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UNESP - Universidade Estadual Paulista 
“Júlio de Mesquita Filho” 
Faculdade de Odontologia de Araraquara 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUED SAMIR SALMEN 
 
 
 
 
 
 
COMPARAÇÃO ENTRE INICIAR A CIRURGIA PELA MANDÍBULA OU PELA 
MAXILA NA CORREÇÃO DO EXCESSO MAXILAR VERTICAL: ESTUDO 
RETROSPECTIVO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Araraquara 
 
 
2017 
 
 
UNESP - Universidade Estadual Paulista 
“Júlio de Mesquita Filho” 
Faculdade de Odontologia de Araraquara 
 
 
 
 
 
 
 
FUED SAMIR SALMEN 
 
 
 
COMPARAÇÃO ENTRE INICIAR A CIRURGIA PELA MANDÍBULA OU PELA 
MAXILA NA CORREÇÃO DO EXCESSO MAXILAR VERTICAL: ESTUDO 
RETROSPECTIVO 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tese apresentada ao programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas, 
Área de Diagnóstico e Cirurgia, da 
Faculdade de Odontologia de Araraquara, 
da Universidade Estadual Paulista para 
título de Doutor em Diagnóstico e Cirurgia. 
 
Orientador: Prof. Dr. Mario Francisco 
Real Gabrielli 
 
 
 
 
 
 
 
Araraquara 
 
 
 
2017 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Salmen, Fued Samir 
 Comparação entre iniciar a cirurgia pela mandíbula ou pela maxila 
na correção do excesso maxilar vertical: estudo retrospectivo / Fued 
Samir Salmen.-- Araraquara: [s.n.], 2017. 
 66 f. ; 30 cm. 
 
 Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de 
Odontologia 
 Orientador: Prof. Dr Mario Francisco Real Gabrielli 
 
 1. Cirurgia ortognática 2. Osteotomia de Le Fort 3. Osteotomia 
sagital do ramo mandibular I. Título 
 
 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646 
 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNES 
COMPARAÇÃO ENTRE INICIAR A CIRURGIA PELA MANDÍBULA OU PELA 
MAXILA NA CORREÇÃO DO EXCESSO MAXILAR VERTICAL: ESTUDO 
RETROSPECTIVO 
 
 
 
Comissão julgadora 
 
 
 
Tese Doutor 
 
 
 
Presidente e orientador: Prof. Dr. Mario Francisco Real Gabrielli 
 
2º Examinador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira 
 
3º Examinador: Prof. Dr. Marcelo Silva Monnazzi 
 
4º Examinador: Prof. Dr. Alexandre Elias Trivelatto 
 
5º Examinador: Prof. Dr. Alexander Tadeu Sverzut 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Araraquara, 2 de fevereiro de 2017. 
 
DADOS CURRICULARES 
 
 
FUED SAMIR SALMEN 
 
 
NASCIMENTO 23/03/1965 – Agudos-SP 
 
FILIAÇÃO Foehd Salmen Hessain 
Neife Neggi Hessain 
 
1984/1987 Curso de Graduação Faculdade de 
Odontologia da Pontifícia Universidade 
Católica de Campinas 
 
1996/1998 Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e 
Traumatologia Buco Maxilo Facial, nível 
Especialização, na Faculdade de 
Odontologia da Universidade de São Paulo 
 
2003/2004 Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e 
Traumatologia Buco Maxilo Facial, nível 
Mestrado, no Complexo Hospitalar Heliópolis 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
Dedico essa Tese ... 
 
... a minha esposa, Regina Márcia Dau Salmen, pelo amor e dedicação como 
esposa e mãe, por ter suportado e amenizado tudo a minha volta. Amo essa 
mulher. 
 
... as minhas filhas, Mariana Dau Salmen e Alexandra Dau Salmen, pelo 
companheirismo e tolerância. Minha vida não seria importante sem vocês. Amo 
essas meninas. 
 
... aos meus pais, Neife Neggi e Foehd Salmen, pelo esforço, cuidado e 
carinho com que nos criaram. 
 
... ao meu ídolo, Prof. Dr. Mario Francisco Real Gabrielli. Sem dúvida alguma, 
o maior expoente da história da nossa especialidade no nosso pais. Referência 
técnica, cientifica e moral para todos. Dedico essa tese e agradeço por tudo. 
 
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS 
 
 
Agradeço ... 
 
... a Profa. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli pela humildade, amizade e 
carinho com que me recebeu ao longo de todo esse tempo. Sua competência 
como cirurgiã e professora é exemplar. 
 
... ao Prof. Dr. Valfrido Antônio Pereira Filho que como Coordenador da Pós-
graduação deste Departamento sempre me orientou e zelou pela condução do 
meu Doutorado. 
 
... ao Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira pela sua pronta colaboração todas as 
vezes que precisei da sua ajuda. 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
 
Agradeço ... 
 
... a Faculdade de Odontologia de Araraquara em nome da sua Diretora Prof. 
Dra. Elaine Maria Sgavioli Massucato. 
 
... aos funcionários e amigos da Secretaria da Pós-graduação desta 
Universidade José Alexandre Garcia e Cristiano Afonso Lamounier. 
 
... a colega de pós-graduação, Marina Reis Oliveira, mais uma daquelas 
pessoas especiais que a vida põe no nosso caminho, pelo apoio incondicional 
em todas as nossas publicações científicas. 
 
... ao colega de pós-graduação, Talles Fernando Medeiros de Oliveira, por 
ter sido o responsável por todo tratamento estatístico dessa Tese. Aprendi 
muito com o resultado do seu trabalho e espero poder corresponder. 
 
... aos funcionários e amigos do Departamento de Cirurgia e Traumatologia 
Buco Maxilo Facial da FOAR. 
 
... a todos os alunos da pós-graduação de Cirurgia Maxilo Facial da FOAR 
pelo carinho e respeito que sempre me trataram. 
 
... as Bibliotecárias pelo carinho e precisão ao revisarem minha Tese. 
Salmen FS. Comparação entre iniciar a cirurgia pela mandíbula ou pela maxila 
na correção do excesso maxilar vertical: estudo retrospectivo [Tese de 
Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da Unesp; 2017. 
 
RESUMO 
O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar a precisão de procedimentos 
bimaxilares realizados para correção de excesso maxilar vertical, quando a 
cirurgia é iniciada pelo reposicionamento mandibular ou pelo reposicionamento 
maxilar. Foram incluídos no estudo 32 prontuários de pacientes, divididos em 
dois grupos de dezesseis. O primeiro grupo (Grupo 1) de pacientes foi 
submetido a cirurgia bimaxilar com a sequência clássica do procedimento, no 
qual a maxila foi reposicionada primeiro que a mandíbula. O segundo grupo 
(Grupo 2) de pacientes sofreu alteração desta sequência, na qual a mandíbula 
foi reposicionada primeiro que a maxila. A mensuração para determinar a 
precisão do reposicionamento dos maxilares foi realizada por sobreposição, 
pela base do crânio, os traçados obtidos de uma telerradiografia lateral 
realizada com, no máximo, 30 dias de pós-operatório e os traçados de 
planejamento. A análise estatística foi realizada utilizando o teste t pareado 
para verificar a diferença entre os valores previstos e os obtidos em cada 
grupo. O teste t de Student para amostras independentes foi utilizado para 
comparar o erro de previsão entre os dois grupos. Na amostra estudada, 
ambas as sequências operatórias permitiram precisão satisfatória. O erro de 
previsão para as variáveis incisal do incisivo superior (IIS), Ponto A e cúspide 
mesiovestibular do molar inferior (6i Oclusal), no sentido vertical, foi maior para 
o Grupo 2, quando comparado ao Grupo 1. O erro de previsão no sentido 
vertical para o Pogônio (P) foi menor quando a cirurgia foi iniciada pela 
mandíbula. Em conclusão, embora ambas as sequências cirúrgicas possam ser 
utilizadas, iniciar a cirurgia pela mandíbula provocou maior imprecisão em 
relação ao traçado preditivo do que iniciar a cirurgia pela maxila. A sequência 
clássica, reposicionando a maxila primeiro, resultou em maior precisão no 
reposicionamento vertical do ponto A, bem como da incisal do incisivo superior 
e, portanto, da maxila, do ponto de vista estético. Iniciar a cirurgia pela 
mandíbula permitiu maior precisão na posição vertical do pogônio. 
Palavras chave: Cirurgia ortognática. Osteotomia de Le Fort. Osteotomia 
sagital do ramo mandibular. 
 
Salmen FS. Sequencing of bimaxillary surgery in the correction of vertical 
maxillary excess: retrospective study [Tese de Doutorado]. Araraquara: 
Faculdade de Odontologia da Unesp; 2017. 
 
ABSTRACT 
Thisstudy aims to evaluate the precision of bimaxillary surgery performed to 
correct vertical maxillary excess, when the procedure is sequenced by 
mandibular surgery first or maxillary surgery first. Thirty-two patients were 
included in this retrospective study, divided into two groups. The first group was 
composed by patients who received bimaxillary surgery following the classic 
sequence of repositioning the maxilla first. In the second group patients 
received bimaxillary surgery by operating the mandible first. The data were 
tabulated and statistically analyzed. Precision of the maxillo-mandibular 
repositioning was measured by superimposing, through the cranial base, digital 
postoperative tracings taken at a maximum of 30 days after surgery to the 
prediction tracings. The paired t test was used to determine the difference 
between predicted and obtained values for each group. The Student’s t test for 
independent samples was applied to compare the prediction error between 
groups. In this sample, both surgical sequences provided adequate clinical 
accuracy. The classical sequence, repositioning the maxilla first, resulted in 
greater accuracy of A point, lower first molar and incisor edge vertical position. 
Repositioning the mandible first allowed greater precision in the vertical position 
of pogonion. In conclusion, although both surgical sequences may be used, 
repositioning the mandible first will result in greater imprecision in relation to the 
predictive tracing, than repositioning the maxilla first. The classical sequence 
resulted in greater accuracy in the vertical position of the maxilla, which is key 
for esthetics. Repositioning the mandible first allowed greater accuracy for the 
vertical position of pogonion. 
 
Key-Words: Orthognathic surgery. Osteotomy, Le Fort. Osteotomy, sagittal 
split ramus. 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 – Controle da dimensão vertical da maxila ............................... 31 
 
Figura 2 – Cefalograma das estruturas anatômicas do esqueleto facial 33 
 
Figura 3 – Modelos de gesso no articulador semi-ajustável ................... 34 
 
Figura 4 – Simulação bidimensional do cefalograma ............................. 35 
 
Figura 5 – Referências para simulação bidimensional ........................... 35 
 
Figura 6 – Cúspides de referência verticais .............................................. 36 
 
Figuras 7 – A, medida anteroposterior. B, Medidas transversais ............. 37 
 
Figura 8 – Modelos originais mantidos intactos ...................................... 37 
 
Figura 9 – A modelo superior. B, modelo inferior .......................................... 38 
 
Figura 10 – Relação de oclusão para iniciar a cirurgia pela maxila ................. 38 
 
Figura 11 – Relação de oclusão para iniciar a cirurgia pela mandíbula ............ 39 
 
Figura 12 – Sobreposição dos traçados ................................................... 40 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 – Análise da reprodutibilidade do método ................................ 43 
 
Tabela 2 – Medidas descritivas das coordenadas horizontal e vertical 
das variáveis obtidas a partir dos traçados de previsão para 
os Grupos 1 e 2 ..................................................................... 44 
 
Tabela 3 – Medidas descritivas das coordenadas horizontal e vertical 
das variáveis obtidas a partir dos traçados pós-cirúrgicos para 
os Grupos 1 e 2 ..................................................................... 45 
 
Tabela 4 – Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança da 
diferença entre os valores pós-cirúrgicos e o s valores de 
previsão nos eixos horizontal e vertical para as variáveis do 
Grupo 1 (n=16) ....................................................................... 46 
 
Tabela 5 – Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança da 
diferença entre os valores pós-cirúrgicos e os valores de 
previsão nos eixos horizontal e vertical para as variáveis 
do Grupo 2 (n=16) ................................................................. 48 
 
Tabela 6 – Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança dos erros 
de previsão entre os Grupos 1 e 2 ....................................... 49 
 
 
LISTA DE GRÁFICOS 
 
Gráfico 1 – Alterações horizontais das diferenças médias entre os valores 
obtidos e previstos para as variáveis dos Grupos 1 e 2 ........ 50 
 
Gráfico 2 – Alterações verticais das diferenças médias entre os valores 
obtidos e previstos para as variáveis dos Grupos 1 e 2 ........ 50 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
 
S Ponto Sela 
 
N Násio 
 
ENA Espinha nasal anterior 
 
ENP Espinha nasal posterior 
 
A Ponto Subespinhal A 
 
B Ponto B 
 
Pg Pogônio 
 
IIS Incisal do incisivo central superior 
 
III Incisal do incisivo central inferior 
 
6S Oclusal Cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior 
 
6I Oclusal Cúspide mesiovestibular do primeiro molar inferior 
 
Pr Traçado de previsão cefalométrica 
 
Po Traçado pós-operatório 
 
T1 Medidas planejadas no traçado de previsão 
 
T2 Medidas obtidas no traçado após a cirurgia 
 
CCI Coeficiente de correlação intraclasse 
SUMÁRIO 
 
 
1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 15 
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................. 17 
3 PROPOSIÇÃO .. ................................................................................. 28 
4 MATERIAL E MÉTODO ..................................................................... 29 
4.1 Amostra . ............................................................................................ 29 
4.2 Critérios de inclusão ......................................................................... 29 
4.3 Critérios de exclusão ........................................................................ 30 
4.4 Formação dos grupos ....................................................................... 30 
4.5 Planejamento cirúrgico ..................................................................... 31 
4.6 Análise estatística ............................................................................. 40 
5 RESULTADO ...................................................................................... 42 
6 DISCUSSÃO ....................................................................................... 51 
7 CONCLUSÃO ..................................................................................... 59 
REFERÊNCIAS .................................................................................. 60 
ANEXO A ........................................................................................... 63 
 
15 
1 INTRODUÇÃO 
 
Após ter se firmado como um procedimento com benefícios funcionais e 
estéticos favoráveis, a cirurgia ortognática tem sido bem assimilada pelos 
cirurgiões e ortodontistas com aumento constante da sua indicação. Associa-se 
a isso o fato da sua evolução técnica possibilitar amplas discussões, rompendo 
paradigmas e criando modificações numa velocidade que não poderia ser 
imaginada quando suas bases biológicas foram bem estabelecidas3. 
O conhecimento biológico trouxe segurança ao procedimento cirúrgico. 
A partir daí, o tratamento deixou de ser limitado aos reposicionamentos 
mandibulares e as cirurgias puderam ser realizadas na maxila, ou em ambos 
os maxilares, se tornando rotina. Reposicionamentos cirúrgicos antes 
considerados instáveis como, por exemplo, as rotações anti-horárias do plano 
oclusal, tornaram-se uma ferramenta indispensável para o cirurgião. Isso 
ocorreu em função da evolução dos materiais de fixação e técnicas4. 
Reconhecidamente, estão entre os fatores de sucesso da cirurgia 
ortognáticao correto diagnóstico, plano de tratamento apropriado, reprodução 
do plano de tratamento na sala de cirurgia e a estabilidade pós-operatória dos 
resultados7,8. 
Inicialmente, por haver somente fios de aço para fixar o esqueleto, a 
sequência cirúrgica tradicional era obrigatória para tratar discrepâncias 
maxilomandibulares, por meio de cirurgia bimaxilar. Assim, era necessário 
realizar o reposicionamento da maxila primeiro e, após a sua estabilização, 
reposicionar e estabilizar a mandíbula. A fixação interna estável, por meio de 
placas e parafusos, foi uma das principais evoluções técnicas ocorridas e 
permitiu a mudança dessa sequência clássica, possibilitando que a mandíbula 
seja reposicionada e estabilizada antes da maxila6. 
Apesar de muitos considerarem um tema recente, já em 1978 foi 
descrita a correção cirúrgica da deformidade dentofacial bimaxilar iniciando a 
cirurgia pela mandíbula14. A nova posição mandibular era orientada pela maxila 
ainda não operada, com ajuda de um guia oclusal intermediário, confeccionado 
após a realização da análise cefalométrica e cirurgia de modelos. A osteotomia 
16 
mandibular, em sua posição final, recebia osteossíntese por meio de parafusos. 
Após, a maxila era então orientada pela mandíbula e corretamente posicionada 
por meio de um novo guia cirúrgico, também produzido pela cirurgia de 
modelos. Naquela época, sob bloqueio intermaxilar e suspensão interna por fio 
de aço, o guia cirúrgico final era mantido no paciente até que o reparo ósseo 
ocorresse. 
A sequência cirúrgica mais frequentemente utilizada é realizar o 
reposicionamento da maxila primeiro. Em parte isso deve-se ao fato de que a 
maioria dos cirurgiões foram treinados utilizando essa sequência. Entretanto, 
principalmente na última década, cresceu a utilização da sequência cirúrgica 
que reposiciona primeiro a mandíbula. Os defensores do primeiro método em 
geral justificam essa preferência porque julgam que dessa forma se obtém um 
reposicionamento maxilar mais preciso, principalmente quando dos 
reposicionamentos verticais, com redução em altura. Por outro lado, aqueles 
que preferem iniciar o procedimento pela mandíbula alegam que essa 
sequência permite compensar erros de reposicionamento condilar realizando a 
cirurgia da maxila por último, obtendo maior precisão. Outros motivos 
específicos para diferentes tipos de reposicionamento maxilomandibular são 
utilizados como justificativa para a utilização de cada uma das sequências18,23. 
Assim, até o momento, em grande parte a escolha da sequência 
cirúrgica é inerente à preferência do cirurgião e existe carência na literatura 
relativa ao tema. Este estudo propõe avaliar a precisão de procedimentos 
bimaxilares realizados para correção de excesso maxilar vertical, quando a 
cirurgia é iniciada pelo reposicionamento mandibular ou pelo reposicionamento 
maxilar. 
17 
2 REVISÃO DA LITERATURA 
 
 Spiessl21 (1974) afirmou que, como pré-requisito para corrigir uma 
deformidade mandibular, era necessário um procedimento de osteotomia que 
possibilitasse unir novamente os fragmentos da mandíbula imediatamente e 
rigidamente, ou seja, por meio de parafusos e/ou placas na posição pretendida. 
 Baseados nos critérios acima, Lindorf et al.14, em 1978, já relatavam a 
correção cirúrgica da deformidade dentofacial bimaxilar iniciando a cirurgia pela 
mandíbula. A nova posição da mandíbula era orientada pela maxila ainda não 
operada com ajuda de um guia oclusal intermediário confeccionado após a 
realização da análise cefalométrica e a cirurgia de modelos. A mandíbula era 
fixada na região da osteotomia com parafusos, na sua posição final. A maxila 
era então orientada pela mandíbula e corretamente posicionada por um novo 
guia cirúrgico, também produzido pela cirurgia de modelos. Após o bloqueio 
intermaxilar e a suspensão interna por fio de aço, o guia cirúrgico final era 
mantido no paciente até que o reparo ósseo ocorresse. 
 Hedemark et al.11 (1978) estudaram o comportamento de 15 maxilas 
reposicionadas com movimento horizontal, bem como rotação vertical, após 
osteotomias Le Fort I realizadas na Universidade de Zurique de 1960 a 1975. 
Todos os pacientes eram dentados, a maxila foi deslocada em um único 
segmento, não houve nenhuma combinação com outras osteotomias da 
mandíbula, que poderiam, por sua vez, alterar o plano oclusal. Todos os 
pacientes eram adultos, sem fissura lábio palatina. Os resultados foram 
avaliados pela análise comparativa das radiografias cefalométricas pré e até 6 
meses pós-cirúrgicas, tendo como referência a linha sela-násio (SN). Os 
autores concluíram que o reposicionamento inferior da maxila é instável e 
recomendaram sobrecorreção e procura por outros métodos de fixação, que 
não o fio de aço. 
 Moser et al.17 (1980) relataram uma série de 25 casos operados entre 
1969 e 1977, avançando a maxila, após osteotomia Le Fort I e 
retroposicionando a mandíbula, após osteotomia sagital do ramo. As 
osteotomia eram mobilizadas “simultaneamente” e reposicionadas sem a 
18 
utilização de guia cirúrgico intermediário. Os pacientes permaneciam 
internados por 5 a 15 dias e o bloqueio intermaxilar era mantido de 4 a 9 
semanas. Poucas complicações foram relatadas, mas um problema, entretanto, 
parece não ter sido resolvido nessa série. O posicionamento horizontal do 
plano oclusal era imperfeito, já que o cirurgião tinha julgado o posicionamento 
com os olhos, sem orientação adicional. 
 Com muita propriedade, Bell et al.4 (1986) descreveram os fundamentos 
clínicos, biológicos e biomecânicos para cirurgia simultânea de 
reposicionamento da maxila, mandíbula e mento. A chave para obtenção de 
bons resultados é analisar com cuidado e sistematicamente a estética facial, 
estabelecer prioridades estéticas e, em seguida, coordenar e implementá-las 
por meio do uso de planejamento cefalométrico e avaliações oclusais. Como 
afirmam os autores, historicamente os clínicos foram forçados a aceitar 
quaisquer mudanças dos tecidos moles obtidas somente por meio de 
tratamento ortodôntico, mesmo nas má oclusões esqueléticas graves. A 
oclusão ditava o resultado final, muitas vezes comprometendo o resultado 
estético. O tratamento cirúrgico associado ao ortodôntico amplia o arsenal 
terapêutico e otimiza os resultados estético-funcionais. 
Em 1987, Buckley et al.5 sugeriram utilizar a sequência de cirurgia 
combinada iniciando pela mandíbula. Estes autores afirmaram que esta técnica 
prevenia possíveis erros de posicionamento maxilar pelo fato de não ser 
preciso manipulação adicional da maxila, diminuindo a chance de 
deslocamento deste segmento durante a cirurgia da mandíbula. Se a maxila 
sofrer segmentação para aumento do seu diâmetro transversal, essa técnica 
elimina a construção de um guia cirúrgico final. Como desvantagem dessa 
sequência cirúrgica, a fixação rígida da maxila deve ser realizada porque o 
reposicionamento da maxila é baseado na estabilidade da mandíbula já 
operada. Se por algum motivo a mandíbula não ficar bem posicionada ou não 
for possível usar fixação rígida para sua manutenção, os dois maxilares 
deverão ser soltos juntos, bloqueio intermaxilar deverá ser realizado e serão 
posicionados por referências anatômicas. 
Ellis et al.8 (1992) acreditam que o plano de tratamento para cirurgia 
ortognática seja o passo mais importante para alcançar um resultado bem-
19 
sucedido. Esses autores salientam que, quando um articulador é usado para 
cirurgia ortognática, é imperativo que o ângulo formado entre o plano oclusal e 
o Plano de Frankfurt (ou horizontal verdadeira) no paciente seja o mesmo que 
o ângulo formado entre o plano oclusal do modelo da maxila em relação ao 
plano horizontal superior de articulador. Deve-se entender, ainda, que os 
articuladores nunca foram projetados para uso em cirurgia ortognática, o que 
dificulta seu uso. 
 Wolford et al.24 (1993) discutiramamplamente a correção funcional e 
estética das deformidades pela cirurgia para aumento ou diminuição do ângulo 
do plano oclusal. Os autores entendem que, quando a intenção é aumentar o 
ângulo do plano oclusal, é geralmente mais fácil reposicionar a maxila primeiro, 
criando uma mordida aberta posterior e depois reposicionando a mandíbula. A 
tentativa de operar a maxila primeiro, nesses casos, cria uma grande mordida 
aberta anterior que dificulta o procedimento. Consideram, ainda, que quando a 
intenção é diminuir o ângulo do plano oclusal, é mais fácil operar a mandíbula 
primeiro, criando uma mordida aberta posterior e após isso reposicionar a 
maxila. Nesse caso, se a maxila for operada primeiro, cria-se uma grande 
mordida aberta anterior que dificulta o procedimento. 
Para Cottrell et al.6 (1994) a fixação interna estável, por meio de placas e 
parafusos, é uma das principais evoluções técnicas ocorridas, que permitiu a 
mudança da sequência cirúrgica clássica, possibilitando que a mandíbula seja 
reposicionada e estabilizada antes da maxila. Verificaram essas observações 
especialmente em cirurgias de grande avanço mandibular, quando a 
segmentação da maxila era necessária e/ou na presença de maxila com 
paredes ósseas delgadas, tornando difícil a osteossíntese. 
Por meio de um programa computadorizado (TIOPS), Donatsky et al.7 
(1997) realizaram um estudo envolvendo 40 pacientes com deformidade 
dentofacial, que necessitavam de cirurgia ortognática bimaxilar, com 
reposicionamento maxilar superior associado a avanço ou redução mandibular. 
A simulação cirúrgica foi realizada virtualmente. Todos os pacientes receberam 
tratamento ortodôntico prévio e, sequência clássica da cirurgia, com a maxila 
sendo reposicionada antes da mandíbula, com o auxílio um guia intermediário. 
As maxilas receberam fixação interna estável por meio de quatro miniplacas de 
20 
titanio, a mandíbula por meio de 1 miniplaca com 4 furos e 1 parafuso bicortical 
de cada lado. Novas radiografias e cefalometrias foram realizadas 5 semanas 
após a cirurgia, imediatamente após a remoção do guia cirúrgico e 1 ano após. 
No grupo de pacientes que recebeu avanço da mandíbula, a parte anterior da 
maxila foi posicionada muito superiormente, com uma incorreção de 0,4mm. A 
parte posterior da maxila e anterior da mandíbula foram posicionadas nas 
posições planejadas. No Grupo de pacientes que recebeu redução da 
mandíbula, a parte anterior da maxila foi posicionada muito para cima e para 
posterior, com uma imprecisão vertical e sagital de 1,0mm e 0,7mm, 
respectivamente. A parte posterior da maxila apresentou-se em uma posição 
mais posterior, com uma imprecisão de 1,9mm. A região anterior da mandíbula 
foi posicionada muito anteriormente com uma imprecisão de 0,9mm. Os dois 
grupos tiveram os côndilos precisamente posicionados. O erro do método de 
sobreposição e digitalização dos cefalogramas foi calculado para mostrar que o 
sistema cefalométrico utilizado pode ser usado para planejamento e estudo 
comparativo do posicionamento maxilar e mandibular pós-operatórios. 
Lapp13 (1999) revisou 732 casos de cirurgia bimaxilar sem uso de guia 
intermediário iniciando pela maxila. Na opinião do autor que o guia 
intermediário não é necessário para reposicionar a maxila com precisão. O 
correto posicionamento da maxila e da mandíbula sem guia intermediário pode 
ser obtido pelos dados coletados do exame clinico pré-operatório, pelo traçado 
cefalométrico de previsão, análise de modelos, cirurgia de modelos, bem como 
medidas e observações intraoperatórias. Em sua opinião, as razões para não 
usar o guia intermediário são: (1) as moldagens dos quais um guia 
intermediário é construído podem potencialmente ser imprecisa ou distorcidas; 
(2) o registro do arco facial não ser preciso; (3) a montagem dos modelos pode 
ser incorreta; (4) é demorado para construir o guia intermediário; (5) é 
demorado para usar o guia intermediário durante a cirurgia; (6) o guia não 
permite flexibilidade para posicionar a maxila em uma interface óssea mais 
estável; (7) deslocamentos mandibulares não diagnosticados ou registros 
incorretos de mordida serão incorporadas no guia intermediário; (8) pode 
haver distorção dimensional do acrílico durante a construção e finalização do 
guia; (9) a espessura do guia pode alterar o posicionamento condilar; (10) ele 
dá uma falsa sensação de segurança de que tudo está precisamente 
21 
posicionado no momento da cirurgia. Os autores utilizaram o canto interno da 
fissura palpebral como referencia vertical. 
Para Ellis9 (1999) os fatores que determinam o sucesso da cirurgia 
ortognática são: um correto diagnóstico, plano de tratamento apropriado, 
reprodução desse plano na cirurgia e estabilidade pós-cirúrgica. O cirurgião 
deve ter habilidade para reproduzir o plano de tratamento na sala de cirurgia, 
isto é, posicionar os maxilares no local planejado. A sequência da cirurgia 
bimaxilar pode ser realizada mobilizando e reposicionado a maxila ou a 
mandíbula primeiro. Revisando a literatura, observou que a experiência clinica 
da maioria dos autores, sugerem realizar o reposicionamento da maxila antes 
do reposicionamento da mandíbula. Entretanto, a fixação interna rígida permitiu 
uma mudança nessa sequência clássica. Independentemente de qual maxilar é 
reposicionado primeiro, é imperativo que seja reposicionado com precisão, 
porque, uma vez estabilizado, ele se torna a referência para o outro maxilar. Se 
o primeiro segmento é incorretamente posicionado, o outro também o será. É 
apropriado reconhecer que a maxila pode ser reposicionada com ou sem o uso 
de um guia intermediário. Uma ampla revisão da literatura dos últimos 20 anos, 
entretanto, mostrou somente uma referência apresentando o reposicionamento 
da maxila sem usar a mandíbula ou algum dispositivo de registro aplicado 
externamente na face. Clínicos relatam movimentos maxilares nos planos 
anteroposterior, mediolateral e vertical. Entretanto, há também rotações 
complexas da maxila que podem ser definidas nos termos da Engenharia, 
caracterizando-se por pitch (ângulo do plano oclusal), roll (inclinação oclusal 
lateral), e yaw (rotação horizontal do arco). O passo mais crítico na cirurgia 
bimaxilar de modelos é o correto posicionamento do modelo maxilar. Se 
movimentos da maxila são difíceis de quantificar e reproduzir no articulador, 
pode-se começar a entender a dificuldade em tentar posicionar a maxila 
durante a cirurgia sem o uso da mandíbula ou qualquer outro auxilio mecânico 
como referencial. Isso ocorre porque não há uma estrutura que se possa 
utilizar tão boa como a arcada dentária. Usando a mandíbula e o guia 
intermediário para ajudar a reposicionar a maxila, o cirurgião tem somente que 
determinar a adequada dimensão vertical para estabelecer sua posição final. 
Jacobson et al.12 (2002) observaram que, por mais de 30 anos, a cirurgia 
22 
ortognática tem comprovado ser uma ferramenta importante para corrigir 
discrepâncias dento-esqueléticas faciais severas. O esforço combinado entre 
ortodontistas e cirurgiões tem melhorado dramaticamente a qualidade de vida 
de pacientes com desarmonias estéticas e funcionais. Mais do que nunca, o 
resultado estético do procedimento cirúrgico é o maior fator em determinar seu 
sucesso, porque as expectativas dos pacientes são muito altas. Desde a sua 
introdução há mais de 10 anos, programas de software usados para alterar 
imagens do paciente e prever o resultado dos procedimentos cirúrgicos tem 
sido refinados, com aperfeiçoamento gráfico e das interfaces. No entanto, tem 
havido uma controvérsia sobre mostrar as imagens de planejamento cirúrgico 
para os pacientes. Há preocupação se isso configuraria ou não promessa de 
resultado. 
Conforme Güzel et al.10 (2007), pacientes com desarmonia facial 
frequentemente apresentam morfologia nasal alterada e deformidade 
esqueléticadentofacial com diversos graus de má oclusão. A maioria desses 
pacientes não apresenta somente distúrbios funcionais, mas também 
preocupam-se com a estética. O método usual para corrigir deformidade 
esquelética ou deformidade dentoalveolar severa é osteotomia bimaxilar, 
associada com outros procedimentos na mesma sessão, incluindo aumento 
maxilar e zigomático, genioplastia, rinoplastia, ou algum outro procedimento 
cosmético. Poucos cirurgiões realizam rotineiramente cirurgia ortognática 
simultaneamente com outros procedimentos estéticos em um único estágio, 
devido à imprevisibilidade das alterações nos tecidos moles, com potencial por 
causar resultados desfavoráveis. Experiências individuais com abordagem 
complexa combinada e novas técnicas cirúrgicas permitem aos cirurgiões 
realizar mudanças especificas para a estrutura esquelética, geralmente com 
resultado estético e funcional satisfatório. O objetivo deste artigo foi apresentar 
53 pacientes tratados simultaneamente com osteotomia bimaxilar, 
concomitante aumento maxilomalar, genioplastia, e rinoplastia, devido às suas 
deformidades dentofaciais complexas e maloclusão classe III. Todos os 
pacientes apresentavam síndrome da face longa caracterizada pelo excesso 
vertical maxilar, deficiência maxilomalar, prognatismo mandibular, excesso 
vertical do mento, área nasolabial deprimida, área labiomental suave, 
incompetência labial, e frequentemente um nariz estreito e excesso de 
23 
exposição dos incisivos superiores. A previsão de resultado do tecido mole em 
perfil foi apresentada no computador e discutida com todos os pacientes. Os 
procedimentos cirúrgicos seguiram uma sequência com a osteotomia Le Fort I 
primeiro, aumento maxilomalar, osteotomia sagital do ramo mandibular, 
mentoplastia e finalmente rinoplastia. A maxila foi orientada pela mandíbula 
usando um guia intermediário preparado na cirurgia de modelos. 
Para Barbenel et al.1 (2010), articuladores e arcos-faciais convencionais 
foram desenvolvidos para reproduzir relações oclusais e não a importante 
posição anatômica relativas da maxila com a base do crânio. O eixo horizontal 
definido pela trave superior do articulador frequentemente difere 
significativamente do plano de Frankfurt do paciente, o qual é assumido 
frequentemente como plano horizontal e por isso os resultados da cirurgia 
ortognática pode diferir significantemente do resultado planejado usando 
modelos dentais. A orientação dos modelos dentais montados em articuladores 
usando arcos faciais convencionais não reproduz com precisão a orientação 
dos dentes e maxilares dos pacientes, mas introduz um erro sistemático. Uma 
análise matemática mostrou que o desalinhamento do modelo do maxilar 
introduz erros nos guias intraoperatórios, os quais podem conduzir a um 
posicionamento cirúrgico incorreto da maxila relatada na literatura. Os 
resultados das análises matemáticas foram validados pela análise de 
fotografias dos modelos dos maxilares montados, usados para simular cinco 
procedimentos de cirurgia ortognática. Nenhuma diferença significante entre os 
resultados experimentais e as previsões teóricas das equações matemáticas foi 
notada. Planejamentos para maxila movimentar-se para frente e para cima 
produziram mais avanço e somente 50% da suspensão maxilar esperada. 
Planejamentos para maxila movimentar-se para frente e para baixo produziram 
menos avanço e mais deslocamento inferior em relação ao planos de 
referência horizontal e vertical. 
Segundo Perez e Ellis.18 (2011), o método tradicional para realizar 
cirurgia bimaxilar tem sido sempre reposicionar a maxila primeiro, estabilizá-la, 
e então reposicionar a mandíbula. Na época em que a fixação interna era feita 
por fio de aço, a maxila era o único segmento que podia ser estabilizado. 
Consequentemente, pela necessidade, a maxila era reposicionada e 
24 
estabilizada como passo inicial nos casos bimaxilares. O fato que permitiu o 
reposicionamento da mandíbula como passo inicial, é a disponibilidade de 
dispositivos para fixação interna estável (placas e/ou parafusos). Entretanto, se 
a mandíbula é o primeiro segmento a ser reposicionado, é essencial que a 
osteotomia realizada permita a aplicação de fixação interna estável. A sagital 
do ramo é a mais comum osteotomia a ser utilizada como procedimento para o 
reposicionamento cirúrgico da mandíbula. É possível realizar a afixação por 
placas e/ou parafusos por meio desta técnica. Entretanto, se ocorrer fratura 
mandibular incorreta que não possa ser anatomicamente reparada, haverá a 
possibilidade de que seja necessário interromper o procedimento. Quando se 
planeja o reposicionamento inferior da parte posterior da maxila, para diminuir o 
ângulo do plano oclusal, deve-se considerar reposicionar primeiro a mandíbula. 
Iniciar esses casos pela maxila cria uma mordida aberta anterior, podendo 
resultar em dois tipos de problema. Dependendo da quantidade planejada de 
reposicionamento inferior da área posterior da maxila (rotação anti-horária), a 
mordida aberta anterior pode ser muito grande. Poucos milímetros de 
reposicionamento inferior dos molares superiores podem causar muitos 
milímetros de mordida aberta anterior. Assim, o guia cirúrgico a ser fabricado 
será extremamente espesso na região anterior, e ele pode ser difícil de ser 
posicionado e dificultar o bloqueio intermaxilar. Mais importante, entretanto, é 
que, para os molares da maxila serem reposicionados inferiormente, a 
mandíbula terá que rodar no sentido horário, de modo a permitir o movimento 
da maxila. A rotação induzida do côndilo pelo movimento de abertura da 
mandíbula pode causar translação anterior e, possivelmente, translação inferior 
do côndilo seguindo o declive da eminência articular. Devido à mandíbula estar 
sendo usada para ajudar a posicionar a maxila, por meio do guia intermediário, 
a maxila poderá não terminar na posição pós-operatória planejada. Se a 
mandíbula for reposicionada primeiro, uma mordida aberta posterior será criada 
na cirurgia, tornando o procedimento mais fácil e auxiliando a manter o côndilo 
em sua posição pré-operatória. Além disso, a relação dos dentes anteriores 
será muito mais favorável para realização do bloqueio maxilomandibular. Uma 
vez que a osteotomia da mandíbula esteja estabilizada, a mordida aberta 
posterior é facilmente fechada realizando a osteotomia maxilar e posicionando 
sua parte posterior em oclusão com os dentes da mandíbula. 
25 
Os autores salientam que um correto registro interoclusal é usualmente 
tomado com a mandíbula em relação cêntrica, porque esta é considerada a 
mais reprodutível posição e é a posição que os côndilos assumirão quando o 
paciente está sob anestesia geral, durante a cirurgia. Se o registro interoclusal 
for incorreto, o guia intermediário não será capaz de prover o correto 
posicionamento da maxila na cirurgia, porque a posição da mandíbula será 
diferente daquela que estava no articulador. Entretanto, se a mandíbula for 
operada primeiro, um registro interoclusal inadequado não trará nenhuma 
consequência. A razão para isso é que, mesmo se a mandíbula for montada 
erroneamente, o guia intermediário ainda relacionará a desejada posição da 
mandíbula com a maxila ainda não operada. Os côndilos são simplesmente 
reposicionados dentro das fossas e osteossíntese é realizada para estabilizar 
os segmentos. Por outro lado, algumas relações oclusais e movimentos 
cirúrgicos do primeiro segmento podem dificultar a realização do bloqueio 
intermaxilar (BIM) intraoperatório. Por exemplo, no caso de grandes avanços 
bimaxilares, ocorrerá um grande trespasse horizontal entre os dentes. Isso 
limita a aplicação de fios de aço para o bloqueio na região dos molares e talvez 
dos pré-molares. Nesses casos, realizar o avanço mandibular primeiro facilita a 
aplicação do BIM, porque a relação dos dentes anteriores pode ser usada para 
esse propósito.Em grandes movimentos mandibulares, força considerável 
pode ser necessária para manter a mandíbula na sua posição final, enquanto 
seus fragmentos são submetidos a osteossíntese. Se o osso maxilar for 
extremamente fino e frágil, os parafusos que fixam as placas ao osso maxilar 
podem se soltar, criando um dilema intraoperatório, porque todas as 
referências das estruturas estáveis são então perdidas. Iniciar a cirurgia pela 
mandíbula previne esse tipo de problema. Quando são realizadas 
concomitantemente cirurgia da ATM e ortognática bimaxilar, a cirurgia da ATM 
deve ser realizada antes da osteotomia mandibular. A razão para isso é que a 
posição do côndilo dentro da articulação será alterada pela cirurgia. Se a 
mandíbula for operada antes da cirurgia da ATM, uma má oclusão pode 
resultar devido a alteração da posição do côndilo. Da mesma forma, se a ATM 
é operada primeiro e a maxila for reposicionada antes da mandíbula, a maxila 
pode ficar mal posicionada. 
26 
 Para Turvey22 (2011), a decisão de realizar osteotomia maxilar ou 
mandibular inicialmente não é uma controvérsia. É uma preferência 
determinada pelo planejamento pré-operatório e pela confiança do cirurgião em 
estabilizar a maxila ou a mandíbula com previsibilidade. Antes da 
disponibilidade das placas e parafusos, realizar a cirurgia da maxila primeiro, 
seguida pela cirurgia da mandíbula, obedecia a lógica de que era mais 
previsível estabilizar a maxila. Enxertos ósseos eram comumente inseridos 
para ajudar a manter sua posição. Para diminuir o risco de deslocamento da 
maxila, durante a osteotomia sagital mandibular, os cortes ósseos da 
mandíbula eram feitos antes da cirurgia da maxila. Entretanto, a mandíbula era 
deixada intacta até a estabilização da maxila. Embora o autor tipicamente 
conduza a cirurgia com a sequência clássica, considera que exceções sempre 
existem. Se cirurgia mandibular segmentar dentoalveolar é realizada 
simultaneamente, ela geralmente será completada antes da cirurgia maxilar e 
estabilizada com um guia e com fixação óssea direta. Se osteotomias 
extrabucais são realizadas na mandíbula, a cirurgia mandibular é realizada 
após a maxila ter sido estabilizada. Se os dois côndilos forem substituídos 
simultaneamente com cirurgia da maxila, a cirurgia mandibular será 
completada primeiro e a maxila operada após adequada estabilização da 
mandíbula. Se a região posterior da maxila for posicionada para baixo mais que 
5 mm, a cirurgia da mandíbula será realizada primeiro. Tipicamente, a 
mentoplastia será o último procedimento a ser realizado. Em resumo, nenhuma 
doutrina deve determinar a sequência da cirurgia maxilar ou mandibular. Ao 
invés disso, a decisão requer um aprofundado planejamento, preparação, e 
flexibilidade, para escolher a sequência mais lógica. 
Ritto et al.20 (2014) observaram que o registro da mordida é um passo 
muito sensível durante a montagem do articulador, acreditando que não é uma 
boa opção para alcançar a posição final dos maxilares. De fato, consideram 
que quando realizam a sequência invertida, montar o modelo inferior nem 
sempre será necessário. Isso acontece porque a nova posição mandibular será 
guiada pela posição original da maxila e só então a maxila será reposicionada, 
usando a mandíbula em sua nova posição como guia. Dessa forma, as 
posições pós-cirúrgicas da mandíbula e da maxila dependerão basicamente do 
correto registro do arco facial e da montagem do modelo superior. É razoável 
27 
esperar, então, que a sequência invertida possa prover melhores resultados, 
porque elimina um importante passo que pode introduzir erro no plano de 
tratamento. 
28 
3 PROPOSIÇÃO 
 
Avaliar a precisão de procedimentos bimaxilares realizados para 
correção de excesso maxilar vertical, quando a cirurgia é iniciada pelo 
reposicionamento mandibular ou pelo reposicionamento maxilar. 
 
29 
4 MATERIAL E MÉTODO 
 
A pesquisa avaliou as diferenças entre os resultados obtidos após a 
cirurgia e os traçados de previsão em pacientes submetidos a diferentes 
procedimentos cirúrgicos que apresentavam como ponto em comum o 
reposicionamento maxilar superior e cirurgia bimaxilar. 
 
4.1 Amostra 
 A amostra deste estudo retrospectivo foi formada por trinta e dois 
pacientes assistidos na Oral Face Care, Santos, SP, operados por um único 
cirurgião e que foram submetidos a cirurgia ortognática bimaxilar durante o 
período de março de 2007 a janeiro de 2014, considerando que todos 
assinaram o termo de consentimento informado para utilização dos seus 
registros, que permanecerão anônimos. 
Este estudo seguiu as normas previstas pela Resolução nº 466, de 12 
de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde 
e foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa, CAAE número 
30682314.0.0000.5416, da Faculdade de Odontologia de Araraquara da 
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Anexo A). 
 Todos os pacientes receberam tratamento ortodôntico prévio à cirurgia, 
para obter o máximo de alinhamento, nivelamento e assim como coordenação 
dos arcos dentários. O controle radiográfico foi realizado em média após 30 
dias e incluiu telerradiografias lateral, telerradiografia frontal e uma radiografia 
panorâmica. Todos os pacientes reiniciaram os tratamentos ortodônticos após 
este controle radiográfico. 
 
4.2 Critérios de inclusão 
Foram considerados critérios de inclusão no estudo pacientes: (1) 
adultos, (2) portadores de excesso maxilar vertical, (3) com qualquer tipo de 
padrão oclusal, (4) que receberam cirurgia ortognática bimaxilar com rotação 
anti-horária do plano oclusal, com ou sem mentoplastia, (5) apresentando 
30 
telerradiografias laterais pré e pós-operatórias capturadas com o mesmo 
aparelho de raios X e (6) sem nenhum tipo de síndrome ou fenda craniofacial. 
 
4.3 Critérios de exclusão 
Foram considerados critérios de exclusão no estudo pacientes: (1) com 
histórico ou sequela de trauma facial, (2) submetidos a cirurgias da articulação 
temporomandibular ou (3) cirurgias segmentadas, (3) portadores de assimetrias 
com mais de 3mm de desnivelamento dos molares superiores e (4) registros 
incompletos para a avaliação proposta. 
 
4.4 Formação dos grupos 
Foram selecionados dois grupos contendo 16 pacientes cada. O Grupo 1 
foi constituído de pacientes que foram submetidos a cirurgia bimaxilar com a 
sequência tradicional do procedimento onde a maxila foi reposicionada primeiro 
que a mandíbula. Dos 16 pacientes, 10 eram do gênero feminino e 6 do gênero 
masculino, a idade variou dos 18 aos 40 anos e a idade média foi de 26,96 
anos. Após ter recebido osteotomia Le Fort I, o controle intraoperatório das 
dimensões anteroposteriores e transversais da maxila foi realizado pela fixação 
do guia cirúrgico intermediário entre ela e a mandíbula não operada. A 
dimensão vertical da maxila foi controlada por medições realizadas por 
paquímetro entre um fio de Kirschner com ponta fixado no násio, sem incisão 
(ponto de referência externo) e um ponto no braquete ortodôntico de um 
incisivo central superior (Figura 1). Assim, a fixação interna se deu por 4 
miniplacas de titânio em forma de L ou T, adaptadas ao osso e fixadas por 
parafusos do sistema 2,0mm. A mandíbula foi então osteotomizada 
bilateralmente pela técnica sagital do ramo. Um guia cirúrgico final foi utilizado 
para posicionar a mandíbula, criando a relação maxilomandibular. A 
osteossíntese mandibular foi realizada com um método híbrido, utilizando 1 ou 
2 miniplacas retas do sistema 2,0mm, devidamente adaptadas ao contorno 
ósseo, fixadas por parafusos monocorticais e 1 ou 2 parafusos bicorticais na 
região retromolar. 
31 
Figura 1 – Controle da dimensão vertical da maxila 
 
Fonte: Autoria própria 
 
O Grupo 2 foi constituído de pacientes onde a sequência operatória foi 
alterada, sendo que a mandíbula foi reposicionada primeiro quea maxila. Foi 
utilizada a mesma forma de aferição da posição vertical da maxila. Dos 16 
pacientes, 9 eram do gênero feminino e 7 do gênero masculino, sendo que a 
idade variou dos 17 aos 51 anos e a idade média foi de 27,81 anos. A 
mandíbula foi osteotomizada primeiro e reposicionada por meio do guia 
intermediário fixado na maxila ainda não operada, recebendo os mesmos 
métodos de fixação do primeiro grupo. O guia intermediário era removido, a 
maxila recebia corticotomia tipo Le Fort I, sua nova posição com a melhor 
relação oclusal com a mandíbula previamente posicionada era controlada por 
guia cirúrgico final, sendo realizada a osteossíntese com o mesmo método 
descrito para o primeiro grupo. 
 
4.5 Planejamento cirúrgico 
O planejamento cirúrgico envolveu os seguintes materiais, para todos os 
pacientes: telerradiografias laterais, o software Dolphin Versão 10.7 (Dolphin 
32 
Imaging Management Solutions, Chatswoth, CA, USA), arco facial e articulador 
semi-ajustável (Arcon Bio-Art, São Carlos, SP, Brasil), modelos de gesso dos 
arcos dentários e Plataforma de Erickson (Rocky Mountain Orthodontics, 
Denver, CO, USA). 
As referências cefalométricas para preparação e sobreposição dos 
traçados, conforme definição de Vedovello Filho23, foram: 
1) Ponto Sela (S) - Centro do contorno ósseo da sela túrcica. 
2) Násio (N) - Ponto mais anterior da sutura frontonasal no plano sagital. 
3) Osso frontal. 
4) Ossos nasais. 
Os pontos cefalométricos considerados para verificar as alterações de 
posição da maxila foram: 
1) Espinha nasal anterior (ENA) - Ponto mais anterior da maxila. 
2) Espinha nasal posterior (ENP) - Ponto mais posterior da maxila. 
3) Ponto Subespinhal (A) - Ponto mais profundo da concavidade anterior da 
maxila. 
4) Incisal do incisivo central superior (IIS). 
5) 6S Oclusal - Cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior 
 
Na mandíbula serão considerados os pontos: 
1) Incisal do incisivo central inferior (III) 
2) Pogônio (Pg) 
3) Ponto B 
4) 6I Oclusal - Cúspide mesiovestibular do primeiro molar inferior 
 
Foram localizados em duplicata por dois examinadores 
independentemente os pontos de cada cefalograma. Quando as divergências 
foram superiores a 0,5° e 0,5mm, duas novas medidas foram tomadas. 
33 
Utilizando o aplicativo Dolphin, foi traçado sobre a telerradiografia lateral um 
cefalograma das estruturas anatômicas do esqueleto facial incluindo 
basicamente os ossos frontal, nasal, basal do crânio, meato acústico, 
mandíbula, maxila, incisivos centrais superior e inferior, primeiros molares e 
contorno orbitário, assim como o perfil tegumentar (Figura 2). 
 
Figura 2 – Cefalograma das estruturas anatômicas do esqueleto facial 
 
Fonte: Autoria própria 
 
Os modelos de gesso com registro oclusal foram montados no 
articulador semi-ajustável à partir do arco facial tomado para cada paciente, 
tentando reproduzir ao máximo a posição da maxila em relação à base do 
crânio e a relação oclusal. Independente do grupo a que pertencia, foram 
montados para cada caso dois modelos de gesso do arco superior e dois 
modelos de gesso do arco inferior devidamente recortados e refinados para 
receber linhas de formação de quadrantes e anotações das medidas realizadas 
na Plataforma de Erickson (Figura 3). 
34 
 
Figura 3 – Modelos de gesso no articulador semi-ajustável 
Fonte: Autoria própria 
 
O plano de tratamento foi determinado após avaliação clínica, 
radiográfica e dos modelos de gesso. Na primeira etapa do planejamento 
cirúrgico, foi realizada a simulação bidimensional sobre o cefalograma 
realizado previamente com o software Dolphin (Figura 4). Entre as principais 
referências para essa simulação foram considerados: (1) o ajuste da relação 
oclusal e seu novo ângulo formado com o Plano de Frankfurt; (2) a relação da 
incisal do incisivo central superior direito com o estomio do lábio superior; (3) a 
manutenção do côndilo dentro da fossa articular, evitando seu deslocamento; 
(4) interferência interna no ramo mandibular; (5) o grau de alteração do ângulo 
mandibular; (6) a nova posição do pogônio; (7) a relação entre os lábios; (8) a 
quantificação da amplitude do movimento dento-esquelético; e (9) o 
deslocamento da espinha nasal posterior (Figura 5). 
 
 
35 
Figura 4 – Simulação bidimensional do cefalograma 
Fonte: Autoria própria 
 
Figura 5 – Referências para simulação bidimensional 
Fonte: Autoria própria 
 
Na segunda etapa, a cirurgia de modelos foi realizada da forma 
tradicional para os dois grupos. Utilizando um par de modelos de gesso 
originais de cada caso, foram marcadas e utilizadas como referência para 
medidas verticais na Plataforma de Erickson as cúspides mesio-vestibulares 
36 
dos primeiros molares, as cúspides dos caninos e a incisal do incisivo central 
direito (Figura 6). A medida anteroposterior (profundidade) foi tomada a partir 
do incisivo central e as medidas transversais foram tomadas a partir do incisivo 
central direito e das cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares (Figura 
7). O outro par de modelos de cada caso foi mantido intacto para avaliar as 
oclusões intermediárias e confecção dos guias intermediários (Figura 8). Os 
dados de referência da simulação bidimensional foram transferidos pela 
plataforma de Erickson para realizar a cirurgia de modelos no articulador semi-
ajustável, reposicionando primeiro a maxila e depois a mandíbula para os dois 
grupos (Figura 9). Para o grupo de pacientes nos quais o procedimento 
cirúrgico iniciou-se pela maxila, o modelo da mandíbula mantido intacto foi 
posicionado no articulador para confecção do guia intermediário (Figura 10). 
Para o grupo de pacientes que recebeu o procedimento mandibular 
inicialmente, a mesma sequência foi utilizada no articulador, porém retornando 
o modelo não operado da maxila, de modo a confeccionar o guia cirúrgico 
intermediário nessa posição (Figura 11). As medidas obtidas foram anotadas 
diretamente nos modelos de gesso e também no prontuário eletrônico de cada 
paciente. 
 
Figura 6 – Cúspides de referencia para medidas verticais na Plataforma de Erickson 
 
Fonte: Autoria própria 
 
37 
Figuras 7 – A, medida anteroposterior. B, Medidas transversais 
 
Fonte: Autoria própria 
 
 
Figura 8 – Modelos originais mantidos intactos 
 
Fonte: Autoria própria 
 
38 
Figura 9 – A, reposicionamento do modelo superior. B, reposicionamento do modelo 
inferior 
 
Fonte: Autoria própria 
 
 
Figura 10 – Relação de oclusão para iniciar a cirurgia pela maxila 
 
Fonte: Autoria própria 
39 
Figura 11 – Relação de oclusão para iniciar a cirurgia pela mandíbula 
 
Fonte: Autoria própria 
 
Os pacientes receberam o acompanhamento pós-operatório de rotina, 
que inclui uma telerradiografia lateral de controle, realizada nos primeiros trinta 
dias de pós-operatório. 
Para verificar a precisão das duas diferentes sequências de cirurgia 
bimaxilar, foi realizado um cefalograma sobre a telerradiografia de controle 
semelhante ao do período pré-operatório. Foram comparados os traçados de 
previsão cefalométrica (Pr) e o traçado pós-operatório (Po) para cada paciente. 
Para tanto, esses traçados foram superpostos (Figura 12). 
As posições vertical e horizontal de cada ponto considerado foram 
analisadas comparativamente, de tal forma a verificar se o planejamento 
cirúrgico foi reproduzido clinicamente e se houve diferença na precisão obtida 
entre as duas sequências cirúrgicas. As marcações dos pontos e mensurações 
foram realizadas duas vezes para que o erro do método pudesse ser calculado. 
Os dados foram tabulados e analisados estatisticamente. 
 
40 
Figura 12 – Sobreposição dos traçados de previsão cefalométrica (Pr) e pós-
operatório (Po) 
 
Fonte: Autoria própria 
 
 
4.6 Análise estatística 
 A metodologia empregada utilizou os valores das coordenadas 
cartesianas (X - horizontale Y – vertical) dos pontos anatômicos medidos nos 
traçados de previsão e nas telerradiografias obtidas após a cirurgia. O ponto de 
intersecção dos eixos cartesianos foi determinado no ponto Sela (S) 
representado pela coordenada (X=0 e Y=0). 
 A análise estatística inferencial dos dados avaliou as seguintes 
hipóteses nulas: 
• Não há diferença significativa entre os resultados obtidos após a cirurgia e 
o traçado de previsão para os pacientes nos quais a cirurgia inicia-se pela 
maxila (Grupo 1); 
• Não há diferença significativa entre os resultados obtidos após a cirurgia e 
o traçado de previsão para os pacientes nos quais a cirurgia inicia-se pela 
mandíbula (Grupo 2); 
41 
• Não há diferença significativa nos “erros de previsão” entre os grupos 1 e 
2. 
A reprodutibilidade do método foi avaliada utilizando 32 radiografias 
selecionadas aleatoriamente e analisadas em duplicata pelo mesmo 
examinador com um intervalo de 30 dias entre as medidas. O erro casual foi 
obtido através da fórmula de Dahlberg ( ; o coeficiente de 
correlação intraclasse (CCI) foi utilizado para determinação da concordância 
intra-examinador. 
A estatística descritiva foi apresentada na forma de média, desvio 
padrão, mediana, valor mínimo e máximo para os grupos 1 e 2 no traçado de 
previsão (T1) e no resultado obtidos após a cirurgia (T2). 
O teste de Shapiro-Wilk e a análise de assimetria e curtose foram 
utilizados para determinação da normalidade dos dados. As diferenças entre as 
medidas planejadas no traçado de previsão (T1) e as obtidas após a cirurgia 
(T2) foram analisadas pelo teste t de Student para amostras pareadas e pelo 
teste de Wilcoxon, para os dados com distribuição não normal, para os grupos 
1 e 2. As diferenças intergrupos foram determinadas pelo teste t de Student e 
pelo teste de Mann-Whitney, para as variáveis não paramétricas. A análise dos 
dados foi realizada com o software SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, IL, USA), 
considerando o nível de significância de 5% (α = 0,05). 
 
 42 
5 RESULTADO 
 
Os resultados das análises do erro de método mostraram que o erro 
casual variou entre 0,46 e 1,68mm para as medidas no eixo horizontal e entre 
0,20 e 1,26mm para medidas no eixo vertical. Observou-se excelente 
reprodutibilidade intra-examinador entre as duas medições com CCI variando 
entre 0,927 e 0,998 (Tabela 1). 
 As Tabelas 2 e 3 apresentam as medidas descritivas das variáveis 
analisadas no traçado de previsão e nos resultados pós-cirúrgicos, 
respectivamente. Não se observou diferença significativa entre os Grupos 1 e 2 
nos valores do traçado de previsão (Tabela 2). No entanto, foi observada 
diferença nas medidas horizontal e vertical para a espinha nasal posterior (ENP) 
quando avaliadas após a cirurgia (Tabela 3). 
 A diferença entre o valor obtido após a cirurgia e o valor previsto no 
traçado de previsão, para os pacientes do Grupo 1, foi significativa para as 
variáveis cúspide mesiovestibular do primeiro molar inferior (6i Oclusal) e 
cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior (6S Oclusal) no sentido 
horizontal, sugerindo que, para estas variáveis, os resultados pós-cirúrgicos 
apresentaram um deslocamento anterior maior que o previsto. No sentido 
vertical, foi observada diferença significativa para as variáveis da incisal do 
incisivo central inferior (III) e ENP, sugerindo que a variável III apresentou 
movimento para cima em média 1,13 mm menor que o previsto, ao passo que 
a espinha nasal posterior (ENP) apresentou uma suspensão média de 1,68 mm 
maior que a prevista (Tabela 4). 
 43 
Tabela 1 - Análise da reprodutibilidade do método 
Eixo 
Variável 
Diferença entre as 
medições (mm) IC 95% Erro casual 
(Dahlberg) 
CCI 
Média EP Limite inferior 
Limite 
superior 
Horizontal 
Ponto A -0,07 0,14 -0,36 0,22 0,57 0,989 
ENA -0,27 0,42 -1,14 0,59 1,68 0,927 
Ponto B 0,21 0,15 -0,09 0,51 0,59 0,995 
III -0,07 0,13 -0,34 0,19 0,52 0,996 
6i Oclusal 0,07 0,11 -0,16 0,30 0,45 0,996 
ENP 0,13 0,22 -0,31 0,58 0,87 0,943 
Pogônio 0,05 0,12 -0,19 0,30 0,47 0,998 
IIS 0,47 0,12 -0,19 0,28 0,46 0,995 
6S Oclusal 0,04 0,12 -0,21 0,30 0,49 0,990 
Vertical 
Ponto A -0,08 0,07 -0,24 0,07 0,31 0,996 
ENA -0,10 0,07 -0,25 0,04 0,29 0,997 
Ponto B 0,31 0,26 -0,23 0,84 1,06 0,982 
III -0,08 0,10 -0,29 0,13 0,41 0,996 
6i Oclusal -0,11 0,08 -0,27 0,05 0,32 0,997 
ENP -0,11 0,05 -0,20 -0,01 0,20 0,997 
Pogônio -0,35 0,12 -0,60 -0,09 0,55 0,996 
IIS -0,08 0,11 -0,30 0,14 0,44 0,994 
6S Oclusal -0,10 0,08 -0,27 0,06 0,34 0,996 
 
* Média e erro padrão das diferenças entre a primeira e segunda medição, intervalo de 
95% de confiança para a diferença entre as medições, erro causal (Dahlberg) e coeficiente 
de correlação intraclasse (CCI) para as coordenadas horizontal e vertical das variáveis 
analisadas. 
Fonte: Elaboração própria 
 
 
44 
Tabela 2 - Medidas descritivas das coordenadas horizontal e vertical das variáveis obtidas a partir dos traçados de previsão para os 
Grupos 1 e 2 
Eixo Grupo 1 Grupo 2 
p 
Variável Média ± DP Mediana Min Máx Média ± DP Mediana Min Máx 
Horizontal 
Ponto A 71,50 ± 3,75 71,35 65,8 77,5 69,18 ± 5,37 69,50 57,2 76,9 0,167 
ENA 76,62 ± 4,94 75,20 69,1 85,5 73,22 ± 5,81 73,20 61,2 82,9 0,085 
Ponto B 66,49 ± 5,08 66,95 54,2 74,1 68,08 ± 7,95 66,80 57,3 85,1 0,505 
III 74,09 ± 4,49 74,55 64,6 81,7 72,47 ± 7,08 70,55 59,3 84,3 0,446 
6i Oclusal 46,02 ± 4,50 46,15 36,1 53,2 44,85 ± 6,36 43,25 35,2 55,5 0,553 
ENP 23,82 ± 3,09 24,10 18,7 28,7 21,98 ± 3,99 22,55 15,2 30,2 0,156 
Pogônio 68,22 ± 4,97 68,25 57,7 75,5 70,62 ± 8,55 69,90 59,3 88,9 0,338 
IIS 77,10 ± 4,66 78,05 67,4 84,4 75,24 ± 7,47 73,50 61,2 87,6 0,403 
6S Oclusal 45,49 ± 4,67 45,90 33,8 52,9 44,35 ± 5,55 42,75 36,8 57,9 0,536 
Vertical 
Ponto A -45,39 ± 6,28 -45,75 -56,5 -33,8 -46,28 ± 5,58 -45,55 -56,5 -38,7 0,674 
ENA -38,00 ± 6,39 -38,55 -47,5 -24,3 -39,30 ± 5,97 -38,85 -52,2 -32,1 0,559 
Ponto B -85,47 ± 7,68 -85,15 -102,7 -74,5 -87,05 ± 0,05 -86,80 -108,4 -69,7 0,598 
III -67,30 ± 6,93 -66,10 -80,9 -55,9 -68,36 ± 6,65 -67,75 -81,1 -57,6 0,661 
6i Oclusal -65,85 ± 6,00 -65,30 -78,2 -58,6 -67,46 ± 6,14 -66,85 -78,3 -56,3 0,460 
ENP -42,12 ± 3,48 -41,95 -48,5 -36,5 -44,27 ± 4,11 -43,55 -51,8 -37,1 0,121 
Pogônio -100,53 ± 8,91 -97,00 -119,2 -90,5 -100,14 ± 9,62 -98,90 -117,1 -82,6 0,905 
IIS -70,27 ± 6,73 -69,50 -82,9 -59,0 -70,71 ± 7,20 -70,30 -82,7 -58,4 0,860 
6S Oclusal -65,39 ± 6,08 -64,95 -77,8 -57,7 -67,08 ± 6,10 -66,45 -76,8 -55,8 0,440 
Fonte: Elaboração própria 
 
 
45 
Tabela 3 - Medidas descritivas das coordenadas horizontal e vertical das variáveis obtidas a partir dos traçados pós-cirúrgicos para os 
Grupos 1 e 2 
Eixo Grupo 1 Grupo 2 
p 
Variável Média ± DP Mediana Min Máx Média ± DP Mediana Min Máx 
Horizontal 
Ponto A 72,54 ± 3,49 73,10 65,4 78,6 69,21 ± 5,96 68,65 58,2 79,9 0,066 
ENA 77,10 ± 4,52 76,55 69,9 84,3 73,68 ± 7,27 72,70 58,9 90,3 0,121 
Ponto B 65,80 ± 5,24 65,90 53,3 73,4 66,38 ± 8,96 66,20 54,8 86,5 0,823 
III 74,19 ± 4,34 74,30 63,9 80,9 71,95 ± 7,81 70,65 57,9 86,3 0,328 
6i Oclusal 47,77 ± 3,97 47,45 39,6 55,3 45,85 ± 7,15 44,50 34,4 61,8 0,292 
ENP 23,70 ± 3,34 24,15 16,7 30,5 21,78 ± 3,71 21,60 15,2 33,1 0,042† 
Pogônio 67,26 ± 5,24 67,15 55,1 74,4 68,39 ± 9,82 68,20 55,9 90,8 0,686 
IIS 76,76 ± 4,72 77,40 65,7 84,3 74,43 ± 7,90 73,55 59,9 87,8 0,319 
6S Oclusal 46,96 ± 4,25 46,95 38,5 52,8 44,82 ± 6,16 44,30 36,9 60,0 0,261 
Vertical 
Ponto A -45,64 ± 6,38 -46,40 -56,2 -32,2 -48,40 ± 5,90 -46,95 -58,7 -38,9 0,213 
ENA -39,00 ± 5,90 -39,25 -50,4 -26,7 -40,58 ± 6,60 -39,90 -54,3 -31,3 0,482 
Ponto B -86,04 ± 7,44 -85,45 -99,1 -75,7 -88,72 ± 9,44 -86,85 -111,1 -71,2 0,381 
III -68,43 ± 6,63 -67,85 -78,8 -57,8 -70,29 ± 7,24 -68,60 -85,6 -57,9 0,456 
6i Oclusal -65,73 ± 5,98 -63,90 -76,8 -58,1 -68,44 ± 6,40 -68,15 -80,4 -55,8 0,226 
ENP -40,44 ± 2,70 -40,50 -45,1 -36,2 -43,26± 4,13 -43,85 -49,2 -35,6 0,030 
Pogônio -98,09 ± 7,61 -98,40 -109,7 -81,7 -100,76 ± 11,07 -100,65 -125,0 -79,7 0,433 
IIS -70,19 ± 6,64 -68,90 -80,2 -58,0 -71,74 ± 7,49 -70,25 -86,5 -59,1 0,541 
6S Oclusal -65,19 ± 6,07 -63,80 -76,2 -57,3 -67,61 ± 6,27 -66,90 -78,1 -55,9 0,275 
† Teste não paramétrico de Mann-Whitney Fonte: Elaboração própria 
 
46 
Tabela 4 - Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança da diferença entre os 
valores pós-cirúrgicos e os valores de previsão nos eixos horizontal e vertical para as 
variáveis do Grupo 1 (n=16) 
Eixo T2 – T1 IC95% 
p 
Variável Média ± EP Limite inferior 
Limite 
superior 
Horizontal 
Ponto A 1,04 ± 0,56 -0,15 2,23 0,082 
ENA 0,48 ± 0,80 -1,23 2,19 0,558 
Ponto B -0,69 ± 0,39 -1,52 0,14 0,096 
III 0,10 ± 0,28 -0,51 0,70 0,746 
6i Oclusal 1,75 ± 0,46 0,77 2,74 0,002 
ENP -0,12 ± 0,67 -1,54 1,30 0,861 
Pogônio -0,96 ± 0,59 -2,22 0,30 0,125 
IIS -0,34 ± 0,25 -0,89 0,21 0,203 
6S Oclusal 1,48 ± 0,44 0,53 2,43 0,005 
Vertical 
Ponto A -0,25 ± 0,57 -1,46 0,96 0,665 
ENA -1,00 ± 0,52 -2,11 0,11 0,075 
Ponto B -0,57 ± 0,67 -2,00 0,85 0,365† 
III -1,13 ± 0,32 -1,81 -0,45 0,003 
6i Oclusal 0,12 ± 0,27 -0,46 0,69 0,532† 
ENP 1,68 ± 0,48 0,65 2,71 0,003 
Pogônio 2,44 ± 1,15 -0,01 4,89 0,051 
IIS 0,08 ± 0,33 -0,62 0,78 0,823 
6S Oclusal 0,20 ± 0,28 -0,39 0,80 0,473 
Valores em negritos são considerados significativos (p<0,05). 
†Teste não paramétrico de Wilcoxon. 
T2-T1 = Diferença entre os valores pós-cirúrgicos (T2) e os valores de previsão 
(T1); No sentido horizontal, valores positivos indicam um avanço cirúrgico maior 
que o previsto no traçados de previsão. No sentido vertical, valores positivos 
indicam deslocamento superior maior que o previsto no traçados de previsão. 
Fonte: Elaboração própria 
 
 
 
47 
 Para os pacientes cuja cirurgia se iniciou pela mandíbula (Grupo 2), a 
diferença entre os valores pós-cirúrgicos e os valores de previsão foi 
significativa para as variáveis Ponto B, Pogônio (Pg) e IIS no sentido horizontal. 
O posicionamento horizontal do Ponto B, do Pg e da incisal do incisivo superior 
(IIS) indicaram um deslocamento anterior menor do que o planejado, 
apresentando diferenças médias de 1,70 mm, 2,23 mm e 0,81 mm, 
respectivamente. No entanto, as maiores diferenças, para este Grupo, foram 
observadas no sentido vertical, no qual as variáveis Ponto A, ENA, Ponto B, III, 
6i Oclusal, ENP e IIS apresentaram diferença entre os valores obtidos e os 
previstos, com deslocamento superior menor que os valores previstos. Com 
exceção da variável ENP, que apresentou deslocamento superior 1,01 mm 
maior que a prevista (Tabela 5). 
 A Tabela 6 apresenta os resultados da comparação entre as diferenças 
das médias do Grupo 1 e 2. Os resultados apresentados nesta tabela mostram 
que as diferenças dos erros de previsão (T2-T1) entre os dois Grupos são 
significativas apenas para as variáveis Ponto A, 6i Oclusal, Pg e IIS quando 
avaliadas no sentido vertical. Desta forma o erro de previsão para a variável 
Ponto A, 6i Oclusal e IIS no sentido vertical, foi maior para o Grupo 2 quando 
comparado ao Grupo 1, no entanto o erro de previsão no sentido vertical para o 
Pg foi menor quando a cirurgia foi iniciada pela mandíbula. As alterações 
horizontais das variáveis analisadas não apresentaram diferença significativa 
entre os dois Grupos (Tabela 6). 
Os Gráficos 1 e 2 apresentam respectivamente as alterações horizontais e 
verticais das diferenças médias entre os valores obtidos e previstos para as 
variáveis dos Grupos 1 e 2. 
 
48 
Tabela 5 - Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança da diferença entre os 
valores pós-cirúrgicos e os valores de previsão nos eixos horizontal e vertical para as 
variáveis do Grupo 2 (n=16) 
Eixo T2 – T1 IC(95%) 
p 
Variável Média ± EP Limite inferior 
Limite 
superior 
Horizontal 
Ponto A 0,03 ± 0,63 -1,31 1,37 0,756† 
ENA 0,46 ± 1,19 -2,08 2,99 0,485† 
Ponto B -1,70 ± 0,41 -2,56 -0,83 0,001 
III -0,52 ± 0,29 -1,14 0,10 0,096 
6i Oclusal 0,73 ± 0,55 -0,45 1,91 0,209 
ENP -0,20 ± 0,62 -1,53 1,13 0,753 
Pogônio -2,23 ± 0,53 -3,36 -1,09 0,001 
IIS -0,81 ± 0,19 -1,21 -0,39 0,001 
6S Oclusal 0,47 ± 0,54 -0,69 1,64 0,398 
Vertical 
Ponto A -2,12 ± 0,46 -3,10 -1,14 <0,001 
ENA -1,28 ± 0,43 -2,19 -0,37 0,009 
Ponto B -1,67 ± 0,56 -2,85 -0,48 0,010† 
III -1,92 ± 0,36 -2,70 -1,14 <0,001 
6i Oclusal -0,98 ± 0,30 -1,63 -0,33 0,006 
ENP 1,01 ± 0,42 0,12 1,90 0,029 
Pogônio -0,62 ± 0,95 -2,65 1,41 0,526 
IIS -1,03 ± 0,34 -1,76 -0,32 0,008 
6S Oclusal -0,53 ± 0,29 -1,16 0,09 0,091 
Valores em negritos são considerados significativos (p<0,05). 
†Teste não paramétrico de Wilcoxon. 
T2-T1 = Diferença entre os valores pós-cirúrgicos (T2) e os valores previstos (T1); No 
sentido horizontal, valores positivos indicam um avanço cirúrgico maior que o previsto 
no traçado de previsão. No sentido vertical, valores positivos indicam deslocamento 
superior maior que o previsto no traçado de previsão. 
Fonte: Elaboração própria 
 
 
 
49 
Tabela 6 - Média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança dos erros de previsão 
entre os Grupos 1 e 2 
Eixo Diferença Grupo 1 e Grupo2 IC (95%) 
p 
Variável Média ± EP Limite inferior 
Limite 
superior 
Horizontal 
Ponto A 1,01 ± 0,84 -0,71 2,73 0,097† 
ENA 0,02 ± 1,43 -2,90 2,96 0,970† 
Ponto B 1,01 ± 0,56 -0,14 2,15 0,084 
III 0,61 ± 0,40 -0,22 1,44 0,143 
6i Oclusal 1,02 ± 0,72 -0,45 2,50 0,167 
ENP 0,08 ± 0,91 -1,78 1,94 0,930 
Pogônio 1,27 ± 0,80 -0,36 2,89 0,122 
IIS 0,46 ± 0,32 -0,19 1,12 0,161 
6S Oclusal 1,00 ± 0,70 -0,43 2,44 0,164 
Vertical 
Ponto A 1,87 ± 0,73 0,38 3,36 0,016 
ENA 0,28 ± 0,67 -1,09 1,65 0,679 
Ponto B 1,10 ± 0,87 -0,68 2,88 0,181† 
III 0,79 ± 0,48 -0,20 1,78 0,113 
6i Oclusal 1,10 ± 0,41 0,27 1,93 0,015† 
ENP 0,67 ± 0,64 -0,64 1,97 0,304 
Pogônio 3,06 ± 1,49 0,01 6,11 0,049 
IIS 1,11 ± 0,47 0,15 2,07 0,025 
6S Oclusal 0,74 ± 0,40 -0,09 1,56 0,079 
Valores em negritos são considerados significativos (p<0,05). 
† Teste não paramétrico de Mann-Whitney. 
 
 Fonte: Elaboração própria 
 
 
50 
Gráfico 1 - Alterações horizontais das diferenças médias entre os valores obtidos e 
previstos para as variáveis dos Grupos 1 e 2. A linha zero corresponde ao valor 
previsto 
 
Fonte: Elaboração própria 
 
Gráfico 2 - Alterações verticais das diferenças médias entre os valores obtidos e 
previstos para as variáveis dos Grupos 1 e 2. A linha zero corresponde ao valor 
previsto 
 
Fonte: Elaboração própria 
51 
6 DISCUSSÃO 
 
A cirurgia ortognática bimaxilar é um método reconhecido, necessário e 
frequentemente utilizado para tratar deformidades faciais dento-esqueléticas de 
todos os tipos de oclusão e padrão esquelético. A sequência operatória 
clássica consiste em reposicionar a maxila primeiro, utilizando a mandíbula não 
operada como guia. Nesse caso, a mandíbula será reposicionada depois, 
sendo sua posição final guiada pela maxila já reposicionada. Essa sequência 
era a única possível quando a osteossíntese dos segmentos era realizada por 
meio de fios de aço, já que a mandíbula assim fixada não apresentava 
estabilidade suficiente para ser utilizada como guia da posição maxilar. 
Com o desenvolvimento da fixação funcionalmente estável, por meio de 
placas e/ou parafusos, popularmente conhecida como fixação interna estável, a 
sequência operatória inversa passou a ser viável. Neste caso, a mandíbula é 
reposicionada primeiro, tendo a maxila não operada como guia. A maxila é, 
então, reposicionada depois, utilizando a mandíbula, que já recebeu 
osteossíntese, como guia. Ao escolher esta sequência, o cirurgião deverá ter 
experiência suficiente para tratar possível intercorrência como por exemplo 
uma fratura indesejada da mandíbula. Nesses casos, se a fratura for 
cominutiva, é possível que ela tenha que ser reparada e a cirurgia ortognática 
adiada para outro tempooperatório6. 
A alteração da sequência cirúrgica não é um conceito recente. Iniciar a 
cirurgia bimaxilar pela mandíbula já havia sido descrito, quando a mandíbula 
era fixada por parafusos bicorticais, e a maxila fixada por meio de suspensões 
com fios de aço14. Essa técnica exigia fixação intermaxilar, mas permitia 
ajustes na posição maxilar. Evitava-se a fixação estável da maxila, naquela 
época, com placas e parafusos, pela falta de domínio sobre esse material. 
Esse era o motivo fundamental pelo qual os autores iniciavam a cirurgia pela 
mandíbula, que podiam fixar de forma estável, não havendo nenhuma relação 
com os argumentos atuais. No entanto, já era demonstrada a possibilidade 
técnica de iniciar a cirurgia bimaxilar pela mandíbula, por meio de fixação 
estável. O advento da fixação interna estável foi o que permitiu a mudança na 
sequência clássica da cirurgia ortognática bimaxilar9. 
52 
Quando a cirurgia bimaxilar exige segmentação da maxila, iniciar a 
cirurgia pela mandíbula diminui o tempo de trabalho no laboratório por não 
haver a necessidade de realizar dois guias cirúrgicos considerando que a 
maxila segmentada é posicionada diretamente sobre os dentes da mandíbula 
já operada. Isso resulta em uma oclusão mais precisa e elimina o risco de 
deslocar a maxila já fixada, durante a separação das osteotomias mandibulares 
e osteossíntese6. 
Portanto, somente na década de 1990 é que o método de iniciar a 
cirurgia pela mandíbula começou a ganhar destaque. Em nosso meio, no Brasil, 
esse método passou a ser mais frequentemente praticado nos últimos 10 a 15 
anos. A partir daí, há controvérsia significativa, principalmente sobre qual 
método oferece mais exatidão no reposicionamento condilar, maior precisão e 
melhores resultados estéticos. Entretanto, além da familiaridade do cirurgião 
com a técnica que utiliza, na dependência de como foi seu treinamento e de 
sua preferência pessoal, a revisão da literatura em inglês mostra que há muito 
pouca informação objetiva sobre o assunto. Isso motivou a realização deste 
trabalho. 
A escolha de realizar o estudo com pacientes que receberam correção 
de excesso maxilar vertical como parte de seu planejamento foi feita porque, 
quando os reposicionamentos são puramente anteroposteriores, é de se 
esperar que a sequência operatória influencie menos o resultado final. 
O componente estético do tratamento é de extrema importância15. A 
quantidade de mudança estética desejada pelo paciente pode alterar 
dramaticamente o plano de tratamento12. A melhor oclusão não satisfará um 
paciente que está infeliz com o resultado estético12,15. A maioria dos pacientes 
com má oclusão e deformidade esquelética não apresentam somente 
distúrbios funcionais, mas também são em geral muito perturbados com sua 
aparência externa10. 
É importante ressaltar que, no caso dos pacientes incluídos no estudo, a 
queixa principal era sempre levada em consideração. No entanto, isso não era 
perguntado diretamente a ele e muito menos na sua primeira avaliação, mas 
muitos acabavam apresentando essa queixa espontaneamente nessa ocasião. 
Independente do momento e se já haviam ou não recebido alguma instrução, 
53 
eram orientados ao máximo sobre as alterações funcionais e estéticas que 
poderiam ocorrer, assim como os riscos do procedimento. Inicialmente, a 
relação dos pacientes e familiares com o problema era bastante superficial. Ao 
retornarem para informar a decisão tomada em relação ao tratamento, o 
entusiasmo e o foco haviam, em geral, mudado. 
Na nossa revisão da literatura, somente um autor referiu não utilizar o 
guia intermediário. Após revisar 742 casos de cirurgias bimaxilares realizadas 
com a sequencia clássica, julgou que o uso do guia intermediário para 
reposicionar a maxila primeiro não era necessário. Entre as razões para não 
usar o guia intermediário, apontou distorções desde a tomada do arco facial até 
o comportamento do acrílico usado para confeccionar o guia13. Nos pacientes 
incluídos nesse estudo foram utilizados guias intermediário e final. 
Em relação ao arco facial, muito se sabe a respeito das suas 
deficiências e como evitá-las. As distorções dos materiais são avaliadas em 
tudo que se produz e são previamente conhecidas, mantendo-se dentro de 
normas aceitas para não haver prejuízo do seu emprego. Realmente a 
construção de guias cirúrgicos toma tempo. Entretanto, é preferível 
confeccionar guias intermediários do que reoperar um paciente devido a 
imprecisão do resultado. Se o raciocínio for que deslocamentos condilares não 
diagnosticados ou mordidas imprecisas serão incorporadas no guia 
intermediário, pode ser essa uma boa oportunidade para iniciar a cirurgia pela 
mandíbula, mas aí o uso de guia intermediário será imperativo. 
Ellis9 (1999) realizou uma discussão muito pertinente sobre a habilidade 
do cirurgião em reproduzir o plano de tratamento na sala de operações. 
Independentemente de qual maxilar é reposicionado primeiro, é imperativo que 
seja reposicionado precisamente porque, uma vez estabilizado, torna-se a 
referência para o outro maxilar. Assim, é necessário o uso de um guia cirúrgico 
intermediário. 
Em todos os casos incluídos neste estudo isso foi realizado, com toda a 
prudência exigida pela técnica, independentemente de qual fosse a sequência 
operatória. Tentar posicionar qualquer um dos maxilares primeiro, durante a 
cirurgia, sem a referência do maxilar oposto usando um guia cirúrgico é de 
extrema dificuldade e risco. Usar um guia intermediário, para ajudar a 
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posicionar a maxila ou mandíbula, não só fornece uma posição anteroposterior 
e mediolateral adequada, mas também permite orientação nos três eixos 
(sagital, coronal e axial) deixando a “adivinhação” fora da cirurgia. 
A confiabilidade na sobreposição convencional de traçados depende em 
grande parte da exata identificação dos pontos cefalométricos e das estruturas 
anatômicas utilizadas no processo de sobreposição16. O método selecionado 
para realizar o traçado para comparação foi escolhido por nós por duas razões. 
Primeiro, a sobreposição da linha sela-násio é provavelmente o método de 
escolha entre a maioria dos ortodontistas e cirurgiões. Segundo, nenhum outro 
método tem demonstrado de forma convincente oferecer melhor precisão. 
No software utilizado, assim é realizada a sobreposição dos traçados. A 
tentativa de sobrepor o traçado anatômico da sela e da região frontonasal dos 
traçados digitalizados seria muito imprecisa, porque elas correspondem a um 
desenho feito pelo próprio programa. Cumpre salientar que a determinação das 
coordenadas dos pontos considerados é calculada pelo programa tomando por 
base os eixos cartesianos x e y passando pelo ponto Sela. Os resultados 
demostraram a boa reprodutibilidade do método na determinação dos pontos 
cefalométricos considerados. O erro casual foi baixo e a reprodutibilidade intra-
examinador foi alta. 
Porém, a cirurgia de modelos não foi realizada como descrito por Cottrell 
et al.6, que transferiram as medidas diretamente dos traçados de previsão para 
o articulador, posicionando diretamente a mandíbula para construção do guia 
intermediário. Neste trabalho, a cirurgia de modelos, independentemente da 
sequência operatória a ser utilizada, foi iniciada pelo reposicionamento maxilar. 
Nos casos em que a cirurgia seria iniciada pela mandíbula, um modelo maxilar 
não operado voltava para o articulador sobre a mandíbula reposicionada, para 
permitir a confecção de guia intermediário. Isso foi feito para tornar mais 
padronizada a cirurgia de modelos dos dois grupos e porque julgamos que 
assim é possível obter maior precisão. Isso porque torna-se mais fácil realizar 
no modelo o reposicionamento superior, por eliminar a barreira física da maxila, 
do que tentar reposicionar a mandíbula sem alterar a posição do modelo 
maxilar. 
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A comparação dos traçados preditivos