Doença de Chagas

Prévia do material em texto

Doença de Chagas
P.1: Em 1909 a doença de Chagas foi descoberta pelo
sanitarista brasileiro Carlos Chagas que, na
ocasião, combatia a malária no interior de Minas
Gerais. O vetor da doença é o protozoário
Trypanosoma cruzi – batizado assim por Chagas
para homenagear o cientista Oswaldo Cruz
– que usa o barbeiro como hospedeiro.
Trypanosoma cruzi é um protozoário unicelular
flagelado causador da Doença de Chagas. O T. cruzi
é caracterizado pela presença de um
único flagelo, uma mitocôndria grande e pelo
cinetoplasto, um compartimento na
mitocôndria que contém DNA
Espécies de insetos triatomíneos, chamados de
BARBEIROS, vão agir como vetores para o T. cruzi e
muitas espécies de mamíferos selvagem e domésticos e
seres humanos estão envolvido no ciclo desse organismo.
Os vetores são infectados quando ingerir o sangue de
mamíferos que possuem o parasita na sua corrente
sanguínea.
Eles se multiplicam no intestino dos insetos e são
liberados nas fezes do vetor. A transmissão
para um novo hospedeiro mamífero ocorre quando
as vezes do vetor estão carregando
parasitas entra em contato com superfícies
vulneráveis, como mucosas da boca ou nariz, ou
feridas da pele.
Quando entra em contato com tecidos do novo hospedeiro, os parasitas
entram nas células
locais no qual se multiplicam intracelularmente e conforme as células
parasitadas se rompem,
os parasitas vão ser liberados no sistema linfático e na corrente sanguínea.
Os organismos que circulam introduzem novas células em locais distantes e por isso
mantêm
um processo de multiplicação assíncrona (não acontece em tempo real).
O ciclo de vida desse protozoário se completa quando os parasitas são levados pelo
sangue
sugado pelos vetores. Além da transmissão vetorial, o T. cruzi pode ser transmitido
pelo
sangue ou órgãos doados por pessoas infectadas, da mãe para o feto, por ingestão
de
alimentos ou bebidas contaminados em acidentes de laboratório.
P.2: Amastigotas, epimastigotas e tripomastigotas
interagem com células do hospedeiro
vertebrado e apenas os epimastigotas não são
capazes de nelas se desenvolver e multiplicar
Os tripomastigotas eliminados nas fezes e urina do vetor, durante ou logo o repasse
sanguíneo, penetram o local da picada e interagem com células do Sistema
imunológico da
pele ou das mucosas.
Nesse local, ocorre a transformação dos tripomastigotas em
amastigotas, no qual se multiplicam por divisão binária simples
longitudinal. Depois, ocorre a
diferenciação de amastigotas em tripomastigotas, nos quais são
liberados da célula hospedeira
caindo no interstício.
Esses tripomastigotas caem na corrente circulatória, atingindo outras
células de qualquer tecido ou órgão para cumprir novo ciclo celular ou são destruídos
por
mecanismos imunológicos do hospedeiro ou podem ainda ser ingeridos por
triatomíneos (O
Barbeiro), onde cumprirão seu ciclo extracelular.
Curiosidades sobre o ciclo biológico no hospedeiro invertebrado
Os triatomíneos vetores na qual se infectam ao ingerir as tripomastigotas presentes
na circulatória do hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo, eles no estômago
do inseto se transformam em formas redondas (esferomastigotas) circundadas ou
não por flagelo e em epimastigotas
Os esferomastigotas podem se transformar no intestino em
epimastigotas de dois tipos, curtos que são capazes de se
multiplicar por divisão binária simples (responsáveis pela
manutenção da infecção no vetor), e de se transformar
novamente em esferomastigotas que originam tripomastigotas
metacíclicos na ampola retal, ou ainda em epimastigotas longos,
no qual não se multiplicam e nem se diferenciam em
tripomastigotas (infectantes para os vertebrados), sendo
eliminado nas fezes ou na urina. O tempo mínimo para o parasito
cumprir o ciclo no vetor é de pelo menos 15 a 30 dias em função
da alimentação sanguínea.
Mecanismos de transmissões 
1.Transmissão pelo vetor:: É o que tem maior importância epidemiológica. A infecção
ocorre pela penetração de tripomastigotas metacíclicos (eliminados nas fezes ou na
urina de triatomíneos, durante o hematofagismo) em solução de continuidade da pele
ou mucosa íntegra. 
2. Transfusão sanguínea
3. Transmissão congênita:A transmissão ocorre quando existem ninhos de
amastigotas na placenta, que liberam
tripomastigotas que alcançam à circulação fetal. Este mecanismo de transmissão
tem diminuído progressivamente de importância à medida que avança o controle
vetorial nos diferentes países. Assim tem sido no Brasil uma vez que a prevalência da
infecção é cada vez menor em pessoas mais jovens e em idade fértil. Esta
transmissão tem sido relatada com todas as linhagens genéticas, exceto TcIV
4. Acidentes de laboratório
5. Transmissão oral
6. Coito: Este mecanismo de transmissão já foi demonstrado experimentalmente e
nunca foi comprovado na espécie humana. Há apenas relato de encontro de
tripomastigotas em sangue de menstruação de mulheres chagásicas e no esperma
de cobaios infectados.
7. Transplante:Essa transmissão pode desencadear fase aguda grave, pois o
indivíduo que recebe um órgão transplantado infectado faz uso de drogas
imunossupressoras e, consequentemente, torna-se menos resistente à infecção.
Esse mecanismo pode participar da transmissão da doença em países não
endêmicos onde não se faz o controle específico da doença de chagas
Manifestações clínicas
Doença aguda de Chagas Doença crônica de Chagas
É caracterizada por início súbito de evolução rápida e curta duração, já
doença crônica apresenta uma progressão lenta e duração prolongada.
Pode aparecer uma lesão inflamatória (chagoma) no local de
entrada dos parasitas. As alterações histológicas locais incluem parasitismo
intracelular de
músculos e outros tecidos subcutâneos, infiltração linfocitária, edema intersticial e
hiperplasia
dos gânglios linfáticos que drenam a área.
Os parasitas se espalham sistemicamente através
dos vasos linfáticos e da corrente sanguínea, podendo invadir qualquer tecido, mas os
músculos, incluindo o miocárdio, são os tecidos mais fortemente parasitados. A
miocardite
pode desenvolver-se em associação com áreas focais de cardiomiócitos infectados,
inflamação e necrose. Os pseudocistos característicos observados em cortes de
tecidos
infectados por T. cruzi são na verdade células hospedeiras cheias de formas
multiplicadoras
do parasita.
O coração é o órgão mais comumente afetado. Corações
obtidos de necrópsias de pacientes que morreram de miocardiopatia chagásica
geralmente têm uma aparência global refletindo o aumento biventricular e o
afinamento das paredes ventriculares.
Pode ser sintomática (aparente) ou assintomatica (inaparente), esta é mais
frequente. Ambas estão relacionadas com o estado imunológico do hospedeiro. Ha
predomínio da forma aguda sintomática na primeira infância levando à morte cerca de
10% dos casos.
É geralmente uma doença infantil
Pode ocorrer em qualquer idade. Os sintomas são normalmente leves e
inespecíficos. Quando o parasita entra por um corte na pele ou no local da picada do
vetor, como observado, um chagoma pode aparecer com uma linfadenopatia local. O
sinal de Romaña, o achado clássico da doença de chagas aguda, é um edema
indolor nos tecidos palpebral e periocular, normalmente acontece quando a conjuntiva
é a porta de entrada.
Sinais de: Febre, mal-estar, eanorexia e edema daface e das extremidades inferiores.
A linfadenopatia generalizada junto com a hepatoesplenomegalia podem estar
presentes.
A miocardite aguda pode desenvolver e a maioria das mortes deve-se à insuficiência
cardíaca congestiva resultante.
Pode acontecer a meningoencefalite, mas é raro
No caso de pacientes não tratados a doença aguda pode se resolver
espontaneamente ao longo de 6 a oito semanas, conforme o paciente entra no
estágio indeterminado da doença de Chagas, que é caracterizada por uma
parasitemia (Parasitemia: representa o número de parasitos que estão presentes na
corrente sanguínea de um paciente) subpatente, a ausência de sinais e sintomas
associados e anticorpos facilmente detectáveis para o T. Cruzi.
CardiopatiaChagásica Crônica
Apenas 10% a 30% das pessoas infectadas cronicamente pelo T. cruzi manifesta
clinicamente a doença, o que muitas vezes envolve distúrbios do ritmo ou
miocardiopatia.
Os sintomas da forma cardíaca da doença de Chagas podem se desenvolver
insidiosamente ao longo de anos, ou mesmo décadas, após a infecção inicial. Os
achados clínicos incluem distúrbios do ritmo, insuficiência cardíaca congestiva e
tromboembolismo (é a formação de um coágulo, que é o sangue em forma sólida,
dentro da veia) que caracterizam a doença.
Tonturas, síncope e até mesmo convulsões podem resultar de uma grande variedade
de arritmias.
A cardiomiopatia frequentemente leva à falência biventricular e a insuficiência cardíaca
do lado direito pode predominar em pacientes com a doença avançada. Uma
ferramenta válida para a avaliação do grau de risco foi desenvolvida para avaliar o
prognóstico
A doença de Chagas crônica é um fator de risco independente para o acidente
vascular encefálico.
Doença de Chagas Gastrointestinal Crônica (Doença Megálica)
O esôfago e o cólon são os segmentos do trato gastrointestinal mais comumente
afetados em pessoas com infecção crônica por T. cruzi
Em pacientes com megaesôfago, os sintomas são semelhantes aos da acalasia
idiopática (é uma doençacrônica associada a doenças autoimunes , como diabetes
mellitus tipo I, dentreoutras, bem como anticorpos mioentéricos e neuronais e até
outras doenças como ade refluxo gastroesofágico)e podem incluir tosse,
disfagia(dificuldade de engolir alimentos), odinofagi(sensação de dor ao engolir
alimentos)a e regurgitação
A hipersalivação e a hipertrofia da glândula salivar consequente se desenvolvem em
alguns pacientes com disfunção avançada do esôfago. A aspiração pode ocorrer
especialmente durante o sono e em pacientes não tratados, episódios repetidos de
pneumonia por aspiração são comuns.
A perda de peso e mesmo a caquexia em pacientes com megaesôfago grave podem
se combinar com a pneumonite para causar a morte.
Os pacientes com megacólon (dilatação e alongamento anormais do intestino grosso
devido à destruição irreversível dos plexos nervosos de parte da musculatura
intestinal, o que leva à perda de peristaltismo e a uma dificuldade de funcionamento
dos esfíncteres) chagásico sofrem de dor abdominal intermitente e constipação
crônica e em casos avançados podem se passar várias semanas entre os
movimentos intestinais. Em raros casos, a obstrução aguda ocasionalmente com
volvo, pode levar à perfuração, septicemia e morte
Imunossupressão e Transplantes em Pacientes Infectados com o
T. cruzi
Pessoas com colonização crônica por T. cruzi tornam-se imunossuprimidas
(enfraquecimento do sistema imunológico, baixa imunidade), a reativação da infecção
pode ocorrer, às vezes com uma intensidade que é atípica da doença de Chagas
aguda em pessoas imunocompetentes. A incidência global da reativação em pessoas
imunossuprimidas que abrigam o parasita cronicamente não é conhecida.
A reativação após o transplante renal tem sido relatada e em dois dos pacientes
descritos, o sistema nervoso central foi comprometido. A opinião consensual é de que
a doença de Chagas não deve ser uma contraindicação para o transplante de rim
Em pacientes infectados pelo T. cruzi que se submetem ao
procedimento, deve ser realizada monitoração periódica para
detectar sinais e sintomas da doença de Chagas aguda,
incluindo avaliação neurológica cuidadosa e testes
parasitológicos quando ocorrer doença aguda no pós-
operatório.
A reativação da infecção por T. cruzi também pode ocorrer em pessoas coinfectadas com
o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Dezenas de casos têm sido descritos, um dos
quais em um imigrante de El Salvador vivendo nos Estados Unidos. Em muitos desses
coinfectados desenvolvem-se abscessos cerebrais, o que não ocorre em pacientes
imunocompetentes com a doença de Chagas crônica. Foi demonstrado que as cargas
virais de HIV aumentam no contexto da doença de Chagas aguda reativada. Os cálculos
baseados nos estudos epidemiológicos sobrepostos do HIV e infecções por T. cruzi nos
países endêmicos sugerem que a incidência da reativação deste último em pessoas
coinfectadas é baixa.
Fase crônica síntomática 
Certo número de chagásicos após permanecerem
assintomáticos por vários anos, com o correr do tempo
apresentam sintomatologia relacionada com o sistema
cardiocirculatório (forma cardíaca), digestivo (forma digestiva),
ou ambos (forma cardiodigestiva ou mista). Isto ocorre devido ao
fato de mudar inteiramente a fisionomia anatômica do miocárdio
e de tubo digestivo (esôfago e cólon, principalmente). Observa-
se reativação intensa do processo inflamatório, com dano destes
órgãos, nem sempre relacionada com o parasito, que seencontra
extremamente escasso nesta fase.
Acompanhadas de febre irregular ou ausente, adenopatia,
hepatoesplenomegalia, taquicardia, edema generalizado ou dos
pés fazem suspeitar de fase aguda de doença de Chagas, O
diagnóstico definitivo da doença de Chagas aguda só pode ser
realizado por meio da detecção de parasitas. Testes sorológicos
para o Gim (As imunoglobulinas (anticorpos) são proteínas de
importância vital que circulam no sangue e realizam uma grande
variedade de tarefas. Eles influenciam significativamente o
equilíbrio do nosso sistema imunológico. O tipo de anticorpo
predominante no sangue humano é a imunoglobulina G (IgG))
específico do T. cruzi não são precisos o suficiente para justificar
seu uso.
A infecção crônica pelo T. cruzi é diagnosticada pela detecção de anticorpos IgG que
se ligam especificamente aos antígenos do parasita e, em quase todos os casos,
não é necessárioo isolamento do organismo, exames sorologicos etc.
Tratamento Drogas antiparasitárias
Nifurtimox (Lampit, Bayer 2502, Leverkusen, Alemanha) é um
derivado de nitrofurano que tem sido utilizado há mais de três
décadas. Ele reduz os sintomas e diminui a taxa de mortalidade
em pacientes com a doença de Chagas aguda, com
aproximadamente 70% de cura parasitológica
Também pode curar uma quantidade substancial de crianças no estágio
indeterminado, mas, infelizmente, as taxas de cura podem ser inferiores a 10% em
adultos com uma infecção crônica de longa duração por T. cruzi As desvantagens do nifurtimox incluem seu curso de tratamento longo e efeitos
colaterais às vezes incômodos, incluindo queixas gastrointestinais, como anorexia,
náuseas, vômitos, perda de peso e dor abdominal.
Os pacientes podem apresentar sintomas neurológicos como insônia, inquietação,
parestesias, espasmos, polineurite e até mesmo convulsões.
Nitroimidazol derivado do benzonidazol, os índicesm de cura são semelhantes ou
talvez um pouco maiores do que os obtidos com o nifurtimox.
Um índice de cura superior a 90% em bebês com infecção congênita foi observado
com obenzonidazol. Os efeitos colaterais incluem erupções cutâneas, neuropatia
periférica e granulocitopenia.
Benzonidazol é o medicamento de escolha segundo a maioria
dos especialistas latinoamericanos
O tratamento é indicado para todos os pacientes com infecções agudas ou
congênitas, assim como em crianças infectadas cronicamente até os 18 anos de
idade.
Esta recomendação é apoiada por vários estudos que mostram que a maioria desses
pacientes pode ser curada parasitologicamente. Além disso, é razoável tratar
qualquer pessoa maior de 18 anos com infecção por T. cruzi adquirida nos últimos 17
anos
Tratamento da Doença de Chagas Sintomática
Além do possível uso de nifurtimox ou benzonidazol, o tratamento da doença de
Chagas aguda e crônica é sintomático. Em pacientes com doença de Chagas
crônica sintomática cardíaca, o tratamento deve concentrar-se em tratar os sintomas
com o uso de anticoagulantes, medicamentos cardiotrópicos devem ser utilizados em
pacientes com miocardiopatia por outro motivo.
Marca-passos são úteis em pacientes com arritmias primárias. Estudos sobre a
utilidade de células autólogas de medula óssea na melhoria da função cardíaca em
pacientes com cardiomiopatia chagásica estão em andamento