de Spurling ou chamado de mabobra de 
estiramento ou SLR test = Lasegue + bragard + 
sigard. 
 
 
 
Milena Marques 145 
• Herpes Zoster 
o Envolvimento preferencial do gânglio 
da raiz dorsal (sensitiva) 
o Latência do vírus na raiz dorsal 
 Apresentação clínica: 
o Dor (antes do aparecimento das vesículas) 
o Vesículas herpéticas 
o Neuralgia pós-herpética 
 
Síndromes dos plexos 
Os plexos são combinações de raízes que vão formar 
os nervos. Existem vários plexos no corpo e o único 
local onde não temos plexos é no tronco, pois as raízes 
formam diretamente os nervos intercostais. 
 
1 – Plexo cervical – as lesões do plexo cervical 
comumente estão associadas com cefaleia 
principalmente com a presença de sintomas 
autonômicos. 
2 – Plexo Braquial: 
O plexo braquial começa com raízes que se agrupam em 
troncos, divisões, fascículos e nervos. É formado por 
raízes de C5 a T1 (quando recebe contribuição de C4 é 
chamado de plexo pré-fixado e quando tem uma 
contribuição maior de T1 é chamado de pós fixado) 
 
 
Paralisia de Erb-Duchenne: 
• Associado com distocia de parto (RN macrossômico, 
distorção pélvica, abertura do ângulo entre o 
ombro e a cabeça) 
• Estiramento das raízes superiores do plexo braquial 
(C5, C6) ou destacamento (lesão do tronco superior 
do plexo braquial) 
• Quadro clínico – disfunção dos nervos 
o Movimento reduzido do braço afetado 
do mesmo lado 
o Postura anormal do braço- pronação 
 
 
Paralisia de Dejerine-Klumpke 
• Lesão do tronco inferior (T1 e C8) 
• Causas: 
o Fraturas de clavícula (segmento médio) 
ou costela cervical 
o Tumores do ápice pulmonar 
o Aneurisma de aorta 
o Lesões axilares 
o Tração excessiva do MS 
o Distocia de parto 
Milena Marques 145 
• Manifestações distais dos 
nervos ulnar e nervo 
mediano. 
• Como existe contribuição do 
sistema nervoso autônomo 
pode ter sintomas de 
síndrome de horner 
(semiptose palpebral, 
miose, enoftalmo, redução 
da sudorese na hemiface 
afetada) 
 
 
 
Síndromes dos Nervos: 
A marca registrada da lesão dos nervos periféricos é a 
ABOLIÇÃO DOS REFLEXOS 
Os nervos periféricos quando lesados tem alteração 
dos componentes 
• Aferência 
o Sensibilidade – perda da sensibilidade 
dolorosa, temperatura, tato e 
propriocepção 
o Paciente refere dor e parestesia 
• Eferência 
o Motora – 
▪ Fasciculação e espasmo 
muscular → paralisia e 
hipotonia → atrofia 
o Autonômica 
▪ Sudorese, edema, rubor → 
alterações tróficas da pele, 
unhas e articulações 
 
Classificação da lesão de nervo periférico: 
1. Neuropraxia 
• Bloqueio transitório da condução 
• Não produz paralisia completa e não se acompanha 
de degeneração periférica. 
• Recuperação rápida e completa 
• Ex – posicionamento cirúrgico 
2. Axonotmese 
• Degeneração do axônio 
• Preservação do epineuro e endoneuro (preservação 
da bainha conjuntiva) 
• Pode haver recuperação 
3. Neurotmese 
• Divisão completa do nervo 
• Degeneração completa e permanente do nervo e 
das unidades motoras e sensitivas associadas ao 
nervo 
• Pode haver perda de função 
Regeneração – Fases 
• Neurotização – retorno dos componentes do 
neurônio cerca de 1mm/dia 
o Neuromas – defeitos da regeneração 
associado com neurotização 
• Maturação 
o Autonômica – melhora cor e textura da 
pele (1ª fase de melhora) 
o Sensibilidade – protopática, epicrítica, 
dolorosa, sensibilidade articular (2 fase 
e nessa ordem) 
Milena Marques 145 
o Motora – tônus + força 
Nomeclatura da lesão de nervo periférico 
• Neuropatia – lesão de nervo periférico (causas – 
carencial, toxica, traumática, metabólica, tumoral) 
• Neurite – lesão de nervo periférico normalmente 
relacionado com causa infecciosa 
• Mononeuropatia – lesão de um único nervo 
periférico → afecção importante com envolvimento 
intenso da aferencia e eferencia. 
• Polineuropatia – processo disseminado envolvendo 
nervos das porções distais das extremidades → 
predomínio do quadro sensitivo, motor ou misto → 
distribuição em bota ou luvas 
• Mononeurite múltipla – envolvimento de 2-3 
nervos em diferentes partes do corpo normalmente 
de origem infecciosa. 
 
1. Nervo torácico longo 
• Formado pelas raízes de 
C5-C7 
• Inerva o músculo serrátil 
anterior (mantém a 
escapula colada no tórax) 
• Quando ocorre uma lesão 
do nervo torácico longo a 
escapula se destaca do 
tórax pela parte borda 
medial da escápula → escápula alada 
(diferente da lesão do nervo acessório onde a região da 
escapula que se destaca é a espinha da escapula) 
• Lesão – 
o Compressão 
o Trauma 
o Tumores 
• Local da lesão – 
o Supraclavicular 
o Axilar 
• Era uma lesão muito associado com carteiros – 
síndrome do carteiro (carregar peso nessa região 
supraclavicular) 
2. Nervo radial 
• Formado pelas raízes de C5-T1 
• Relacionada com a PSN 
– paralisia do sábado à 
noite (paciente bêbado 
dorme na praça com 
compressão da região 
axilar) 
• Pode ocorrer nas lesões 
espirais do úmero 
• Sinal da mão caída ou 
mão em gota 
(incapacidade de 
extensão dos músculos 
do MMSS) 
 
 
• Músculos inervados pelo nervo radial 
o Tríceps 
o Braquiorradial 
o Extensores do punho e dedos 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
3. Nervo mediano 
• Síndrome do túnel do carpo 
• Formado pelas raízes de c5, c6 e T1 
• O nervo mediano inerva músculos relacionados com 
a flexão do MMSS 
o Pronador 
o Flexores do punho e dedos 
o Abdutor e oponente do polegar 
o Palmar longo 
o Lumbricais 
 
 
• Sinal de Tinel 
o Percussão da porção do nervo mediano 
(retinaculo dos flexores) 
• Teste de phalen 
o Ocorre dormência nos dedos inervados 
pelo nervo mediano com a flexão do 
punho 
• Teste de durkan – compressão da região do nervo 
mediano 
 
4. Nervo ulnar: 
• É formado por raízes de C8-T1 
• Em lesões crônicas pode haver diminuição do 
volume da região tenar e a posição especifica 
chamada mão em garra 
• Sinal do Jornal ou Frament – paciente tem 
dificuldade de segurar um objeto com a pinça ulnar. 
(dificuldade pois o ulnar inerva o músculo adutor 
do polegar) 
 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
5. Nervo fibular comum 
• Raízes de L4-S2 
• Marcha escarvante (steppage) → risco de queda 
• Incapacidade de realizar a dorsiflexão do pé 
• Incapacidade de afastar os dedos e realizar a 
eversão do pé. 
 
Síndrome de Guillan Barré 
Parestesia seguida de perda de força ascendente com 
acometimento de raízes com LCR – dissociação 
albumina-citológica 
• Meningopolirradiculoneurite.