Aula 3 - Gastrite

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Gastrite
14/02/2023 - Taiane 
Estômago 
· Função: responsável pelo processo de digestão dos alimentos. Faz isso pelo ácido e pelas enzimas. 
· Há cels. secretam ac. clorídrico. 
· Peristáltico → mistura e empurra endereço do duodeno 
· Anatomia
· Cardia: transição de esofago e estomago 
· Fundo do estômago: Saliência 
· Corpo: maior parte 
· Antro: final do estômago 
· Esfíncter pilórico: anel de mm. liso → controle da passagem quimo 
· Histologia 
Revestimento epitelial, composto por cels foveolares ⇒ Células foveolares: capacidade de produção de muco/mucina e de lisozima. Produzem mucina 
Muco: proteção, evitando lesão do ácido no estômago
· consistência viscosa que permite a ardência do muco a superfície de cels. epiteliais
· pH neutro 
Lisozima → vai digestão de microrganismos , combate de infecções gástricas (quem vai secretar é cels. foveolar está na mucosa gástrica) 
· ANTRO: cels G → produção de gastrina, que tem como função estimular cels. parietais 
· CORPO E FUNDO: cel parietais responsável por secretar o HCl (ácido clorídrico) e também o fator intrínseco 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: o que ele faz?
· Cels parietais produzem fator intrínseco → importante para absorção de vitamina B12 (essencial para hemácias → síntese de DNA dos eritrócitos na medula óssea, baixa B12 hemácia vai estar em formato diferente megaloblástica ) 
Correlação
-Anemia megaloblástica → falta de vitamina b12 
-Anemia perniciosa → falta de fator intrínseco
· Cels principais (fundo e corpo), produz: 
· pepsinogênio → ativado em pepsina que degrada proteína 
· lipase → que degradam lipídeos
Anatomia 
· Esofago mais esbranquiçada - epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado (epitélio mais espesso, mais camadas).
· Estômago possui coloração mais avermelhada- Epitélio colunar ou cúbica simples (uma única camada de células).
· O estômago é formado pela presença de pregas longitudinais que normalmente partem do fundo/cárdia ao antro.
· A diferença na coloração do esôfago e do estômago se dá pela diferença de epitélio encontrado nos órgãos.
· Tipos de Epitélios 
· Esofago: estratificado pavimentoso (mais espesso) 
· Estômago: colunar simples (mais fino) 
· sustentação (lâmina própria) que tem vasos sanguíneos → denota-se que é possível ver uma cor mais avermelhada 
· Camadas histológicas do estômago 
· Mucosa: epitélio simples colunar (fossetas gástricas) + tecido conjuntivo (que dá sustentação para o epitélio, chamada também de lâmina própria 
· vasos sanguíneos no teclado. 
· muscular da mucosa faixa delgada de mm. liso 
· epitélio de superfície –. invaginaçoes⇒ aberturas sao as fossetas (ajuda para chegada das substância a luz gástrica 
· Submucosa: (?) tec conjuntivo, vasos sanguíneos, feixes nervosos
· Muscular própria do órgão: camada espessa de músculo liso 
1. oblíqua 
2. circular 
3. longitudinal 
· Serosa 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: tem?
Fossetas: projeções digitiformes, dessa forma aumentam a superfície, são ramificadas e se aprofundam na região da mucosa, são profundas.
Para dar sustentação às fossetas, tem uma camada de células epiteliais, depois tem a lâmina própria ⇒ tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, células inflamatórias residenciais (macrófagos e linfócitos → para caso que ocorra uma lesão, já tem agentes para tentar conter aquela infecção, chamado de defesa imediata).
Somente na região de antro existem agregados linfóides → acúmulo de linfócitos.
· Endoscopia 
mucosa rósea 
superfície brilhante (devido ao mucos) 
Pregas gástricas 
· Coloração da mucosa na endoscopia - rosa, homogênea e brilhante. Brilhante devido a presença da mucina que está aderida à mucosa.
· Tipos de lesão 
Erosão: perda de tecido epitelial → lesão superficial, não perde LP (tec. conjuntivo da mucosa) 
Ulceração: perda de epitélio e parte de LP que pode atingir atingir a muscular da mucosa, submucosa e a muscular própria do órgão. 
· Mucosas glandulares: Toda mucosa gástrica tem capacidade de produzir alguma coisa, por isso recebe o nome de mucosa glandular. 
Na região do antro tem células g que produz gastrina e estimula produção de ácido, elas percebem o ph → elas produzem mais gastrina ao perceber o aumento do ph. 
· Fator etiológico 
Gastrite crônica → infecção por H. pilore (que gosta de viver no antro), pois tem mais mecanismos que conque, também por ser um local menos ácido que a região de corpo e fundo que tem prod direta de HCl 
Fatores de proteção da mucosa gástrica 
Mecanismos de lesão e proteção gástrica. Este diagrama ilustra a progressão das formas mais leves de lesão até ulcerações, que podem ocorrer com gastrite aguda ou crônica. As úlceras incluem camadas de necrose (N), inflamação (I) e tecido de granulação (G), mas cicatrizes fibrosas (C), as quais levam certo tempo para se desenvolver, ocorrem apenas em lesões crônicas
1. Cels epiteliais da superfície → barreira física 
· Muco 
· viscosidade que se adere ao epitélio 
· pH neutro → para neutralizar o ácido que está na luz do estômago 
· Regeneração epitelial (ocorre entre 3-7 dias) capacidade de proliferação das células → MITOSE
· independe de se há lesão isso acontece 
· para manter a função daquelas células 
· Rico suprimento vascular → O2, nutrientes e Hco3, remove ácido da lâmina própria. 
· Rico suprimento vascular → O2, nutrientes e Hco3, remove ácido da lâmina própria. 
· Prostaglandina → influencia todas as ações acima e diminui secreção de ácido 
· prod mais muco, regeneração 
· vasodilatação ⇒leva mais bicarbonato, mais nutrientes protegendo mucosa gástrica 
· reabsorção de ácido se entrou 
· atuam nas células parietais avisando para que ocorra a diminuição da secreção de ácido clorídrico.
Fatores de agressão mucosa gástrica 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: parei aqui
Consegue vencer todas as barreiras de proteção e vier por anos no local 
· Helicobacter pylori: 
Lesão gástrica que ocorre nos pacientes urêmicos e naqueles infectados com H. pylori secretor de urease pode ser decorrente da inibição dos transportadores gástricos de bicarbonato pelos íons amônio.
· Ela sobrevive mesmo pela ação da lisozima 
· AINEs (anti inflamatório) 
Uso prolongado, ele inibe produção de prostaglandina pela COX. E a prostaglandina, vasodilatação, produção muco, regeneração etc. 
· inibem a síntese de prostaglandinas E2 e I2 dependente da ciclo-oxigenase (COX), as quais estimulam quase todos os mecanismos de defesa relatados, incluindo o muco, o bicarbonato e a secreção de fosfolipídios, fluxo sanguíneo da mucosa e restituição epitelial, enquanto reduz a secreção de ácido. 
· Tabagismo 
Quando cai na circulação sanguínea se chegar no estômago causa vasoconstrição e diminui a luz do vaso → o suprimento é reduzido gerando até isquemia. Isquemia prolongada → necrose
· vasoconstrição → vai ser alterado todos os processos de proteção da mucosa gástrica 
· Álcool
Ocasiona a dissolução de muco ⇒ expõe o epitélio muco não adere mais pois esta dissolveu 
· atua sobre a junção de adesão nas cels. epitélio –. inibem essas junções ⇒ começa perder cels. epitelial ⇒ expõem LP 
· resposta inflamatória –. produzindo radicais livre são formados (espécies reativas de O2 → começa danificar o próprio tecido) 
· Hiperacidez gástrica
Fatores que aumentam a produção de ácido ⇒ estressa = gastrina + ácido. 
· diminui a prod de muco –. expõem as células epiteliais
· Refluxo duodenal gástrica: sai do estômago chega do duodeno → vai ter enzima pancreáticas e bile ⇒ se retorna esse quimo com esses compostos ⇒ destrói camadas mucosas.[
· cafe → estará expondo 
· Desbalanço nos fatores de proteção da mucosa 
Consequência da agressão na mucosa gástrica → INFLAMAÇÃO (modo de defesa) → muitas vezes essa inflamação vira um processo patológico ⇒ Processo patológico comum. 
Gastrite
Inflamação na mucosa gástrica → transitória ou persistente 
· Gastrite aguda: transitória 
· Gastrite crônica: persistente 
Persistência do agente agressões → uma aguda pode evoluir para cronica. 
Gastrite: diagnóstico é histopatológico 
Atravésdo histopatológico –. endoscopia + biópsia que pode saber se tem a gastrite → processo inflamatório 
diagnóstico histopatológico 
Sintomas clínicos → síndrome dispéptica 
· pirose 
· disfagia 
· dor 
· náuseas 
· vômito 
Gastrite Aguda 
Gastrite aguda → assintomática 
· Difícil de reconhecer pela endoscopia → epitélio intacto 
· Lâmina própria: 
1. Edema: (antes tem que ter a saída de plasma para sair o neutrófilos → pode isso edema) 
· diminuição das pregas/rugas estomacais. 
2. Neutrófilos: vão ao combate 
3. Hiperemia: vasos sanguíneos estão dilatador (por isso fica hiperemia da área)
vasos sanguíneos congestos 
Inflamação ativa (característica histopatológica)→ tem neutrófilos presentes entre células epiteliais da mucosa gástrica (por entre as células epiteliais) → inflamação ativa 
· Neutrófilos saem dos vaso sanguíneos e migram para o tecidos → na lâmina própria ⇒ quando neutrófilo se acumula no tec se o agente agressor é muito intenso ⇒ ele tem que sair do LP e ir até o agente agressor –. ir para o epitélio ⇒ inflamação ativa (neutrófilos por entre as células epiteliais) 
· Neutrófilos têm grânulos (citoplasma) → libera esses grânulos citotoxicidade → pois tem enzimas para destruir → conforme migra para epitélio → libera enzima e degrada o próprio epitélio 
Pontos importantes sobre inflamação ativa 
· Nem toda a gastrite aguda tem inflamação ativa, 
· inflamação ativa não é exclusiva de gastrite aguda pode ter pode ter inflamação ativa também na gastrite crônica crônica → desta forma encontra os neutrófilos entre as células epiteliais → reagudização 
eosinófilo encontra-se com infecção parasitária ou alérgeno, aqui na gastrite aguda vai ter NEUTRÓFILOS!! 
Aula após o almoço 
Relembrar: Se tem vasodilatação o tecido fica hiperemiado (avermelhado) → associado à vasodilatação
· Edema, possível notar em endoscopia devido ao apagamento temporário das rugas ou pregas estomacais. 
· Possíveis complicações da gastrite aguda 
Erosões e hemorragia 
· EROSÃO: lesão superficial → perde epitélio ⇒ vai ter uma exposição dos vasos sanguíneos que estão na LP ⇒ depois pode vir então um processo inflamatório 
· Junto com o processo da erosão → pode ser q o agente entra em contato c vasos sanguíneos ele degrada a parede do vaso → junto ao processo de erosão pode ter áreas enegrecidas se tornando hemorragia 
· Sangue + ácido = digestão do sangue pelo ácido do estômago → áreas enegrecidas hemorragia
Na imagem observa-se a perda do epitélio de superfície (erosão), exposição da lâmina própria. Já as regiões circulares em vermelho mais claro correspondem à erosão. Em caso de expor a lâmina própria e ter rompimento do vaso sanguíneo, as lesões aparecem como áreas enegrecidas, porque o ácido em contato com o sangue, ocasiona a digestão dele aparecendo como pontos pretos na mucosa.
⇒ Erosão (apenas)– áreas mais avermelhadas
⇒ Erosão com hemorragia – áreas enegrecidas
· Se remover o agente agressor → corre regeneração (restauração do tecido) 
Histologia da erosão, e sua reversão: 
1ª Imagem: início, ainda tem a presença de parte de um
O epitélio colunar simples, porém depois acontece a erosão, perde apenas o epitélio superficial ⇒ LP está exposta na luz gástrica, mas não está destruída. 
2ª Imagem: quando remove o agente agressor há o processo de erosão que está sendo revertido devido a regeneração das células epiteliais. 
Erosões podem evoluir para ulcerações 
Acomete a lâmina própria → pode chegar a atingir e muscular da mucosa como pode atingir submucosa e até músculo do próprio órgão. 
· Na gastrite aguda → pode ser que tenha úlceras → perde LP pode perder só no max até a submucosa. Não pode ser mais que isso 
· pode ser em qualquer área do estômago 
· normalmente são lesões múltiplas várias e pequenas (menor que 1cm de diâmetro ) que vem ao mesmo tempo 
Ao remover o agente agressor → regenera 
· Base da úlcera inicia exsudato fibrino purulento 
→ fibrinogênio ⇒ fibrina 
→ purulento: neutrófilos mortos e viais 
	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: erosiva ou ulcerativa ?
→ Análise da imagem da direita para esquerda: epitélio de superfície das fossas gástricas até acabar. Após isso, no centro tem: 
1. Perda de mucosa
2. Perda do epitélio de superfície
3. Perda de lâmina própria 
4. Perda muscular da mucosa
Portanto essa lesão atinge a submucosa.
Ao redor da úlcera → mucosa com hiperemia 
Fundo (base)da úlcera ⇒ cor amarela/branco acinzentada devido o exsudato fibrino purulento que é trocado com o tempo por tecido de granulação 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: porque nesse local temos uma lesão mais profunda e também está ocorrendo a formação do tecido degranulação para tentar reparar essa lesão ulcerada.
(tec granulacao inicia processo reparo do tecido → encontra macrofagos faz limpeza e por fagocitose abre espaço para proliferação de espécies sanguíneos associados c migração de fibroblastos que faz o colágeno → vai ter decomposição de colágeno → vai ter cicatriz/fibrose 
Na região de lâmina própria onde estava a úlcera → cicatriz, epitélio vai ser regenerado 
⇒ A função da região após lesão → havia muitos vasos sanguíneos, se mantém, mas como há muita fibra colágena o tec fica duro, o processo de vasodilatação vasoconstrição 
· 1cm de diâmetro mesmo sendo múltipla 
· cor da úlcera → devido ao exsudato fibrino purulento 
Erosão (base vermelha) x ulceração (amarelo acinzentado) 
Ulceração → base amarelada/acinzentada 
Gastrite hemorrágica erosiva aguda 
· formação de múltiplas áreas úlceras que tem uma superfície de hemorragia 
· acomete indivíduos que fizeram grandes cirurgias
· imagem amarela com vários ponto pretos 
· Numerosas úlceras levam à gastrite hemorrágica erosiva aguda que pode ocorrer de maneira generalizada por todo o estômago (vários pontos da mucosa gástrica sofrem uma erosão, levando a uma hemorragia)
· Surgimento da erosão e hemorragia simultaneamente → por toda a mucosa gástrica 
· Agente agressor é intenso e rápido 
· Múltiplas lesões 
· pode vir associada de hematêmese ou melena 
É considerada uma emergência médica. 
· Como a gastrite aguda evolui? 
Gastrite aguda → inflamação transitória 
· retira o agente agressor ⇒ resolução 
· agente agressor persistente → pode transformar de gastrite aguda para crónico 
Resumo: 
Gastrite erosiva aguda hemorrágica LAMGD 
Gastrite Crônica 
· Causas mais comuns: 
Infecção pelo 1º fator mais comum: H. pylore 
Principal local → antro e ocasionalmente na cardia 
Locais onde não tem produção do HCl. 
2º Fator uso prolongado de anti inflamatório não esteroidal (AINES) 
· inibe cox 2 e inibe a prostaglandina (que é um importante fator de proteção da mucosa gástrica) 
3º Fator é o álcool: dissolve o muco 
Agride a mucosa gástrica causando dissolução do muco, expõe o epitélio que estava protegido. Torna o muco líquido, álcool também agride célula epitelial nas junções de adesão que adere uma célula na outra, ele inibe e forma radical livre e começa perder célula epitelial, expondo a célula própria. Radicais livres liberadas no próprio tecido começa a danificar a si mesmo. 
H. pylori → gosta de antro por causa que não produzi HCL e fica o (H Pylori) bacilo na superfície → no muco (pH neutro) 
 Análise de lâminas com H. pylori 
1. Parte mais interna da fosseta gástrica: na presença de muco e nas extremidades desse muco, é possível observar o bacilo. H pylori gosta de viver no muco, raramente entra em contato com as células epiteliais (imagem em H & E).
2. O epitélio das fossetas gástricas, internamente o muco, os pontinhos em azul mais escuro no muco indica a presença da H. Pylori – bacilos alongados (imagem em azul de metileno).
3. Observar-se as células epiteliais colunares das fossetas gástricas e no interior do muco vemos o bacilo em coloração de marrom mais forte (imagem em Warthin Starry).
O estômago não é o melhor local para sobreviver, mas o H. pylori tem diferentes fatores de virulência que favorece sua vida no estômago 
· Fatores de virulência da H pylori que favorece sobreviver no estômago 
· Flagelos,os quais permitem que a bactéria seja móvel no muco viscoso
· Ela tem flagelo → nada → movimenta conforme o local → muco viscoso que possibilita a mudança de local para outro melhor
· Urease, que gera amônia da uréia endógena e assim eleva o pH gástrico local e aumenta a taxa de sobrevivência bacteriana.
· Bactéria secreta uma enzima → urease ⇒ converte a uréia endógena em amônia → dessa forma aumenta o pH ambiente propício para ela 
· Proteases e lipases → degradam o muco ( que tbm tem componente proteico e lipídicos) → liquefazendo destruindo o muco ⇒ favorece a bactéria ao epitélio 
· Adesinas, que acentuam a aderência bacteriana à superfície das células foveolares.
· adesinas →adesão da bactéria no epitélio e começa proliferar vai colonizando a superfície daquele . proliferam de maneira muito intensa 
· Toxinas, como o gene A associado à citotoxina (CagA), que pode estar envolvido na progressão da doença.
Há cepas de H pylori → produz toxinas 
Citotoxina associada ao gene A (CagA) → ulceras ou cancer gastrite . 4 toxinas que já foram guiadas 
- essas toxinas têm relação direta com o desenvolvimento de atrofia, metaplasia e câncer.
· Fatores do hospedeiro 
Alguns indivíduos têm polimorfismo genéticos → aumento de citocinas pró inflamatórias e diminui anti inflamatório → podendo ocasionar gastrite focal ou pangastrite ( que é quando há uma resposta inflamatória por todo o estômago) →consequentemente gera: atrofia, metaplasia e câncer 
· Gastrite focal - Antro.
· Pangastrite - Se manifesta por toda a mucosa gástrica.
· Microscopicamente: Lâmina da gastrite crônica 
· Observa-se um intenso infiltrado linfoplasmocitário composto por: LINFOCITOS, PLASMOCITOS E MACROFAGOS. 
### prova encontra-se na lamina: Linfocito, plasmócito e macrofago → deve estar na LAMINA PROPRIA 
· Da direita para esquerda tem a fosseta gástrica, depois o epitélio de superfície , e depois mais fossetas gástricas novamente. Ao redor das fossetas gástricas tem a lâmina própria com um intenso infiltrado linfoplasmocitário, ou seja, intensa quantidade de LINFÓCITOS, PLASMÓCITOS (células produtoras de anticorpos) e MACRÓAGOS. 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: (que se desprendeu na hora da realização da lâmina)
· Um intenso infiltrado inflamatório mononuclear. Essa intensa proliferação se dá pela presença do h. pylori na superfície do muco.
· Também, nessa imagem é possível notar que há uma inflamação ativa: pois há neutrófilos por dentre as celas epiteliais. ⇒ indicando que houve uma reagudização da resposta inflamatória. O agente agressor está presente na mucosa e de maneira ainda mais intensa. 
Pode ter inflamação ativa na gastrite crônica?
Pode ter neutrófilo em forma de inflamação ativa, presença entre as células epiteliais → na crônica isso significa reagudização do processo inflamatório. → ou h pylori começou se multiplicar mais intenso 
ou por mais fatores coadjuvante →gastrite forte + álcool e tabaco 
pode ter mas não é toda q tem a inflamação ativa na gastrite crônica → inflamação ativa ⇒ processo de reagudização 
· Agregado linfóide 
Constituído por linfócitos, faz parte da defesa da mucosa gástrica. Se tem infecção por h pylori eles podem se intensificar e ficar maiores. Ou aumento no número de agregados linfóides. Sendo assim, um mecanismo de defesa frente agressão
Região mais acometida é região do antro 
Já existe esses agregados de linfóides, porém pode aumentar o agregado linfóide, pode existir mais ou aumenta de tamanho (hiperplasia, vai aumentando em número de linfócitos), mas é normal ter agregado linfóide. PROVAAA
Análise da imagem: epitélio de superfície da mucosa gástrica, abaixo a lâmina própria com um intenso infiltrado inflamatório com muitos linfócitos, macrófagos e plasmócitos, associado a isso é possível observar um agregado linfóide (acúmulo
de células B presentes na mucosa gástrica). 
Na região do antro é comum encontrar um agregado linfóide porque eles fazem parte da mucosa gástrica de defesa.
Quando encontra esse agregado linfóide ? A mucosa gástrica normalmente já possui um agregado linfóide, porém quando existe uma gastrite crônica, tem a presença de vários agregados linfóides que estão sendo estimulados pela presença do H. Pylori.
· Endoscopia 
Observa-se ⇒ lesões elevadas na endoscopia. Na histologia ⇒ infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos (como citado anteriormente) 
Ha edema de maneira focal → como se fosse lesões nodulares 
Lesão nodular na mucosa gástrica, também pode ser neoplasias pode ter tbm → endoscopia parecidas mas histologicamente totalmente diferentes!!
· Mucosa gástrica ERITEMATOSA devido a um processo inflamatório, 
· Pode apresentar-se GRANULOSA (gastrite crônica leve) ou NODULAR (quando a respostas inflamatória crónica for mais grave).
· Nas pregas longitudinais têm a presença de nódulos, isso acontece devido a intensa resposta inflamatória mononuclear que vai levando a formação desses nódulos na superfície da mucosa.
Descriçao da imagem: gastrite crônica nodular, se fosse granulosa, os nódulos seriam mais baixos.
· Granulosa e eritematosa caracteriza uma gastrite crônica leve. 	Comment by MARIA GABRIELA CARARO CABRAL: ha mais
· Nodular e eritematosa caracteriza uma gastrite crônica grave.
Possíveis complicações da gastrites 
1. úlcera péptica 
2. gástrica crônica superficial 
3. doença linfoproliferativa 
4. gastrite atrofica ⇒ adenocarcinoma gastrico 
Referências 
https://www.igastroped.com.br/gastrites/
https://ead.ict.unesp.br/mod/data/view.php?d=25&mode=single&page=185
https://slideplayer.com.br/slide/1562666/
https://slideplayer.com.br/slide/6099601/
Caso clínico: 
Maria Gabi C. Cabral T7