Modificações locais e gerais do organismo materno

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Julia Folly, medicina 7º semestre. 07/02/2023
Modificações locais e gerais do organismo materno
Ginecologia e Obstetrícia
Introdução
→fatores hormonais e mecânicos: ocorrem modi�cações para acomodar o feto e manter
equilíbrio com o corpo materno
→ podem agravar comorbidades pré existentes
Modi�cações cutâneas
→ Estrias gravídicas: ocorrem por estiramento da pele
- violáceas: gestação atual
- peroláceas: gestação prévia
→ Acnes e perda de cabelo: por hipersecreção sebácea; Também pode ocorrer hipertricose,
com aparecimento de pêlos e cabelos em regiões como a face
→ Eritema palmar, Telangiectasias e aranhas vasculares - vasodilatação pelo aumento de
estrogênio
→ Linha nigrans/ Hiperpigmentação da Linha alva: Pigmentação na linha média do abdome,
que piora com exposição ao sol
→ Melasmas: manchas acastanhadas na face por estímulo de melanócitos; podem melhorar
com tratamento com ácidos após a gravidez, mas pode acabar permanecendo
→ Mastalgia: por congestão das mamas (~5ª semana)
→ Tubérculos de Montgomery - glândulas mamárias acessórias e sebáceas hipertro�adas na
aréola da mama
→ Rede de Hunter - hiperpigmentação dos mamilos com formação de segundo halo
→ Rede de Haller - Aumento de vascularização venosa
Modi�cações osteoarticulares - postura e deambulação
→Postura como se carregasse um peso com as mãos, na frente do abdome:
Projeção do corpo para trás + atitude involuntária de lordose lombar levando
à marcha anserina (“marcha de ganso”, com os pés afastados, passos curtos e
oscilantes)
→ musculatura cervical e lombar tem maior atuação para manter a postura,
causando dores
→ Liberação de relaxina pela placenta, que age nos ligamentos,
principalmente das articulações sacroilíacas e da sín�se púbica, para
permitir maior funcionalidade da sín�se → sín�se pode alargar em até 4mm
→ “Pride of pregnancy"/"O orgulho da gravidez”: marcha e postura
especí�cos da gravidez
1 .
Julia Folly, medicina 7º semestre. 07/02/2023
Modi�cações Endócrinas e Metabólicas
→ Modi�cações para permitir o crescimento fetal - aumento das demandas metabólicas e
endócrinas!
● Metabolismo glicídico: consumo constante de glicose pelo feto → maior hipoglicemia
na gestante do que o comum; Corpo materno no 2º trimestre começa a desenvolver
resistência à insulina, para poder disponibilizar maior aporte de glicose para o feto
- aumento da resistência à insulina
● Metabolismo lipídico: placenta é impermeável aos lipídio (exceção: AGL e corpos
cetônicos) → essas substâncias acumulam no corpo materno, com aumento da
lipogênese, com acúmulo na glândula mamária e tecido adiposo; Também ocorre
hiperfagia nos ⅔ iniciais da gestação, gerando o ganho ponderal;
- Aumento do CT e TGL - hiperlipidemia gestacional
- Ganho ponderal ~ 12,5 Kg (~70% de água)
● Metabolismo proteico: ocorre redução nos AA, mas não se sabe exatamente o porquê;
inclui albumina plasmática! → por isso a proteinúria gestacional (ex em pré
eclâmpsia) tem grande importância patológica - perda de proteínas que já estão em
baixas concentrações!
- ↓Ptns séricas
⚠ OBS: ↓pressão coloidosmótica = retenção hídrica e edema periférico
● Metabolismo hidroeletrolítico: ocorre retenção hídrica �siológica para manutenção
do DC e perfusão renal, permitindo a perfusão adequada também nas artérias
uterinas → importante saber esse dado, identi�cando que baixa retenção hídrica está
relacionada com restrição de crescimento intrauterino e pré eclâmpsia por ex
- Retenção hídrica
⚠ OBS: ↑ progesterona = ↑ ADH = ↑ aldosterona *hiperaldosteronismo secundário da
gravidez* = ↑ retenção de Na+
⚠ OBS: é �siológico:
- ↓CHCM ([ ] de Hm)
- ↓hematócrito
- ↓[ ] albumina
- ↑DC
- ↑TFG
- ↑Edema periférico
● Metabolismo do cálcio: necessidade de aporte de
cálcio para o feto aumenta a necessidade de
retenção intestinal de cálcio (↑Vit D3) e retirada de
cálcio dos ossos maternos (PTH) → ocorre
elevação da Vit D3 materna e produção de PTH
placentário e tireoidiano fetal (PTHrP)
→ PTH tireoidiano materno tem redução, devido ao
feedback negativo com a Vit D3 materna
→ Muito cálcio também passa do organismo materno
para o fetal durante a lactação: PTHrP mamário faz a
desmineralização óssea materna para disponibilizar esse
cálcio
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- Desmineralização óssea materna
- ↑absorção renal e intestinal de cálcio
- ↑da Adeno-Hipó�se
● Disfunções tireoidianas
→ Estímulo do HCG → Hiperplasia e aumento da vascularização da glândula, mas sem
formar bócio →é �siológico:
- ↑T4 (feedback (-) → ↓TSH) → 1º trimestre da gravidez; depois, estabiliza
→ T4 total é muito importante para o desenvolvimento do feto, que não consegue ter
e�ciência na funcionalidade da própria tireóide, na formação de T4, nas primeiras 12ª
semanas da gestação
→ Se ocorrer formação de bócio materno: pode indicar carência de iodo
- valores ideais de iodo urinário na gravidez: 100 - 300 g/L
- se tiver carência de iodo: suplementação com iodeto de potássio
Modi�cações cardiovasculares/ hemodinâmicas
→ Retenção hídrica = ↑VS = ↑DC → FC pode ↑10-15 bpm
OBS: DC se eleva primariamente em decorrência do aumento da FC, e posteriormente pelo
VS → retenção hídrica é mais progressiva
→↓RVP em ~20% → *placenta atuando como uma fístula arteriovenosa* = ↓PA,
principalmente ↓PAD - valores médios �siológicos de PA de 100/60
→ Sd da hipotensão supina: quando > 20 semanas, o útero gravídico tende a comprimir o
retorno venoso da veia cava inferior, causando sintomas de perda da consciência; quadro
melhora em decúbito → Bradicardia + hipotensão + lipotímia
- compressão de veias cava e pélvicas = ↑pressão venosa de mmii = formação de
varizes, edemas e hemorróidas
⚠ OBS: todas essas condições se elevam ainda mais durante o parto: ↑DC, ↑FC
→ Também pode ocorrer: Aparecimento de sopros sistólicos �siológicos e desvio do ápice do
coração!
● Sistema sanguíneo
→ Hemácias:
→ Hiperprodução de hemácias (preparação da gestante para perdas sanguíneas durante o
parto), mas com apresentação de ↓CHCM e ↓Ht às
custas da hemodiluição - Anemia �siológica da
gravidez/ Anemia dilucional �siológica;
valores diagnósticos de anemia nas gestantes:
- Hg < 11 g/dl 1º trimestre
- Hg < 10,5 g/dl 2º-3º trimestre
→ Realizar suplementação de ferro em todas as
gestantes - Ácido fólico 0,4 mg/dia, 1 mês antes da
gravidez e no 2º trimestre: prevenção de anemia
megaloblástica e malformações do tubo neural
→ Leucócitos:
→ Leucocitose �siológica: aumento de leucócitos não bem explicada;
3 .
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→ Redução de linfócitos; Diminuição da imunidade humoral e celular para diminuir a
rejeição fetal; Diminui quimiotaxia – aumento da susceptibilidade materna à infecção →
muito comum gestantes terem pneumonia, ITUs
- Leucócitos: 15 mil gravidez e 29 mil puerpério
→Plaquetas e coagulação
→ Os níveis plaquetários estão um pouco reduzidos na gravidez devido à hemodiluição e
aumento do consumo (separação da placenta e contrações do miométrio) → Plaquetopenia
gestacional do 3º trimestre
→ Aumento dos fatores de coagulação, inclusive de �brinogênio (exceto XI e XIII):
hipercoagulabilidade
- Plaquetopenia na gestação é considerada quando < 100000/mm3.
⚠Maior risco de trombose em grávidas
Modi�cações urinárias
→ Rins:
- Volume uterino “empurra” os rins para cima e comprime os ureteres; progesterona
inibe a musculatura lisa ureteral - ureterectasia
- Hidronefrose �siológica: retenção de volume no espaço intersticial renal, pela
ureterectasia → Pelve renal dilata �siologicamente
⚠ Predispõem à estase urinária → infecções urinárias
⚠Mais comum a hidronefrose direita, devido à dextrorrotação
uterina
- Taxa de �ltração glomerular 50% maior, excedendo a
capacidade renal de reabsorção de glicose → glicosúria
�siológica → mesma correlação com proteinúria por
microalbuminúria e hipercalciúria �siológica da gravidez
- Queda em Ureia e Creatinina, pelo aumento da TFG
- Não ocorre aumento do volume urinário, pela e�ciente
reabsorção tubular! mas ocorre aumento da frequência
urinária, pela compressão uterinasob a bexiga
Imagem: hidronefrose à direita
→Ureteres:
- Obstrução (maior à direita)
- Diminuição da peristalse
→ Bexiga:
- Hipotonia: maior chance de refluxo vesico-ureteral→ Infecção
Modi�cações respiratórias
→ Vasodilatação e aumento do volume sanguíneo circulante: ingurgitamento e edema de
mucosa nasal, causando obstrução, epistaxe, disfonias e rinites durante a gravidez
→ Relaxamento dos ligamentos das costelas permite o alargamento dos ângulos subcostais,
com aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax
→ Com a evolução da gravidez: ↓complacência torácica = ↑esforço respiratório =
hiperventilação = alcalose respiratória (compensada pelo aumento de excreção de
bicarbonato urinário) = Dispneia �siológica (diminuição paCO2)
→ Elevação diafragmática de aproximadamente 4 cm, por “empurramento” do útero
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• FR sem alteração
• Volume-corrente e volume-minuto aumentados
• Capacidade residual funcional reduzida
• Hiperventilação �siológica
• Dispneia
**Devido a esse sistema de compensação respiratória é recomendada a diminuição dos
exercícios aeróbicos na gravidez!
Modi�cações gastrointestinais
→ 1º trimestre: ↑ de HCG e estrogênios →enjoo, vômito (podem causar anorexia) e picacismo
→ aumento de vascularização gengival → edema, eritema e sangramento bucal
→ diminuição de peristaltismo intestinal, liberação de ácidos gástricos, esvaziamento
gástrico, tônus do es�ncter gastroesofagico e contração da vesícula biliar → remissão de
úlceras, pirose, constipação intestinal e m aior tendência à formação de caĺculos biliares
Modi�cações em Vulva e Vagina
→ Por ação do estrogênio:
- ↑espessamento da pele → epitélio mais espesso libera mais descamação, formando
mais secreção e com um pH mais ácido do que o normal → proteção contra ITUs
- ↑vascularização → tumefação e pigmentação → Sinal de Jacquemier (vermelhidão na
vulva e meato uretral) e Sinal de Kluge (vermelhidão em vagina)
Modi�cações uterinas
→ modi�cações rápidas e especí�cas são necessárias para abrigar o concepto
→ Sinal de Hartman: Sangramento vaginal no 7º - 8º dia após a fecundação - Sangramento de
implantação
→ Sinal de Hegar: Logo após a nidação ocorre amolecimento de todo o útero, para permitir o
embebimento da estrutura que vai se desenvolver
- Sinal de Goodell: sensação tátil de amolecimento do cérvix uterino no 2º mês
- Sinal de Holzapfel: útero de consistência cística no 2º mês
→ Sinal de Piskacek: aumento de volume uterino, que inicia pelo local de implantação,
deixando o órgão assimétrico
**primeiros 2 meses: útero é só pélvico
**3º mês: útero já é palpável no abdome
→ Sinal de Nobile-Budin: modi�cação na morfologia uterina → ao toque do saco vaginal, o
seu fundo é preenchido pelo útero
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→ Sinal de Osiander: sensação tátil do pulso da artéria vaginal
→ Sinal de Puzos: ao toque vaginal o feto desce aos dedos do examinador - “Rechaço fetal”
→ Estrogênio: estimula a hipertro�a e a hiperplasia do miométrio
→ Trofoblasto extraviloso atua no remodelamento das artérias espiraladas uterinas, o que
auxilia na diminuição da resistência vascular uterina, com aumento do fluxo para a placenta
● Tubas uterinas e ligamentos
→ ligamentos largos e redondos do útero se encontram hipertro�ados e congestos
→ Tubas �cam mais congestas e mudam sua anatomia
● Ovários
→ Presença de corpo lúteo que produz do hCG até sétima semana
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