Força muscular, reflexos e testes de sensibilidade

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Força muscular, reflexos, testes de sensibilidade e pares cranianos
Prof. Clarice Garcia Valadares Xavier
SEMIOLOGIA III
6º Período 
Força muscular
Com resistência do examinador: 
Abrir e fechar a mão
 Estender e fletir o antebraço
Abduzir e elevar o braço
 Fletir a coxa
Fletir e estender a perna e o pé. 
Avaliação da força
Avaliação da força
Prova de Mingazzin
Força muscular
 Grau V: força normal
 Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador
 Grau III: movimento contra a força da gravidade
 Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
 Grau I: discreta contração muscular
 Grau 0: nenhum movimento.
Reflexo
Via aferente: receptor e fibras sensoriais do nervo
 Centro reflexógeno: substância cinzenta do sistema nervoso
 Via eferente: fibras motoras do nervo
 Órgão efetor: músculo.
Assim, quando se estimula mecanicamente (percussão) o tendão patelar, há um estiramento das fibras musculares unidas ao tendão, que estimulará o receptor anuloespiral do fuso neuromuscular, constituído por um conjunto de fibras musculares denominadas intrafusais; a partir desse receptor, o impulso é conduzido por via aferente (sensitiva) até o centro nervoso situado na substância cinzenta da medula espinal; daí, o estímulo retorna como resposta pela via eferente (motora), terminando nas fibras musculares extrafusais do quadríceps (órgão efetor), que se contrairá, promovendo a extensão da perna. Assim, quando se estimula mecanicamente (percussão) o tendão patelar, há um estiramento das fibras musculares unidas ao tendão, que estimulará o receptor anuloespiral do fuso neuromuscular, constituído por um conjunto de fibras musculares denominadas intrafusais; a partir desse receptor, o impulso é conduzido por via aferente (sensitiva) até o centro nervoso situado na substância cinzenta da medula espinal; daí, o estímulo retorna como resposta pela via eferente (motora), terminando nas fibras musculares extrafusais do quadríceps (órgão efetor), que se contrairá, promovendo a extensão da perna.
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Neurônios motores
NMI: “Centro do tônus e do trofismo”
NMS: “Inibe ação tônica”
		NMS (Piramidal)	NMI (Periférica)
	Força	Paralisia ou plegia (paresia)	Paralisia ou plegia (paresia)
	Trofismo	Atrofia (desuso)	Atrofia (de desnervação)
	Tônus	Hipertonia (espasticidade)	Hipotonia (flacidez)
	Reflexos osteotendineos	Hiperreflexia	Hiporreflexia
	Reflexo cutâneo-abdominal	Abolido	-
	Sinal de Babinski	Presente	Ausente
	Clônus	Presente	Ausente
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Reflexos exteroceptivos ou superficiais
Estimulo na pele ou na mucosa externa, por meio de um estilete rombo. 
Cutâneo plantar
Cutâneo abdominal
Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos
Aquileu
Patelar
Flexor dos dedos
Supinador (Braquiorradial)
Pronador
Bicipital 
Tricipital
Reflexos
(A) flexor dos dedos;
(B) pronador ;
(C) supinador ;
(D) tricipital ;
(E) bicipital ;
Arreflexia ou reflexo abolido: 0
Hiporreflexia ou reflexo diminuído: –
Normorreflexia ou reflexo normal: +
Reflexo vivo: ++
Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++.
Reflexos
	Reflexo	Músculo	Centro Medular	Sede do estímulo	Resposta
	Aquileu	Tríceps sural	L5-S1	Tendão de Aquiles	Flexão do pé
	Patelar	Quadríceps	L2-L4	Tendão rotuliano	Extensão da perna
	Flexor dos dedos	Flexor dos dedos da mão	C7-C8-T1	Face anterior do punho 	Flexão dos dedos das mãos
	Supinador	Supinadores	C5-C6	Apófise estiloide do rádio	Flexão do antebraço e, às vezes, ligeira supinação e flexão dos dedo
	Pronador	Pronadores	C6-C7-C8-T1	Processo estiloide da ulna	Pronação da mão e antebraço
	Bicipital	Bíceps	C5-C6	Tendão distal do bíceps	Flexão do antebraço
	Tricipital	Tríceps	C6-C7-C8	Tendão distal do tríceps	Extensão do antebraço
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Reflexos
Arreflexia ou hiporreflexia: lesões que interrompem o arco reflexo (poliomielite, polineuropatia periférica, miopatia)
Hiperreflexia nas lesões da via piramidal (acidente vascular cerebral, neoplasia, doença desmielinizante, traumatismo).
Sensibilidade
fibras que transmitem as impressões tátil grosseira ou protopática e de pressão;
 fibras para a dor e temperatura; 
fibras para as sensibilidades vibratória, cinético-postural e tátil epicrítica ou discriminativa
Sensibilidade
Material a ser usado: 
pedaço de algodão ou um pincel pequeno e macio; 
estilete rombo que provoque dor sem ferir o paciente; 
dois tubos de ensaio ou vidrinhos, um com água gelada e outro com água quente (a cerca de 45°) 
 diapasão de 128 vibrações/segundo.
Hipoestesia;
Anestesia; 
Hiperestesia
Dermátomos 
Sensibilidade superficial: tátil
Passar o pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio de forma leve em várias partes do corpo
Sensibilidade superficial: térmica 
43ºC e 10ºC
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Sensibilidade superficial dolorosa
Sensibilidade profunda: vibratória
Cinético-postural ou artrocinética (batiestesia) 
Sensibilidade à pressão (barestesia) 
Estereognosia
Pares cranianos
Origem pares cranianos: 
XII->Bulbo (Sulco lateral anterior)
IX, X, XI-> Bulbo (Sulco lateral posterior)
V-> (transição ponte e pedúnculo cerebelar médio)
VI, VII, VIII->Sulco bulbopontinuo (ponte)
III: Penduculo cerebral (mesencéfalo)
IV (Abaixo dos colículos inferiores-Mesencéfalo
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I olfatório
Para avaliação da olfação empregam-se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool etc.
Hiposmia: Redução
Anosmia: Ausência
Parosmia, que consiste na perversão do olfato
 Alucinações olfatórias
 Cacosmia, a qual é uma sensação olfatória desagradável na ausência de qualquer substância capaz de originar odor
II óptico 
Acuidade visual
Campo visual
Fundoscopia
palidez da papila (atrofia do nervo óptico);
edema de papila (inflamação do nervo ou hipertensão intracraniana), 
modificações das arteríolas (hipertensão arterial e diabete melito).
II óptico
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III Nervo oculomotor, IV nervo troclear e VI nervo abducente
III Oculomotor: 
reto medial (adução), o reto superior (elevação), o reto inferior (olhar para baixo), o oblíquo inferior 
musculatura elevadora da pálpebra
parassimpático 
IV Troclear: o oblíquo superior (ínfero-lateralmente abduzindo, rebaixar e realizar a rotação interna)
VI Abducente reto lateral 
III-> Paralisia intrínseca (motilidade ocular)
Extrinsica: Totais 
 parciais_> reto superior e elevador da pálpebra ou outros 
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Avaliação da pupila
Discoria;
Midríase; 
Miose; 
Isocoria; 
Anisocoria
 íris é formada por fibras musculares lisas e apresenta uma camada externa, radiada, inervada pelo simpático cervical, e uma camada interna, circular, que recebe a inervação parassimpática. Esta tem origem no mesencéfalo, no núcleo de Edinger-Westphal, e suas raízes alcançam o olho por intermédio do III nervo, que constitui a sua via eferente. A via aferente corresponde às fibras pupilomotoras, as quais têm origem na retina e transitam pelo nervo óptico.
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Trigêmeo V
Raiz motora: nervo mastigador (músculos temporal, masseter e pterigóideos):
Atrofia das regiões temporais e masseterinas
Desvio da mandíbula para o lado da lesão e, ao trincar os dentes, nota-se debilidade do lado paralisado
Dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula
-> Desvio da mandíbula para o lado da lesão, por falta de ação contra-arrestada do peterigóideo. 
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Trigêmeo V
Raízes sensitivas 
 nervos oftálmico
 maxilar 
 mandibular
 Sensibilidade tátil+ reflexo córneo-palpebral.
 Nervo trigêmeo (sensitivo)
Núcleo motor do facial de ambos os lados
 Fechamento de ambos os olhos
A perda do reflexo corneano pode ser o primeiro e único sinal de lesão do V nervo e tem grande valor na detecção de tumores do ângulo pontocerebelar
/
Perda da sensibilidade total em toda área de distribuição do nervo-> Lesão do gânglio ou raiz sensitiva (normalmente também acometimento motor)
Perda sensibilidade total de um ou mais divisões: lesões parciais do gânglio ou raiz sensitiva (oftálmica aneurisma carótida cavernosa, maxilar lesões seio cavernoso, tumores da base do crânio mandibular)6 áreas são examinadas de cada lado, próximas à linha média: 
-> a testa/Porção superior e lateral do nariz (oftálmica)
->região malar e lábio superior (maxilar)
-> Queixo e porção anterior da língua (sensibilidade 2/3 anteriores língua)
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Trigêmeo V
Reflexo mandibular: 
Impulsos proprioceptivos dos músculos mastigatórios-> Núcleo motor do trigêmeo-> Reflexo
-> Ocorre na paralisia pseudobulbar, doença do neurônio motor e esclerose múltipla
NORMAL AUSENTE
->Lesões do neurônio superior acima da ponte uma resposta exagerada, clônus
Quando um paciente tem todos os reflexos tendinosos dos braços e pernas hperativos, um reflexo mandibular exagerado pode indicar que a lesão esta situada acimada da coluna cervical. 
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Facial VII
2 ramos – temporofacial e cervicofacial (musculatura da mímica facial)
Enrugar a testa
 Franzir os supercílios
 Fechar as pálpebras
Mostrar os dentes
Abrir a boca, assobiar, inflar a boca 
Contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço
Reflexo córneo palpebral
Paralisia facial central: acomete a mímica perioral contralateral à lesão
Paralisia facial periférica acomete toda a hemiface ipsilateral à lesão, isto é não enruga a testa nem fecha o olho (ramo superior) e perde a mímica perioral (ramo inferior
->Hiperacusia (paralisia do músculo estapédio, que tem como função amortecer as oscilações dos ossículos da orelha, fazendo com que os sons fiquem anormalmente altos do lado afetado. 
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Facial VII
Nervo intermédio ou nervo intermediário de Wrisberg
trajeto junto ao nervo facial, um de seus ramos principais,corda do tímpano
Secretoras glândulas lacrimais e salivares
 impressões gustativas dos 2/3 anteriores da língua.
4 gostos primários:
Doce: Açucar
Amargo: Quinino 
Azedo: Vinagre
Salgado: Sal
Nervo intermédio leva fibras secretoras às glândulas lacrimais através do nervo petroso superficial maior e às glândulas salivares através do corda do tímpano 
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VIII Vestibulococlear 
2 raízes: 
coclear (audição) :
 Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
Voz cochichada
Atrito suave das polpas digitais próximo à orelha
Prova de Rinne: aplicar o diapasão na região mastoide. Quando o paciente deixar de sentir a vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo. (A duração da percepção é 2-3x maior na condução aérea em relação à óssea.
Teste de Weber (som igual bilateral)
->A via auditiva faz conexões com outros núcleos, principalmente oculomotores, o que permite a presença de reflexos de orientação da cabeça e do corpo ante a um estímulo auditivo. 
Vestibular (orientação trimensional no espaço, equilíbrio, modificação do tônus musciçar) 
estado vertiginoso, náuseas, vômitos e desequilíbrio.
 nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural, sinal de Romberg e provas calórica e rotatória.
Vertigem subjetiva, paciente sente os objetos se moverem, e a objetiva em que ele sente que o seu próprio corpo está em movimento. A primeira geralmente é de causa periférica e a segunda de causa central. 
Teste de Rinne: Pelo fato de o som ser amplificado pelos ouvidos externo e médio, os sons conduzidos por via aérea são normalmente percebidos como mais -> Na hipoacusia de condução, a condução óssea será igual ou superior a condução aérea. Nesse caso o diapasão não será mais audível em frente ao pavilhão auditivo, após não ser mais ouvido na mastóide (Rinne negativo). 
Teste de Weber:
Hipoacusia condutiva: na surdez condutiva, o som lateraliza para o lado afetado.
-> Sons de fundo mascaram parcialmente a audição do ouvido normal, ao passo que a perda da condução elimina este efeito. 
Hipoacusia neurossensorial: em pacientes com deficiência auditiva neurossensorial unilateral, o som não é ouvido do lado afetado, mas é ouvido ou localizado pela orelha não afetada.
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Via auditiva
Sensorial:
NA CÓCLEA 
Doença de Ménière
Otoesclerose avançada
Surdez por drogas
Oclusão da artéria auditiva interna 
Exposição prolongada a ruídos
TRONCO DO NERVO
Idade avançada
Lesões pós-inflamatórias 
 Lesões tóxicas
Meningite
Tumores do ângulo pontocerebelar
TRONCO CEREBRAL
Lesões vasculares graves da ponte
Lesões desmielizantes 
Tumores
Perda auditiva de condução: 
Tampão de cera
Otite média aguda
Otoesclerose 
Anquilose da cadeia ossicular
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Via auditiva
Destruição da cóclea, do nervo ou dos núcleos cocleares resulta em surdez total ipsilareral
As lesões do lemnisco lateral causam surdez bilateral parcial, mais intensa no ouvido contralateral, porque as fibras nessa via são cruzadas e não cruzadas. 
A lesão cortical unilateral da área auditiva não causa déficit auditivo importante, em virtude da representação bilateral das vias auditivas. 
VIII Vestibulococlear 
Vestibular:
 Sinal de Romberg
Marcha usual, na ponta dos pés, nos calcanhares e em linha reta
Prova do índex-nariz e index-nariz-examinador
Pesquisa do nistagmo
Teste da cadeira giratória (cadeia de Báráni)
Teste calórico: 
aproximadamente 250ml de água no conduto auditivo externo por um período de 40 seg, usando água a 30ºC e depois a 44ºC.
aparição do nistagmo (normal 40s) e a duração total (normal:100s). 
O nistagmo tem sempre seu componente lento em direção à corrente
Irrigar o ouvido esquerdo com água quente, o componente lento será para direita.
Irrigar o ouvido direito com água fria, componente lento para esquerda. 
Nistagmo: direção pela fase rápida
Teste calórico: é realizada a irrigação do conduto auditivo externo com água em temperatura suficiente para provocar correntes de convecção no líquido endolinfático. Durante o tetes irriga-se o ouvido externo com aproximadamente 250ml de água por um período de 40 segundos, usando água a 30ºC e depois a 44ºC. O paciente fixa os olhos em ponto imediatamente acima de sua cabeça e, após terminada a irrigação, mede-se o tempo de duração do nistagmo com os olhos em posição neutra. O teste é repetido no ouvido contralateral. Observa-se a latência existente entre a instilação da água e a aparição do nistagmo (normal 40s) e a duração total (normal:100s). O nistagmo tem sempre seu componente lento em direção à corrente, assim ao irrigar o ouvido esquerdo com água quente, o componente lento será para direita. 
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Romberg
Lesão vertibular
Periférica:
 fase lenta do nistagmo, desvio do corpo na prova de Romberg e durate a marcha e desvio do índex para o lado lesado. 
É frequente estarem associadas alterações auditivas, explicadas pela proximidade das vias cocleares. 
Central: 
Lesão nos núcleos vestibulares ou nas suas conexões com o sistema nervoso central
Vertigem de menor intensidade e mais contínua do que a periférica
Nistagmo vertical-> Lesões mesencefálicas
Horizontal-> Pontinas
Rotatório: Bulbares
Direção do desvio na prova do índex e Romberg são variáveis 
Incompleta (não estão presentes todos os componentes de disfunção vestibular
Desarmônica (desvios lentos são variáveis na direção)
Sintomas e sinais de lesão em estruturas vizinhas no tronco 
Acometimento auditivo raro
IX Nervo glossofaríngeo e X nervo vago
 Lesão isolada Glossofaríngeo unilateral :
 Distúrbios da gustação do 1/3 posterior da língua (hipogeusia e ageusia)
Disfagia (deglutição geralmente não é afetada).
Lesão unilateral IX e X nervos
 desvio do véu palatino para o lado normal (pronuncia as vogais a ou e;
 desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina); 
disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz
diminuição ou abolição do reflexo velopalatino.
Lesão isolada vago unilateral envolve apenas o ramo laríngeo: disfonia.
A porção autonômica (nervo vago) não é examinada rotineiramente.
->Gustativo teste igual ao do facial
->Reflexo de vômito: tocaando a mucosa da base da língua e da faringe com uma espátula (A resposta consiste na elevação da musculatura da faringe e retração da língua, podendo ser acompanhada de sensação de náusea). 
As relações netre IX e X são muito estreitas por isso lesões isoladas do IX são muito raras. 
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XI Nervo acessório
 Músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio.
XII Hipoglosso
Motricidadeda língua
Atrofia e fasciculação na metade comprometida.
 Ao ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o lado da lesão. 
Às vezes, ocorre disartria para as consoantes linguais.
Lesões bilaterais, as manifestações compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, acentuada disartria e dificuldade para mastigar e deglutir 
Questão 1
 A.A., 79 anos, masculino, diabético de longa data e com diagnóstico recente de hipertensão arterial sistêmica foi levado por sua filha a atendimento médico em virtude de plegia em membro inferior direito e paresia em membro superior direito de apareci-mento súbito, associada a paralisia do terço inferior da hemiface direita. Um mês depois, o exame do sistema nervoso mostrava hipertonia muscular envolvendo o membro superior e inferior direito, hiper-reflexia profunda e sinal de Babinski do mesmo lado. Pergunta-se:
Qual a síndrome neurológica apresentada e a sua causa mais provável? Qual o tipo de paralisia facial este paciente apresenta? Justifique
Síndrome piramidal ou do 1o neurônio motor. Causa mais provável: acidente vascu-lar encefálico no hemisfério esquerdo. Paralisia facial central à direita, em razão dos músculos superiores da face serem poupados por dupla inervação, e a paralisia se faz no terço inferior da face, contralateral à lesão do córtex motor.
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Questão 2
 L.Z., 68 anos, sexo masculino, refere, há cerca de 20 dias, episódios de vertigem rotatória. Como o seu vizinho falou que isso era normal por conta da idade, não procurou atendimento médico. Hoje, como houve piora importante do sintoma e surgimento de náuseas e vômitos, o paciente procurou atendimento hospitalar. O exame revelou ataxia da marcha, com queda para o lado direito toda vez que o paciente fechava os olhos, além de nistagmo horizontal
Qual nervo craniano poderia estar envolvido na causa da síndrome vertiginosa? Qual é a manobra (na qual pede-se ao paciente para fechar os olhos) realizada pelo
médico para verificar tal envolvimento? Com base nesse achado, qual é o diagnóstico diferencial sindrômico que deve ser es-tabelecido?
 VIII nervo craniano, vestibulococlear. Manobra de Romberg. Deve ser diferenciado da lesão dos cordões posteriores da medula responsáveis pela propriocepção
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Questão 3
Um paciente teve trauma craniano e s e apresenta em coma. O exame das pupilas mostra a pupila direita maior do que a esquerda (anisocoria). De acordo c om os achados é suspeitada a existência de um hematoma intracraniano. Qual a explicação para a anisocoria? 
(A) Compressão do terceiro nervo esquerdo. 
(B) Compressão do terceiro nervo direito. 
(C) Compressão do quinto nervo (ramo oftálmico) direito. 
(D) Compressão do quinto nervo (ramo oftálmico) esquerdo.
B
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