Vias aéreas - dispositivos e manejo

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Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
Monalisa Cirqueira - MEDUFOB
VIA AÉREA: MANEJO E DISPOSITIVOS
ANATOMIA 
MASSETER: músculo mais forte da mastigação. Feito o BNM (succinilcolina), a percepção do relaxamento do masseter ocorre quando as fasciculações do músculo cessam.
· A língua é uma alternativa para percepção da fasciculação
FARINGE
A faringe é dividida em: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe 
· É um tubo muscular origem: base do crânio; término: na altura da cartilagem cricóidea 
· Conecta a cavidade nasal e oral com o esôfago e com a laringe
IMPORTANTE: a musculatura faríngea é responsável por manter a patência da via aérea do paciente acordado e a perda desse tônus muscular é uma das principais causas de obstrução da via aérea superior em anestesia.
LARINGE
· É formada por cartilagens, músculos e ligamentos 
· Funções: fonação, proteção da VA (principalmente na deglutição)
· Cartilagens ímpares: tireóidea, cricóidea e epiglote
· Cartilagens pares: aritenóidea (4), corniculares e cuneiformes 
A cartilagem tireoidea é a maior e é representada pelo Pomo de Adão, um importante referencial no pescoço.
A cartilagem cricóidea é o único anel cartilaginoso completo da via aérea Manobra de Sellick: aperta-se a cartilagem cricóidea para comprimir o esôfago proximal a fim de evitar a regurgitação de um paciente anestesiado durante uma intubação endotraqueal.
A epiglote possui um ligamento na base da língua, na valécula ajuda na suspensão da epiglote durante a laringoscopia.
Obs.: se o paciente não estiver relaxado as cordas vocais podem permanecer tensas, dificultando a passagem do tubo.
BRÔNQUIOS: devido ao menor ângulo do brônquio direito, há tendência de intubação seletiva para esse local. Conteúdo aspirado também tem maior tendência de ir para o pulmão direito no lobo superior (primeira ramificação do brônquio direito).
INTRODUÇÃO
O manejo das vias aéreas tem o objetivo de ofertar uma adequada fração inspirada de oxigênio (FiO2) ao paciente.
A inadequação da técnica ou agressões causadas pela hipóxia tecidual podem resultar em: 
· Lesão neurológica 
· Aspiração de conteúdo gástrico 
· Trauma de vias aéreas 
· PIC e intraocular elevadas 
· Intubação esofágica 
· Hipotensão ou hipertensão 
· Arritmia ou parada cardíaca 
Síndrome de Mendelson: pneumonite causada pela broncoaspiração volume > 25mL e pH < 2,5 
OBS.: o risco de complicações aumenta diretamente com o número de tentativas de uso do laringoscópio. 
PARA EVITAR ERROS 
1. Ter conhecimento da anatomia e fisiologia da VA
2. Conhecer e saber manipular os instrumentos para manejo das VA
3. Posicionamento adequado do paciente 
4. Reconhecer preditivos de VA difícil 
5. Treinamento 
AVALIAÇÃO 
VIA AÉREA DIFÍCIL
É a dificuldade para: 
· Ventilar com máscara Fatores independentes p/ ventilação e intubação difíceis
· Sexo masculino
· Malampatti III ou IV
· Radiação ou massa cervical
· Pequena distância tireomento
· Ausência de dentes
· Limitada protusão mandibular 
· Pescoço largo
· IMC > 30
· Idade > 46 anos
· Presença de barba
· Apneia do sono – STOP- BANG
· Instabilidade da coluna cervical e limitada extensão do pescoço
· Acoplar e ventilar com dispositivo supra-glótico 
· Intubar 
· Cricotireotomia difícil
Cada um tem seus próprios preditores de dificuldade!
DEFINIÇÃO DE INTUBAÇÃO DIFÍCIL
Quando há necessidade de 3 ou mais tentativas OU duração superior a 10 minutos para intubar o paciente com profissional treinado, utilizando-se de laringoscopia convencional. 
TENTATIVA ÓTIMA DE LARINGOSCOPIA: 
· Médico experiente +2 anos de prática 
· Ausência de hipertonia muscular 
· Posição olfativa ótima “sniff position”
· Material adequado tamanhos e tipos do laringoscópio 
· Laringoscopia difícil: incapacidade de visualizar as cordas vocais com a laringoscopia tradicional (Comarck IV) 
PARÂMETROS MAIS QUE IMPORTANTES
· Distância entre incisivos 
· Distância tireomentoniana 
· Extensão cervical 
· Critérios de Mallampati
	Parâmetros
	Achados Aceitáveis
	Significado
	Comprimento dos incisivos superiores
	Incisivos curtos
	Incisivos longos: a lâmina entra com orientação cefálica
	Relação entre dentes maxilares e mandibulares (fechamento da mandíbula)
	Dentes maxilares não ultrapassam a linha dos mandibulares
	Dentes maxilares anteriores aos mandibulares: a lâmina entra com orientação cefálica
	(Protrusão voluntária da mandíbula)
	Dentes mandibulares ultrapassam a linha dos maxilares(avaliação em perfil)
	Mobilidade da ATM: capacidade de deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia.
	Distância interincisivos
	>3cm
	Há espaço para posicionar a lâmina entre os dentes superiores e inferiores.
	Classificação no teste de Mallampati
	Até classe II
	Relação língua / orofaringe favorável
	Distância tireomentoniana
	>5cm ou 3 polpas digitais
	A laringe não é anteriorizada
	Extensão do movimento de cabeça e pescoço
	Flexão do pescoço sobre o tórax de 35º + extensão da cabeça sobre o pescoço de 80º = a posição olfativa
	Capacidade de assumir a posição olfativa
VENTILAÇÃO DIFÍCIL
Impossibilidade de ventilar adequadamente devido a: 
· Vedação inadequada 
· Vazamento excessivo 
· Resistência aumentada à entrada ou saída do ar 
Inabilidade em manter a saturação > 92%.
EXAME FÍSICO: buscar sinais e sintomas indicativos de dificuldade:
· Mallampati 
· Teste da mordida do lábio superior
· Extensão atlanto-axial 
· Distância tireo-mento e esterno-mento 
· Sinal da prece
· Regra do 3-3-2
A - Avalia a abertura da boca para melhor inserção do laringo; B - avalia o tamanho do espaço submandibular para o deslocamento e acomodação da língua ao introduzir o laringo; C - avalia a localização da laringe em relação à língua (se menor que 2 dedos, laringe anterior; se maior, laringe distante, pode indicar o uso de uma lâmina maior.
Qual a necessidade da pré-oxigenação?
 
Para aumentar as reservas de oxigênio alveolar. Isso é feito com oxigênio a 100% por 3-5min antes da indução anestésica, para desnitrogenar o ar alveolar e substituí-lo por oxigênio.
MANOBRAS DE ABERTURA DA VIA AÉREA
Pacientes sedados ou inconscientes apresentam obstrução da VA superior pela perda do tônus da faringe e relaxamento da língua.
Tração da mandíbula – Jaw-Thrust Tração do mento – Chin-Lift
Sinais de obstrução da via aérea superior: 
· Voz abafada
· Incapacidade de deglutir as secreções devido a dor ou obstrução 
· Estridor: quando inspiratório, sugere obstrução de VAS; quando expiratório, indica obstrução abaixo da glote, na VA inferior
· Dispneia 
VENTILAÇÃO COM MÁSCARA FACIAL 
Técnica do C e do E (no osso mandibular) fazer uma leve tração do mento para melhorar a ventilação.
USO DA CÂNULA OROFARÍNGEA – COF (GUEDEL)
Inserir a COF com a concavidade voltada para o palato, até metade de sua extensão, depois girar em 180° de forma contínua e progredindo para baixo.
ERROS COMUNS 
· Acoplamento inadequado 
· Baixo fluxo de O2
· Falta de prática 
· Equipamento inadequado 
Obs: sempre testar o equipamento antes!! 
FATORES DE RISCO – preditores de dificuldade de ventilação 
Radiação/restrição: tratamento com irradiação no pescoço é um dos maiores preditores de dificuldade ou falha na ventilação. A restrição diz respeito aos pacientes cujo pulmão e tórax são resistentes à ventilação e necessitam de altas pressões de ventilação.
Ausência de dentes utilizar a parte superior da máscara acima do nariz, próximo às sobrancelhas e a base na parte superior da mandíbula.
Retrognatismo: utilizar a cânula de guedel 
Outros: 
· Presença de barba 
· Obesidade
· Idade > 55 anos 
· História de ronco 
MELHORANDO A VENTILAÇÃO
Uso de guedel: aumenta em cerca de 30% do volume ofertado.
Ventilação com duas pessoas, uma para acoplar a máscara e outra para apertar a bolsa.
Se saturação > 90% não precisa ventilar 
Tentou intubar e não conseguiu? Paciente com estômago cheio? Ventilar e fazer a manobra de Selick.
DISPOSITIVOS UTILIZADOS PARA MELHORAR A OXIGENAÇÃO
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
MÁSCARA LARÍNGEA
É um meio termo entre a ventilação com MF e a Intubação, possibilitandotanto a ventilação espontânea como a ventilação com pressão positiva (VPP)
A escolha do tamanho da ML é baseada no peso:
Como colocar: