DIP - Doença Inflamatória Pélvica

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
THALITA NÓBREGA ALVARENGA
MEDCURSO + FEBRASGO + WILLIAMS
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
O limite anatômico do trato genital feminino superior
é o Orifício Interno (OI) do colo uterino. Para
configurar um quadro de DIP, as bactérias têm que
ascender pelo OI indo até o colo uterino.
DEFINIÇÃO
a DIP é uma síndrome clínica que compreende vários
distúrbios de espectros inflamatórios e infecciosos do
trato genital superior feminino, que incluem quaisquer
combinações de endometrite, salpingite, abscesso(s)
tubo-ovariano(s) e peritonite pélvica.
EPIDEMIOLOGIA
➔ A DIP constitui uma das mais importantes
complicações das IST e um sério problema de
saúde pública.
➔ É comum em mulheres jovens com atividade
sexual desprotegida, sendo mais prevalente
entre os 15 e 39 anos.
➔ As adolescentes com vida sexual ativa
possuem risco três vezes maior de
desenvolver DIP do que as pacientes acima de
25 anos.
➔ A DIP está associada a sequelas importantes
em longo prazo (morbidade alta → > 25%),
que causam morbidades reprodutivas que
incluem:
◆ Infertilidade por fator tubário em 12,5
a 50% das pacientes, aumentando
com o número de episódios;
◆ Aumento da incidência de prenhez
ectópica: mulheres que já tiveram um
episódio de DIP tem chance de 12 a
15% de ter gravidez ectópica no
futuro.
◆ Dispareunia e dor pélvica crônica em
18% das pacientes acometidas.
AGENTES ETIOLÓGICOS
➔ É uma moléstia polimicrobiana → ocorre
porque tem vários agentes
➔ Sexualmente transmissíveis: C. trachomatis
(clamídia) e N. gonorrhoeae (gonorréia).
➔ Não sexualmente transmissível: DIP
Tuberculosa (infecção de caráter insidioso que
ocorre como consequência da disseminação
hematogênica do bacilo de Koch) e a DIP por
Actinomyces (incide em usuárias de
Dispositivo Intrauterino (DIU).
➔ Bactérias facultativas anaeróbias (ex.: G.
vaginalis, H. influenza, S. agalactiae, entre
outros), que compõem a flora vaginal,
também têm sido associadas à DIP.
➔ Atualmente a chlamydia é considerada o
principal agente relacionado a DIP,
responsável pela infecção do trato genital
superior por cervicite.
OBS: Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser
rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e
testadas para HIV, sífilis e hepatites virais.
FATORES DE RISCO
➔ Idade < 25 anos: Estas pacientes possuem
fatores biológicos e comportamentais
próprios que favorecem o aparecimento deste
processo infeccioso, como a baixa prevalência
de anticorpos contra clamídia, o muco cervical
mais permeável e a ectopia da junção
escamocolunar mais frequente.
➔ Início precoce da vida sexual
➔ Estado civil: Mais comum em mulheres
solteiras, sem relacionamentos estáveis. Estas
geralmente apresentam mais de um parceiro
sexual.
➔ Estado socioeconômico: As mulheres que
pertencem a classes mais desfavorecidas são
mais acometidas pela DIP.
➔ Tabagismo / Alcoolismo / Uso de Drogas
Ilícitas: São cofatores imunossupressivos. Estes
fatores se associam positivamente ao
desenvolvimento da DIP aguda.
➔ Múltiplos parceiros sexuais
➔ Parceiro com uretrite
➔ História de IST ou DIP Prévias ou Atuais:
Pessoas com infecção por clamídia,
micoplasmas e/ou gonococo na cérvice
uterina apresentam um risco aumentado de
DIP.
➔ Vaginose Bacteriana (VB): Apesar de uma
relação direta não poder ser estabelecida,
acredita-se que a VB facilite a ascendência da
clamídia e do gonococo no trato genital.
➔ Uso de Métodos Contraceptivos: A escolha do
método influencia o risco de DIP aguda e de
complicações → DIU é o principal risco.
ETIOPATOGENIA
➔ Lesão do epitélio ciliar da tuba
➔ Aderências da luz tubária
➔ Traves: maior incidência de gravidez ectópica
➔ Aglutinação das fímbrias: piossalpinge
EXPLICANDO A IMAGEM: Corte longitudinal de uma
tuba uterina → Lesão do epitélio ciliar que favorece a
aderência tubária, formação de traves levando a uma
incidência maior de gravidez ectópica.
Sempre que tiver abscesso precisamos pensar em DIP.
O gonococo e a chlamydia levam a uma lesão do
epitélio ciliar da tuba uterina
Eventualmente a tuba pode envolver o ovário
levando ao abscesso tubo-ovariano, o conteúdo
desse abscesso pode cair na cavidade peritoneal
formando um abscesso no fundo de saco de douglas
e entre as alças intestinais
SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
➔ Manifestação extrapélvica da doença
inflamatória pélvica.
➔ Consiste em aderências entre a cápsula
hepática (inflamada) e o diafragma ou a
superfície peritoneal anterior→ são pequenos
abscessos na superfície hepática
➔ Está relacionada a gonorreia e a clamídia
(estudo mais recente)
➔ Fases:
◆ Aguda: exsudato purulento visível na
cápsula de glisson. Não há aderências
ou envolvimento do parênquima
hepático
◆ Crônica: Aderências do tipo corda de
violino.
➔ As manifestações clínicas mais comuns são
dor abdominal com sinal de Murphy positivo,
peritonite difusa e sinais de infecção
sistêmica, sendo frequentemente confundido
com colecistite aguda.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
➔ O principal sintoma da DIP é a presença de
corrimento vaginal purulenta, quase sempre
acompanhada de dor abdominal
infraumbilical, dor em topografia anexial, dor à
mobilização do colo uterino e febre.
➔ Podem ocorrer também os chamados
sintomas atípicos, como sangramento uterino
anormal (hipermenorreia ou metrorragia),
dispareunia e sintomas urinários.
DIAGNÓSTICO
➔ O diagnóstico da DIP usualmente é baseado
em achados clínicos.
➔ O diagnóstico é difícil em função da grande
variação na intensidade de sinais e sintomas
em mulheres com esta condição – as
pacientes podem apresentar desde infecções
assintomáticas a quadros emergenciais.
➔ A videolaparoscopia só é o padrão-ouro nos
acometimentos tubários e peritoneais da dip.
◆ Abscessos tubo ovarianos.
➔ Achados ultrassonográficos:
➔ Achados histopatológicos:
➔ Não existe um teste diagnóstico definitivo
para o diagnóstico de DIP
➔ Tradicionalmente, o diagnóstico baseia-se na
presença de três critérios maiores mais um
critério menor, ou na presença de apenas um
critério elaborado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
➔ Apendicite
➔ Diverticulite
➔ Retocolite ulcerativa
➔ Enterite regional
➔ Cistite
➔ Pielonefrite
➔ Litíase urinária
➔ Cisto ovariano (torção/rotura)
➔ Endometriose
➔ Gravidez ectópica
ESTADIAMENTO
OBS: A partir do estágio 2 já é indicado internação.
TRATAMENTO
obs: Falha do tratamento = 72 horas
CLAMÍDIA
Conceito:
A infecção urogenital por clamídia é uma infecção
comum sexualmente transmissível (IST; também
conhecida como doença sexualmente transmissível,
DST) no mundo inteiro. A infecção é geralmente
assintomática tanto nos homens quanto nas mulheres.
Agente etiológico:
O organismo causador é a Chlamydia trachomatis. A
infecção é geralmente assintomática tanto nos
homens quanto nas mulheres.
Fisiopatologia:
A Chlamydia trachomatis é uma pequena bactéria
Gram-negativa que vive como um parasita intracelular
obrigatório. Ela tem duas fases de ciclo de vida.
Durante a primeira fase, o organismo entra na célula e
forma grandes corpos de inclusão chamados corpos
elementares. Os corpos elementares se reorganizam
em corpos reticulados menores. Os corpos reticulados
replicam-se e retornam ao estado de corpos
elementares. Após a maturação completa, a célula se
rompe em 2 a 3 dias. A bactéria livre penetra em
outras células para continuar o processo de
replicação. Em decorrência do ciclo de vida
diferenciado, o organismo não pode ser cultivado em
meio artificial.
Após a exposição à C trachomatis, o período de
incubação geralmente é de 7 a 21 dias. A infecção no
trato urogenital causa inflamação uretral ou
inflamação cervical nas mulheres. Em alguns casos, a
infecção pode migrar até o trato reprodutor das
mulheres e causar uma infecção pélvica, doença
inflamatória pélvica (DIP) ou peri-hepatite (síndrome
de Fitzhugh-Curtis). Nos homens, a ascensão da
infecção pode causar epididimite ou prostatite.
OBS: Dentro do organismo humano a clamídia sobreendocitose pela célula do hospedeiro e dentro dela
converte-se da forma inativa para forma
metabolicamente ativa. Esse processo faz com que
haja dificuldade do sistema imune de eliminar as
bactérias.
Quadro clínico:
As mulheres podem apresentar:
➔ Sangramento pós-coito ou intermenstrual
➔ Corrimento vaginal inodoro
➔ Disúria
➔ Dor pélvica.
A infecção pode ascender para o trato urogenital
superior e causar:
➔ Febre
➔ Calafrios
➔ Mialgias
➔ Náuseas
➔ Vômitos
➔ Dor abdominal ou na pelve.
Diagnóstico:
➔ Teste de amplificação de ácido nucleico
(NAAT) → Se o resultado do exame realizado
for negativo quando a suspeita clínica for alta,
deve-se repetir o teste, pois há a possibilidade
de resultados falso-negativos.
➔ Após a infecção ter sido diagnosticada, será
necessário um rigoroso rastreamento dos
contatos do paciente para identificar
portadores assintomáticos.
Tratamento:
Complicação tardia da clamídia
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Os achados laparoscópicos
da peri-hepatite incluem uma cápsula hepática edemaciada
apresentando inflamação e exsudato, muitas vezes com
adesões fibrinosas entre o peritônio parietal e visceral,
chamadas também de aderências em “corda de violino”.
A SFHC pode ocorrer tanto nas infecções por Neisseria
gonorrhoeae quanto nas infecções por Chlamydia
trachomatis.
GONORREIA
Conceitos:
A infecção gonorreica é uma IST comum causada por
Neisseria gonorrhoeae, uma bactéria gram negativa do tipo
diplococo muito próxima a outras espécies de Neisseria
humana.
A gonorreia é a segunda IST bacteriana mais comum no
mundo todo.
A infecção gonocócica concomitante aumenta o risco de
transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) por
via sexual, conforme sugerido pela carga viral de HIV
seminal na uretrite, além de um risco relativo dobrado.
Etiologia:
O contato sexual sem preservativo é a causa primária para
a aquisição de gonorreia em adultos e adolescentes
sexualmente ativos. Isso pode incluir qualquer tipo de sexo
com penetração (geralmente, referindo-se ao pênis) que
envolva um orifício revestido por mucosa (orofaringe,
vagina e ânus.
A infecção gonocócica em lactentes geralmente é
consequência de exposição aos exsudatos cervicais
infectados durante o parto
Fisiopatologia:
A Neisseria gonorrhoeae tem uma afinidade pelo epitélio
mucoso humano que é mediado por proteínas da
membrana externa. A N gonorrhoeae pode enganar o
sistema imunológico ao alterar os antígenos da membrana
externa, por meio de plasticidade genômica relacionada à
mutação ou por recombinação de ácido
desoxirribonucleico (DNA) com as espécies relacionadas.
Os seres humanos são os únicos hospedeiros conhecidos.
A infecção ascendente por N gonorrhoeae ao longo de vias
anatomicamente contíguas pode provocar a doença
inflamatória pélvica (DIP) – endometrite, salpingite,
abscessos tubo-ovarianos – e, raramente, à disseminação
peritoneal, incluindo abscessos peri-hepáticos (síndrome
de Fitz-Hugh-Curtis).
Quadro clínico:
➔ Cervicite
➔ Uretrite
➔ Corrimento vaginal
➔ Disúria
➔ Sangramento intramenstrual
Diagnóstico:
➔ Teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT)
➔ Teste de outras ISTs
➔ US transvaginal: Altamente específica para doença
inflamatória pélvica. Útil na presença de infecção
ascendente crônica, resultando em abscesso
tubo-ovariano.
Tratamento:
QUESTÕES DE RESIDÊNCIA
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