Problema 1 (P1) - tutorial integrado 1 - ginecologia e obstetrícia.

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Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
P1-F1 
Diagnóstico de gravidez 
O diagnóstico da gravidez hoje é realizado de forma rápida e simples e na maioria das vezes não se leva 
em conta o exame físico e a anamnese. No entanto, saber sobre o diagnóstico clínico de gravidez é 
fundamental para os médicos (obstetras e não obstetras) que realizam o atendimento inicial de mulheres 
nas unidades de saúde e nos serviços de emergência. 
O diagnóstico da gravidez pode ser feito utilizando-se da propedêutica clínica (anamnese e exame físico), 
do diagnóstico laboratorial e da ultrassonografia. 
A propedêutica é feita utilizando-se a seguinte divisão: 
 Sinais de presunção de gravidez (“indícios”): sinais e sintomas que a paciente apresenta que pode 
surgir em outras situações, por isso são pouco específicos para o diagnóstico da gestação. 
 Atraso menstrual; 
 Manifestações clínicas: náuseas, vômitos, tonturas, lipotimias (desmaios), sialorreia, mudança 
do apetite, aumento da frequência urinária (polaciúria), principalmente a noite (nictúria), 
sonolência, aversão a certos odores; 
 Modificações anatômicas: aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, 
tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose 
vaginal e cervical, aumento do volume abdominal, melasma facial, linha nigra. 
 
 Sinais de probabilidade: sinais e sintomas mais evidentes de uma gestação, mas que ainda não 
consegue caracterizar com certeza (“tem chance de ser”). São mais evidentes a partir das 8 
semanas. 
 Atraso menstrual superior a 14 dias; 
 Amolecimento da cérvice uterina (sinal de Hegar), com posterior aumento do seu volume se 
tornando globoso (sinal de Noble-Budin); 
 Paredes vaginais aumentadas, com aumento da sua vascularização (pode observar pulsação 
da artéria vaginal nos fundos dos sacos laterais); 
 Positividade do beta hCG após o 8º dia da fertilização. 
 
 Sinais de certeza: sinais/sintomas exclusivos da gestação. 
 Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF), detectados pelo sonar a partir das 12 
semanas e Pinard a partir da 20ª semana; 
 Percepção de movimentos fetais a partir da 18-20 semanas; 
 Palpação abdominal de partes fetais. 
 A partir da 14ª semana rechaço fetal uterino (sinal de Puzos): discreto impulso do útero 
durante o toque vaginal produz o deslocamento do feto no líquido amniótico, que tende a 
retornar a posição inicial 
 Ultrassonografia: observação do saco gestacional via transvaginal com 4-5 semanas e 
atividade cardíaca com 6 semanas, identifica a idade gestacional (comprimento cabeça 
nádega), se é única ou gemelar, tópica ou ectópica. A partir da 12ª semana US é realizada 
transabdominal. 
 
 
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Compreender as alterações fisiológicas típicas da gestação. 
Mudanças fisiológicas ocorrem na gravidez para nutrir o feto em desenvolvimento e preparar a mãe para o 
trabalho de parto. Algumas dessas alterações influenciam os valores bioquímicos normais, enquanto outras 
podem mimetizar sintomas de doenças médicas. É importante diferenciar entre as alterações fisiológicas 
normais e patológicas. 
Essas repercussões já são observadas desde a concepção e a implantação. 
Alterações cutâneas 
 Estrias gravídicas ou víbices: decorrentes do estiramento das fibras colágenas. São comuns no 
abdome, mamas, nádegas e coxas. Costumam ser avermelhadas durante a gestação e brancas 
pós-parto. 
Alterações vasculares (vasodilatação) que resultam principalmente do aumento do estrogênio. 
 Eritema palmar: vermelhidão difusa mais pronunciada na região tenar e hipotênar. Encontrada em 
70% das mulheres. 
 Telangiectasias/angiomas/aranhas vasculares: vasos que aparecem como pequenas elevações na 
pele, vermelhas, principalmente na face, pescoço e parte superior do tórax. Ocorrem em 60% das 
mulheres brancas. 
Alterações pigmentares: Na gestação o aumento da progesterona e do estrogênio leva a uma hipertrofia do 
lobo intermediário da hipófise responsável pelo metabolismo pró-opiomelanocorticotrofina em betaendorfina 
e alfamelanotropina, sendo esta última estimulante ara os melanócitos. Essas alterações aumentam de 
acordo com a exposição solar. 
 Linha nigrans: pigmentação preta-acastanhada da linha média do abdome. 
 Cloasma ou melasma gravídico: manchas acastanhadas da face. Não é uma alteração típica da 
gestação. 
 Hipersecreção de glândulas sebáceas: a pele se torna mais oleosa, o que predispõe a queda 
capilar e acne. 
 
Alterações osteomusculares 
 O peso adicional (útero, feto e anexos) faz com que o centro de gravidade seja desviado para 
frente, para “corrigir” a gestante tende adotar uma postura de lordose lombar de forma 
involuntária. 
 A base de sustentação da grávida também se altera (alarga) dessa forma há alteração dar marcha 
(passos curtos, lentos e base de sustentação alargada), típica marcha anserina (de pato). 
 São comuns também compressões radiculares, sendo a lombalgia uma queixa frequente. 
 Relaxamento do sistema articular do organismo, sendo maior a mobilidade das articulações 
sacroilíacas, sacrococcígenas e pube. 
 
Alterações das mamas 
 Mastalgia: é um dos primeiros sinais clínicos da gestação, hiperplasia de elementos celulares e 
ramificação dos ductos mamários. 
 Tubérculos de Montgomery: 8 semanas as aréolas tornam-se mais pigmentadas e surgem 
projeções de glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertrofiadas (tubérculos). 
 Com 16 semanas é possível extrair o colostro e verifica-se o aumento da vascularização venosa 
(rede de Haller). 
 20 semanas os mamilos ficam mais pigmentados (sinal de Hunter). 
 Estrogênio, progesterona, homônimos placentários, hormônio lactogênico placentário, prolactina 
(aumenta progressivamente na gravidez), gonadotrofina coriônica, cortisol e insulina contribuem 
para a conversão de células alveolares terminais inativas em secretoras de leite. 
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*não ocorre produção láctea antes do final da gestação porque apesar do estrogênio e progesterona 
aumentar o número de receptores de prolactina, a progesterona dificulta a ligação dela com o receptor. 
Após 3 dias pós parto há a depuração do estrogênio e progesterona. 
 
Alterações genitourinárias 
 Útero: sofre hipertrofia e hiperplasia de suas miofibras (podendo aumentar de 500 a 1000x o seu 
tamanho até o final da gestação). A sua espessura pode chegar até 1,5 cm. O estímulo para o 
crescimento uterino vem principalmente do estrogênio, com menor participação da progesterona. 
O crescimento se dá de forma assimétrica (maior no fundo uterino e no sitio placentário), com 
pequena rotação do seu eixo para a direita. Inicialmente adquire um formato piriforme e depois 
globoso. 
 Com 12 semanas o útero é palpável acima da sínfise púbica; 16 semanas entre a sínfise e a 
cicatriz umbilical; 20 semanas na altura da cicatriz umbilical; 40 semanas no apêndice xifoide. 
 Colo uterino: a cérvice (parte que liga o útero à vagina) torna-se mais amolecida e arroxeada. As 
glândulas cervicais sofrem hipertrofia e hiperplasia. Há eversão do epitélio da endocérvice (colunar 
simples) tornando a ectocérvice (estratificado não queratinizado) friável e sangrante ao menor 
contato. O muco cervical se torna mais viscoso e espesso. A progesterona reduz a concentração 
de sódio nas secreções cervicais. 
 Tampão mucoso: substância que protege o colo uterino durante a gravidez (é eliminado nos dias 
que antecedem o parto). 
 Trompas: hipertrofia das camadas musculares e aumento da vascularização e devido ao 
crescimento uterino se desvia para a cavidade abdominal. A motilidade tubária diminui pela ação 
da progesterona. 
 Ovários: o processo de maturação folicular cessa. O corpo lúteo (estrutura q se forma no ovário 
após a ovulação) permanece funcionante por ação do hormônio gonadotrófico coriônico (hCG) 
produzido pelo sinciciotrofoblasto (camadade células que abre caminho para a implantação do 
blastocisto no endométrio). O corpo lúteo produz progesterona nas primeiras 6-7 semanas até o 
completo funcionamento placentátrio. 
 Vagina: apresenta-se violácea, as células musculares e papilas se hipertrofiam. Aumenta de 
comprimento e largura. Aumento da vascularização e atividade glandular (aumento da secreção 
vaginal rica em células epiteliais descamadas). Ph vaginal se torna mais ácido (lactobacilos 
produzem mais acido láctico pelo glicogênio das células descamadas). 
 Vulva: violácea. Hipertrofia dos grandes e pequenos lábios e meato uretral. 
 Rins: hipertrofia e aumento do fluxo plasmático renal (aumento do peso/tamanho). Aumento da 
vascularização e diminuição na resistência vascular (aumento da taxa de filtração 
glomerular/aumento da frequência urinária), com consequente perda de aminoácidos, vitaminas 
hidrossolúveis, glicosúria e redução da ureia e creatinina (aumento do clearance de creatinina). 
 Ureteres: sofrem compressão pelo crescimento uterino. Progesterona reduz a peristalse uretral 
(favorece infecções de trato urinário). 
 Bexiga: diminuição do tônus vesical (pode gerar incontinência urinária). 
 
Alterações respiratórias 
 As alterações respiratórias são mais pronunciadas a partir da 37ª semana e tendem a normalizar 
pós-parto. 
 Demanda do oxigênio aumenta cerca de 20% (dispneia fisiológica), por isso a gestante tende a 
hiperventilar (aumenta o volume minuto – volume de ar mobilizado durante 1 minuto), aumentando 
também o volume corrente (volume de ar que entra e sai do pulmão durante 1 ciclo). Essas 
alterações decorrem da hemodiluição em quem diminui a concentração e hemoglobinas e mantém 
a FR. 
 pO2 está aumentada. 
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 Há elevação do diafragma (cerca de 4 cm), com isso os ângulos subcostais se alargam e a 
circunferência da caixa torácica aumenta, diminui a capacidade funcional residual. 
 A hiperventilação promove a queda da pCO2 (maior eliminação de CO2 - alcalose respiratória) 
facilitando a circulação do CO2 feto para a circulação materna. 
 Alcalose respiratória compensada: hiperventilação aumenta o pH (diminui a concentração 
plasmática de CO2 aumenta o bicarbonato), o que é compensado pela queda do bicarbonato 
(HCO3-) plasmático, facilitando a passagem do O2 do feto para a mãe (efeito Bohr). 
 Edema de mucosa nas vias superiores, congestão nasal e aumento das secreções (mais difícil de 
intubar). 
 
Alterações hemodinâmicas 
 FC aumenta em 10-15 bpm, importante para manter o debito cardíaco. 
 Sopros sistólicos são frequentes devidos ao aumento do debito cardíaco e redução da viscosidade 
sanguínea (diminuição da resistência vascular periférica). 
 A progesterona, estrogênio e prostaglandinas agem nas paredes dos vasos sanguíneos 
diminuindo a resistência vascular periférica. 
 Diminuição da PA, principalmente da PA diastólica (10-15 mmHg). A PA sistólica não diminui tanto 
devido o aumento do debito cardíaco (3-4 mmHg). 
 O crescimento uterino comprime a veia cava inferior e as veias pélvicas, dificultando o retorno 
venoso e aumentando a pressão venosa nos MMII (edema dos MMII, hemorroidas). 
 Síndrome da hipotensão supina: queda significativa do débito cardíaco pela compressão da veia 
cava inferior pelo útero quando a gestante permanece 4-5 minutos em decúbito dorsal (reflexo 
vasovagal: bradicardia, hipotensão, lipotimia). Rapidamente corrigido ao adotar a posição de 
decúbito lateral. 
 No final da gestação o débito cardíaco é maior em decúbito lateral, pois aumenta o retorno venoso 
pela descompressão da veia cava inferior. E também durante o trabalho de parto (redução do 
volume do útero aumenta o retorno venoso). 
 
Alterações hematológicas 
 Aumento do volume plasmático cerca de 40-50% (hipervolemia), diminuição da viscosidade 
sanguínea (hemodiluição). Essa expansão do volume circulante decorre provavelmente da ação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
 Há aumento do número de hemácias (30-40%), o que aumenta a demanda por O2. 
 Diminuição do hematócrito e concentração global da hb (anemia fisiológica da gestação). 
 Como as necessidades fetais de ferro são elevadas há aumento na demanda de ferro da gestante. 
Caso não haja reposição pode surgir um quadro verdadeiro de anemia. 
 No 2 e 3 trimestre é comum uma leucocitose devido aumento de neutrófilos segmentados 
(leucócitos 8.000-12.000/mm3). Há diminuição da função dos leucócitos no 2 trimestre o q 
favorece infecções como pielonefrite e pneumonia, 
 A imunidade humoral e celular se encontra suprimida, visa evitar a rejeição fetal. 
 A contagem de plaquetas se encontra relativamente inalterada. 
 Fatores de coagulação estão alterados (aumenta a incidência de fenômenos tromboembólicos): 
aumento do fibrinogênio (ate 50%), agentes pro coagulantes aumentados, fatores de coagulação 
7, 8, 9 e de von Willebrand com atividade aumentada, redução do sistema fibrinolítico e aumento 
da resistência dos anticoagulantes endógenos. 
 
Alterações metabólicas 
 Ganho ponderal: em média 12,5 Kg ao longo da gestação (útero, feto, placenta, líquido amniótico, 
aumento das mamas, volume sanguíneo e líquido extravascular e reservas de gorduras e 
proteínas nos tecidos). 
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 Retenção de água (processo fisiológico de retenção de sódio, aumento da pressão venosa). 
Edema de MMII. 
 Há aumento da necessidade proteica. Diminuição da albumina circulante. 
 O aumento do estrogênio e progesterona altera o metabolismo da glicose (estimulam a liberação 
de insulina e melhoram a utilização periférica da glicose). No entanto na metade da gestação há o 
aumento dos hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênico placentário e cortisol) que 
estimulam a lipólise (aumenta ácidos graxos livres) e desenvolvem resistência periférica a insulina 
(aumento da concentração sanguínea de glicose devido a redução de sua utilização periférica), 
por isso a gestação é considerada potencialmente diabetogênica. Como mecanismo 
compensatório há um hiperinsulinismo secundário. 
 Aumento da concentração plasmática de lipoproteínas, apolipoproteinas (proteínas que ligam 
lipídeos) e lipídeos totais. Colesterol aumenta 50% e triglicerídeos pode triplicar. 
 No inicio da gestação os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol diminuem devido o 
acúmulo de gordura corpórea na região central do corpo (para proteger o feto e gestante do jejum 
prolongado). 
 Cálcio e magnésio diminuem (pela redução da albumina). São importantes na bioquímica da 
contração uterina. 
 Necessidade de ferro está aumentada devido o aumento dos eritrócitos. Por isso recomenda-se a 
suplementação de 30-60 mg/dia de ferro elementar no 2 e 3 trimestre e durante a lactação. 
 Diminuição do iodo. 
 
Alterações endócrinas 
 Prolactina: hipófise anterior sofre hiperplasia das células produtoras de prolactina, com isso a 
prolactina aumenta continuamente (ate 10x o valor normal) até o trabalho de parto, quando decai 
seus níveis circulantes, quando passa a ser liberado em pulsos que respondem ao estímulo da 
sucção do mamilo. 
 Tireóide: aumento dos níveis da globulina carreadora de hormônios tireoidianos - TBG (cerca de 
2x) devido ao aumento do estrogênio (diminui a metabolização hepática da TBG). Isso leva um 
aumento compensatório de T3 e T4 para manter a concentração adequada de hormônio livre. 
 hCG estimula a tireoide (pois sua subunidade beta é semelhante ao TSH), aumentando a 
concentração de T3 e T4 livre no inicio na gravidez, e queda do TSH, retornando a normalidade no 
final da gravidez. 
 
Alterações gastrointestinais 
 O crescimento uterino leva ao deslocamento do estômago e intestinos; o trânsito intestinal e 
esvaziamento gástrico ficam mais lentos provavelmente por ação da progesterona (constipação 
intestinal e aumento da incidência de hemorroidas). 
 Diminuição do tônus e relaxamento do esfíncteresofagiano inferior e deslocamento do estômago 
(pirose e refluxo). 
 Hiperemia e amolecimento gengival favorecendo sangramentos a traumatismos leves. 
 Progesterona compromete o músculo liso da vesícula biliar (estase biliar) favorecendo a formação 
de cálculos biliares. 
 
Estudar as bases do planejamento familiar, bem como o papel do médico na instrução da 
população. 
A Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, que 
trata do planejamento familiar, estabelece em seu art. 2º: 
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Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da 
fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo 
homem ou pelo casal. Parágrafo único – É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para 
qualquer tipo de controle demográfico (BRASIL, 1996). 
Determina a mesma Lei, em seu art. 9º, que: 
Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de 
concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das 
pessoas, garantida a liberdade de opção (BRASIL, 1996). 
Portanto, as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS), em todos os seus níveis, têm a 
obrigação de garantir a atenção integral à saúde, que inclua a assistência à concepção e à contracepção, 
num contexto de respeito aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. 
O planejamento familiar permite aos casais decidirem o numero de filhos que desejam ter e programar o 
intervalo entre as gestações. 
As áreas englobadas por ações preventivas e educativas, incluem o auxílio à concepção e contracepção, o 
atendimento pré-natal, a assistência ao parto, puerpério e ao neonato, o controle das doenças sexualmente 
transmissíveis e controle e prevenção do câncer de colo do útero, de mama e de pênis. 
O planejamento reprodutivo deve ser trabalhado juntamente com a prevenção de DST’s. Dando-se ênfase 
à dupla proteção (uso combinado do preservativo masculino ou feminino com algum outro método 
anticoncepcional), dessa forma promovendo ao mesmo tempo a prevenção da gravidez e a prevenção da 
infecção pelo HIV/Aids e por outras DST’s. 
No que se refere particularmente à atenção em anticoncepção, esta pressupõe a oferta de informações, 
de aconselhamento, de acompanhamento clínico e de um leque de métodos e técnicas anticoncepcionais, 
cientificamente aceitos, que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, para homens e 
mulheres, adultos(as) e adolescentes, num contexto de escolha livre e informada. 
A lei de planejamento familiar também estabelece as regras de esterilização cirúrgica. Somente podem 
submeter-se a ela homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade 
ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a 
manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a 
serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando 
desencorajar a esterilização precoce; Ela também pode ser realizada quando uma nova gravidez pode 
trazer risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto. 
As únicas formas aprovadas para esterilização são a laqueadura tubária e a vasectomia, não sendo 
permitida sua realização pela retirada do útero ou dos ovários. 
 Escolha do método: 
É fundamental discutir o conceito de escolha livre e informada. É comum observar-se nos serviços de 
saúde a conduta simplista de oferecer liberdade de escolha não informada (inicia a orientação perguntando 
em que método a pessoa está pensando ou considerando como preferencial), dando apenas informações 
muito superficial sobre todos os métodos, sem conferir se a pessoa conhece as características de cada um. 
 Eficácia: 
Não existe método 100% eficaz. Todos os métodos anticoncepcionais apresentam taxa de falha, que é 
calculada com o número de gestações não desejadas entre os usuários(as) de determinado método 
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anticoncepcional, nos primeiros 12 meses de uso. Dessa forma, duas taxas podem ser encontradas para 
cada método: 
-Eficácia no uso rotineiro ou típico (efetividade): taxa de falha entre os usuários (as) de uma forma geral de 
uso, isto é, sem considerar todas as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso . 
-Eficácia em uso correto e consistente (eficácia): leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso 
correto e consistente do método escolhido. 
*índice de Pearl: corresponde ao numero de gestações (falha) ocorridas em 100 mulheres que utilizaram 
sistematicamente o método durante um ano. Quanto menor o índice maior a eficácia. 
 
Efeitos secundários 
A ausência de quaisquer efeitos secundários adversos seria condição ideal, ainda não conseguida na 
maioria dos métodos anticoncepcionais até os dias atuais. No entanto alguns causam mais efeitos 
secundários adversos que outros, sendo direito do usuário (a) ser informado (a) dessas diferenças. Todo 
método tem vantagens e desvantagens. 
O profissional de saúde deve estar capacitado para prevenir e tratar tais efeitos, assim como avaliar os 
riscos que o uso de determinados métodos possa acarretar à saúde. 
Aceitabilidade 
A aceitação do método, o grau de confiança que nele se tem, a motivação para seu uso e a correta 
orientação do profissional de saúde são importantes fatores para o sucesso do método escolhido. 
Disponibilidade 
O acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que a escolha se realize 
livremente, sem restrições, pois grande parte da população não tem condição de pagar pelo método. 
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Nas situações em que a oferta de determinado método não seja possível, é da maior importância 
considerar o seu custo, avaliando-se a possibilidade da(o) usuária(o) arcar com ele. 
Facilidade de uso 
De nada adiantará a indicação de um método que tenha todas as qualidades anteriormente descritas se 
sua utilização for difícil, complexa ou de difícil assimilação para a pessoa. No entanto, a maior parte das 
dificuldades relacionadas ao uso do método pode ser resolvida com o adequado suporte do profissional de 
saúde. 
Reversibilidade 
Existem métodos considerados reversíveis, que são aqueles em que a pessoa, após parar de usá-los, 
recupera a fertilidade. Existem métodos considerados irreversíveis, como os métodos cirúrgicos 
(laqueadura tubária e vasectomia), porque após utilizá-los é muito difícil a pessoa recuperar a capacidade 
reprodutiva. 
Proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV 
A ocorrência das doenças sexualmente transmissíveis e da infecção pelo HIV traz consequências para o 
exercício da sexualidade e da reprodução e produz série de desafios e desdobramentos para a área da 
saúde reprodutiva e sexual. Dessa forma, é fundamental estimular a prática da dupla proteção. 
Considerando o fato de existirem os recursos disponíveis para tratamento ou controle de DST e Aids, o 
diagnóstico para essas infecções deve ser oportunizado e garantido também nos serviços de planejamento 
reprodutivo. 
Fatores individuais e contexto de vida relacionados aos usuários(as) que devem ser considerados 
no momento da escolha do método. 
 Condições econômicas. 
 Estado de saúde. 
 Características da personalidade da mulher e/ou do homem. 
 Fase da vida. 
 Padrão de comportamento sexual. 
 Aspirações reprodutivas. 
 Fatores culturais e religiosos. 
 Outros fatores, como medo, dúvidas e vergonha. 
Critérios de elegibilidade 
Tem objetivo de auxiliar os profissionais da saúde na orientação das(os) usuárias(os) de métodos 
anticoncepcionais. Deve ser considerados como uma recomendação apenas , que pode seradaptada às 
condições locais de cada país. 
Consistem em uma lista de condições das(os) usuárias(os), que poderiam significar limitações para o uso 
dos diferentes métodos, e as classificam em quatro categorias: 
• Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições. 
• Categoria 2: o método pode ser usado com restrições (precauções). São situações nas quais as 
vantagens de usá-lo geralmente superam os riscos comprovados ou teóricos que seu uso poderia 
acarretar. As condições da Categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se 
usado, um acompanhamento mais cuidadoso faz-se necessário. 
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• Categoria 3: os riscos comprovados e teóricos decorrentes do uso do método, em geral, superam 
os benefícios. Quando há condição da Categoria 3 para um método, este deve ser o de última 
escolha e, caso seja escolhido, é necessário acompanhamento rigoroso da(o) usuária(o). 
• Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta risco inaceitável. 
Conhecer os métodos contraceptivos e de prevenção as DST’s em maior disponibilidade atualmente 
a população 
Os métodos contraceptivos são formas de prevenir a gestação em mulheres em idade fértil e que possuem 
vida sexual ativa. 
Os métodos contraceptivos são divididos em: 
 Reversíveis: comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos, hormonais e de emergência; 
 Definitivos ou cirúrgicos: esterilização cirúrgica feminina e esterilização cirúrgica masculina. 
MÉTODOS REVERSÍVEIS 
 Métodos comportamentais: baseados na percepção da fertilidade pela mulher, conhecimento do 
ciclo (prevê o período fértil). São métodos naturais de anticoncepção e possuem baixa eficácia 
(pearl 3-5) 
 Tabelinha (Ogino– Knaus): 
A paciente observa seu ciclo por 8 meses, calculando a diferença entre o seu período mais longo e o mais 
curto. Sendo essa diferença menor que 10 dias significa que esse método pode ser utilizado. 
Deve-se subtrair 18 do seu período mais curto (o resultado é a data do inicio do período fértil) e subtrair 11 
do seu período mais longo (termino do seu período fértil). O casal deve evitar relações sexuais no período 
fértil feminino. 
 Muco cervical (Billings): 
A paciente fica analisando a fluidez do muco cervical (que sofre influencia hormonal), perto da ovulação 
(influencia do estrógeno) o muco fica mais elástico. Já após a ovulação (ação da progesterona) o muco fica 
mais espesso e turvo. 
Do dia da percepção do muco até o 4º dia após a sua percepção máxima deve-se praticar a abstinência 
sexual. 
 Curva térmica (temperatura corporal basal): 
A influência da progesterona durante o período fértil faz aumentar a temperatura basal corpórea da mulher 
cerca de 0,3-0,8ºC indicando o período que estaria ovulando devendo evitar relações sexuais . 
 Coito interrompido: 
Relação sem que haja ejaculação na vagina. Depende do controle da ejaculação pelo homem. 
 
 Métodos de barreira: impedem a trajetória do espermatozoide em direção ao óvulo impondo um 
obstáculo mecânico/químico. 
 Preservativos (condom/camisinha): pode ser tanto masculinos quanto femininos. 
São os únicos métodos de planejamento reprodutivo que protegem contra a transmissão de DST/HIV/Aids. 
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A camisinha masculina é o método mais acessível. Para obter o máximo de sua eficácia é necessário se 
uso correto. 
Normalmente não apresenta efeitos colaterais, mas podemos observar casos de reação alérgica aguda ao 
látex. 
Possui índice de Pearl ruim (18), por isso o seu uso deve ser orientado para as paciente em associação 
com outro método. 
 Espermicidas: são substâncias utilizadas na vagina que inviabilizam os espermatozoides de 
ascenderem no trato genital feminino. (lesam a membrana do espermatozoide). 
Tem baixa eficácia devendo ter o seu uso indicado com outro método, geralmente o diafragma. 
Tem duração de ação de cerca de 2 horas e estão associados ao aumento de infecções por DST’s pois 
podem causar microfissuras no epitélio vaginal e do colo. 
Não deve ser utilizado junto com o preservativo, pois diminui a eficácia da camisinha. 
 Diafragma: é uma membrana de silicone côncavo-convexa inserida na vagina, que protege o colo 
do útero e bloqueia a entrada dos espermatozoides deve permanecer por no mínimo 6h após o 
coito e no máximo 24h. 
Deve ser feito sob medida. Deve ser usado junto com o espermicida. 
Protege parcialmente contra DST’s, pois protege o colo. 
Não deve ser utilizado por mulheres com historia de infecções vaginais ou DIP, virgens e alérgicas ao látex. 
 Dispositivos intrauterinos (DIU) 
É um aparelho inserido dentro do útero que evita a gestação. Os mais utilizados são o DIU de cobre (não 
medicados) e o hormonal (mirena), com progesterona ou levonorgestrel. 
Provocam reação inflamatória no endométrio, o que interfere na fisiologia normal da migração espermática 
e sobrevida do óvulo. 
 DIU de cobre 
Tem duração de 10 anos. É disponibilizado pelo SUS. 
Não é anovulatório. Causa mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio (irritação/inflamação), leva 
a um espessamento do muco cervical e diminui a motilidade tubaria. 
Aumenta sangramentos e cólicas. 
 SIU (progesterona - levonorgestrel) 
Tem duração de 5 anos. 
Tem ação parecida com o DIU de cobre. 
 Métodos hormonais: 
 Anticocepcional hormonal oral: esteroides utilizados isoladamente ou em associação com 
finalidade de impedir a concepção. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
1. Combinados: contem 2 hormônios sintéticos (estrogênio e progestogênio) semelhantes aos 
produzidos pelo ovário da mulher. Atual inibindo a ovulação e tornam o muco cervical mais 
espesso, dificultando a ascensão dos espermatozoides. Além disso, provocam alterações físico-
químicas no endométrio criando condições desfavoráveis a implantação do blastocisto. 
O esquecimento ou irregularidade de seu uso interfere na sua eficácia. São muito eficazes quando 
utilizadas corretamente (falha 0,1%). 
Se dividem em monofásicos, bifásicos e trifásicos. 
- monofásicos: mais comuns. A dose dos esteroides é a mesma em todos os comprimidos da cartela (21 ou 
22 comprimidos ativos; ou 28 sendo destes 21-22 ativos e 6-7 placebos de cor diferente). 
- bifásicos: contem 2 tipos de comprimidos ativos de cores diferentes, com os mesos hormônios mas em 
proporções diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. 
- trifásicas: contem 3 tipos de comprimidos ativos, de cores diferentes, com os mesmos hormônios mas em 
proporções diferentes, devendo ser tomados na ordem. 
Riscos: não são recomendados para lactantes (afetam a qualidade e quantidade do leite); raramente 
podem causar acudentes vasculares e tromboses venosas profundas. 
Benefícios: proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tempo e em menor 
quantidade, diminuem intensidade da dismenorreia (cólicas), a fertilidade retorna logo após a interrupção 
de seu uso. 
Não previnem contra DST’s. 
Se cartela de 21 comprimidos fazer pausa de 7 dias entre as cartelas. 
 
2. Apenas com progestogênio ou minipílulas: noretisterona, levonorgestrel e desogestrel. 
Contém uma dose baixa de progestogênio. São mais apropriados para mulheres quem amamentam, porem 
mulheres que não amamentam também podem usá-los. 
Livres do componente estrogênico e com menores doses de progestógenos, inibem a ovulação em 15 a 
40% dos casos. Sua ação é mais pronunciada sobre o endométrio e o muco cervical (promovem o 
espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozoides). Por isso, seu efeito 
contraceptivo é mais baixo em relação às pílulas combinadas. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
A ausência do componente estrogênico permite sua utilização nas situações em que há contraindicação ao 
uso desse esteroide, como as doenças cardiovasculares, tabagismo e amamentação. 
Risco: mais importante é a falhaanticoncepcional; maior risco de gravidez ectópica. Não protegem contra 
DST/HIV/Aids. 
Beneficios: pode ser usado em lactantes a partir dos 6 meses pós parto sem prejudicar a qualidade da 
amamentação; dosagem reduzida. 
Seu uso é continuo não devendo ter intervalos entre as cartelas. 
 Anticoncepcionais hormonais injetáveis: temos os injetáveis mensais. Não protegem contra 
DST/HIV/Aids 
Mensais: são combinados (ester de um estrogênio natural – estradiol- e um progestogenio sintético). 
Inibem a ovulação e tornam o muco cervical espesso, impedindo a passagem dos espermatozoides. 
Provocam, ainda, alterações no endométrio. 
São muito eficazes. A taxa de falha desse método varia de 0,1% a 0,3%, durante o primeiro ano de uso. 
A recuperação da fertilidade após o uso de injetáveis mensais é rápida, quando comparada com os que 
contêm somente progestogênio (injetável trimestral). Em média, o retorno da ovulação acontece em 60 a 90 
dias após a última injeção. 
Trimestrais: possui apenas progestogênio (acetato de medroxiprogesterona). 
Inibe a ovulação e espessa o muco cervical, dificultando a passagem dos espermatozoides por meio do 
canal cervical. 
São altamente eficazes. A taxa de falha desse método é de 0,3% durante o primeiro ano de uso, com 
injeções regulares a cada três meses. 
O retorno da fertilidade, em média, pode levar quatro meses após o término do efeito (sete meses após a 
última injeção). 
 Implantes subcutâneos: constituídos de um sistema de silicone polimerizado com um hormônio no 
seu interior, responsável pelo efeito anticoncepcional quando liberado na corrente sanguínea. 
Esse sistema é disponível atualmente no Brasil à base de progestagênio. O mais comercializado contém 
etonogestrel. 
A taxa de gravidez acumulada até três (tempo de seu uso) anos foi de zero. Por sua vez, o efeito 
contraceptivo dos implantes é suspenso tão logo sejam removidos, e o retorno à fertilidade é imediato. As 
pesquisas mostraram ovulação três a seis semanas após a sua remoção. 
Os implantes deverão ser inseridos por profissional devidamente treinado, com técnica de assepsia 
adequada e bloqueio anestésico local. A inserção é feita no subcutâneo da face interna do braço, no 
esquerdo das mulheres destras e no direito das canhotas, a cerca de quatro dedos transversos acima da 
prega do cotovelo. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
 Adesivos cutâneos: liberam de forma continua estrogênio e progesterona. 3 adesivos por 
embalagem, usa cada adesivo por 7 dias, fazendo pausa de 7 dias de uma caixa para outra. 
 
 Métodos de emergência: são métodos utilizados quando há relação sexual desprotegida e deseja-
se prevenir uma gestação após o ato. 
São utilizados hormônios em uma dosagem elevada para atuar de algumas maneiras, como prevenindo a 
ovulação, com o transporte do embrião para o útero, ou inibindo a implantação no endométrio. 
 Os métodos anticoncepcionais reversíveis adquiridos atualmente pelo Ministério da Saúde para 
serem oferecidos à rede de serviços do SUS são: 
• Pílula combinada de baixa dosagem (etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg). 
• Minipílula (noretisterona 0,35 mg). 
• Pílula anticoncepcional de emergência (levonorgestrel 0,75 mg). 
• Injetável mensal (enantato de norestisterona 50 mg + valerato de estradiol 5 mg). 
• Injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona 150 mg). 
• Preservativo masculino. 
• Diafragma. 
• DIU Tcu-380 A (DIU T de cobre). 
MÉTODOS IRREVERSÍVEIS 
 Esterilização cirúrgica 
São métodos definitivos, sendo o da mulher conhecido como ligadura das trompas (laqueadura) e do 
homem como vasectomia. 
Somente podem submeter-se a ela homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e 
cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de 
sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa 
interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe 
multidisciplinar, visando desencorajar a esterilização precoce; 
Ela também pode ser realizada quando uma nova gravidez pode trazer risco à vida ou à saúde da mulher 
ou do futuro concepto. 
Entender os aspectos legais perante os casos de gestação em pacientes atípicas (adolescentes, 
portadores de doenças graves), e a conduta medica a ser tomada. 
-Adolescência - 10-20 anos (OMS). 
Uso de álcool, drogas e o fumo, ISTs, anemia, desnutrição, abuso sexual e físico ↑comorbidades marterno-
fetais, assim como é influenciada por condições psicossociais como nível de escolaridade, estado civil, 
apoio familiar e, sobretudo, com um adequado acompanhamento de pré-natal. 
Em geral, ocorre por busca de emancipação/independência, se sentir útil, não exigência de estudo/trabalho, 
vontade/romantismo, má orientação sobre contracepção (pode acreditar se tornar infértil futuramente), etc. 
-Recomenda-se consultas pré-natais quinzenais no 1º trimestre, mensais no 2º trimestre, quinzenais no 3º 
trimestre até a 37ª semana, semanais até a 40ª semana e a cada 2-3 dias até a 41ª semana. 
Indica-se abordagem por psicóloga, assistente social, nutricionista, pedagogo e obstetra. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
 
-Aborto é previsto em lei de acordo com o art. 128, inciso II, do Código Penal, é permitido quando a 
gravidez resulta de estupro (aborto sentimental) e em caso de risco de vida para a mulher (aborto 
terapêutico). 
-Estupro - conjunção carnal com mulher mediante violência física, psíquica ou presumida ou ameaça, é 
diagnosticado pelo médico. 
-Violência sexual - vítima <14 anos, alienada ou deficiente mental, não pode oferecer resistência e o 
agente sabe disso e usa o predomínio de forças, pois ao tentar fugir ou usar objeto, o agressor tentará 
neutralizar por agressão física, sufocação, segurando-a pelo quadril. 
*Nesses casos, exige-se o consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal, não 
exige qualquer documento (BO policial, laudo médico IML, autorização judicial) desde que tenha 
consentimento. 
-Se aborto terapêutico, exige laudo detalhando as razões da prática. 
-Aborto sentimental/moral (art.128) permitido em caso de estupro, autorizado por alvará judiciário e 
exigindo laudo. Caso contrário, o médico não deverá praticá-lo ou poderá ter pena de 1-20 anos. Se tiver 
complicações cirúrgicas, o médico poderá ser processado se não tiver a autorização, caso tenha, 
autoridade judicial será responsável. 
-Aborto desamparado considerado como crime: no auto-aborto (pena: 1-3 anos), no aborto provocado 
por terceiro (pena: 3-10 anos em aborto sem consentimento ou 1-4 anos se tiver consentimento), incluindo 
gestantes < 14 anos, alienada ou débil mental ou se há consentimento por fraude, ameaça ou violência. 
-Aborto qualificado (art. 127) - as penas são acrescidas de 1/3 se, no ato, a gestante sofre lesão corporal 
grave; e são duplicadas se morte. 
-Aborto realizado por médico (art. 128) - não se pune se necessário ou terapêutico, sentimental ou 
humanitário. 
 -Casos de violência sexual devem ser notificados e exige sigilo e segredo profissional com direito à 
indenização se for violado. 
-Em crianças e adolescentes < 18 anos, a suspeita ou confirmação de maus-tratos ou abuso sexual deve 
ser, obrigatoriamente, comunicada ao Conselho Tutelar ou à Vara da Infância e da Juventude e notificada à 
vigilância em até 24h sem a identificação do nome, salvo em concordância dos pacientes, sendo 
responsabilidade pela preservação do sigilo das vítimas passou a ser das secretarias de saúde e dos 
responsáveis pelo Sistema de Informações de Agravos de Notificações (Sinan). 
-Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem impedimento de longo prazo física, mental, 
intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou mais barreiras, pode obstruir sua participação 
plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas.-Art. 26. suspeita ou confirmação de violência praticada contra a pessoa com deficiência é de notificação 
compulsória pelos serviços de saúde públicos e privados à autoridade policial e ao Ministério Público, além 
dos Conselhos dos Direitos da Pessoa com Deficiência. 
 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
P1-F2 
Conhecer o pré-natal e os exames a ser solicitados em cada fase. 
 GESTAÇÃO 
A dosagem da gonadotrofina coriônica humana (BHCG) para diagnóstico precoce da gravidez (quantitativo) 
é o teste mundialmente reconhecido para confirmar a ocorrência da gravidez. O BHCG já é detectado no 
sangue a partir do 8 – 11 dias após a concepção ( positivo quando >25 mUI/ml). 
Sinais de presunção de gravidez: 
 Atraso menstrual; 
 Manifestações clínicas: náuseas, vômitos, tonturas, sialorreia, mudança do apetite, aumento da 
frequência urinária e sonolência; 
 Modificações anatômicas: aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, 
tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose 
vaginal e cervical, aumento do volume abdominal. 
Sinais de probabilidade: 
 Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume; 
 Paredes vaginais aumentadas, com aumento da sua vascularização (pode observar pulsação da 
artéria vaginal nos fundos dos sacos laterais); 
 Positividade do BHCG após o 8º dia da fertilização. 
Sinais de certeza: 
 Presença de batimentos cardíacos fetais (BCF), detectados pelo sonar a partir das 12 semanas e 
Pinard a partir da 20ª semana; 
 Percepção de movimentos fetais a partir da 18-20 semanas; 
 US: observação do saco gestacional via transvaginal com 4-5 semanas e atividade cardíaca com 6 
semanas. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
 
 PRÉ-NATAL 
Conjunto de protocolos e medidas que tem como objetivo assegurar o bem estar materno-fetal e o 
nascimento do recém-nascido saudável e a termo. 
Deve ser iniciado o mais breve possível (1º trimestre), e se estende até a 42˚ dia do puerpério. 
Ministério da Saúde: Número mínimo de consultas pré-natais são 6 (1 no primeiro trimestre, 2 no segundo 
trimestre e 3 no terceiro trimestre). 
o Mensal até 28 semanas (7 meses); 
o Quinzenal de 28-36 semanas (9 meses); 
o Semanal de 36-41 semanas. 
*Nas gestações de alto risco os intervalos das consultas são analisados individualmente. 
* Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para avaliação do 
bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
*O histórico da gestante e seus exames devem ser registrados no seu cartão da gestante e ficha de pré-
natal. 
OBJETIVOS DO PRÉ NATAL 
o Diagnosticar ou confirmar gravidez; 
o Identificar doenças pré-existentes, de modo a reduzir seu impacto na evolução da gravidez; 
o Acompanhar a evolução da gravidez; 
o Diagnosticar e tratar intercorrências na gestação e no puerpério; 
o Esclarecer dúvidas e preparar a gestante para o parto e aleitamento; 
o Encaminhar para o pré-natal de alto risco. 
AVALIAÇÃO DE RISCO GESTACIONAL E PRIMEIRA CONSULTA 
Em toda consulta deve ser realizada a avaliação de risco da gestante: 
Anamnese, exame físico e exames complementares. 
Anamnese: idade, HGO (DUM, regularidade do ciclo menstrual, anticoncepcionais, paridade, abortamentos, 
intercorrências na gestação/parto anterior, intervalo interpartal, uso de medicações, história de DST’s), 
história pregressa, história familiar de doenças hereditárias/malformações e historia social. 
*Nas demais consultas a anamnese se restringe às queixas. 
Exame físico: exame físico geral, exame do abdome (altura uterina, cicatrizes, estrias, linha alba, alterações 
na cicatriz umbilical, palpação, ausculta fetal), exame físico das mamas. *Em todas as consultas o exame 
físico será completo. 
 GESTAÇÕES DE ALTO RISCO 
Gestantes de alto risco têm probabilidade aumentada de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. 
Doenças sistêmicas prévias (HAS, nefropatias, cardiopatias, DM gestacional, hipo/hipertireoidismo...) 
Gemelaridade 
 3 Abortamentos 
Acometimento fetal (malformação, restrição de crescimento, etc) 
Distúrbios hipertensivos da gestação, DM gestacional, desnutrição materna grave, anemia grave 
Mal passado obstétrico 
ITU de repetição, pacientes NIC 3 
Dependência de drogas ou doenças neurológicas/psiquiátricas 
Obesidade mórbida ou baixo peso 
Doenças autoimunes (LES, etc) 
História de doenças infecciosas (hepatite, toxoplasmose, HIV, sífilis, etc) 
 IDADE GESTACIONAL 
Em toda consulta deve ser calculada a idade gestacional: pela DUM (data da última menstruação – 
corresponde ao 1 dia de sangramento do último ciclo menstrual) e pelo USG (de preferência do 1 
trimestre). 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
Ciclo regular com DUM conhecida: somar a quantidade de dias da DUM até a data da consulta, depois 
dividir por sete para achar o valor em semanas ou usar o disco (gestograma). 
*DUM desconhecida, mas sabe-se o período do mês que ela ocorreu, considerar os dias 5 (inicio do mês), 
15 (meio) e 25 (fim do mês) para calcular. 
DUM e período do mês que ela ocorreu desconhecidos: a IG e DPP são calculadas por aproximação com 
base na altura uterina e início dos movimentos fetais. 
Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precocemente 
possível a ultrassonografia obstétrica. 
 DATA PROVÁVEL DO PARTO 
Regra de Näegele: Somar 7 ao dia da DUM e somar 9 ao mês que ocorreu (se for de janeiro a março) e 
sempre que necessário lembrar de “virar” o ano ou o mês; ou somar 7 ao dia e subtrair 3 no mês (de abril a 
dezembro) e somar 1 ao ano. 
 GANHO DE PESO 
É avaliado através do IMC. O ganho de peso é menor no início da gestação e maior no final, em geral o 
ganho de peso esperado é de 12 Kg. 
 
O ganho de peso dentro da normalidade reduz risco de eventos adversos. Já o baixo peso está relacionado 
a recém-nascidos PIG (Pequeno para a idade gestacional), e ganho ponderal aumentado está associado a 
recém-nascidos GIG (grande para a idade gestacional) e aumento da incidência de cesarianas. 
 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA NA GESTANTE 
 Pré-eclâmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (> 300 mg/24h) após a 20ª 
semana de gestação em mulheres previamente normotensas; 
 Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser 
atribuídas a outras causas; 
 Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: definida pela elevação aguda da PA, à qual se agregam 
proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades da função hepática, em gestantes portadoras de 
HAS crônica com idade gestacional superior a 20 semanas; 
 Hipertensão arterial sistêmica crônica: é definida por hipertensão registrada antes da gestação, no 
período que precede à 20ª semana de gravidez ou além de doze semanas após o parto; 
 Hipertensão gestacional: caracterizada por HAS detectada após a 20ª semana, sem proteinúria, 
podendo ser definida como “transitória” (quando ocorre normalização após o parto) ou “crônica” 
(quando persistir a hipertensão). 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
MANOBRAS DE PRÉ NATAL 
O útero materno é palpável no ventre materno a partir das 12 semanas; com 16 semanas ele já se encontra 
no meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; com 20 semanas já está na altura o 
umbigo; 28 semanas entre o umbigo e o apêndice xifoide; e no nono mês (36 semanas) no rebordo costal. 
As manobras de Leopold podem ser feitas a partir da 24ª semana, para identificar a situação, posição e 
apresentação fetal. 
 1ª manobra: visa determinar a altura do fundo uterino e sua relação com a idade gestacional. Tem 
como ponto de referência a sínfise púbica. Só é possivel ser feita a partir da 12ª semana.Altura uterina deve ser feita para triagem de alguma situação de restrição de crescimento intrauterino, 
macrossomia, oligo/polidrâmnio. 
Das 20-32 semanas a altura uterina acompanha a idade gestacional em semanas. Se houver discrepância 
(3 cm para mais ou para menos) deve-se solicitar USG. O útero cresce cerca de 4 cm por mês. 
 2ª manobra: identifica a situação (posição da coluna do feto em relação a coluna da mãe, se é 
longitudinal ou transversa). 
 
 3ª manobra: diagnostica a apresentação fetal (cefálica ou pélvica) e sua altura em relação a 
pelve materna. 
 
A suspeita de apresentação anômala deve ser confirmada pela USG. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
 4ª manobra: é mais difícil e pouco empregada. Permite confirmar a apresentação fetal e sua 
altura, seu grau de flexão e deflexão. 
 
 
 AUSCULTA FETAL 
Estetoscópio de Pinard permite a ausculta a partir da 20ª semana, já o sonar-doppler com 10-12 semanas 
e o USG transvaginal 6 semanas. 
O ponto de melhor ausculta dos BCF é na região do dorso fetal. 
São batimentos assincrônicos com frequência de 120-160 bpm (média de 140 bpm). 
 EXAME GINECOLÓGICO 
Deve ser realizado o exame ginecológico completo e o exame das mamas. *o exame especular vai ser 
repetido somente em casos de intercorrências ginecológicas. 
A descarga mamilar fisiológica pode ser detectada entre 12-14 semanas (não realizada como rotina). 
O preventivo pode ser feito em gestantes, pode fazer biopsia se necessário. 
Toque vaginal se necessário, mais comum no final da gestação. 
 EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames de rotina variam entre as gestações de baixo e alto risco. 
Baixo risco: 
1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE 
 Hemograma completo; 
 Tipagem Sanguínea; 
 Fator RH (SE – pedir coombs 
indireto); 
 Glicemia de jejum 
 VLDR (sífilis) 
 Anti-HIV 
 HbsAg (Hepatite B) 
 Toxoplasmose (IgM e IgG) 
 EAS 
 Urocultura 
 TOTG (24-28 semanas) se 
glicemia do 1 trimestre < 92 
g/dl) 
 Coombs indireto se Rh – 
 
 
 Hemograma completo 
 Glicemia jejum 
 Coombs indireto se Rh – 
 VLDR 
 Anti-HIV 
 HbsAg 
 Toxoplasmose (Se IgG não 
reagente) 
 EAS 
 Urocultura 
 A partir da 37 semana: 
bacterioscopia de secreção vaginal. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
o Hemograma completo 
Considera-se anemia gestacional quando Hb<11. Deve ser tratada com 60-240 mg/dia de ferro elemento. 
o Tipagem sanguínea e fator RH 
Caso mãe RH- pedir Coombs indireto, se positivo encaminhar para o pré-natal de alto risco. *risco de 
eritroblastose fetal. 
Se Rh materno for negativo fazer exame no pai, se positivo a mulher deve receber imunoglobulina no pós 
parto imediato para que não haja produção de anticorpo anti D. 
o Toxoplasmose 
O parasita em capacidade de passar via transplacentária. Pode levar a complicações como abortamentos, 
catarata, estrabismo, crescimento intrauterino reduzido (CIUR), calcificações intracranianas difusas, 
microcefalia, microftalmia, hidropsia fetal, surdez. 
Pode ser facilmente diagnosticada e tratada durante a gravidez, evitando graves sequelas neonatais. 
Se IgM e IgG positivos pedir teste de avidez com a mesma amostra de sangue. 
o Glicemia de jejum 
 
o EAS e Urocultura 
A gestação ocasiona modificações que favorecem o desenvolvimento de ITU, como a redução do 
peristaltismo uretral, aumento da produção de urina, glicosúria, aminoacidúria. 
Bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite devem ser identificadas e tratadas, estão associadas a 
partos prematuros, abortamentos e baixo peso ao nascer. 
*Após duas semanas do fim do tratamento deve repetir a urocultura para controle de cura, e depois refazer 
mensalmente até o parto. 
ITU de repetição deve-se referenciar a gestante para o pré-natal de alto risco. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
o Anti-HIV 
Se positivo encaminhar a gestante para o serviço de atenção especializada. Se negativo repetir no 3 
trimestre. 
o VDLR 
Teste para rastreio de sífilis, doença de transmissão vertical. Se positivo tratar a gestante e seu parceiro 
(penicilina benzatina 2.400.000 UI, 1.200.000 em cada nádega). Se negativo repetir no 3º trimestre. 
o HbSAg 
Sorologia para a hepatite B. Se positivo encaminhar a gestante para o serviço de atenção especializada. Se 
negativo, verificar vacinação e vacinar caso a gestante ainda não seja vacinada. E repetir sorologia no 3 
trimestre. 
*O rastreio para rubéola e citomegalovírus não é recomendado na rotina do pré-natal, pois não há 
tratamento para a prevenção da transmissão vertical. 
*Outros exames podem ser acrescidos na rotina em situações especiais: 
a. Citopatológico do colo do útero; 
b. Exame de secreção vaginal; 
c. Exame parasitológico de fezes; 
d. Eletroforese da hemoglobina; 
e. Ultrassonografia obstétrica. 
ULTRASSONOGRAFIA 
A realização de USG não reduz morbimortalidade, porém se recomenda pelo menos 1 por trimestre. Caso 
não se disponha de recursos para realização trimestral, deve-se optar por pelo menos 1 única USG por 
volta da 18-22 semanas. 
1ª USG (transvaginal): após o diagnóstico da gestação, identificação de gestações múltiplas, determinação 
da idade gestacional e definição do local de implantação. 
2ª USG (11-14 semanas): US de primeiro trimestre, para cálculo da IG através do comprimento cabeça-
nádega e diâmetro do saco gestacional, translucência nucal e vitalidade fetal (BCF). 
3ª USG (morfológico): 18-20 semanas - US de segundo trimestre, permite avaliar a morfologia dos órgãos 
fetais e identificar possíveis malformações. 
*colo uterino < 25mm risco aumentado de parto prematuro. 
*Pode-se realizar USG obstétrica com a função de verificar a IG, placenta, líquido amniótico (após 28 
semanas), porém não é obrigatório. 
ORIENTAÇÕES GERAIS 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
o Explicar sobre as modificações fisiológicas da gravidez (vômitos, pirose, náuseas, aumento da 
frequência miccional, constipação, corrimentos vaginais fisiológicos...); 
o Evitar duchas vaginais; 
o Evitar esportes que exijam grande atividade física; 
o Evitar atividades que possa expor a gestante a radiações/drogas teratogênicas; 
o Cessar tabagismo e etilismo, orientando os malefícios; 
o Não há restrição quanto à atividade sexual; 
o Orientar sinais de alarme: sangramento vaginal, sintomas urinários, contrações e ausência de 
movimentação fetal; 
o Orientar sobre amamentação. 
NUTRIÇÃO 
A dieta durante a gestação deve ser hiperproteica (cerca de 1 mg/kg/dia), hipoglicídica e hipolipídica. 
Consumir com moderação cafeína, evitar carnes mal cozidas, peixes com alto teor de mercúrio, ovo cru. 
As necessidades de todos os componentes essenciais à nutrição estão aumentadas durante a gravidez. 
o SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO: 
Deve ser prescrita para a gestante a partir da 20ª semana e mantida durante o período de amamentação 
(2-3 meses pós-parto). 
Se o ferro não for reposto a gestante terá depleção de suas reservas e pode desenvolver anemia ferropriva 
e alterações imunológicas. 
Recomenda-se 30-60 mg de Fe elementar por dia. Tomar sempre 1 horas antes das refeições, de 
preferencia com suco cítrico. 
OBS.: 30 mg de Fe elementar equivale a 150 mg de sulfato ferroso. 
Hb = 11 g/dl – 1 cp de sulfato ferroso (200 mg)/dia (40mg fe Fe elementar) 
HB 8-11 g/dl – 5 cp de sulfato ferroso (1000 mg)/dia (200mg de Fe elementar) 
Hb< 8 referenciar para o alto risco. 
o SUPLEMENTAÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO 
A suplementação pré-concepcional tem efeito protetor contra defeitos do tubo neural. Recomendado na 
dose de 5mg/dia, devendo ser mantido até a 12ª semana de gestação. 
VACINAS 
Hepatite B 3 doses com intervalo de 30 dias 
entre a 1 e a 2, e de 180 dias 
entre a 1-3. 
Recomendada a partir do 1 trimestre. 
Influenza e H1N1 1 dose, tomada durante a 
campanha anual. 
Recomendada em qualquer período 
gestacional. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
BiancaCardoso e Santos 
 
Coqueluxe, difteria e tétano 
(dTpa) – tríplice bacteriana 
Administrada como reforço ou 
complementação da vacinação 
da dupla adulto (dT). 
Deve ser administrada a cada 
gravidez a partir da 20ª semana. 
Tétato/Difteria (dT adulto) 3 doses, com intervalo de 30-60 
dias entre as doses. 
A última dose deve ser aplicada 
até 20 dias antes da DPP. 
Recomendada a partir de 20 
semanas. 
Se esquema de 3 doses completo há 
menos de 5 anos não há necessidade 
de reforço vacinal. 
Raiva 1 dose Deve ser administrada em caso de 
exposição ao vírus. 
*No mínimo um mês antes da gestação é recomendada a vacinação para Rubéola. 
*Febre amarela: é contraindicada, porém pode ser administrada em situações de surto em caso de morar 
em região endêmica. 
QUEIXAS COMUNS NAS GESTANTES 
Náuseas e vômitos: comuns no 1 trimestre, mas observados pela manhã ou após longos períodos de jejum. 
Casos leves podem ser controlados com dieta fracionada e antieméticos. 
Pirose: leve na maioria das vezes. Pode ser tratada com antiácidos, evitar café e alimentos muito 
gordurosos. 
Constipação: pode ser tratada com o aumento da ingestão hídrica e de fibras. 
Hemorróidas: podem ser aliviadas com pomadas a base de anestésicos e com corticoides. 
Edema gravitacional: não tem qualquer importância clínica, não sendo indicado o tratamento 
medicamentoso. 
Dor lombar: sobretudo no ultimo trimestre. Sendo indicados exercícios de relaxamento muscular, 
hidroginástica, ioga, massagens especializadas. 
Mucorreia/leucorreia: comum durante a gestação, porem deve ser sempre avaliado pois pode ser uma 
candidíase, vaginose bacteriana ou tricomoníase. 
Sintomas urinários: como aumento da frequência e urgência urinaria, devido a compressão vesical pelo 
útero aumentado. 
LEGISLAÇÃO 
A partir da data de confirmação da gestação e até 5 meses após o parto a gestante tem estabilidade no 
emprego e não pode ser demitida (a não ser por justa causa). E tem direito a licença maternidade de 120 
dias, com remuneração integral, a partir do 8 mês de gestação. 
O pai tem direito a licença paternidade por 5 dias, logo após o nascimento do bebê. 
 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
Bianca Cardoso e Santos 
 
Conhecer os principais fármacos proscritos a gestantes. 
Em 1979 nos EUA p Food and Drug Admnistration (FDA) estabeleceu fatores de risco (A,B,C, D e X) para 
uso de medicamentos durante a gravidez. 
Categoria A: estudos controlados em mulheres e animais não demonstraram nenhum risco para o 
concepto. Portanto são drogas inócuas. (SEM RISCO AO FETO) 
Categoria B: estudos em animais não demonstraram um risco fetal, mas não há estudos controlados no 
humano. Portanto, drogas muito provavelmente inócuas. (SEM RISCO EM ANIMAIS OU DE RISCO NÃO 
BEM ELUCIDADO) 
Categoria C: não há pesquisas controladas na mulher, ou elas não são disponíveis em mulheres e animais. 
Essas drogas só deverão ser administradas se o benefício esperado justificar o potencial de risco para o 
feto. (SEM ESTUDOS OU DADOS ADEQUADOS EM ANIMAIS OU HUMANOS, USADOS APENAS SE OS 
BENEFÍCIOS JUSTIFICAREM OS RISCOS) 
Categoria D: há evidências de riscos para o feto humano, mas os benefícios do uso na gestante podem 
justifica-los (ex.: medicamento necessário em uma situação de risco iminente ou para tratar doença grave 
quando não existem medicamentos mais seguros ou se forem ineficazes). (RISCO FETAL EVIDENTE) 
Categoria X: estudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais. A droga esta 
contraindicada para mulheres que estão ou irão ficar grávidas. (TERATOGÊNICOS) 
IECA (malformações cardíacas (defeito do septo atrial, 
estenose pulmonar, defeitos atrioventriculares) e 
neurais (microcefalia, anomalias oculares, espinha 
bífida, coloboma), disginesia renal,insuficiência renal 
neonatal). 
Lítio (malformações cardíacas (anomalia de Ebstein e 
arritmias), hipoglicemia, hipotonia). 
Metimazole (aplasia cútis, atresia de esôfago e 
coanas) 
Penicilamina (cútis laxa, hidrocefalia, defeito do septo 
ventricular, fendas faciais). 
Warfarin (síndrome warfarínica (hipoplasia nasal e de 
extremidades, microftalmia, CIUR, cardiopatia, 
escoliose, surdez e deficiência intelectual, agnesia do 
corpo caloso), malformação de Dandy-Walker, atrofia 
ótica, disfunção SNC). 
Estatinas (anomalias múltiplas). 
Iodo radioativo (disfunção da tireoide). 
Misoprostol (defeitos cranianos, faciais e de 
membros, paralisia de nervos cranianos). 
Retinoides (isotretinoina, etretinato) (malformações 
SNC, cardiovascular, endócrina, déficit intelectual), 
ribavarina (perda fetal), talidomida (defeitos 
cardíacos, óticos e redução dos membros). 
 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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*ATB - B - azitromicina, cefalosporinas, eritromicina, metronidazol, nitrofuratoina, penicilinas, rifabutin, 
sulfonamidas. C - aztreonam, cloroquina, fluoroquinonas, imipenem, quinolonas, trimetropin, vancomicina. 
D - aminoglicozídeos, tetraciclinas. 
*Antivirais - B - didanosine (ddI). C - aciclovir, cangiclovir, stavudine (d4T), zalcitabina (ddC), zidivudine. 
-Antiprotozoários - B - lindane. C - mebendazol, pirantel. D - quinino. 
-Antifúngicos - B - anfotericina, nistatina. C - flu/mico/itraconazol. 
-Drogas cardiovasculares - B - lidocaína, heparina HBPM, uroquinase. C - adenosina, bloqueadores de 
canais de Ca2+, β-bloqueadores, digoxina, estreptoquinase, furosemida, heparina, metildopa, quinidina. D - 
amiodarona, cumarínicos, IECA, tiazídicos. 
-Antidepressivos - tricíclicos - C - amoxapina, clomipramina, desopramina, doxepina. D - amitriptilina, 
imipramina, nortriptilina. 
ISRS - B - fluoxetina, sertralina, paroxetina. 
IMAO - C - isocarboxazida, phenelzina, tranicilpromina. Antipsicóticos - B - clozapina. C - clorpromazina, 
flufenazina, haloperidol, loxapina, perfenazina, tioridazina, trifluoperazina. 
BZD - C - clonazepam, lorazepam, oxazepam. D - alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, midazolam. 
Anti-hipertensivo: metildopa é mais prescrito. 
Conhecer as etapas que levam ao trabalho de parto. 
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), 
impulsionado por um motor (contração uterina) 
O estudo da mecânica do parto analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a 
transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às 
diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos 
pélvicos. 
O canal do parto é constituído pela pelve óssea (sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito) e pelos tecidos 
moles (cérvice e musculatura do assoalho pélvico), que oferecem graus variados de resistência à expulsão 
fetal. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como: 
 O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho de parto e 
permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto. 
 O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da gestação. 
 Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições. 
 
O trabalho de parto normal geralmente começa dentro de 2 semanas (antes ou depois) da data prevista 
para o parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva em média 12 a 18 h; partos subsequentes 
são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas. 
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Um entendimento do mecanismo do parto, da contratilidade uterina, da pelve materna e de suas relações 
com o feto são fundamentais para a adequada assistência obstétrica. 
 Pelve Materna 
O canal do parto é constituído pela pelve óssea (sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito) e pelos tecidos 
moles (cérvice e musculatura do assoalho pélvico), que oferecem graus variados de resistência à expulsão 
fetal. 
A pequena pelve (ou escavação) forma o trajeto duro do parto: 
 Limitada, acima, pelo estreito superior (do promontório à bordada sínfise púbica) 
 Limitada abaixo, pelo estreito inferior (da borda inferior da sínfise à ponta do cóccix). 
 O estreito médio é a área de menores diâmetros da pequena pelve e passa ao nível das espinhas 
isquiáticas. 
*promontório: porção mais saliente na base (parte mais alta) do sacro. 
 
Há vários diâmetros de interesse no estudo da pelve. 
 No estreito superior, são diâmetros de interesse: 
 Conjugata vera anatômica (anteroposterior) do promontório à borda superior da sínfise 
púbica, em geral 11 cm; 
 Conjugata vera obstétrica (anteroposterior) do promontório à face posterior da sínfise, em 
geral 10,5 cm; 
 Conjugata diagonalis (anteroposterior) do promontório à borda inferior da sínfise, em 
geral 12 cm (tem valor para estimar a medida das outras conjugatas); 
 Diâmetro transverso máximo (transversal) dos dois pontos mais afastados da linha 
inominada do ilíaco, 13-13,5 cm). 
 
 No estreito médio, consideramos: 
 diâmetro anteroposterior (em geral 12 cm); 
 transverso (biespinha isquiática, 10,5 cm). 
 No estreito inferior: 
 Conjugata exitus (anteroposterior) da margem inferior da sínfise até o cóccix – quando 
mede em geral 9,5 cm – ou até a articulação sacrococcígea após retropulsão do cóccix – 
com 11 cm) 
 Diâmetro transverso bi-isquiático (11 cm). 
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Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas procura acomodar-
se com suas menores dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros ao longo do canal do parto. 
Nas apresentações cefálicas: 
 Partindo da atitude inicial indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça se flete gradualmente, 
substituindo-se diâmetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo 
suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm). 
 
 Nas apresentações com deflexão cefálica, esta se acentua, substituindo-se o occipitomentoniano 
(13 cm) pelo submentobregmático (9,5 cm) – o diâmetro de insinuação das apresentações de 
face. 
Os diâmetros e circunferências do tronco que importam: 
 Diâmetro biacromial (12 cm), 
 Circunferência biacromial (35 cm), 
 Diâmetro bitrocanteriano (9,5 cm) 
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 Circunferência bitrocanteriana (27 cm com pernas estendidas, 35 cm com pernas flexionadas). 
Há quatro tipos fundamentais de bacia determinados pela relação da porção posterior do estreito superior 
(no diâmetro transverso máximo) com a região anterior.formando pelves mais arredondadas, ovaladas ou 
triangulares. 
 
Os planos da bacia são imaginários e traçados nas várias alturas da escavação pélvica: 
 planos de Hodge (primeiro traçado pela borda superior do púbis e pelo promontório; segundo 
correspondente à borda inferior do púbis; terceiro na altura das espinhas isquiáticas; e quarto 
partindo da ponta do cóccix) 
 planos de De Lee: estando o plano “zero” na altura das espinhas isquiáticas, os outros planos são 
traçados a cada centímetro acima (-1, -2, -3, …) ou abaixo (_1, _2, _3, …) desse plano. 
Os eixos da bacia, importantes para orientar as direções a imprimir às trações e partos instrumentados, 
considerando a posição de litotomia, são: 
 Eixo de entrada (traçado de trás para diante e de cima parambaixo no sentido dos pés do 
obstetra) 
 Eixo do estreito inferior (que aponta para os joelhos e depois para o peito do obstetra) 
 Eixo do estreito vulvar (que se orienta para cima, no sentido da face do tocólogo). 
A semiologia da bacia procura, por meio de pelvimetria, antever o prognóstico do parto com base nos 
diâmetros mensuráveis da pelve óssea. Realizada décadas atrás como rotina, a pelvimetria radiológica caiu 
em desuso devido à ausência de associação fidedigna dos seus parâmetros com os desfechos no 
nascimento. 
Os parâmetros que anteveem o prognóstico do parto são: 
 conjugata diagonalis (de cujo valor se deduz 1,5 cm para obter a conjugata vera obstétrica, sendo 
favoráveis ao parto eutócico quando medem em torno de 12 e 10,5 cm, respectivamente, ou 
quando o promontório não é acessível), 
 conjugata exitus (favorável de 9-11 cm), 
 ângulo de abertura da arcada púbica (desfavorável se _ 90o, favorável se _ 90o) e 
 diâmetro bi-isquiático (favorável se 9 cm ou mais ou, subjetivamente, se as espinhas isquiáticas 
não estão muito aproximadas). 
 
 Contratilidade uterina 
Para a avaliação da contratilidade uterina, o método mais utilizado é a tocografia (interpretação gráfica das 
contrações uterinas). Pode ser realizada de maneira externa (não invasiva) ou interna (invasiva). 
A contração uterina pode ser avaliada em relação a: pressão ou tônus, intensidade, frequência, duração e 
forma de onda contrátil. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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As contrações ocorrem durante toda a gestação. 
 9 semanas: pequenas contrações com intensidade de 2 a 4 mmHg e com frequência de 1 a 3 
minutos (ondas de Alvarez). Não são sentidas pela paciente nem pela palpação abdominal. 
 13-30 semanas: contrações de 10 a 15 mmHg, com duração de 30 segundos ou mais (contrações 
de Braxton-Hicks) estão presentes, ocorrendo esporadicamente até de hora em hora. Após a 30ª 
semana: frequência se aproxima de 1 a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular nas duas 
últimas semanas antes do parto. Podem ser palpadas e sentidas pela paciente como um 
endurecimento indolor do útero. 
 Na passagem do período pré-parto para o parto, ocorrem mudanças progressivas e graduais na 
frequência e na intensidade contrátil. 
Na fase ativa do TP, à medida que a dilatação progride, aumentam a intensidade e a frequência 
das contrações até o período expulsivo. 
Após o parto, as contrações rítmicas têm a função de levar à dequitação placentária ou ao 
secundamento e fazer a hemostasia do leito placentário com expulsão de coágulos e lóquios da 
cavidade uterina. 
 Mecanismo do parto 
O nascimento fetal compreende o período que vai desde o início das contrações regulares até a expulsão 
da placenta. 
Trabalho de parto: sequência de contrações uterinas involuntárias e coordenadas que resultam no 
apagamento e na dilatação do colo uterino. Tais contrações associadas ao esforço voluntário da parede 
abdominal levam à expulsão dos produtos da concepção. 
O parto transcorre segundo a “teoria da menor resistência”, ou seja, a apresentação fetal tem que se 
adaptar aos menores diâmetros possíveis a fim de transpor as dimensões e os contornos mais favoráveis 
que são alcançados durante o trajeto do parto. Assim, o mecanismo do parto depende da morfologia e da 
configuração da pelve (parte óssea e musculoaponeurótica), da apresentação e do tamanho fetal e da 
contratilidade uterina. 
Em 95 a 96% dos casos o parto se processa em apresentação cefálica fletida. 
 Tempos do mecanismo do parto 
1) Encaixamento ou insinuação 
É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da pelve (passagem 
do diâmetro biparietal). 
Nas nulíparas, geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas 
multíparas, geralmente ocorre após o início do trabalho de parto (insinuação dinâmica). 
A variedade de posição de encaixamento depende da morfologia da pelve. Nas morfologias ginecoide, 
androide e platipeloide, geralmente o encaixamento se dá pelo diâmetro transverso (bi-isquiático). Nas 
morfologias andropoides, o encaixamento se dá pelas posições posteriores e diretas. 
 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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Na insinuação, nas posições transversas, a sutura sagital penetra no estreito superior de maneira sinclítica 
(mesma distância do púbis e do promontóriosacral) ou assinclítica quando se tem a flexão lateral da cabeça 
do feto. 
 Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann): sutura sagital está mais próxima da sínfise 
púbica com exposição maior do parietal posterior ao exame digital; 
 Assinclitismo anterior(obliquidade de Naegele): sutura sagital está mais próxima do promontório 
com exposição maior do parietal anterior ao exame digital. 
*Graus moderados de assinclitismo são normais, porém se forem muito acentuados, podem 
determinar desproporção cefalopélvica. 
 
 
2) Flexão 
Ocorre tão logo encontre resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho pélvico. 
Importante para a passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da pelve (substituir o 
diâmetro occipitofrontal pelo subocciptobregmático). 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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3) Descida 
Ocorre desde o início do TP e só termina com a expulsão do feto. Resulta das forças do TP e do 
apagamento do segmento inferior uterino. Sua velocidade depende da resistência pélvica e da intensidade 
das contrações. 
4) Rotação interna da cabeça 
A descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto 
musculoaponeurótico do diafragma pélvico. 
Quando a altura da cabeça alcança os músculos elevadores do ânus, tende a executar um movimento 
espiralado rodando o ápice fetal no sentido de menor resistência. Na posição occipitoanterior, a rotação 
cefálica será de 45º, e nas occipitoposteriores, de 135º, em direção à sínfise púbica. 
Com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal, ocorre a penetração dos ombros no estreito 
superior da bacia. 
5) Desprendimento ou extensão da cabeça fetal 
Terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital será colocada sob a arcada púbica, com a 
sutura sagital orientada na direção anteroposterior. 
Por movimento de extensão (deflexão), o polo cefálico direciona seu desprendimento seguindo a curvatura 
inferior do canal de parto (que, nesse ponto, dirige-se para cima); 
a nuca se apoia na margem inferior da sínfise púbica, e a cabeça oscila em torno desse ponto, avançando 
e distendendo os tecido vulvares. O períneo torna-se alongado, a vulva abre-se, e o couro cabeludo torna-
se visível entre as contrações. 
Com o progredir da extensão, faz-se um movimento de báscula apoiado na margem inferior do púbis, 
permitindo a passagem de occipital, bregma, fronte, nariz, boca e, finalmente, mento pela fenda vulvar. 
6) Restituição ou rotação externa da cabeça fetal 
Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela rota para a posição anatômica correta em relação ao 
dorso fetal – se esquerda ou direita, depende da orientação do feto. Esse é um movimento passivo 
resultante da liberação das forças exercidas previamente sobre o polo cefálico pela pelve óssea e 
musculatura maternas. 
7) Saída de ombros e expulsão 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o diâmetro biacromial 
orientado no sentido oblíquo direito ou do transverso da bacia. 
Chegando ao assoalho pélvico, sofrem também movimento de rotação interna para orientar o biacromial 
para a direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sob a arcada púbica, e o 
posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno para trás. 
Assim, após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição do ombro 
anterior pela arcada púbica, quando aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, desprender-se. 
Continuando a progressão em direção à saída, e com o tronco fletido lateralmente, desprende-se o ombro 
posterior . 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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É comum a saída dos ombros requerer ajuda manual. ( realiza-se uma depressão suave da cabeça fetal, 
sem tração exagerada, ajudando na progressão do ombro anterior sob a sínfise, seguida da elevação 
suave da cabeça para liberar o ombro posterior e restante do feto). 
 
 Efeitos do mecanismo do parto 
Os movimentos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, sobre o canal do parto e sobre as 
relações entre eles, que podem ser divididos em mecânicos, dinâmicos e plásticos : 
 Efeitos mecânicos – acomodação à área do estreito superior, com diminuição linear e volumétrica 
dos diâmetros fetais; insinuação e sinclitismo ou assinclitismo; rotação interna, desprendimento e 
rotação externa da apresentação; rotação interna e desprendimento dos ombros; desprendimento 
do resto do corpo fetal. 
 Efeitos dinâmicos – apagamento e dilatação cervical; formação e expansão do segmento inferior 
do útero; dilatação da inserção cervical na vagina; dilatação de vagina, vulva e períneo; formação 
e ruptura da bolsa amniótica. 
 Efeitos plásticos – bossa serossanguinolenta. 
Conhecer as etapas do parto transvaginal 
A primeira dificuldade para entender o TP normal é reconhecer o seu começo. A definição tradicional – 
contrações uterinas que produzem apagamento e dilatação cervical – não permite sempre ao médico 
determinar o seu começo, porque esse diagnóstico, muitas vezes, só é confirmado retrospectivamente. 
 Bianca Cardoso e Santos 
 
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Quando a gestante chega ao centro obstétrico (CO) com dilatação cervical de 3 cm ou mais e contrações 
com frequência de pelo menos três a cada 10 minutos, presume-se que esteja em fase ativa do TP. 
Esse método presuntivo de diagnosticar o TP traz muitas incertezas durante os períodos iniciais (final da 
fase latente e início da fase ativa do TP). 
Pacientes com fatores de risco gestacionais (p. ex., crescimento intrauterino restrito [CIUR], pós-
datismo, doença hipertensiva específica da gestação, diabete melito gestacional, etc.) devem ser 
admitidas mesmo na fase latente. 
Para as gestantes hígidas, a internação nessa fase do TP deve ser evitada, pois poderá gerar falsas 
expectativas de evolução, favorecendo intervenções desnecessárias e frequentemente iatrogênicas. 
 Fases clínicas do parto 
As fases clínicas do parto são divididas em quatro períodos, denominados períodos clínicos do parto: 
1. Primeiro período: dilatação 
2. Segundo período: expulsão 
3. Terceiro período: dequitação 
4. Quarto período: primeira hora pós-parto 
Período Características Assistência 
PERÍODO 
PREMONITÓRIO OU 
PRÉ-PARTO 
 
Inicia-se entre 30-36 semanas com a descida do 
fundo uterino de 2-4 cm, com a acomodação da 
apresentação fetal ao canal de parto, formação do 
segmento uterino inferior. 
Amolecimento, apagamento e centralização do 
colo. Aumento das secreções cervicais e saída do 
tampão mucoso antecede o parto em horas ou dias e 
não representa parâmetro diagnostico de inicio de 
trabalho de parto (TP). 
Fase latente: contrações uterinas se tornam 
progressivamente mais intensas, porém irregulares, 
dilatação de velocidade até 1,2cm/h. Possui duração 
de 14 horas nas multíparas e até 20h nas nulíparas. 
 
 
PERÍODO DE 
DILATAÇÃO (1° 
PERÍODO DO PARTO) 
 
É o intervalo desde o início do TP até a dilatação 
completa. 
Contrações ficam regulares, apagamento do colo e 
dilatação cervical de aproximadamente 3-5 cm >> 
inicio da fase ativa (dilatação rápida 1cm/h). 
Multíparas> 6-8h; Nulíparas> 10-12h 
A rotura espontânea da bolsa das águas ocorre no 
final desse período ou durante período expulsivo. 
Termina quando o colo encontra-se totalmente 
dilatado 10cm. 
 
 Toque vaginal a cada 1-2h; excesso de 
toques predispõe a infecção puerperal. 
 BCF a cada 30 min. 
 Enteróclise deve ser evitada (lavagem 
intestinal). 
 Posição: mais confortável para paciente. 
Deambulação, decúbito lateral para o lado do dorso do 
feto, banhos mornos, bola. 
 Alimentação leve. 
 Amniotomia (romper a bolsa) pode reduzir 1-
2 h do TP. Pode aumentar risco de compressão de 
cordão umbilical, infecção e taxa de cesariana. 
Indicada para correção de distócias funcionais, 
avaliação de variedade de posição e avaliação do 
liquido amniótico. 
 Analgesia epidural contínua ou meperidina 
IM 0mg a cada 2h. 
 Ocitocina, se indicação. 
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PERÍODO EXPULSIVO 
(2° PERÍODO DO 
PARTO) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tem início no final do período de dilatação e 
termina