Intubação orotraqueal

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INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
IMPORTANTE SABER:
1. Indicações
2. Anatomia 
3. Técnica de intubação 
4. Extubação
5. Complicações
INTRODUÇÃO
· Objetivo: 
· Permitir a livre passagem de ar e à aspiração de secreções que vem do pulmão, evitando também que secreções da orofaringe e do esôfago atinjam as vias aéreas inferiores.
· MANTER O PACIENTE VENTILADO!!! A hipóxia é o principal fator adverso nessas situações risco de parada cardíaca e lesão cerebral irreversível
· Avaliar risco de dificuldade de intubação 
INDICAÇÕES:
1. Insuficiência respiratória:
· Gasometria arterial:
· paO2 < 60 mmHg e/ou
· paCO2 > 50 mmHg
2. ou Proteção da via aérea: casos de rebaixamento do nível de consciência 
· Incapacidade de manter a via aérea patente
· Incapacidade de proteger as vias aéreas contra a aspiração
· Incapacidade de ventilar
· Incapacidade de oxigenar
· Antecipação de uma deterioração clínica iminente não espere o paciente piorar
ANATOMIA:
· O conhecimento da anatomia das vias aéreas e suas alterações dinâmicas facilitam para desobstrução, abertura e acesso das vias aéreas e na ventilação por BVM (bolsa-válvula-máscara). 
· As habilidades dependem de uma compreensão da anatomia funcional das vias aéreas: Como os tecidos se comportam com o paciente no estado acordado ou obnubilado?
· Reconhecimento de pontos de referência: 
· Uma avaliação tridimensional da abertura laríngea e das estruturas próximas é fundamental para a laringoscopia ideal. 
· Estruturas anatômicas próximas como a epiglote e cartilagens posteriores ajudam a fornecer um “roteiro” para as cordas vocais. 
· As variações anatômicas ou patológicas das vias aéreas, devem ser compreendidas e antecipadas (Ou seja, capacidade de pegar um caminho diferente e se manter orientado e ainda assim chegar ao objetivo final: Uma via aérea definitiva de sucesso!).
· Orientação espacial: 
· Ao usar técnicas de intubação traqueal às cegas ou indireta, é necessária uma imagem mental clara da anatomia pela qual o tubo está passando. 
· E é necessário entender que sempre que uma nova tentativa de intubação for realizada algo precisa MUDAR na sua estratégia.
· Oro e nasofaringe:
· Em pacientes obnubilados, essas regiões ficam estreitas por conta da perda de tônus dos músculos, ocasionando o movimento posterior do palato mole, da língua e da epiglote
· Mandíbula:
· Em pacientes obnubilados, realizar o movimento para frente da mandíbula é crucial:
1. Como a porção inferior da língua é ligada à mandíbula, a translação anterior da mandíbula eleva a língua da parede posterior da faringe, ajudando a obter uma via aérea pérvia no paciente obnubilado.
2. Durante a laringoscopia, a lâmina do laringoscópio move a mandíbula para a frente, ajudando a deslocar a língua anteriormente e para longe da linha de visão da entrada da laringe.
· CUIDADO: esôfago:
· Posterior à entrada laríngea encontra-se o esôfago. 
· A entrada do esôfago superior não é mantida aberta por nenhuma estrutura rígida, e com a laringoscopia geralmente não é visto. Por outro lado, quando a entrada do esôfago é vista, pode parecer uma abertura escura (e às vezes convidativa) e com pressão de elevação suficiente durante a laringoscopia, as paredes laterais do esôfago podem parecer pálidas, imitando a aparência das cordas vocais. Essa assim chamada “representação glótica” é particularmente verdadeira no neonato. 
· Pontos de referência esperados da abertura laríngea: Cartilagens posteriores, Pregas ariepiglóticas (Cordas Falsas) e Epiglote que circundam a abertura glótica, e não o esôfago
EPIGLOTE
CORDAS FALSAS
CORDAS FALSAS
CARTILAGENS POSTERIORES
CARTILAGENS POSTERIORES
 
 
									Esôfago
TÉCNICA
1. PREPARAÇÃO:
· Monitoramento do paciente: oximetria de pulso, PA, cardioscopia, capnografia
· Acesso venoso
· Material para intubação convencional:
· Laringoscópio: montar e testar
· Tubo orotraqueal:
· H: 7,5 – 8,0 – 8,5
· M: 7,0 – 7,5 – 8,0
· RN: 2,5 – 3,0
· > 1 ano: 3,5
· > 2 anos: 4 + (idade/ 4)
· Dispositivo bolsa-valva-mascara (ambu)
· Luvas, seringa, fio guia metálico
· Cânula orofaringe (guedel) tirar a obstrução, principalmente por língua 
· Material para intubação difícil:
· Material convencional + 
· Mascara laríngea
· Lâmina articulada
· Bougie
· Vídeo laringoscópio
· Fibroscópia: padrão ouro 
· Seleciona as drogas/medicamentos
 
Tubo endotraqueal
A marcação insere até o 24 em homens e 20 em mulheres
Criança: 12 + (idade/2)
Tamanho: da boca até a orelha
Manuseio: insere com a curva virada para o medico até metade da boca e depois gira
Quando usar: principalmente queda de língua
É provisória, anestesia – insere a cânula – ventilação com ambu – após 3 a 5 minutos do efeito do relaxante muscular – tira a guedel – intuba 
Introduzir até a orofaringe – insufla o cuff
Lâmina articulada
Bougie
Empurra em Mulheres até 20 e homens ate 24
Fibroscópio
2. PRÉ-OXIGENAÇÃO:
· Realizar oxigenação durante 3 minutos com 02 a 100%, com um fluxo de 100ml/kg/min criar um reservatório de oxigênio, afim de evitar que o paciente realize hipoxemia em caso de demora de intubação
· Se for emergência não ventila 
· Proporciona tempo de apneia de até 8 minutos em adultos, porém em crianças e obesos não é tão eficaz pela menor capacidade residual funcional 
· Não precisa ventilar! Só coloca a mascara e fornece oxigênio 
· Se precisar ventilar é porque precisa urgentemente intubar!
· Escolher a máscara de tamanho apropriado 
· Uma das mãos engloba a mascara que deve cobrir a boca e o nariz
· Usa-se os 1° e 2° quirodáctilos de uma mão para fazer posicionamento da máscara e comprimindo a face contra a máscara, 
· 3° a 5° quirodáctilos promovem apoio e tração mandibular elevar o mento e hiperestender a cabeça 
CÂNULAS OROFARÍNGEAS OU NASOFARÍNGEAS
· Facilita a ventilação
· Cria um conduto livre entre a língua e a parede posterior da faringe 
· As manobras de tração do queixo e de elevação da mandíbula também ajudam a desobstruir 
3. PRÉ-TRATAMENTO:
· Objetiva reduzir a descarga adrenérgica, o aumento da pressão intracraniana (PIC) e resposta broncoespástica durante a intubação
· São utilizados medicamentos:
· Lidocaína: 1,5mg/kg
· Fentanil: 3mcg/kg
· Formas de propiciar anestesia:
1) ANESTESIA GERAL COM INDUÇÃO CLÁSSICA:
· Bloqueio neuromuscular + analgesia 
· Procedimentos eletivos em pacientes em jejum
2) ANESTESIA GERAL COM INDUÇÃO RÁPIDA:
· Bloqueio neuromuscular + analgesia 
· Procedimentos de urgência ou emergência em pacientes com estomago cheio, colaborativos ou não 
· Preocupação com o tempo 
· Bloqueio com succinilcolina ou rocuronio pela meia vida curta
4. PARALISIA COM INDUÇÃO
· Objetiva intubar sem precisar ventilar
· Uso de SEDATIVO para indução, seguido de BLOQUEADOR MUSCULAR!
· Bloqueador muscular SEMPRE que for intubar 
5. POSICIONAMENTO:
· Dificuldades encontradas: posicionamento inadequado, macroglossia ou obeso obstrução das vias aéreas
· É preciso alinhar os eixos da boca, laringe e faringe 
· Extensão do pescoço
· Sniff Position
· Coloca um coxim atrás da CABEÇA, e não do pescoço
· Para confirmar o alinhamento: o trago deve estar alinhado com o esterno
· Não tocar nos dentes superiores nem pressionar a lâmina nos lábios 
6. PASSE O TUBO:
· Há um protocolo de segurança que minimiza os riscos avaliar as vias aéreas procurando sinais de dificuldade de intubação e/ou ventilação
· ESTAR ATENTO: intubação difícil ou regurgitação de conteúdo gástrico com risco de broncoaspiração
· Critérios de avaliação:
	MALLAMPATI
	1
	Úvula, amigdalas, palato mole e duro VISÍVEIS
	2
	Base da úvula, parte das amigdalas, palato mole e duro VISÍVEIS
	3
	Palato mole e duro VISÍVEIS
	4
	Somente o palato duro VISÍVEL
BENUMOF aumenta a sensibilidade de identificar uma via aérea difícil 
WILSON: São peso, abertura da boca, retrognatismo, mobilidade da nuca e protrusão dos incisivos superiores 
>4 pontos difícil intubação 
RESUMINDO:
1) Segure o laringoscópio com a mão esquerda
2) Abra a boca com a mão direita coloca a cabeça em extensão3) Introduza o laringoscópio no canto direito da boca
4) Empurre a língua para a esquerda
5) Avance e veja a epiglote
6) Levante a epiglote 
7) Vejas as cordas vocais
8) Pegue o tubo com a mão direito; NUNCA tirar os olhos da via aérea
9) Passar o tubo sob visualização direta
10) Retirar a lâmina
11) Insuflar o balão 18 a 25 cmH2O ou suficiente para permitir o fim da fuga de ar 
12) Confirmar o posicionamento capnografo e ausculta do epigástrio, bases e ápices pulmonares; Só soltar o tubo quando confirmar que está posicionado adequadamente 
13) Fixação do tubo
 
7. PÓS-INTUBACAO 
· Fixação do tubo
· Radiografia de tórax confirmar o adequado posicionamento o tubo deve estar 3 a 4 cm da carina 
· Ausculta: epigástrio, bases pulmonares D/E, ápices pulmonares D/E
· Sedação se necessário
· Ajustes da ventilação mecânica 
EXTUBAÇÃO
· Mesmos riscos da intubação orotraqueal 
· Podem ocorrer também: 
1. 
1
2. edema de glote, 
3. disfunção das cordas vocais, 
4. bloqueio neuromuscular em casos pós-anestésicos, 
5. hipotermia, 
6. distúrbios hidroeletrolíticos 
7. disfunção muscular 
· 
· O uso de um trocador de tubo oxigenado pode ser útil trocador de tubo tipo Patil
COMPLICAÇÕES:
· Devido à:2. Invasão da via área com o tubo traqueal
· Lesão traqueal
· Atelectasia
· Infecção pulmonar 
· Rouquidão e dor local 
· Intubação seletiva 
1. Técnica de laringoscopia:
· Dificuldade na intubação 
· Intubação esofagiana
· Demora para intubação
· Regurgitações e broncoaspiração 
· Edema e sangramento de mucosa 
· Lesões das estruturas de espaço oral 
· Lesão de glote
· Lesão cervical secundária à posição da cabeça
· Aumento da PIC e da pressão intraocular 
· Arritmias cardíacas e isquemia do miocárdio 
COMENTÁRIOS EXTRAS:
· Nem toda anestesia geral precisa de intubação
· Avaliar se é uma intubação fácil ou difícil na prática não faz essa classificação
· Aprender inicialmente o mais fácil
· Mais difíceis: pcts com queixo para trás ou para frente; Pcts com língua grande e grossa 
· Cuidado ao realizar em idosos artrite cervical
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
INDICAÇÕES:
· Técnica alternativa à via oral mais restrita
· Devido a cirurgia (adeno-amigdalectomia) ou a dificuldade de utilização da via oral (anquilose da articulação têmporo mandibular)
· Contra indicações:
· Presença de fratura de ossos da base do crânio
· Distúrbios da coagulação
· Tumores nas fossas nasais
TÉCNICA:
1. Uso de vasoconstritores nasais reduzir a epistaxe
a. Nasoconstritores – fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina 
b. Nasoconstritores imidazólicos – nafazolina, oximetazolina 
2. Lubrifica as narinas com lidocaína gel reduz a passagem traumática 
3. Introduz o tubo afastando dos cornetos até que não encontre resistência, ou seja, na orofaringe
4. Promove fluxo de ar e retira eventual corpo estranho
5. Avança o tubo até a traqueia sob visão direta ou laringoscopia
COMPLICAÇÕES:
· Epistaxe
· Lesão do SNC fratura da base do crânio 
· Sinusite