RESUMO-PINESC-1

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Julia Dominoni Facchin TXXV 
Julia Dominoni Facchin TXXV 
	
SUS 
· “A saúde é um direito de todos e um dever do estado “ 
· SUS é um produto da reforma sanitária brasileira, originada no movimento sanitário. Com a sua criação, o SUS proporcionou o acesso universal ao sistema público de saúde, sem discriminação e é o arranjo organizacional do Estado brasileiro que dá suporte a efetivação da política de saúde no Brasil, e traduz em ação os princípios e diretrizes dessa política. 
· Princípios
· Universalização: a saúde é um direito de cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito, sendo que o acesso às ações e serviços deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, ocupação ou outras características sociais ou pessoais. 
· Equidade: o objetivo desse princípio é diminuir desigualdades. Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas. Em outras palavras, equidade significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é maior. 
· Integralidade: este princípio considera as pessoas como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Juntamente, a articulação da saúde com outras políticas públicas, para assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos. 
· Princípios Organizativos
· Regionalização e Hierarquização: A regionalização é um processo de articulação entre os serviços que já existem, visando o comando unificado dos mesmos. Já a hierarquização deve proceder à divisão de níveis de atenção e garantir formas de acesso a serviços que façam parte da complexidade requerida pelo caso, nos limites dos recursos disponíveis numa dada região. 
· Descentralização e Comando Único: descentralizar é redistribuir poder e responsabilidade entre os três níveis de governo. Com relação à saúde, descentralização objetiva prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização por parte dos cidadãos. 
· Participação Popular: participação da população na gestão da saúde nas três esferas de governo por meio das conferências e conselhos de saúde (atores sociais). 
· Integração: integração de ações entre os subsistemas em redes ssistenciais integradas, garantindo a continuidade do cuidado.
· Objetivos
· O SUS tem como objetivo central formular e implementar a política nacional destinada a promover condições de vida saudável, a prevenir riscos, doenças e agravos à saúde da população, e assegurar o acesso equitativo ao conjunto dos serviços assistenciais para garantir atenção integral a saúde. 
 
ACOLHIMENTO 
· O SUS precisa ser “protegido” e “cultivado” não apenas para evitar retrocessos ao grande pacto social do qual é resultado, mas também porque ainda há muito que fazer para consolidar esse sistema e, assim, possibilitar que todo brasileiro se sinta cuidado diante das suas demandas e necessidades de saúde. 
· Nessa perspectiva, destacamos o caráter estruturante e estratégico que a ATENÇÃO BÁSICA (ou Atenção Primária à Saúde) pode e deve ter na constituição das redes de atenção à saúde, na medida em que (a atenção básica) se caracteriza pela grande proximidade ao cotidiano da vida das pessoas e coletivos em seus territórios, pois as unidades básicas são o tipo de serviço de saúde com maior grau de descentralização e capilaridade. 
· Contudo, a atenção básica, para ser resolutiva deve ter tanto capacidade ampliada de escuta (e análise) quanto um repertório, um escopo ampliado de ofertas para lidar com a complexidade de sofrimentos, adoecimentos, demandas e necessidades de saúde às quais as equipes estão constantemente expostas. Neste contexto, o “acolhimento” é um dos temas que se apresentam com alta relevância e centralidade. 
· O acolhimento é uma prática presente em todas as relações de cuidado, nos encontros reais entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar as pessoas, podendo acontecer de formas variadas (“há acolhimentos e acolhimentos”). 
· O acolhimento atua como uma tecnologia para reorganização dos serviços, com vistas à garantia do acesso universal, resolutividade e humanização do atendimento (FRANCO et al., 1999). Ele pode ainda atuar como uma ferramenta assistencial que, segundo Miranda e Miranda (1996), se vincula às relações humanas e habilidades interpessoais dos profissionais que atendem os usuários. 
· Por que acolher a demanda espontânea na atenção básica? 
· Usuário define, com formas e graus variados, o que é necessidade de saúde para ele, podendo apresentá-la enquanto demanda ao serviço de saúde. E é importante que a demanda apresentada pelo usuário seja acolhida, escutada, problematizada, reconhecida como legítima, seja sendo coincidente com o olhar técnico profissional ou não. 
· A segunda razão é que os vários tipos de demanda podem, em grande parte, ser acolhidos e satisfeitos na atenção básica, inclusive com as modalidades de tecnologias leves (conhecimentos, protocolos) e duras (materiais, equipamentos), que podem e devem estar disponíveis nesse tipo de serviço. 
· Dimensões constitutivas do acolhimento 
· Mecanismo de ampliação/facilitação do acesso 
· Postura, atitude e tecnologia de cuidado 
· Dispositivo de (re)organização do processo de trabalho em equipe 
· A reorganização do processo de trabalho e o acolhimento da demanda espontânea na atenção básica 
· O acolhimento não se reduz a uma etapa nem a um lugar, mas também é insuficiente fazer a escuta da demanda espontânea no início do turno de atendimento e retomar um conjunto de barreiras para um usuário que, eventualmente, chegue “fora do horário estipulado para o funcionamento do acolhimento. 
· Assumir efetivamente o acolhimento como diretriz é um processo que demanda transformações intensas na maneira de funcionar a atenção básica. 
· Partindo do pressuposto de que a recepção é o primeiro contato e de que, havendo situações imprevistas cuja avaliação e definição de oferta(s) precisa(s) de cuidado não sejam possíveis na recepção, deve haver um espaço adequado para escuta, análise, definição de oferta de cuidado com base na necessidade de saúde e, em alguns casos, intervenções. 
· Em boa parte dos serviços, esse espaço é uma sala de acolhimento (lugar especificamente tomado com essa função, mas que deve ser visto como um dos momentos e espaços de acolhimento, sem exclusividade, pois há – ou pode haver – acolhimento antes e depois, com ou sem uma sala específica). 
· OBS: Existe um fluxograma de atendimento base, mas nada significa que por emergências ou implicações/necessidades do local ele não possa ser alterado. 
· Assim, fica evidente a preocupação de não burocratizar o acolhimento e o fluxo do usuário na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe. Lembrando que, na atenção básica, os usuários geralmente são conhecidos ou estão próximos (por morarem perto ou serem adstritos à UBS) e que o efetivo trabalho em equipe (multi e transdisciplinar) produz relações solidárias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto da equipe), gerando, assim, mais segurança e proteção para os usuários).
· Modelagens do acolhimento 
· Acolhimento pela equipe de referência do usuário: a principal característica é que cada usuário é acolhido pelos profissionais de suas equipe de referência, de modo que um ou mais profissionais de cada equipe realizam a primeira escuta, negociando com os usuários as ofertas mais adequadas para responder às suas necessidades. 
· Equipe de acolhimento do dia:
· Acolhimento misto: equipe de referência do usuário + equipe de acolhimento do dia;
· Acolhimento coletivo: no primeiro momento do funcionamento da unidade, toda a equipe se reúne com os usuários que vieram à unidade de saúde por demanda espontânea e, nesse espaçocoletivo, fazem-se escutas e conversas com eles (se necessário ou mais apropriado, essa escuta é feita num consultório). Além do acolhimento, aproveita se a ocasião para explicar à população o modo de funcionamento da unidade e o processo de trabalho das equipes, bem como se realizam atividades de educação em saúde. 
· Mais uma vez, é importante lembrar que há múltiplos formatos de acolhimento da demanda espontânea possíveis, e que vale a pena apoiar a invenção e experimentação de diferentes modelagens pelas equipes, desde que essas tentativas sejam pactuadas e analisadas em seus efeitos, tanto pelos trabalhadores quanto pelos usuários.
· Avaliação de risco e vulnerabilidade 
· O acesso com equidade deve ser uma preocupação constante no acolhimento da demanda espontânea. Uma estratégia importante de garantia de acesso com equidade é a adoção da avaliação/estratificação de risco como ferramenta, possibilitando identificar as diferentes gradações de risco, as situações de maior urgência e, com isso, procedendo às devidas priorizações. (A estratificação de risco vai orientar não só o tipo de intervenção ou oferta de cuidado necessário, como também o tempo em que isso deve ocorrer). 
· Situação não aguda – condutas possíveis: 
· Orientação específica e/ou sobre as ofertas da unidade; 
· Adiantamento de ações previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez); 
· Agendamento/programação de intervenções. 
· Situação aguda – condutas possíveis: 
· Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de intervenção da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presença do médico. Exs.: PCR, dificuldade respiratória grave, convulsão, RNC, dor severa; 
· Atendimento prioritário (risco moderado): necessita de intervenção breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medida de conforto pela enfermagem até a nova avaliação do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Exs.: crise asmática leve e moderada, febre sem complicação, gestante com dor abdominal, usuários que necessitam de isolamento, pessoas com ansiedade significativa; 
· Atendimento no dia (risco baixo ou ausência de risco com vulnerabilidade importante): situação que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificação de risco biológico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poderá ser feito pelo enfermeiro e/ou médico e/ou odontólogo, dependendo da situação e dos protocolos locais. Exs.: disúria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovação de medicamento de uso contínuo que já terminou, conflito familiar, usuário que não conseguirá acessar o serviço em outro momento. 
· OBS: Em alguns casos, o tato, a competência técnica, o bom senso e a sensibilidade são suficientes para avaliar os casos atendidos, considerando o risco e a vulnerabilidade. No entanto, pode haver dificuldades na estratificação, seja de cunho técnico, seja em termos da aceitação/suporte pelos colegas de trabalho. Por isso é importante que as equipes discutam, que haja troca de conhecimentos, que sejam pactuados critérios e sinais que sirvam de subsídios para a classificação do risco, bem como para o entendimento da vulnerabilidade (que, muitas vezes, requer exceção ao que está padronizado). 
· Acolhimento como boa prática 
· No processo de consolidação do modelo de atenção à saúde, de reorganização das práticas de cuidado e de qualificação da assistência, o acolhimento tem se configurado como diretriz contributiva à materialização dos princípios do SUS. Na perspectiva das boas práticas, o acolhimento converte-se num ponto de intersecção entre diferentes sujeitos e práticas de cuidado na AB. Representado através do bom trato, bom relacionamento com a comunidade, vínculo, escuta seguida de orientação, ele desdobra-se em diferentes dimensões, como as trabalhadas neste estudo: diálogo, postura e reorganização dos serviços. 
· A dimensão dialógica do acolhimento tem representado um diferencial na atenção básica à saúde. 
· Acolhimento – diálogo: torna-se uma dimensão central no trabalho em saúde, seja como fator de mediação entre sujeitos ou como fator de articulação entre diferentes campos de produção de saúde. Enfatiza-se, assim, uma abordagem mais relacional, priorizando o encontro e o exercício da alteridade. 
· Acolhimento – postura: trata-se de uma manifestação pró-ativa, capaz de fortalecer o vínculo do serviço com os usuários pelo reconhecimento direto dos profissionais, que têm a responsabilidade de cuidar da saúde individual e comunitária (função da satisfação com que os profissionais da AB desempenham suas tarefas). 
· Acolhimento – reorganização: situado em um campo predominantemente gerencial, expressa tanto a organização interna do sistema e da política de atenção à saúde, quanto o exercício de uma participação cidadã junto ao sistema público de saúde. Tem como requisitos a gestão estratégica de pessoas e de ações, que resultem em um canal efetivo de comunicação entre serviço e usuário, bem como na agilidade da oferta de ações e serviços por meio de uma equipe com forte compromisso profissional. 
· A interconexão da tríade acolhimento-diálogo, acolhimento-postura, acolhimento-reorganização dos serviços reconfigura e renova, assim, as ações na AB com o propósito de implementar a política de humanização no SUS e consolidar seu modelo de atenção. 
 
DIRETRIZES E FUNCIONAMENTO DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)
· A atenção básica é designada como um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e manutenção da saúde. (...) Assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologia de elevada complexidade e baixa densidade, que deve resolver os problemas mais frequentes (...) e orienta-se pelos princípios de universalidade, da acessibilidade e coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade e responsabilização. (Brasil, 2006: 10) 
· A concepção de atenção primária da Estratégia de Saúde da Família preconiza equipe de caráter multiprofissional que trabalha com definição de território de abrangência, adscrição de clientela, cadastramento e acompanhamento da população residente na área. Pretende-se que a Unidade de Saúde da Família (USF) constitua a porta de entrada ao sistema local e o primeiro nível de atenção, o que supõe a integração à rede de serviços mais complexos. 
· Assim, a ESF tem como propósito contribuir na organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e na municipalização da integralidade e participação da comunidade. A mesma surgiu da necessidade de uma nova abordagem de atendimento, uma vez que, as estruturas clássicas das UBS não estavam atendendo integralmente a necessidade da população (esta inserida num contexto de fortalecimento da Atenção Básica). 
· A Estratégia de Saúde da Família tem como prioridade a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família. Tem como objetivo a reorganização das práticas assistenciais, substituindo o modelo tradicional, a atenção deve esta focalizada na família, entendida e percebida a partir do ambiente físico e social, o que possibilita a equipe de profissionais da saúde a compreensão abrangente do processo saúde-doença, e que a intervenção deve ir alem das praticas curativas. 
· Estrutura a Unidade de Saúde da Família (USF) da seguinte forma: 
· Caráter substitutivo: 
· o PSF não significa a criação de novas estruturas de serviços, exceto em áreas desprovidas de qualquer tipo de serviço. Implantá-lo significa substituir as práticas tradicionais de assistência, com foco nas doenças, por um novo processo de trabalho comprometido com a solução dos problemas de saúde, a prevenção de doenças e a promoção da qualidade de vida da população. 
· Integralidade e hierarquização:
· a USF está inserida no primeiro nível de ações e serviços do sistema local de assistência, denominadoatenção básica. Deve estar vinculada à rede de serviços, de forma que se garanta atenção integral aos indivíduos e famílias, de modo que sejam asseguradas a referência e contra-referência para clínicas e serviços de maior complexidade, sempre que o estado de saúde da pessoa assim exigir. 
· Territorialização e cadastramento da clientela: 
· a USF trabalha com território de abrangência definido e é responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada (adstrita) a esta área. Recomenda-se que uma equipe seja responsável por, no máximo, 4.500 pessoas. 
· Equipe multiprofissional: 
· cada equipe do PSF é composta, no mínimo, por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis ACS. 
· Outros profissionais – a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos- poderão ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A USF pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade. 
· A implementação da ESF consiste em fazer o cadastramento das famílias, implantação do sistema de Atenção Básica e programar o trabalho com base no diagnostico e em conjunto com a sociedade. 
· Atividades básicas de uma equipe de Saúde da Família: 
· Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis e identificar os problemas de saúde mais comuns e situações de risco aos quais a população está exposta; 
· Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nos diversos ciclos da vida; 
· Garantir a continuidade do tratamento, pela adequada referência do caso; 
· Prestar assistência integral, respondendo de forma contínua e racionalizada à demanda, buscando contatos com indivíduos sadios ou doentes, visando promover a saúde por meio da educação sanitária; 
· Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas; 
· Discutir, de forma permanente, junto à equipe e à comunidade, o conceito de cidadania, enfatizando os direitos de saúde e as bases legais que os legitimam; 
· Incentivar a formação e/ou participação ativa nos conselhos locais de saúde e no Conselho Municipal de Saúde. 
 
APS (ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE)
· Serviços de saúde de primeiro contato (serviços ambulatoriais médicos não especializados) do paciente com o SUS, direcionados a cobrir afecções e condições mais comuns e a resolver os problemas mais comuns que afligem a população. 
· Marco histórico: Conferência de Alma Ata, organizada pelo OMS e UNICEF realizada em 1978 em Alma Ata no Cazaquistão: Estratégia de saúde para todos no ano de 2000 (responsabilidades dos governos pela saúde sendo essa direito de todo cidadão) 
· Atenção primária refere-se a um conjunto de práticas em saúde, individuais e coletivas, que no Brasil, durante o processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS), passou a ser denominado de atenção básica à saúde. 
· A atenção ambulatorial de primeiro nível, ou seja, os serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns e a resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, é em geral denominada de Atenção Primária à Saúde (APS). Não há, contudo, uniformidade no emprego da expressão atenção primária à saúde (primary health care), identificando-se três linhas principais de interpretação: 
· Programa focalizado e seletivo, com cesta restrita de serviços; 
· Um dos níveis de atenção, que corresponde aos serviços ambulatoriais médicos não-especializados de primeiro contato, incluindo ou não amplo espectro de ações de saúde pública e de serviços clínicos direcionados a toda a população; 
· De forma abrangente, uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde. 
· A concepção de atenção primária expressada na Declaração de Alma-Ata é abrangente, pois considera a APS como função central do sistema nacional de saúde e como parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econômico das comunidades, o que envolve a cooperação com outros setores de modo a promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico. 
· Destaca ainda a preocupação com os custos crescentes da assistência médica em decorrência do uso de novas tecnologias, que permanecem, em grande parte, sem a avaliação adequada de benefícios para a saúde das populações, razão pela qual se introduziu o termo tecnologias apropriadas: tecnologias relevantes para as necessidades de saúde da população, que fossem corretamente avaliadas e tivessem elevada relação custo-benefício. 
· Em 2003, seguindo iniciativa da OMS, a Opas aprovou uma resolução que insta os Estados membros a adotarem uma série de recomendações para fortalecer a APS. Em 2005, divulgou o documento de posicionamento “Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas” (Opas/OMS, 2005), no qual defende a necessidade de se alcançar atenção universal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção, intersetorialidade, participação social e responsabilização dos governos. 
· Nessa concepção, os serviços de atenção primária devem estar orientados para a comunidade, conhecendo suas necessidades de saúde; centrarse na família, para bem avaliar como responder às necessidades de saúde de seus membros; e ter competência cultural para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos populacionais (Starfield, 2002). 
· Atributos da APS: 
· Serviço de primeiro contato, porta de entrada do sistema de saúde, procurado regularmente a cada vez que o paciente precisa de atenção em caso de adoecimento ou para acompanhamento rotineiro de sua saúde. 
· Longitudinalidade, a assunção de responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade da relação profissional/equipe/unidade de saúde-paciente ao longo da vida, independentemente da ausência ou da presença de doença. Este atributo é relacionado ao anterior pois, para que se estabeleça um vínculo no curso da vida, é necessário que exista fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo. 
· Abrangência ou integralidade implica o reconhecimento, pela equipe de saúde, de amplo espectro de necessidades considerando-se os âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde, dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde. 
· Para que uma atenção integral seja garantida, os serviços de atenção primária devem assumir a responsabilidade pela coordenação das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. A coordenação, outro atributo essencial da atenção primária, implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção (atenção ininterrupta) no interior da rede de serviços. Para o exercício da coordenação pela equipe de APS, são necessários: tecnologias de gestão clínica, mecanismos adequados de comunicação entre profissionais e registro adequado de informações. 
· Orientação para a comunidade é o conhecimento da distribuição dos problemas de saúde e dos recursos disponíveis na comunidade e a busca pela participação da comunidade nas decisões sobre sua saúde. 
· Centralidade na família vem da consideração do contexto e dinâmica familiar para bem avaliar como responder às necessidades de cada membro. 
· Competência cultural se baseia no conhecimento de diferentes necessidades dos grupos populacionais, suas características étnicas, raciais e culturais, entendendo suas representações dos processos saúde-enfermidade. 
 
VISITA DOMICILIAR 
· Na assistência domiciliar, podemos identificar a Visita Domiciliar inserida nesta modalidade de atenção no domicílio. Uma prática de saúde pública historicamente construída e que podemos definir como o conjunto de ações que abrange principalmenteo aspecto educacional em saúde, priorizando as orientações para o autocuidado. Sendo a ação domiciliar que mais se destaca entre as estratégias de ação do PSF. 
· A VD diz respeito à manutenção ou monitoramento na residência de situações específicas, temporárias ou não, de saúde, bem como o acompanhamento das demais situações presentes no contexto familiar, buscando ação de promoção da saúde. Nos acompanhamentos, também é monitorado o consumo de medicamentos controlados ou de uso contínuo, como os utilizados pelos hipertensos, diabéticos e nos casos de transtornos mentais, e ainda fármacos que são empregados no controle das doenças transmissíveis, como a tuberculose. 
· O PSF, estratégia do Ministério da Saúde, implementada em 1994 com a consolidação do SUS, propõe a organização das práticas de saúde voltadas para a atenção família, elegendo o espaço social ocupado pela mesma como foco das ações desenvolvidas pela equipe de saúde (Brasil, 1996). Desta forma, o domicílio é considerado o espaço privilegiado para as ações de promoção de saúde e prevenção das doenças, ao mesmo tempo em que constitui o cenário em que ocorrem as relações sociais geradoras de risco à saúde e de adoecimento dos indivíduos. 
· A ida ao domicílio é papel desempenhado pelos profissionais pertencentes ao PSF, cujos objetivos e ações de cada profissional são distintos. Ao enfermeiro cabe a ida ao domicílio com o objetivo educativo, centrado na prestação de cuidados mais direcionados, sejam educativos, preventivos de acordo com o levantamento epidemológico da área de abrangência da unidade de saúde da família, ou assistencial/curativo. Ao médico cabe, além das ações citadas anteriormente, o diagnóstico diferencial de alguma doença ou agravo. 
· Como principal instrumento de trabalho do ACS, cabe ao agente realizar no mínimo uma visita mensal a cada família residente na sua área de abrangência, porém este número pode variar de acordo com a necessidade da família. Durante a VD, é necessário identificar as necessidades de saúde do indivíduo, da família e da comunidade, fazendo o direcionamento adequado para os programas verticais do MS e aos chamados grupos de risco criança, gestante e aos portadores de doenças crônico degenerativas, como diabetes e hipertensão. 
· A VD tem vantagens trazidas pela aproximação com o meio ambiente do grupo familiar, tornando mais fácil o planejamento das ações de saúde; estreita o relacionamento com a equipe de saúde, devido à ação ser menos formal; possibilita maior liberdade para conversar sobre problemas. 
· Mas traz algumas questões importantes que devem ser tratadas com muita delicadeza pelo profissional de saúde, como a interrupção de tarefas domésticas, a necessidade de reconhecimento do limite entre ação meramente de sociabilidade e as ações de saúde, ressaltando que a entrada no domicílio deve considerar algumas regras básicas no sentido de delimitar o limite tênue entre o controle excessivo e a liberdade exacerbada. 
· Neste sentido, a VD não é uma atividade social. Ela tem objetivos específicos, sendo uma ação desenvolvida por profissionais de saúde que pode ser alterada de acordo com a avaliação feita durante a atividade.Porém, vale destacar que o vínculo concentra a base para um maior impacto no processo de trabalho e nas ações terapêuticas desenvolvidas pelas equipes, principalmente nas que objetivam mudanças de hábitos, como o caso das medidas de prevenção de agravos e doenças crônicas não transmissíveis. 
· O vínculo está alicerçado em relações de confiança, de um espaço protegido em que a responsabilidade pelo cuidado é construída de forma compartilhada com o usuário e a equipe de saúde: criar vínculos implica ter relações tão próximas e tão claras, que nos sensibilizamos com todo o sofrimento daquele outro, sentindo-se responsável pela vida e morte do paciente, possibilitando uma intervenção nem burocrática e nem impessoal (Merhy, 1994: 138). 
· Organizando a visita domiciliar – planejamento deve seguir uma sequência elaborada dos passos:
1. Seleção das visitas – deve-se considerar durante o planejamento: 
· Tempo disponível para dispensar as visitas; 
· Horário preferencial das famílias para que as visitas não sejam infrutíferas; 
· Itinerário para que facilite a locomoção; 
· Prioridade identificada com base nos critérios estabelecidos pelo plano terapêutico da equipe. 
2. Dados:
· Estes se dividem em informações sobre a família, que precisam ser checadas antes da VD com o objetivo de subsidiar o profissional durante a visita, junto com os dados que precisam ser levantados junto família que constitui o rol de informações necessárias para serem agregadas ao projeto terapêutico da família e que faz parte do plano de visita. 
3. Plano de visita:
· Deve conter as informações pessoais da família e endereço completo com referências, e é importante ser considerado no planejamento da vd o desenho dos objetivos a serem alcançados durante a atividade. 
· Dentre os objetivos delineados tendo em vista o diagnóstico da família realizado pela equipe, podemos elencar alguns de ordem geral, como: 
· Levantar as necessidades de saúde do indivíduo e familiares; 
· Avaliar as implicações dos fatores psicossociais na problemática levantada; 
· Orientar a família sobre os problemas detectados; 
· Prestar assistência (curativo etc.) Quando necessário; 
· Rever a execução das orientações dadas na unidade de saúde; 
· Coletar informações para outros profissionais de saúde como subsídio para o diagnóstico; 
· Promover o ensino do autocuidado; 
· Servir de elemento de ligação entre a unidade de saúde, comunidade e os recursos de saúde. 
4. Material utilizado: 
· Durante a execução da vd, alguns objetivos tratados podem ser alterados de acordo com a realidade encontrada, mas, de um modo geral, alguns itens devem ser considerados: 
· Implementar ações educativas, esclarecendo dúvidas e orientando com relação a medidas de promoção da saúde; 
· Conhecer a magnitude do problema abordado para a definição de prioridades; 
· Elaborar um diagnóstico provável da situação; 
· Levantar os recursos materiais e humanos da família; 
· Determinar soluções possíveis - racionalizar; 
· Promover encaminhamentos;
· Prever visitas posteriores - seguimento do caso; 
· Utilizar uma linguagem clara durante a abordagem com a família; 
· Proporcionar ambiente que possibilite a exposição dos problemas de saúde vividos; 
· Observar o meio ambiente que cerca a família, identificando possíveis riscos à saúde; 
· Observar as reações das pessoas frente aos problemas e necessidades de saúde; 
· Buscar fazer interferências mínimas no espaço doméstico; 
· Anotar de forma clara como se deu a visita, anotando os aspectos positivos e negativos da mesma. 
5. Avaliação da VD:
· Plano de visita traçado, das observações, das ações educativas realizadas e dos objetivos que foram traçados e se estes foram alcançados.
· Desafio VD:
· Embora campo de prática da APS por 20 anos no Brasil, o cuidado no domicílio permanece negligenciado e ameaçado por uma demanda de cuidados que ultrapassa a capacidade de atendimento das equipes. Trata-se de um momento ímpar para uma rediscussão de suas potencialidades visando à formação adequada e a ampliação da rede de atenção à saúde no âmbito do SUS. 
· Nisso, ainda persistem dificuldades por parte destas equipes em compartilhar o cuidado, em parte pela dificuldade de comunicação entre elas, em parte por um entendimento ainda insuficiente da política, muito nova em termos de tempo e de implantação de equipes. Somando-se a isto as demandas de formação específica para AD, cujo conteúdo é pouco explorado durante a graduação. A ausência de uma formação adequada de pós-graduação para tais profissionais, no que diz respeito a habilidades e competências atitudinais, torna-se uma lacuna também não preenchida pela educação permanente. 
ABORDAGEM FAMILIAR 
· Família: (IBGE) define família como o “conjunto de pessoas ligadas por laços de parentesco, dependência doméstica ou normasde convivência, residente na mesma unidade domiciliar, ou pessoa que mora só em uma unidade domiciliar”. Considera, portanto, um casal como uma família, ou até a pessoa que mora só como “família unipessoal”, privilegiando o domicílio comum em sua definição. 
· Família saudável: as características arroladas por Whitaker e Bumberry (1990) como necessárias para a família saudável, pois resumem satisfatoriamente o que diversos outros autores propõem: 
· É dinâmica, e não estática, ou seja, é um sistema em contínuo processo de evolução e mudança; 
· Suas regras servem de guia e estão a serviço do crescimento; 
· Há uma clara separação entre as gerações de forma que os pais (ou adultos que as representem) transmitam às crianças uma sensação de segurança embasada em liderança e solidariedade; 
· As crises e conflitos provocam desenvolvimento, e não rompimento; 
· Existe espaço para expressar e compartilhar intimidade e sentimentos, mesmo aqueles conotados como negativos; 
· Seus membros sabem usufruir do intercâmbio de experiências entre as gerações; 
· Funciona como um organismo aberto que se relaciona com outros e é capaz de incorporar novos elementos. 
· Ferramentas de Abordagem Familiar:
· Genograma: 
· Coleta informação usando regras e simbologia próprias, sobre a estrutura familiar, os dados demográficos, a história clínica e as relações entre os elementos de uma família. 
· Indicações: 
· Nas consultas de 1.a vez, como método de diagnóstico apoiando o raciocínio e decisão clínica. Deve ser completado em próximas consultas, sempre que surja informação nova e relevante; 
· Quando o modelo biomédico não dá resposta satisfatória aos problemas dos pacientes – por dificuldade de diagnóstico, por falta de adesão ao plano de ação, na alta frequência de doenças agudas ou quando ocorre doença crônica terminal; 
· Em particular, tem interesse nas seguintes situações clínicas – ansiedade crônica, depressão e ataques de pânico, consumo de drogas, violência doméstica e sexual, problemas de comportamento infantil. 
· Interpretação: 
· Permite-nos responder à questão: quem é quem na família? Avalia a composição da família, em particular interessa-nos informação sobre a descendência, e também a estrutura familiar, determinando a sua tipologia. 
· Centra-se no ciclo de vida familiar, em que fase do ciclo de vida familiar se encontra a família. 
· Avalia a eventual existência de padrões de repetição nas diferentes gerações da família. 
· Pretende avaliar até que ponto a família tem um nível de funcionamento adequado às suas necessidades. Se o balanço equilíbrio/desequilíbrio familiar tem uma resultante favorável em que a família cumpre os desafios de sobrevivência e crescimento. 
· Entrevista de família:
· Tem como objetivo construir uma aliança com a família e desenvolver a hipótese sobre que fatores estão mantendo o problema em questão. É aconselhável iniciar a entrevista com o mínimo de informações advindas pela percepção de outros colegas, é fundamental que as pessoas se sintam compreendidas e aceitas. 
· Habitualmente é composta por quatro etapas:
1. Apresentação social; 
2. Visão do problema; 
3. Exploração da dinâmica e estrutura familiar; 
4. Eleição dos objetivos do tratamento. 
· Ciclo familiar:
· Definir o ciclo familiar ajuda a compreender as principais necessidades da família, trabalhos preventivos a serem desenvolvidos, esclarecimentos sobre as questões específicas do ciclo – auxiliando a família a resolver problemas, ou seja, oferecendo ajuda específica para a fase vivenciada. 
· A partir do princípio da longitudinalidade, observamos as mudanças e a reorganização do grupo familiar na passagem de uma fase para outra, dando apoio segundo as necessidades vigentes.
· Ciclos convencionais famílias de classe média e alta: 
· Adultos jovens independentes solteiros; 
· Novo casal;
· Nascimento do primeiro filho/famílias com filhos pequenos; 
· Famílias com filhos adolescentes; 
· Ninho vazio: a saída dos filhos; 
· Aposentadoria; 
· Famílias no estágio tardio: a velhice. 
· Ciclos convencionais famílias de classe popular: 
· Família composta de jovem adulto; 
· Família com filhos pequenos; 
· Família no estágio tardio. 
· Tipos de família: 
· Nuclear: formada pelos familiares consanguíneos da pessoa referência possuindo geralmente um núcleo de um casal e seus filhos. 
· Extensiva: constituída por mais de uma geração, podendo também ter vínculos colaterais como tios, primos, padrinhos, etc. 
· Unitária: composta por uma so pessoa como uma viúva sem filhos. 
· Monoparental: constituída por um dos pais biológicos e o(s) filhos, independentemente de vínculos externos ao núcleo. 
· Reconstruída: composta por membros da família que, em algum momento, teve outra configuração, sofreu uma ruptura e passou a ter um novo formato (casal de segundo casamento);
· Instituição: instituto que possui função de criar e desenvolver afetivamente a criança/adolescente. 
· Homossexual: união de pessoas do mesmo sexo, que constituem um casal. 
· Famílias com constituição funcional: pessoas que moram juntas e desempenham papeis parentais em relação a uma criança/adolescente. 
· Estrutura da família – subsistemas: 
· Subsistema conjugal: composto por um casal, unido por um vínculo afetivo que o leva a formar uma família. 
· Subsistema parental – Refere-se às mesmas pessoas que compõem o casal ou pessoas que desempenham o papel de pais através de um vinculo afetivo podendo ser biológico ou não, com filhos, se incluem avos, tios, primos;
· Subsistema filial: formado pelos filhos podendo ser subdivido de acordo com características especificas como sexo, idade, relação com os irmãos e etc. 
· Ecomapa: 
· Identifica as relações e ligações da família e de seus membros com o meio e a comunidade onde habitam, desenhando o seu “sistema ecológico”. 
· Três diferentes dimensões para cada ligação: 
· Força da ligação: fraca; tênue/incerta; forte; 
· Impacto da ligação: sem impacto; requerendo esforço/energia; fornecendo apoio/ energia; 
· Qualidade da ligação: estressante ou não.