Ginecologia e Obstetrícia 1

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Medicina SLM – T7C Paula R. C. Penteado 18/04/2021 
 
SAÚDE DA MULHER 1 
 
Anatomia da mama e dos órgãos 
genitais femininos 
Mama 
A mama feminina repousa na parede torácica anterior. Os limites anatômicos da mama são: 1) 
superior: segunda ou terceira costela; 2) inferior: sulco ou prega inframamária; 3) medial: borda lateral 
do externo; 4) lateral: linha axilar média. 
O tecido mamário frequentemente se estende até a axila, e essa extensão é chamada de cauda 
de Spence. 
A mama é composta por pele, tecido subcutâneo e tecido mamário. Existem duas fáscias na 
mama: a fáscia superficial, logo abaixo da derme e a fáscia profunda, que se encontra anteriormente 
à fáscia do músculo peitoral maior. O tecido mamário encontra-se ligado à pele pelos ligamentos 
suspensórios de Cooper. A contração dos ligamentos suspensórios pode levar a retrações da pele, 
clinicamente associadas a tumores malignos. 
Os tecidos mamários são constituídos por elementos epiteliais parenquimatosos e pelo 
estroma. A mama é composta por 15 a 20 lobos. Os lobos mamários são divididos adicionalmente em 
lóbulos. Os lóbulos são constituídos de ramificações formadas por glândulas túbulo-alveolares. Cada 
lobo drena para um ducto lactífero maior. Os ductos lactíferos se dilatam sob a aréola, formando os 
seios lactíferos, e se abrem através de um estreito orifício para o mamilo. O espaço entre os lobos é 
preenchido por tecido adiposo. 
A mama é dividida em quadrantes: superior medial, superior lateral, inferior medial e inferior 
lateral. A maioria do volume mamário está presente nos quadrantes laterais, onde também é a 
localização mais comum dos tumores mamários. 
Complexo aeropapilar: 
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A papila está localizada sobre o quarto espaço intercostal de mama não pendular e está 
rodeada pela aréola pigmentada. Durante a puberdade, a pigmentação torna-se mais escura e a papila 
se eleva da superfície. Durante a gravidez, a aréola se alarga e a pigmentação torna-se mais acentuada. 
A aréola contém glândulas sebáceas e sudoríparas, porém nenhum folículo piloso. Os tubérculos de 
Morgagni são elevações nodulares formadas pelas aberturas das glândulas de Montgomery na 
periferia da aréola. Essas glândulas podem secretar leite. 
Feixes de fibras musculares lisas se estendem pela papila, sendo eles responsáveis pela ereção 
papilar que ocorre com variados estímulos sensoriais. O complexo areolopapilar e o restante da mama 
são ricamente supridos por inervação sensorial, de grande importância funcional, visto que tal 
inervação é estimulada pela sucção do recém-nascido, o que inicia os eventos que culminam com a 
ejeção láctea. 
Vascularização: 
A mama recebe seu suprimento sanguíneo de três vias arteriais principais: 1) medialmente dos 
ramos intercostais perfurantes anteriores, que surgem da artéria torácica interna, também conhecida 
como artéria mamária interna; 2) ramos da artéria torácica lateral, ramo peitoral da artéria 
toracoacromial e artéria axilar; 3) ramo das artérias intercostais posteriores. 
As três principais vias de drenagem venosa da mama são: 1) os ramos perfurantes da veia 
torácica interna; 2) os ramos perfurantes das veias intercostais posteriores; 3) as tributárias das veias 
axilares. 
Inervação sensitiva: 
A pele da porção superior da mama é inervada pelos ramos anteriores do nervo supraclavicular 
originado do plexo cervical. A papila e a aréola recebem inervação dos ramos cutâneos laterais e 
anteriores. 
Drenagem linfática: 
Mais de 75% da drenagem linfática da mama é feita por meio de linfonodos axilares. 
Órgãos genitais femininos 
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Ossos, ligamentos e músculos da pelve: 
Os ossos componentes da pelve são: ílio, ísquio, púbis, sacro e cóccix. Ílio, ísquio e púbis se 
fundem de 16 aos 18 anos de idade para formar um osso único, denominando osso do quadril. Na 
mulher adulta, o esqueleto da pelve é constituído por dois ossos do quadril (direito e esquerdo), 
anterior e lateralmente, e pelo sacro e cóccix, posteriormente. 
A pelve verdadeira é a porção inferior ao plano da borda pélvica, que recebe o nome de 
abertura inferior ou saída, compreendendo a área das duas tuberosidades isquiáticas. A região entre 
a entrada e a saída da pelve é a cavidade da pelve verdadeira, e todo esse conjunto, no sexo feminino, 
forma o canal de parto. 
A espinha isquiática é uma projeção óssea na superfície medial do ísquio. É ponto de fixação 
de muitas estruturas importantes para a sustentação dos órgãos pélvicos, como arcos tendíneos e 
ligamento sacroespinhoso. 
O cóccix é a porção terminal do sacro, resultado da fusão de quatro vértebras. O arco púbico 
é formado pelos dois ossos do quadril abaixo da sínfise púbica. 
A margem posterior do ramo superior do púbis tem uma elevação que recebe a denominação 
de linha pectínea do púbis, que forma a abertura superior da pelve e termina no tubérculo púbico. 
O forame obturatório, nas mulhres, tem sua forma quase triangular. 
Os principais ligamentos pélvicos unem os ossos do quadril ao sacro e cóccix e são o ligamento 
sacrotuberoso e ligamento sacroespinhoso. 
Os músculos pélvicos incluem os músculos da parede pélvica e os músculos do assoalho 
pélvico. Os músculos da parede pélvica são o obturador interno e o piriforme. Os músculos do assolho 
pélvico apresentam importante papel na sustentação e estática pélvica e incluem os músculos 
elevadores do ânus, músculo coccígeo, esfíncter anal externo, esfíncter estriado ureteral e músculos 
perineais superficiais e profundos. 
Vasos sanguíneos da pelve: 
As principais artérias da pelve são: artéria sacral mediana, artéria ilíaca interna e artéria 
ovariana. As veias acompanham o trajeto das artérias. 
Inervação pélvica: 
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A inervação pélvica está representada por formações viscerais (autônomas) e de vida de 
relação (somáticas). As fibras eferentes do plexo hipogástrico são responsáveis pela inervação 
aferente visceral dos órgão pélvicos. A inervação somática é realizada pelos nervos espinhais que se 
dirigem à pelve, oriundo do plexo lombossacral, sendo de maior importância na região o nervo 
pudendo. 
Vasos linfáticos da pelve: 
 Drenam para quatro principais grupos de linfonodos: linfonodos ilíacos externos, linfonodos 
ilíacos internos, linfonodos sacrais, linfonodos ilíacos comuns. 
Órgãos genitais femininos ou genitália feminina: 
Podem ser divididos em órgãos genitais internos e órgãos genitais externos. Compreendem os 
órgãos genitais internos os ovários, tubas uterinas, útero e vagina. Os órgãos genitais femininos 
externos correspondem à vulva, formada pelos lábios maiores do pudendo, lábios menores do 
pudendo, vestíbulo, clitóris e monte púbico. 
Ovário: 
Normalmente em número de dois, origina-se embriologicamente dos três folhetos: 
ectoderma, mesoderma e endoderma. O ovário situa-se na fossa ovárica, na parte lateral e atrás do 
ligamento largo, não sendo recoberto pelo peritônio. 
Em repouso, o ovário ocupa a fosseta ovárica ou de Waldeyer, de forma triangular, constituída 
pela artéria ilíaca externa, pelo ureter e pela inserção pélvica do ligamento largo. O ovário encontra-
se ligado à lâmina posterior do ligamento largo pelo mesovário, a sua extremidade inferior está em 
contato com o útero através do ligamento próprio do ovário e a extremidade superior, pelo ligamento 
suspensor do ovário ou infundíbulo pélvico, que, do lado oposto ao ligamento útero-ovárico, fixa o 
ovário à parede pélvica. Na espessura do infundíbulo pélvico encontram-se a artéria ovárica e os 
nervos do plexo ovárico. 
Encontra-se envolvido por tecido conjuntivo denso denominado albugínea e tem duas regiões 
distintas: a cortical e a medular. A região cortical, mais externa,contém os folículos ovarianos em 
todas as suas fases: primordial, primário, secundário, terciário, ovulatório e corpos albicantes. A região 
medular é composta de tecido conjuntivo e fibras elásticas e contém vasos, nervos e linfáticos, 
compondo o hilo do ovário. 
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O ovário é irrigado pela artéria ovárica e pelo ramo ovárico da artéria uterina e suas veias têm 
origem em um plexo que se comunica com o plexo uterino. Os linfáticos drenam para os linfonodos 
lombares ou aórticos e a inervação se dá pelo plexo ovárico. 
Tubas uterinas: 
São órgão tubulares, pares, ocos, alongados, localizados na borda superior do ligamento largo 
no ângulo superior do útero de cada lado, que comunicam a cavidade peritoneal com a cavidade 
uterina. Estão ligadas ao ligamento largo pela mesossalpinge e apresentam 2 aberturas: óstio uterino 
da tuba e óstio abdominal da tuba. 
Apresenta quatro partes: a porção intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. A margem 
livre do infundíbulo apresenta vários processos digitiformes delicados, chamados de fímbrias, que se 
projetam em direção ao ovário. 
Cada tuba apresenta 3 camadas: mucosa, muscular e serosa. A mucosa tubária ou 
endossalpinge apresenta três diferentes tipos de células: ciliadas, aciliadas ou secretórias e 
intersticiais. As células ciliadas têm longos cílios, com extraordinária capacidade de movimentação e 
importante na migração do ovo. 
A irrigação da tuba origina-se das artérias ovariana e uterina e as veias correspondem às 
artérias. 
Útero: 
É um órgão ímpar, oco, situado na pelve menor, com paredes musculares grossas e contráteis. 
Apresenta variação de forma e tamanho, localização e estrutura em função da idade, fases da vida 
reprodutiva e paridade. O órgão apresenta a forma de uma pera invertida e sua extremidade estreita 
e inferior em geral se dirige para baixo e para trás, quando na posição mais frequente, que é de 
anteversoflexão. 
Pode-se subdividir o útero em fundo, corpo, istmo e colo. O corpo é a principal parte; é 
revestido por uma túnica serosa que se inflexiona para recobrir a bexiga na escavação uterovesical e 
posteriormente reveste a escavação retouterina, ou fundo de saco de Douglas, e a porção terminal do 
intestino; lateralmente, o peritônio forma duas expansões até a parede pélvica: os ligamentos largos 
do útero; abaixo do peritônio está o miométrio; interiormente, como revestimento da cavidade 
uterina, o endométrio; o endométrio apresenta uma camada basal, de células cúbicas, onde se 
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encontram glândulas, vasos e nervos, em contato com o miométrio, e uma camada funcional que 
responde aos hormônios sexuais. 
O istmo é a parte estreitada do útero. Durante a gravidez, incorpora-se ao corpo uterino e 
passa a ser denominado de segmento inferior do útero. Não é muito responsivo às variações 
hormonais. 
O colo uterino, também denominando cérvix ou cérvice, estende-se em direção inferior e 
posterior, do istmo até a abertura no interior da vagina. Apresenta duas porções: a supravaginal e o 
segmento vaginal. O segmento vaginal é a porção visualizada no exame especular, fazendo a 
comunicação da cavidade do colo com a da vagina através do óstio do útero, é revestida por epitélio 
plano estratificado, com epitélio e córion pavimentosos, O epitélio endocervical é cilíndrico e 
glandular. A zona de transição entre o epitélio escamoso e o cilíndrico é a junção escamocolunar (JEC). 
A irrigação do útero provém principalmente da artéria uterina. 
Vagina: 
A vagina é um órgão ímpar que se prende superiormente ao colo do útero formando uma 
reflexão – o fórnice vaginal – e estende-se inferiormente até o vestíbulo da vulva, onde se abre entre 
os dois lábios menores do pudendo. 
A irrigação dá-se por ramos da artéria uterina e pela artéria vaginal. 
Órgãos genitais externos: 
Também chamados de vulva ou pudendo, compreendem o monte da pube, lábios maiores do 
pudendo, lábios menores do pudendo, vestíbulo da vagina, clitóris, bulbo do vestíbulo e as glândulas 
vestibulares maiores. 
 
Covid-19 e gestação 
Causado pelo SARS-COV-2. Os primeiros casos ocorreram em Wuhan na China em 2019. A 
pandemia indica que há contaminação e descontrolada em todos os países do mundo. 
Mortalidade materna por COVID-19: 
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É toda a morte que ocorre durante a gravides, parto ou após 40 dias do parto associados a 
gravidez. Há desestruturação familiar. Usa-se esse índice como marcador de desenvolvimento do país, 
quanto menor mais desenvolvido é o país. 
No brasil, a morte materna associada ao COVID está entre 12,7% a taxa de mortalidade 
materna, cerca de 12x maior do que em outras possíveis patologias. Essas mortes ocorreram mais 
durante o pós parto. 
Há predominância também da mortalidade materna das mulheres não brancas devido a falta 
de assistência para esse grupo. Em sua maioria no estado sudeste. 
As diabéticas, obesas e portadoras de doenças CV foram as mais afetadas. 
Além da morte, outras complicações são: abortamento, restrição de crescimento fetal, parto 
pré-termo (piora da condição clínica da mulher e é necessário fazer um parto antes do tempo) e risco 
de transmissão vertical (mãe passa para o bebê durante a gravidez). O COVID não chega as camadas 
mais profundas da placenta. 
Sintomatologia: 
Apresentação clínica tosse, dor de cabeça, dor muscular, febre, dor de garganta, falta de ar, 
anosmia ou perda de paladar (em ordem de maior probabilidade para menor). Não esperar a paciente 
ter febre para fazer a suspeita de covid pois a doença está relacionada a um aumento de chances de 
complicações. Outros sintomas podem estar presentes (<10%): náusea, vômitos, fadiga, cansaço, 
diarreia e coriza. 
Ainda há pacientes assintomáticas. Reforçar as medidas de proteção contra o COVID-19, 
principalmente para as pessoas que não ficam restritas em casa. São potenciais transmissoras do vírus. 
Testes: 
RT-PCR: procura o vírus dentro das secreções corporais entre os 1-7 dias de infecção. Após o 
7º dia diminui a sensibilidade para o exame pois o corpo cria métodos de tentar eliminar o vírus do 
organismo. 
Classificação de gravidade: 
A maioria das mulheres são assintomáticas ou pré-sintomáticas. Terão testes positivos, mas 
não apresentarão sintomas. Orientar aos cuidados e medidas de proteção. 
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Doença leve: qualquer sintoma supracitado, porém sem acometimento pulmonar. Evolui bem 
e sem complicações. 
Doença moderada: ocorre acometimento dos pulmões, mas com saturação >93%. 
Doença grave: IR com saturação <93% e FR >30. 
Doença crítica: choque séptico, disfunção de múltiplos órgãos. Há tempestade de reações 
imunológicas que complicam e levam a morte da paciente. 
Recomendações: 
Manter as consultas de pré-natal. Usar todos os equipamentos de segurança e proteção 
individual. Manter distanciamento social e limitar o contato social. Lavar as mãos frequentemente. 
Manter medicações de uso contínuo ou sintomáticos em casa (DM, HAS à medicações 
diminuem complicações pelo coronavírus), conforme avaliação médica. 
Adiar de qualquer atividade eletiva não-urgente. Sem acompanhantes às consultas, ao menos 
que sejam extremamente necessários. Se possível, introdução da ferramenta telemedicina. 
Avaliar a possibilidade de acoplar a consulta médica e exame de US. Iniciar consulta presencial 
após as 11 semanas (não antes, pois se tiver aborto espontâneo nada se pode fazer se tiver <11 
semanas). Evitar consultas desnecessárias. Avaliar possibilidade de telemedicina. Após 37 semanas, 
consultas rápidas. 
Vacinação: 
Os estudos não avaliaram a eficácia e segurança em gestantes. 
No entanto, modelos animaise mulheres inadvertidamente vacinadas (não sabiam que 
estavam grávidas) não apresentaram complicações. 
Recomendado pela FEBRASGO que a decisão da vacinação seja discutida com a gestante e o 
obstetra. Não há idade gestacional mínima, o mesmo vale para lactentes. 
Algoritmo de avaliação de gravidade: 
Toda gestante que chegar ao serviço deverá ser submetida ao algoritmo de avaliação de 
gravidade. 
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SAÚDE DA MULHER 9 
 
Se ela tiver algum sintoma deverá ser ofertado a ela o exame de covid. Se não tiver nenhum 
sintoma de gravidade encaminhar para a urgência. Se tiver algum fator de comorbidade (HAS, DM, 
HIV, DCV, IRC) deverá fazer exames ou então internação. 
Exames de imagem: 
O raio x não substitui a confirmação molecular. Um achado clássico na radiografia é o padrão 
de vidro fosco. 
Exames: 
Hemograma, eletrólitos, função renal, função hepática, d-dímero (marcador de trombose, 
quanto maior o valor maior as chances de ter trombose – covid está associado a trombose), culturas 
(pode ter infecção oportunistas). 
Evolução da doença: 
Aspecto amplo de evolução. A maioria evoluirá sem complicação. 10% apresentarão 
necessidade de internação. A deterioração poderá ser rápida e há necessidade de frequente avaliação. 
Das gestantes que evoluem com gravidade: metade tem pneumonia, 30% necessitarão de 
oxigênio, 13% tem sepse, 4% necessita de UTI. 
Tratamento precoce: 
Não existe. Não é recomendado pela sociedade internacional. 
Medicações como cloroquina e ivermectina podem trazer complicações graves como 
distúrbios de condução cardíaca e necrose hepática). 
O uso de antibióticos irrestrito pode reduzir a sua eficácia. 
Tratamento hospitalar: 
Internação da UTI se quadros graves. Internações em enfermarias se quadros 
moderados/leves. Dexametasona parece ter bons resultados, porem não foi avaliado na população 
obstétrica. Suportes e observação. 
Aspectos de manejo: 
Prevenção de tromboembolismo (risco aumentado: gestante e acamada) deverão receber 
enoxaparina. 
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Dexametasona melhoram o desfecho em gestantes graves para cortar a cascata inflamatória. 
6mg/d por 10 dias até a alta hospitalar. Metilprednisona e hidrocortisona podem ser considerados se 
não houver disponibilidade da Dexametasona. 
Avaliação obstétrica: 
Avaliação da vitalidade fetal: US e cardiotocografia. 
Corticoterapia: se IG <34 semanas. Dose alta de corticoide que recruta os pneumócitos do tipo 
2 do bebê e reduz a mortalidade do bebê por insuficiência respiratória. 
Sulfatação: uso do sulfato de magnésio para reduzir o risco de paralisia cerebral quando o bebê 
nasce. É administrado cerca de 4 horas antes do parto e após o parto também. 
O parto deve ocorrer quando a paciente estiver estável. 
Avaliação clínica: 
Observação dos sinais vitais. 
Atentar para alterações: FC, FR, saturação de O2, BCF (batimentos cardíacos do feto). São 
preditores de progressão para gravidade. 
Seguimento obstétrico: 
Caso tenha sido internada, as segue bem e o feto também, realizar vigilância em até 1 semana 
pessoalmente. US com frequência por conta de restrição de crescimento fetal. 
Cuidados no parto: 
Em positivas ou suspeitas deve ser isolada na hora do parto. 
Cuidados ao profissional: 
Uso de máscara N95, faceshield ou óculos, luvas e touca. Cuidados ao se desparamentar. 
Acompanhante: 
Apenas 1 por paciente. Este deve ser o mesmo do começo ao final. 
Evitar visitas à UTI neonatal, apesar de não ter casos graves em bebês, eles estão sempre em 
ambientes protegidos, podendo, eventualmente ter casos graves. 
 
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Programa de parto: 
Em assintomáticas ou leves não há indicações de adiantar o parto. E casos graves, considerar 
o momento do parto conforme condição materna e fetal. Lembrar que o pico de piora é na 2ª semana 
após o início do quadro, considerar este dado na programação de parto. 
Indução de parto: 
Deve ser oferecida em situações normais. Caso a localidade esteja vivenciando uma pandemia, 
a oferta de indução de parto deve ser revista, pelo aumento do tempo de estadia. 
COVID-19 não há indicação isolada de cesárea, mas deve ser levado em consideração na 
decisão. Espera-se o aumento das taxas de cesárea na pandemia. 
Em partos normais, pode demorar cerca de 3 dias, ao passo que na cesárea demora cerca de 
40 minutos. 
Cuidados no parto: 
Cuidados rotineiros. Evitar ofertar oxigênio nasal por risco de geração de aerossóis, usar 
apenas em necessidade materna, não usar como estratégia de reanimação IU. 
Sala de parto: 
Pressão negativa. Deve ser isolada e dedicada ao atendimento ao COVID. Oferecer treinamento 
às equipes. 
Puerpério: 
Tentar oferecer alta precoce. Casos se alta precoce, ofertar número telefônico para dúvidas ou 
checagem de sintomas. 
Evirar internações prolongadas. 
Amamentação: 
Não há evidências de transmissão via leite materno. Deve ser mantida. 
Se paciente estiver positiva, ela poderá amamentar o bebê de máscara. Deve-se propor o 
isolamento materno do bebê, se possível, e fazer extração do leite e ofertar ao bebê por alguém não 
contaminado. 
Cuidado nas pacientes graves: 
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Sempre considerar o uso de corticoides; > 24 semanas avaliar a vitalidade fetal diária, pois o 
bem estar fetal é um sinal vital materno e pode predizer deterioração clínica; buscar saturação > 95%; 
se IG > 34 semanas + gravidade, programar parto; dispor sempre de uma sala para cesárea de 
emergência. 
Manter alto grau de proteção individual; suspeitar sempre à aplicar algoritmo; testar sempre 
que possível; isolar os casos suspeitos; avaliar precocemente sinais de deterioração clínica; não 
retardar o parto. 
 
Ciclo menstrual 
Menina pré-adolescente é até 11 anos. Adolescente é dos 12 aos 19 anos. Menacme é dos 20 
aos 39 anos. Climatério é dos 40 aos 69 anos. Senescência é ≥ 65 anos. 
Alguns eventos orgânicos fisiológicos a fazem entrar na puberdade. O primeiro sinal clínico de 
desenvolvimento de caracteres sexuais é a telarca. Alguns anos depois ela menstrua; mas passa a ter 
menstruações irregulares e anovulatórias pois o útero ainda está imaturo. Após 3 anos ela passa a ter 
o ciclo ovulatório durante todo o Menacme. Até que chega a uma fase mais velha da sua vida onde os 
folículos acabam, e a mulher entra na fase hormonal e o ciclo menstrual acaba. 
Puberdade é transição da infância até a vida adulta. O final da puberdade é quando a mulher 
passa a apresentar ciclo ovulatório. A menarca é a primeira menstruação e pode acontecer até no 
máximo 13 – 15 anos. Após a menarca passa a ter ciclos anovulatórios até que entra na Menacme. O 
climatério é a transição do Menacme para o final da vida reprodutiva (40 -69 anos). Menopausa é a 
última menstruação (e não um estado fixo, ou seja, não existe estar na menopausa pois ele é um 
evento). 
O que desencadeia a menina estar na puberdade ainda é desconhecida. Sabemos que a idade 
de puberdade tem muito a ver com a família tendendo a seguir o padrão da mãe; assim como 
alimentação, exposição solar, meninas mais gordinhas tendem a desencadear mais cedo. Atletas de 
alta performance costumam atrasar a puberdade. Como que tudo começa? Quando a menina ainda 
está intra-útero ela tem praticamente 7 milhões de óvulos, mas ela perde cerca de 50 mil folículos por 
dia, de maneira que quando nasce ela está com 1-2 milhões de folículos. Quando ela desencadeia a 
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SAÚDE DA MULHER 13 
 
puberdade ela tem cerca de 500.000 folículos. Quando chega na menopausa ainda sobram alguns 
folículos, mas que não respondem aos estímulos hormonais; ou seja, a mulher mais perde folículos do 
queovula e isso não tem como segurar. 
A função dos folículos, além da parte germinativa, é a parte de produção hormonal, como o 
estrogênio. Quando o estrogênio está em alta (Menacme) é quando a mulher menstrua. 
Para que uma mulher menstrue normalmente (regularmente) é possível inferir que a mulher 
tem uma interação com todos os parâmetros menstruais normalmente e está ovulando regularmente. 
Isso é regulado pelo cérebro: hipotálamo – hipófise -- ovário – útero. Hipotálamo estimula a hipófise 
que libera hormônios de forma cíclica e faz com que os folículos evoluam e ovulem, faz com que o 
endométrio cresça e secrete proteínas, mas depois o endométrio escama. 
O hipotálamo libera GnRH que estimula a hipófise anterior. A hipófise anterior sob estímulo de 
GnRH produz hormônios que controlam outros órgãos (FSH e LH). A hipófise anterior produz FSH e 
LH. A hipófise posterior vai produzir ocitocina que é fundamental para a hora do parto e 
amamentação. 
Dependendo da frequência de liberação do GnRH a hipófise vai entender se é pra produzir LH 
e FSH. O hipotálamo libera GnRH em pulsos; se a frequência (amplitude) de liberação é baixa a hipófise 
libera FSH, se ele aumenta a frequência a hipófise libera LH e a mulher ovula e o objetivo é que o 
folículo seja fecundado, caindo FSH e LH. 
 
O FSH e o LH agem no ovário. O FSH faz o recrutamento dos folículos; o LH pega o folículo 
dominante liberar o oocito (parte germinativa). Dentro do ovário são produzidos estradiol e 
progesterona que agem dentro do útero para agir no óvulo. 
O ovário é um órgão complexo: presença de epitélio que reveste; seguido de estroma com 
drenagem e vasos sanguíneos; e internamente há presença de oocito que é a parte germinativa que 
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SAÚDE DA MULHER 14 
 
é rodeado de células especializada em produção hormonal. O FSH e o LH agem no estroma 
funcionante (granulosa e teca). 
Esteroidogênese: a molécula de colesterol é transformada até virar testosterona e 
androstenediona e ambos serão transformados. 
A célula da teca, sob estímulo do LH, pega o colesterol e transforma em androgênio que passa 
por difusão passiva e vai pra célula da granulosa que, sob estímulo do FSH, estimula o androgênio a 
transformar em estrogênio (estrona e estradiol). 
Por que uma mulher ovula uma única vez? Primeiro por que os folículos já estão predestinados 
a evoluir; apenas 1 folículo chega ao folículo maduro e ovula. 
O hormônio que rege a primeira fase do ciclo é o estrogênio, e ele faz o endométrio crescer e 
proliferar. O estrogênio produzido vai dizer à hipófise para parar de produzir FSH fazendo feedback 
negativo, pois não há necessidade de recrutar mais folículos porque já tem o suficiente; com esse 
feedback negativo, o FSH começa a cair, mas se ele começa a cair, como que terá a conversão e a 
produção de estrogênio? O estrogênio age nos folículos e aumenta os receptores de FSH em cada um 
deles, mas UM dos folículos se sobressai e produz ainda mais receptor de FSH nele mesmo e continua 
respondendo ao FSH mesmo em baixo nível, e dai esse um folículo vai continuar crescendo e 
produzindo estrogênio, aumentando o nível de estrogênio; a hora que o estrogênio aumenta e se 
mantém alto (acima de 200), ele manda uma informação e faz uma inversão de feedback e a hipófise 
começa a liberar o LH (frequência muito alta de GnRH), fazendo o pico de LH e a mulher ovula. 
Após o pico de LH, umas 36 horas, ocorre a ovulação. O folículo faz umas enzimas serem 
liberadas e quebram a parede (teca e granulosa) e liberam o oocito, que vira corpo lúteo, e vai para a 
trompa; as células ao redor do corpo lúteo, sob estímulo do LH, produzem progesterona através do 
colesterol. A progesterona, por sua vez, age no hipotálamo fazendo um feedback negativo e 
diminuindo muito a quantidade de FSH e LH. Se o corpo lúteo degradar o hormônio que cai é a 
progesterona, e dai o endométrio descama. 
RESUMO: no começo do ciclo menstrual há produção de estrogênio, que faz um feedback 
negativo no FSH. Estrogênio continua subindo e faz um feedback positivo no LH, quando o LH atinge 
o seu pico a mulher ovula. Ao ovular, o corpo lúteo começa a produzir progesterona que faz feedback 
negativo em FSH e LH, dai o corpo lúteo morre e a progesterona cai, o endométrio descama e a mulher 
menstrua. 
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SAÚDE DA MULHER 15 
 
 
A função do estrogênio é fazer proliferar tanto as glândulas como os vasos do epitélio 
endometrial. No pico de LH, a mulher ovula. A progesterona faz o endométrio secretar proteína para 
a sua luz (endométrio secretor) porque serve para a nutrição do “embrião” nas primeiras semanas de 
vida. Ao morrer o corpo lúteo, 12 dias, cai a progesterona e o estrogênio, fazendo com o que o 
endométrio descame. 
 
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SAÚDE DA MULHER 16 
 
O estrogênio agindo na vagina faz com que armazene glicogênio, e as bactérias degradam o 
glicogênio em ácido lático e cai o pH da vagina, tornando-a mais hostil para novas infecções. 
O estrogênio é fundamental para a manutenção dos ossos na mulher. Diminui LDL e aumenta 
o HDL. Deixa a pele mais bonita, aumenta a produção de colágeno. É responsável pelo padrão de 
obesidade da mulher em forma de pêra. Aumenta a temperatura do corpo. Protege o SNC. 
Os hormônios, uma vez que fizeram as suas funções, o fígado os metabolizará e os rins irão 
excretá-los. Quem tem distúrbios no fígado e nos rins podem ter problemas hormonais. 
 
 
Modificações gravídicas 
Modificações fisiológicas do organismo da mulher que ocorrem durante a gravidez. 
O organismo materno se modifica para que possa prover um ótimo desenvolvimento fetal. 
Modificações do organismo materno: 
Ocorrem desde modificações sistêmicas (no TGI, sanguíneo, entre outros) até modificações 
locais, porque , por exemplo, a mama não está preparada para amamentação, então precisa haver 
modificações da mama para que esta desempenhe a sua função. A vulva e a vagina passam a 
apresentar em aspecto violáceo; a linha do abdome também sofre hiperpigmentação (linha nigra); o 
rosto também sobre hiperpigmentação; pilificação da mama; entre outras. 
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SAÚDE DA MULHER 17 
 
Todas as alterações locais são anatômicas e hormonais principalmente de hormônios da 
placenta, provocando alterações sistêmicas e dinâmicas. 
Postura e deambulação: 
Ocorre lordose fisiológica com passos oscilantes e pequenos (marcha anserina à semelhante 
a caminha de patos), a fim de manter o centro de gravidade e se equilibrar. 
Alteração do ponto de gravidade, não se deve usar salto alto pois há perda do equilíbrio. 
Sistema digestório: 
90% apresentam náuseas e vômitos devido a ações do hormônio HCG. 
Também o útero muda o estômago de posição, fazendo com que o conteúdo gástrico vá para 
o esôfago, produzindo pirose. A progesterona causa relaxamento do esfíncter esofágico, auxiliando 
também com a pirose. 
Importante não ingerir líquidos junto com a alimentação; não se deitar depois de se alimentar; 
evitar pepino, pimentão e pimentas. 
Paciente terá constipação intestinal = aumentar a quantidade de alimentos com fibras. 
Sistema cardiovascular: 
Prover maior quantidade de oxigênio e alimento para o feto, e para fazer isso é necessário 
aumentar o DC (consequentemente da FC) através do aumento do volume sistólico. 
Para aumentar o débito cardíaco, o organismo produz um aumento do volume sistólico através 
de mecanismos de Frank Starling (diminuição da resistência vascular periférica à vasodilatação 
periférica à produção de edema) e aumento da volemia do sangue as custas da retenção de líquidos 
e de sódio (hiperaldosteronismo secundário a gravidez à aumento da retenção de sódio as custas do 
sistema renina-angiotensina-aldosterona à aumento da filtração glomerularà proteinúria à 
aumento do líquido plasmático à aumenta volemia à aumento do volume sistólico sem alterar a 
pressão). Tudo isso faz com que a PA da grávida diminui por conta também da diminuição da 
resistência periférica (vasodilatação). 
Na gravidez há aumento do número de glóbulos vermelhos afim de aumentar a taxa de 
oxigênio circulante e glóbulos brancos (na gravidez não é leucocitose). 
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SAÚDE DA MULHER 18 
 
 
Figura 1. O aumento de líquidos é desproporcional ao número de hemácias, por isso é comum ter anemia fisiológica em grávida. 
Necessário dosagem de ferritina para saber se a anemia dela não está relacionada a deficiência de ferro. 
Alterações fisiológicas encontradas na gravidez: hiperaldosteronismo secundário à gravidez 
(devido ao aumento de sódio), anemia fisiológica da gravidez, glicosúria fisiológica, 
hipertrigliceridemia e hiperlipidemia materna. 
Sistema respiratório: 
Necessário melhor oferta de oxigênio para o feto. Em 30 semana de gravidez há compressão 
do diafragma e isso acarreta dispneia fisiológica. 
Pela compressão do diafragma e pelo aumento do volume uterino há diminuição da reserva 
expiratória e do volume residual, acarretando dispneia fisiológica. Para corrigir isso, a modificação 
fisiológica ocorre através de alterações esqueléticas para uma melhora do rendimento do sistema 
respiratório aumentando o volume corrente, melhorando a capacidade de respiração, corrigindo a 
eventual dispneia. 
Sistema urinário: 
Ocorre compressão vesical por conta do aumento do volume uterino que produz polaciúria. 
Há presença de hipomotilidade por conta da progesterona para que não haja chance de parto 
prematuro e isso afeta o ureter também. O ureter também sofre uma dilatação (hidronefrose). É 
comum infecção urinária na gravidez. 
80% das vezes há uma dextrorrotação uterina que causa compressão do ureter e consequente 
uretero-ectasia fisiológica. 
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SAÚDE DA MULHER 19 
 
Há aumento da filtração glomerular; proteinúria; o aumento do débito cardíaco acarreta uma 
maior filtração glomerular e menor capacidade de reabsorção da glicose, mas ao mesmo tempo muita 
glicose disponível, produzindo glicosúria. 
Metabolismo glicídico: 
Exibe um aumento da resistência periférica a insulina porque a glicose presente deve ser 
ofertada ao feto. 
Níveis elevados de hormônio lactogênico placentário (efeito diabetogênico). 
Hiperinsulinismo pós-prandial: gestantes aumentam a quantidade de ingestão de alimentos, 
consequente aumento da insulina porque há aumento da resistência periférica e mais glicose está 
disponível, então o pâncreas como mecanismo fisiológico aumenta a insulina. 
Metabolismo lipídico: 
Aumento do peso materno afim de ter uma reserva de energia para, também, poupar a glicose 
e aminoácidos para o desenvolvimento do feto. 
Ocorre uma hipertrigliceridemia e hiperlipidemia materna fisiológica. 
Metabolismo hidroeletrolítico: 
Retenção de líquido e aumento do volume plasmático para produzir aumento do débito 
cardíaco e consequente aumento do fluxo plasmático renal. 
Modificações uterinas: 
Ocorre hiperplasia e hipertrofia de células musculares. Camadas de células: interna circular; 
intermediária; e externa longitudinal que se cruzam e favorecem a contração. 
Contrações de Braxton-Hicks: contrações rítmicas de cima para baixo no útero a fim de “jogar 
o feto para baixo” e se iniciam no 3º mês de gestação, mas ficam mais fortes à medida que se passam 
os meses até que induz o parto. 
O epitélio colunar de dentro do colo extravasa para fora do útero, ficando ectrópio, tomar 
cuidado na coleta de exames para não haver sangramento. O colo uterino também diminui de 
espessura (esvaecimento do colo). 
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SAÚDE DA MULHER 20 
 
 
Figura 2. SABER!! Sinal de Osiander: palpação do pulso da artéria uterina à sinal de presunção de gravidez. 
 
Bacia obstétrica e estática fetal 
Para que o parto ocorre de forma correta (eutócito) é necessário um trabalho conjunto (útero, 
canal de parto e feto) muito coordenado. 
Útero é necessário estar contraindo de forma correta (se estiver contraindo de forma incorreta 
o feto não será impulsionado para baixo). O canal de parto é necessário estar pérvio e com abertura 
suficiente (bacia obstétrica) para que o bebê possa passar. O feto precisa estar “se comportando bem” 
(postura correta) dentro da pelve. Se esses 3 atores no parto estiverem alterados o parto será 
distócico. 
Bacia obstétrica 
É necessário ser avaliada e estudada a manobra no exame físico para saber como deverá ser o 
parto. 
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SAÚDE DA MULHER 21 
 
O sacro e cóccix são fixos e são a terminação da coluna vertebral. Se fundem com a asa do íleo 
que este se articula com o ísquio e o púbis. A púbis se une com a outra através da sínfise púbica. O 
feto passará pela abertura da bacia através do canal de parto. 
O feto precisa passar por estreitos: superior (arredondado na maioria das vezes; púbis e 
promontório sacral), médio (meio do sacro e face interna do púbis) e inferior (ponta do cóccix até face 
interna do púbis). Os 3 estreitos devem ser avaliados para ver se o feto consegue passar. O feto 
apresenta diferentes medidas na cabeça e por isso as diferentes posturas do feto mudam os estreitos 
e o tipo de passagem. 
O canal de parto da mulher é em J para conseguir manter o feto dentro da barriga. Para o feto 
poder passar por essa estrutura ele precisa ir girando para conseguir sair. 
Tipos de bacia obstétrica: ginecoide (todos os diâmetros são quase iguais), androide (homem 
- triangular), platipelóide, antropoide. A maioria das bacias das mulheres são ginecoides 
(arredondadas) e permitem que a passagem do bebê ocorra. 
Estreito superior: com o dedo é possível visualizar a posição fetal. Em toque vaginal o dedo vai 
para o promontório. Se ele chega muito facilmente ao promontório, significa que o diâmetro é muito 
ruim e o estreito superior não é adequado; ao passo que se ao toque não conseguir chegar ao 
promontório, dignifica que o conjugado diagonal é enorme e o diâmetro é bom, ou seja, o estreito 
superior é adequado. Conjugado obstétrico: localizado na parte interna do púbis, tem 10,5 cm, é o 
principal diâmetro por onde o feto tem dificuldade de atravessar. 
Estreito superior: toque vaginal à tocar promontório = RUIM; não tocar o promontório = BOM. 
Relação de Smellie: CO = CD - 1,5. 
 Estreito médio: diâmetro biciático tem 10,5 cm. Tocar as espinhas ilíacas, se tiver espinhas 
pouco pontiagudas é BOM, ao passo que espinhas muito pontiagudas é RUIM. 
Estreito inferior: existe um diâmetro chamado cóccix subpúbico e quando o feto passa ele 
empurra o cóccix e consegue passar. Ao toque vaginal empurrar o cóccix para ver se ele é móvel ou 
não. Cóccix móvel = BOM, ao passo que cóccix não móvel = RUIM. Avaliar o ângulo subpúbico: colocar 
a mão no cóccix da paciente por fora e avaliar o ângulo formando; em ângulos maiores > 90° = BOM, 
já em ângulos < 90° = RUIM. 
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SAÚDE DA MULHER 22 
 
 
Estática fetal 
Atitude: 
A atitude ou hábito fetal diz respeito às relações das diversas partes do feto entre si. Em 
condições habituais, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada (figura 1), 
apresenta curvamento da coluna vertebral, produzindo concavidade voltada para a sua face anterior, 
com a cabeça levemente fletida, de maneira que o mento se aproxime do esterno. Os membros se 
apresentam flexionados e anteriorizados; nos membros inferiores, as coxas ficam fletidas sobre o 
abdome e as pernas fletidas sobre as coxas. Nos membros superiores, com os antebraços fletidos 
sobre os braços e aconchegados ao tórax. 
 
Figura 3. Atitudede flexão generalizada. 
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SAÚDE DA MULHER 23 
 
Em situações anômalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefálico, o que 
leva às apresentações defletidas, diferindo em graus 1, 2 e 3. 
Situação: 
É a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a 3 
possibilidades de situação fetal – longitudinal, transversa e oblíqua. A situação longitudinal é quando 
o maior eixo uterino e fetal coincide, sendo a ocorrência mais frequente. A situação transversa é 
quando o feto se dispõe perpendicularmente ao maior eixo uterino. A situação oblíqua é a fase de 
transição da situação fetal, que no momento do parto se definirá em longitudinal ou transversa. 
Apresentação: 
É definida como a região fetal que ocupa o estreito superior e nele vai se insinuar. Pode ser 
definida após o sexto mês, pois o volume da região fetal deve ser capaz de encontrar obstáculo na sua 
passagem pela bacia, e antes desse período os diâmetros dos polos fetais são muito inferiores aos da 
bacia. Na situação longitudinal, a apresentação pode ser cefálica (figura 2A) ou pélvica (figura 2B); já 
na situação transversa, a apresentação é denominada córmica (figura 2C). 
 
Figura 4. Tipos de apresentação fetal: A. cefálica; B. pélvica; C. córmica. 
Apresentação cefálica: é classificada de acordo com o grau de flexão ou deflexão do polo 
cefálico no sentido anteroposterior (figura 3). 
o Fletida ou de vértice ou de occipício: o mento facial se encontra aconchegado ao esterno 
(figura 3A). 
o Defletida de 1° grau ou bregmática: no centro da área do estreito superior surge, como ponto 
de referência fetal, o bregma (figura 3B). 
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SAÚDE DA MULHER 24 
 
o Defletida de 2° grau ou de fronte: a glabela é o ponto de referência que surge no centro do 
estreito superior (figura 3C). 
o Defletida de 3° grau ou de face: surge o mento como ponto de referência (figura 3D). 
 
Figura 5. Situação longitudinal e as diferentes atitudes nas apresentações: A. cefálica fletida; B. apresentação bregmática; C. 
apresentação de fronte; D. apresentação de face. 
Apresentação pélvica: a atitude do feto com coxas fletidas sobre o abdome e pernas fletidas 
sobre as coxas constituem a apresentação pélvica completa (figura 4B). As variações de atitude 
secundárias à posição dos membros inferiores dão origem às apresentações pélvicas incompletas, 
descritas abaixo. 
o Modo de nádegas: membros inferiores estendidos e rebatidos sobre a parede ventral do feto 
(figura 4A). 
o Modo de joelhos completa: as coxas se encontram estendidas e as pernas fletidas sobre as 
coxas. 
o Modo de joelhos incompleta: apenas um joelho é acessado pelo toque vaginal. 
o Modo de pés completa: ambas as pernas estão estendidas. 
o Modo de pés incompleta: apenas um pé se encontra em extensão (figura 4C). 
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SAÚDE DA MULHER 25 
 
 
Figura 6. Situação longitudinal, A. situação pélvica incompleta (modo nádegas); B. apresentação pélvica completa; C. apresentação 
pélvica incompleta (modo pés). 
Apresentação córmica: pode se distinguir em dorsoanterior, dorsoposterior (figura 5), dorso 
superior e dorso inferior. 
 
Figura 7. Situação transversa, apresentação córmica dorsoposterior. 
Posição fetal: 
É a relação entre os pontos de referência da apresentação fetal e os pontos de referência 
paternos (direito ou esquerdo). Portanto, só existem dois tipos de posição fetal: esquerda (ou primeira 
posição) e direita (ou de segunda posição), denominadas assim pelo fato de o dorso fetal se encontrar 
na maior parte das vezes voltado para o lado esquerdo da mãe. O propósito da posição fetal é 
encontrar a melhor localização para se realizar a ausculta dos batimentos cardíacos fetais. 
Variedade de posição: 
Relação entre um ponto de referência da apresentação fetal (tabela 1) e um ponto de 
referência materno (estreito superior). 
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SAÚDE DA MULHER 26 
 
 
Tabela 1. Pontos de referência fetais. 
Os pontos de referência maternos são: sínfise púbica, eminências ileopectíneas (esquerda e 
direita), extremidades do diâmetro transverso máximo (direita e esquerda), sinostose sacroilíaca 
(direita e esquerda) e sacro (figura 6). 
 
Figura 8. Pontos de referência maternos e suas relações com as variedades de posição. 
 
OEP 
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SAÚDE DA MULHER 27 
 
Pontos de reparo e referência fetais: ponto de reparo é aquele que se identifica na 
apresentação (acidentes ósseos reais) e ponto de referência é o que se atribui para sua nomenclatura. 
Os pontos de reparo são compreendidos pelos dedos durante o exame de toque vaginal (tabela 2). 
 
Tabela 2. Avaliação da estática fetal e nomenclatura. 
 
Fecundação, ovulação e nidação 
Ovulação: 
Para que o ovócito escape do folículo no momento da ovulação, é necessária uma abertura da 
parede do folículo e desprendimento do cumulus oophorus da camada granulosa. A ovulação é um 
fenômeno que requer a remodelação do tecido conjuntivo ovariano para a eliminação do ovócito, 
determinada em nível hormonal pelas gonadotrofinas hipofisárias. 
Várias teorias foram aventadas para explicar a ovulação. A ovulação ocorre aproximadamente 
no 14º dia de um ciclo típico de 28 dias devido a variações hormonais. Assim, os níveis de estrogênio 
aumentariam como resultado do aumento da produção de estrogênio pelas células hormonalmente 
ativas dentro do folículo. Quando os níveis de estrogênio atingissem um ponto crítico, esse hormônio 
exerceria inicialmente um feedback positivo sobre o hipotálamo e a hipófise, levando a um aumento 
do LH. O aumento de LH estimularia a ação de enzimas proteolíticas intrafoliculares, enfraquecendo a 
parede do ovário e permitindo a sua ruptura. 
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SAÚDE DA MULHER 28 
 
Fecundação: 
A gravidez é o resultado da fertilização do ovócito pelo espermatozoide, estando eles em pleno 
estado de maturação, e deve ocorrer ao redor do 14º dia antes da próxima menstruação. 
Na ejaculação, o sêmen é lançado na porção superior do lume da vagina, e os espermatozoides, 
banhados pela secreção alcalina do líquido prostático, nadam com movimentos próprios, através do 
canal cervical, onde algumas enzimas seminais facilitam sua passagem pelo muco. Prosseguem 
rapidamente pela cavidade uterina, alcançam as tubas e, nessas regiões, são auxiliados por delicadas 
contrações da sua musculatura lisa, provocadas pelas prostaglandinas, presentes no líquido seminal. 
A fertilização ocorre, em média, 6 a 8 horas após o coito. Os que não conseguiram alcançar o muco 
cervical, encontram-se com sua vitalidade precária, pois o meio vaginal lhes é hostil, devido ao baixo 
pH (3 a 4), e tornam-se inviáveis. 
Os espermatozoides requerem um período de maturação no aparelho genital feminino, 
chamado capacitação, para que possa ocorrer a reação acrossômica, que os torna capazes de fertilizar 
o ovócito, e esse período dura de 5 a 6 horas e ocorre no interior do útero ou da tuba uterina. Somente 
espermatozoides capacitados conseguem penetrar as camadas que envolvem o ovócito. 
O ovócito está revestido pela zona pelúcida, constituída principalmente por três glicoproteínas, 
ZP1, ZP2 e ZP3. As glicoproteínas ZP2 e ZP3 estão unidas entre si pela ZP1. Para que haja fecundação, 
o espermatozoide deve inicialmente penetrar entre as células foliculares para, então, adentrar a zona 
pelúcida. 
Os espermatozoides possuem, em sua superfície externa, uma proteína que, após penetrar 
através da corona radiata, se liga à glicoproteína ZP3, presente na zona pelúcida. Essa interação leva 
a aumento dos níveis de íons Ca2+, no interior da cabeça do espermatozoide. Como resultado desse 
aumento,a vesícula acrossômica se funde à membrana plasmática da cabeça do espermatozoide, 
liberando, por exocitose, enzimas dentro da região da zona pelúcida; então, essas enzimas levam a 
uma digestão localizada, onde o espermatozoide pode penetrar, ligando-se à membrana do ovócito. 
Dentro da zona pelúcida, existem projeções da membrana plasmática do ovócito formando 
microvilosidades, as quais funcionam como trilho-guia para os espermatozoides. A cabeça do 
espermatozoide se liga, por fusão, à membrana plasmática do ovócito e essa ligação libera uma 
proteína da membrana plasmática do ovócito para o citoplasma, aumentando ainda mais os níveis de 
Ca2+ e despolarizando a superfície do ovócito. A seguir, ocorre então a liberação de enzimas hidrolíticas 
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SAÚDE DA MULHER 29 
 
pelo ovócito que irão clivar ZP2 e alterar ZP3, fazendo, assim, com que outros espermatozoides fiquem 
impedidos de se ligarem. Esses eventos desencadeiam mudanças no ovócito, o qual completa sua 
meiose (segunda divisão) formando o pró-núcleo feminino e também o segundo corpúsculo polar, que 
é liberado. O pró-núcleo do espermatozoide entra no sítio de fusão e, a seguir, os dois pró-núcleos 
migram lentamente, um em direção ao outro, e é quando ocorre a síntese do DNA (fase S), em ambos 
os pró-núcleos. Assim, quando eles se acoplam, cada cromossomo está constituído por duas 
cromátides. Quando as cromátides de cada cromossomo se separam, migram em direção oposta, e a 
divisão celular se completa; formam-se, assim, os blastômeros, constituídos por duas células. Nesse 
processo é onde reside a variabilidade genética. 
A determinação do sexo também é definida no momento da fecundação, pelo tipo de 
espermatozoide fornecido pelo pai, X ou Y. Portanto, é o gameta paterno o que determina o sexo dos 
filhos. 
Não ocorrendo a fertilização, o ovócito degenera. 
Transporte do ovo: 
Enquanto o zigoto é transportado ao longo da tuba uterina, ocorrem várias divisões celulares 
(clivagens), transformando-se em mórula. Até o estágio de oito células, os blastômeros estão 
frouxamente ligados uns aos outros, mas, depois, as células se tornam extremamente aderentes entre 
si, sofrem compactação e formam uma estrutura que contém células centrais – o embrioblasto – e 
periféricas – o trofoblasto. 
 
A. célula-ovo (ovócito). B. estágio de dois blastômeros. C. estágio de mórula. D. blastocisto em desenvolvimento. 
Enquanto se processam essas segmentações, o zigoto atravessa as várias porções das tuba 
uterina, demorando de três a três dias e meio para estar dentro da cavidade do útero, 72 horas após 
a ovulação. Esse é o tempo necessário para que o endométrio tenha condições favoráveis para receber 
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SAÚDE DA MULHER 30 
 
o zigoto. O cronograma de programação para o transporte do zigoto é dependente de vários fatores, 
entre eles os hormônios esteroides. 
O deslocamento do zigoto no interior da tuba é auxiliado pela contração das fibras musculares 
lisas e pelo fluxo da secreção do epitélio tubário. Para que essa dinâmica coordenada da tuba uterina 
seja suficiente para transportar o zigoto, deve existir adequado suporte hormonal de estrogênio e da 
progesterona. 
Implantação do zigoto: 
Tendo atingido a cavidade do útero, aparecem no interior do zigoto, na fase de mórula, 
pequenos espaços cheios de líquido que se confluem de maneira a rechaçar as células centrais para a 
periferia, com consequente formação de ampla cavidade. Nessa fase é denominada de blastocisto, o 
qual apresenta, em um dos polos um maciço celular, a massa celular interna ou embrioblasto e, na 
porção periférica, células achatadas que circundam tanto a massa celular interna quanto a blastocele, 
o trofoblasto. 
 
 
 
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SAÚDE DA MULHER 31 
 
Deve ocorrer uma resposta por parte do útero consequente ao estímulo do blastocisto, com 
modificação do epitélio e do estroma, induzindo à formação da decídua; tal receptividade é 
condicionada ao estrogênio, à progesterona e às prostaglandinas. 
A reação do estroma é semelhante à de um processo inflamatório, com a presença de 
citoquinases, proliferação e diferenciação celular, aumento da permeabilidade vascular com a 
presença de polimorfonucleares, alterações citológicas, assim como a síntese de RNA e de proteínas. 
Para que se proceda à fixação, é necessária ainda a presença de histamina assim como a liberação 
local de PGE2. Assim, o trofoblasto e o epitélio luminal tornam-se aderentes levando à fixação. 
A primeira etapa da implantação começa com uma ruptura da zona pelúcida, decorrente da 
ação de enzimas do fluido uterino, formando-se um pertuito por onde ocorre a saída do blastocisto 
(eclosão), que logo se adere ao epitélio superficial. As células do epitélio endometrial dessa região 
apresentam pinopódios, os quais parecem ser os responsáveis por essa aposição. A seguir, as células 
do trofoblasto aumentam de volume e estabelecem junções celulares com as células do epitélio 
uterino levando à apoptose dessas últimas. Com a morte programada das células do epitélio 
endometrial e a diferenciação subsequente do trofoblasto em sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto, 
ocorre a penetração do blastocisto. 
Logo no início da implantação, o endométrio sofre a chamada reação decidual, que consiste 
em grande aumento das células do tecido conjuntivo do estroma endometrial, que ficam altamente 
preenchidas por glicogênio e lipídios. Uma vez ocorrida a reação decidual, o endométrio passa a ser 
chamado de decídua ou caduca; ela funciona como uma barreira para a tendência invasora do 
sinciciotrofoblasto. 
A invasão do estroma se faz entre as células epiteliais; após ultrapassar o epitélio, o 
sinciciotrofoblasto, por intermédio de enzimas, começa a digerir a lâmina basal e a penetrar no 
estroma decidualizado. A invasão se acompanha, na mulher, de pequena hemorragia. É o sinal de 
Hartman. 
A implantação oscila entre quatro e seis dias (fase de pré-implantação) e, durante esse período, 
o blastocisto nutre-se à custa do pabulum uterino, o qual é rico em glicogênio e outras substâncias. A 
implantação ocorre no 20º dia do ciclo (mais ou menos 7 dias após a fecundação) e tem lugar, com 
maior frequência, no setor mais alto do colo uterino, isto é, no fundo. 
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SAÚDE DA MULHER 32 
 
Após a nidação, o trofoblasto inicia a esteroidogênese e a síntese de gonadotrofinas, 
somatotrofina e tireotrofina; esses hormônios estimulam o corpo lúteo a não regredir, o que evita a 
queda do teor circulante de estrogênios e de progesterona, não ocorrendo, portanto, fluxo menstrual. 
 
 
O blastocisto adere ao epitélio endometrial (dia 6). O trofoblasto é a parte do blastocisto que formará a parte embrionária da placenta 
e o embrioblasto é a parte do blastocisto que formará o embrião. 
 
 
 
O trofoblasto (parte do blastocisto que irá formar a parte embrionária da placenta) se diferencia em duas camadas – 
sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto (dia 7). O embrioblasto formará o embrião. 
 
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SAÚDE DA MULHER 33 
 
 
 
Os tecidos endometriais são erodidos por enzimas produzidas pelo sinciciotrofoblasto, permitindo que o blastocisto penetre no 
endométrio (dia 8). 
 
 
Surgem lacunas cheias de sangue no sinciciotrofoblasto (dia 9). O disco embrionário formará o futuro embrião. 
 
 
O blastocisto penetra no endométrio e a falha neste endométrio épreenchida por um tampão (dia 10). O sangue materno e os restos 
celulares das glândulas erodidas formam um fluido que irá nutrir o embrião até que se desenvolva completamente a placenta. 
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SAÚDE DA MULHER 34 
 
 
Lacunas adjacentes se fundem e formam redes lacunares (dias10 e 11). O sangue materno entra e sai dessas redes, estabelecendo a 
circulação uteroplacentária (dias 11 e 12). 
 
 
A, A falha no epitélio endometrial desaparece gradualmente com a reparação do epitélio (dias 12 e 13) e as vilosidades coriônicas 
primárias, que também formarão a placenta, são formadas (dias13 e 14). B, Ao mesmo tempo em que ocorre a implantação, inicia-se o 
desenvolvimento de alguns anexos embrionários e o disco embrionário sofre modificações. 
Anatomia, desenvolvimento e fisiologia dos anexos embrionários 
Anexos embrionários e fetais são estruturas que derivam dos folhetos germinativos e que se 
atrofiam ou são eliminadas na ocasião do nascimento. São essenciais para o crescimento e o 
desenvolvimento do concepto, por exercerem funções como proteção, nutrição e excreção, entre 
várias outras. São considerados como anexos fetais a placenta, o cordão umbilical e as membranas 
ovulares (âmnio e cório). 
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SAÚDE DA MULHER 35 
 
Placenta: 
A placenta é um órgão transitório específico da gravidez que apresenta origem mista, devido 
aos seus componentes materno e fetal, e seu desenvolvimento é essencial para o crescimento e o 
bem-estar do feto. 
Formação: a estrutura e a morfologia gerais da placenta humana estão definidas a partir do 
início do quinto mês de gravidez. A estrutura definitiva da placenta apresenta dois componentes: a) 
placa basal: porção materna constituída pela decídua basal; b) placa coriônica: porção ovular formada 
pelo cório frondoso ou placentário. As placas basal e coriônica estão separadas pela câmara ou espaço 
interviloso, repleto de sangue materno. 
Placa basal: com a implantação do blastocisto no endométrio, ocorre a reação decidual, que 
se caracteriza pelo aumento do volume das células do estroma endometrial e pela acumulação de 
glicogênio e lipídios. A decidualização é dependente da presença de estrógenos e progesterona, além 
de fatores secretados pelo blastocisto implantado. Tem como função principal o preparo de um local 
imunologicamente adequado para o desenvolvimento do concepto. O endométrio modificado recebe 
o nome de decídua ou caduca. Até o quarto mês, podem ser identificadas três porções da decídua: a) 
decídua basal; b) decídua capsular ou reflexa; c) decídua parietal ou vera. Na placa basal, podem ser 
observados 3 camadas: 1) camada basal; 2) camada esponjosa; 3) camada compacta. As camadas 
compacta e esponjosa em conjunto formam a camada funcional. 
 
Desenhos esquemáticos que mostram a relação das membranas ovulares com a parede uterina. A. ausência de 
vilosidades no cório liso e presença da vesícula vitelina no interior da cavidade coriônica (final do 2º mês). B. 
Desaparecimento da cavidade coriônica e da cavidade uterina (final do 3º mês). 
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SAÚDE DA MULHER 36 
 
Placa coriônica: o início do processo de formação da placenta ocorre efetivamente com a 
implantação endometrial. Aos três dias após a fertilização, a mórula (12 a 16 blastômeros) já apresenta 
uma diferenciação entre as massas interna e externa de células. Simultaneamente à entrada da mórula 
na cavidade uterina, há acúmulo de líquidos nos espaços intercelulares da massa célula interna, que, 
ao confluírem, formam uma cavidade única, a blastocele. O zigoto nesse estágio é denominado 
blastocisto. Nessa fase, as células da massa interna (embrioblasto) deslocam-se para um dos polos, 
denominado polo embrionário, e as células da massa externa (trofoblasto) aplanam-se e formam a 
parede do blastocisto. O embrioblasto vai originar o embrião, enquanto o trofoblasto e o mesoderma 
somático extraembrionário formarão o cório. 
O blastocisto inicia o processo de implantação em torno do sexto dia, quando ocorre a diferenciação 
do trofoblasto em citotrofoblasto, a camada interna que constitui a parede do blastocisto, e 
sinciciotrofoblasto, cujas células estão em contato direto com o endométrio e apresentam grande 
capacidade de proliferação e invasão. 
No início, toda a superfície do blastocisto é recoberta por vilosidades coriônicas. As vilosidades 
coriônicas primárias são estruturas sólidas constituídas por citotrofoblasto, internamente, e 
sinciciotrofoblasto, externamente. Em torno de 12 dias pós-fecundação, cordões mesenquimais 
derivados do mesoderma extraembrionário invadem as colunas sólidas de trofoblasto e surgem as 
vilosidades secundárias. A transformação em vilosidades terciárias ocorre com o início da angiogênese 
na área central do tecido mesenquimal. 
A multiplicação, as conexões e a extensão das vilosidades terciárias primitivas formam o sistema 
capilar vilositário. A porção do cório diretamente conectada ao embrião é mais vascularizada e 
desenvolve-se formando o cório frondoso, considerado o principal componente da placenta. As 
vilosidades localizadas fora do polo embrionário param de crescer e sofrem degeneração devida à 
restrição do suprimento sanguíneo local. Essa porção do cório é denominada cório liso ou 
membranoso e está acolada à decídua parietal. 
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SAÚDE DA MULHER 37 
 
 
A. Vilosidade primária, com células citotrofoblásticas centrais recobertas por camada de sinciciotrofoblasto. B. Vilosidade secundária, 
que apresenta centro mesodérmico revestido por células do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. C. Vilosidade terciária, com a 
presença de capilares no interior do mesoderma. 
As vilosidades terciárias primitivas constituem o único precursor de todas as estruturas vilosas, como 
os troncos vilosos de primeira, segunda e terceira ordens e, também, as vilosidades terminais, que são 
os últimos segmentos da árvore vilosa e responsáveis pelas trocas materno-fetais. A hipertrofia de 
cada vilosidade primitiva origina um tronco de primeira ordem, que, ao dividir-se, resulta 
sequencialmente nos troncos de segunda e terceira ordens. Os troncos vilosos contêm artérias e veias 
que se ramificam e carreiam o sangue fetal para os capilares das vilosidades terminais. Os troncos 
vilosos de terceira ordem ocupam 2/3 basais do espaço interviloso, onde o sangue materno circula e 
banha as vilosidades. 
O conjunto dos troncos vilosos que compartilham a mesma origem recebe o nome de cotilédone ou 
lóbulo. Os septos deciduais delimitam os cotilédones. O crescimento placentário é dependente da 
hipertrofia dos cotilédones e do aumento progressivo da distância entre os troncos vilosos de terceira 
ordem. 
 
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SAÚDE DA MULHER 38 
 
 Circulação placentária: a circulação sanguínea na placenta é constituída por duas circulações 
independentes: a circulação materna e a circulação fetal. Essas duas circulações são separadas pela 
superfície placentária de trocas ou barreira placentária. A barreira placentária não garante a separação 
absoluta entre as circulações fetal e materna. 
Circulação fetoplacentária: o sangue pouco oxigenado proveniente do feto chega à placenta 
através das duas artérias umbilicais que começam a se dividir após atravessar o âmnio placentário. As 
divisões arteriais repetem-se sequencialmente através da árvore vilosa e acabam constituindo uma 
rede de capilares dentro das vilosidades terminais. A formação de um complexo e extenso sistema 
arteríolo-capilar-venoso no interior das vilosidades permite a aproximação adequada para as trocas 
entre os sangues fetal e materno. 
Funções: as funções placentárias envolvem principalmente a promoção de intercâmbio gasoso 
materno-fetal, a transferência de nutrientes ao concepto, a excreção de catabólitos de origem fetal e 
a produção de hormônios e enzimas. A via transplacentária é responsável pela transferência materno- 
fetal de oxigênio (O2) e de nutrientes e pela passagem inversa de dióxido de carbono (CO2) e produtos 
do metabolismo fetal. 
Os principais mecanismosque contribuem para a transferência entre os compartimentos materno e 
fetal são difusão simples (gases em geral, água e a maioria dos eletrólitos), difusão facilitada (glicose), 
transporte ativo (vitaminas), ultrafiltração (sódio), endocitose (albumina e imunoglobulinas) e 
soluções de continuidade na barreira placentária (hemácias e leucócitos). 
A produção de níveis elevados de estrogênios, progesterona e gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
pelo complexo feto-placenta é a principal responsável pelas mais importantes alterações hormonais 
que ocorrem durante a gravidez. A placenta assume a produção dos hormônios esteroides (estrógenos 
e progesterona) no lugar dos ovários entre a sétima e a décima semana de gestação. Nas últimas 
semanas, a gestação humana normal é um estado hiperestrogênico. A progesterona desempenha 
papel fundamental na manutenção de um ambiente uterino adequado, na promoção da quiescência 
miometrial e na supressão da resposta imunitária materna contra os antígenos fetais. O hCG é o mais 
importante hormônio glicoproteico produzido pela placenta. A principal função do hCG é dar suporte 
ao corpo lúteo no início da gravidez. 
Quanto à função metabólica, a produção e o provável armazenamento de nutrientes pela placenta 
ocorrem, principalmente, no início da gravidez. 
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SAÚDE DA MULHER 39 
 
Reanimação neonatal 
Preparo para a reanimação: 
História materna: no pré-natal e nos antecedentes pregressos de morbidade da pessoa. As 
doenças geram agravos na paciente e no neonato. Exemplo: mãe HIV positivo, necessário cuidados 
especiais. 
Equipamentos: necessário serem checados e estarem presentes no momento do parto caso 
seja necessário reanimação. 
a) Fonte de calor radiante, fonte de O2 e vácuo. 
b) Material de aspiração 
c) Material para ventilação 
d) Material para oxigenação 
e) Material para intubação 
f) Medicações 
g) Equipe: necessário equipe treinada e habilitada. 
1 a cada 10 RN necessita assistência para iniciar a respiração ao nascimento. 10 dos quais 
chegar a fazer a ventilação pulmonar positiva (VPP), 9 têm sucesso; é um procedimento realizado na 
reanimação neonatal na sala de parto; é mais seguro para a reanimação do RN. 
Golden minute: primeiro minuto que tem da reanimação RN. 30 segundos para fazer a 
avaliação inicial. 
1. Tônus bom? 
2. Tá respirando? Pode estar respirando e não estar chorando, portanto o chorar não é 
essencial. 
3. É de termo? 
• Se tem 1 não para uma dessas perguntas, fazer os passos iniciais: 
o Prover calor 
o Posicionar a cabeça e aspirar boca e nariz se necessário caso haja secreção. 
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SAÚDE DA MULHER 40 
 
o Secar e reposicionar a cabeça 
o FC acima de 100 bpm, respiração rítmica e regular, encaminhar para a mãe. 
§ Quando se tem uma FC abaixo de 100 é necessário pensar que essa criança 
precisa de algo a mais. 
Se essa criança nasceu submetida a algum processo asfixo de sofrimento, com a agilidade, é 
possível diminuir ou interromper o processo asfixo e muda-se o desenvolvimento da criança. 
Sinais de VPP efetiva à se os passos iniciais não derem resultado, realizar a VPP. 
1. Aumento da FC. 
2. Melhora do tônus muscular. 
3. Início da respiração regular. 
O recém nascido está envolto em líquido e membrana e em teoria está aquecido. Quando ele 
nasce, ele está molhado e sente a mudança térmica. Para evitar o estresse da transição, é preciso que 
a ambiência local esteja adequada para a sua recepção, estando em torno de 23 a 26 graus célsius. 
Tanto a hipo quanto hipertermia provocam um estresse no neonato. Nesse momento é importante 
que todos que estejam participando, entendam essa situação de que é necessário de uma sala mais 
aquecida. 
• Tratado de pediatria considera boa temperatura pós parto: 36,5 a 37,5 e para que isso dê 
certo, a temperatura do ambiente precisa estar entre 23 a 26 graus. 
APGAR 
Serve para, caso precise realizar manobra neonatal se foi efetiva ou não quando o APGAR 
estiver maior que 7. FC, FR, tônus, cor do paciente e atividade reflexa. Podendo variar de 0 a 10. Se o 
paciente teve um APGAR de 7 no 5º minuto, se precisou instaurar uma manobra de reanimação entre 
esses minutos, que ela foi efetiva. 
• Feito de 1º e 5º minuto. Se no 1º 9 e no 5º 10, diz-se que se fez algo de reanimação? Não, está 
ok. No 1º minuto foi realizado reanimação e no 5º tiver uma nota 10, quer dizer que a 
manobra foi muito efetiva. 
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SAÚDE DA MULHER 41 
 
• No primeiro minuto fez a reanimação, no 5º tinha nota 6, necessário realizar outra manobra 
de reanimação, após 5 minutos reavaliar, até que chegue em 7. 
• Supondo que está a 15 minutos já com o paciente e o APGAR continua 3, isso quer dizer que 
não teve capacidade para reanimar o paciente? Sempre a efetividade da manobra está 
associada a quem está realizando a manobra? Não, as vezes a própria patologia do recém-
nascido que está envolvida. Necessário investigar outras causas, como cardiopata grave, 
hiperplasia de pulmão bilateral. 
Paciente com mecônio e clampeamento de cordão oportuno 
O mecônio é grudento e cor de graxa. O paciente neonatal está inteiro impregnado de líquido 
amniótico e se ele broncoaspirar o mecônio, passa a ter um agente no pulmão anormal, terá uma 
absorção mais dificultada, sendo assim, não é o fato de aspirar o mecônio que mudará a 
broncoaspiração pois o RN broncoaspira já dentro do útero � mecônio deve ser interpretado e 
conduzido como líquido claro, ou seja, não se faz nada. 
Clampeamento de cordão oportuno: nascido com 34 semanas ou mais o clampeamento deve 
ser feito entre 1 a 3 minutos de vida desde que esteja bem. Se nasceu com menor de 34 semanas, o 
clampeamento deve ser feito entre 30 e 60 segundos. Em RN que tenham nascido mal o 
clampeamento deve ser imediato. 
A passagem de sangue via cordão diminui a chance de anemias, e por isso é deixada por alguns 
minutos. 
Pirâmide invertida 
1. Verificar a vitalidade do RN ao nascer. Realizar em todos. 
2. APAS: Prover calor, posicionar, aspirar, secar. 
3. Intubação, se necessário. 
4. Massagem cardíaca, se necessário. 
5. Medicações, se necessário. 
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SAÚDE DA MULHER 42 
 
 
Quais são os 3 pré-requisitos na preparação neonatal? História materna, equipamentos e equipe. No momento do nascimento, 
importante dizer o horário do nascimento ao nascer o feto INTEIRO. 
Nasceu? Fazer as 3 perguntas: gestação a terno (37 semanas a 42 semanas), respiração, tônus; 
se respondeu sim para tudo, realizar cuidados junto à mãe, como dar calor, manter a VA pérvia, secar, 
avaliar a FC e respiração em modo contínuo; 
Se respondeu 1 não à realizar os passos iniciais, caso seja necessário aspiração, realizar por 
boca e nariz; após o passos iniciais (30 segundos), se está tudo bem, dar a criança para a mãe. 
MAS se fez os passos iniciais e percebeu que a FC está menor que 100 ou ritmos respiratórios 
não adequados à realizar a VPP e considerar a saturação de O2 (quanto de hemoglobina saturada 
com O2, ter em mente que é diferente de um indivíduo adulto, sendo até 5 min 70-80%, de 5-10 
minutos 80-90%, e >10 minutos 85-95% de saturação, a saturação alvo é de 91 a 95% no RN). 
Projeto Coala: o Projeto foi criado pelo Instituto Fernandes Figueira, ligado à Fundação Fiocruz, 
e tem como objetivo otimizar o uso de oxigenioterapia suplementar durante hospitalização do recém-
nascido prematuro extremo, a partir da mobilização e treinamentos de uma equipe multidisciplinar. 
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SAÚDE DA MULHER 43 
 
 
Fez VPP, mas nota-se que a FC ainda está <100 bpm à assegurar que a VPP está adequada, 
considerar O2 suplementar, e considerar a intubação (vai ser procedida, não é fácil). 
Se a FCcontinuar caindo e estiver <60 bpm à fazer a massagem cardíaca (FAZER SOMENTE SE 
O PACIENTE ESTIVER INTUBADO) coordenada com VPP (e1, e1, e3 respira; e1, e2, e3, respira = usando 
2 polegares sobrepostos). 
Se após tudo isso, o paciente continuar com a FC <60 bpm à introduzir terapia 
medicamentosa que é a adrenalina EV. 
Se o paciente está frio, empalidecido, ele pode estar chocado, podendo usar o soro fisiológico 
para realizar reposição hídrica, em bôlus, 10 ml/kg, usar o acesso venoso da adrenalina. Manter o 
paciente entubado e proceder a um transporte seguro e protocolado para unidade de internação 
neonatal (UTI neonatal). 
Pode ocorrer do paciente entrar em assistolia e vir a óbito. Se após 10 minutos de assistolia, 
podem ser interrompidas as manobras, e declarar óbito. Quando a mãe já chega com um diagnóstico 
sindrômico pré-natal, a reanimação pode ser discutida. 
Parto adequado e nascimento seguro 
Parto cesárea com idade gestacional acima de 39 semanas. Não realiza partos cesárea 
desnecessariamente, ou seja, não praticar antes de 39 semanas do concepto, porque o índice de 
reanimação neonatal fica aumentado. 
Presença de pediatra treinado em sala de parto. 
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SAÚDE DA MULHER 44 
 
Puerpério fisiológico 
Conjunto de modificações do organismo materno ocorridas entre a dequitação e o final da 6ª 
semana pós-parto (42 dias) com retorno às condições pré-gravídicas. Se inicia loco após a dequitação 
da placenta até o final da 6ª semana. Exceto as mamas, diferentemente dos outros órgãos, a mama 
atinge o seu nível máximo de diferencial durante o puerpério, não voltando ao estado pré-gravídico. 
Classificados em: 
o Puerpério imediato: dequitação da placenta até a segunda hora pós-parto. Primeira 
hora é conhecido como 4º período de Greenberg. 
o Puerpério mediato: 2ª hora até o 10º dia pós-parto. 
o Puerpério tardio: 10º dia até 42 dias pós-parto ou quando há o retorno das 
menstruações. 
o Puerpério remoto: término do puerpério tardio até quando a paciente parar de 
amamentar (presentes em pacientes que amamentam). 
Contratilidade uterina: logo que dequitar a placenta, a musculatura uterina sofre um processo 
de contração rigorosa, chamado de miotamponamento (contração da musculatura uterina 
obliterando todos os vasos, impedindo que a paciente sangre). Para as pacientes submetidas ao parto 
vaginal a perda sanguínea é esperada ate 500ml; já na cesárea é esperado a perda de até 1 L de 
sangue; perdas acima desse volume denotam hemorragia pós-parto. 
Situações que comprometem o miotamponamento: gestação gemelar com útero mega-
extendido pode comprometer as fibras; bebê macrossômico pode causar distensão da musculatura 
comprometendo o miotamponamento; parto demorado também compromete à necessário 
identificar os problemas para evitar perdas sanguíneas excessivas (hemorragia pós-parto). 
A coloração uterina sai de um rosado para um bem pardo, correspondendo a diminuição 
sanguínea para evitar perda de sangue. Outra coisa que auxilia é o trombotamponamento, onde os 
vasos mais calibrosos sofrem trombose e é cortado o fluxo sanguíneo; esses trombos são eliminados 
normalmente. 
Involução uterina: ao terminar um parto, realizar uma manobra de expressão do fundo uterino, 
e é possível verificar se ele está contraído ou não; se estiver contraído é formado o globo de segurança 
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SAÚDE DA MULHER 45 
 
de Pinar (miotamponamento), o útero encontra-se um pouco acima da cicatriz umbilical e 
consequentemente ele vai descendo ao longo dos dias, cerca de 1cm por dia. As pacientes que estão 
amamentando têm o mecanismo de regressão uterina um pouco mais intenso do que as que não 
amamentam, porque para produzir leite é preciso da prolactina e pra secretar é necessário ocitocina, 
e essa ocitocina age nos receptores do útero intensificando o miotamponamento à fator positivo 
contra hemorragia pós-parto; normal ter reflexo útero mamário. 
Após o 10 dia pós parto ele estará na altera da sínfise púbica e não será mais palpável na região 
abdominal à se for, algo está errado. 
Imediatamente pós parto, o útero tem aproximadamente 1 kg. No 12º dia ele já está 
coincidentemente na borda superior da sínfise púbica, com 350g. com 6 semanas já está pesando 60-
90g. 
Paciente termina o parto e o sangramento que apresenta logo após e muda de cor ao 
desenrolar do puerpério é chamado de loquiação à composta por exsudado e transudato resultantes 
do processo de reepitelização endometrial e da cicatrização do sítio placentário à lado rugoso é onde 
estava inserido a face materna, ferida placentária com processo de cicatrização com liberação das 
substâncias da loquiação. 
Durante o ciclo gravídico puerperal o endométrio é chamado de decídua. No momento em que 
dequita a placenta, a camada esponjosa da decídua sai junto com a placenta, ficando com uma camada 
superficial e basal; a superficial com o processo do miotamponamento sofre um processo de isquemia 
e é liberado aos poucos que é chamado de loquiação junto com a cicatrização. A camada basal de 
regenera e forma novamente do endométrio. 
A loquiação normalmente não tem cheiro. 
Colorações dos lóquios: 
o Lochia rubra: vermelho com coágulos. Do 1º ao 3º dia pós-parto. Presença de hemácias. 
o Lochia fusca: sangue mais aguoso e acastanhado porque a presença da hemoglobina 
da hemácia começa a degradar. Do 3º ao 10º dia. 
o Lochia flava: presença de grande quantidade de neutrófilos, porque ele fará a defesa e 
evitam a infecção do endométrio. Possuem coloração amarelada. Do 10º dia ao 21º 
dia. 
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SAÚDE DA MULHER 46 
 
o Lochia alba: esbranquiçada, parecida com clara de ovo. Do 21º dia ao final do 
puerpério. 
O colo do útero pós-parto, o orifício externo no momento da dilatação total fica equivalente 
ao orifício interno (esvaecimento). Logo após o nascimento, ele começa a se refazer. As pacientes 
submetidas a cesariana sem estar em trabalho de parto, quando avaliar no pós-parto, o orifício está 
em característica puntiforme à mantem a sua característica pré-gravídica. Em parto normal, o colo 
ao se refazer fica parecendo uma fenda, sendo característico de parto vaginal. 
A paciente que teve a sua primípara fica com o colo do útero aberto, ou seja, pérvio até o 3º 
dia pós parto. Em pacientes multíparas ele permanece um pouco mais pérvio, até o 5º dia, devido ao 
mecanismo de repetição pelos partos subsequentes. Se o colo não se fechar até o 7º pode 
corresponder a complicação, como retenção de material placentário ou infecção. 
 
Na vagina, espera-se no pós parto estar um pouco mais alargada; perda da rugosidade vaginal 
e depois da 3º semana pós parto ela retorna; mucosa mais ressecada e friável; na carúncula himenal 
ficará com aspecto mamilar. 
Em relação ao períneo no pós parto, ele estará hipotônico. Podemos observar a episiorrafia 
(incisão lateral na vagina e no períneo para ajudar na saída do bebê); presença de suturas de 
lacerações perineais (desde grau I até grau IV); presença de fissuras, muito comum paciente queixar 
de ardência ao urinar por conta de microffissuras. 
O anus estará herniado e muitas vezes presença de doença hemomrroidária devido a força 
para expulsar o bebê. 
A parede abdominal no pós-parto, ela estará mais flácida e musculatura mais frouxa; 
afastamento do músculo reto abdominal, chamado de diástase, e é corrigida através de exercícios (a 
cinta no pós parto não tem significado clínico). Em pacientes com cesariana será encontrado a cicatriz 
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SAÚDE DA MULHER 47 
 
(descrever como está). É comum desenvolver hérnia umbilical, por conta do aumento da pressão intra-
abdominal. 
Em contrapartida, as mamas não regridem. Elas atingem o seu grau máximo de diferenciação 
do tecido