Resumo - Ciclo menstrual e Amenorréia

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1 G.O I | LUCAS SILVA 
Ciclo menstrual e Amenorréia 
 
Ciclo Menstrual 
• Conjunto de eventos endócrinos 
interdependentes do eixo hipotálamo-
hipófise-gônadas 
• Duração: De 21 a 35 dias, sendo 
normalmente um ciclo de 28 dias. 
o Sangramento: 2 a 6 dias 
o Perda sanguínea: 20 a 80mL 
• O ciclo menstrual ocorre em duas etapas, 
sendo a 1ª parte a fase folicular (período 
menstrual e proliferativo) e a 2ª parte a 
fase lútea (secretora). 
 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO (HHO) 
• Hipotálamo: Produz o hormônio liberador 
de gonadotrofinas (GnRH). 
o GnRH é liberado de forma pulsátil, o 
que é determinante para a liberação 
correta dos hormônios gonadotróficos. 
o Feedback (+) → Hormônios ovarianos 
estimulam a produção de GnRH 
o Feedback (-) → Hormônios ovarianos 
inibem a produção de GnRH 
• Hipófise: Produz os hormônios folículo-
estimulante (FSH) e luteinizante (LH). 
o Produz também prolactina (PRL) e 
ocitocina (neuro-hipófise). 
o GnRH atua na adeno-hipófise 
estimulando a síntese e secreção de 
FSH e LH. 
• Ovários: Produz os hormônios sexuais 
estrogênio, androgênio e progesterona. 
o Prepara o útero para a implantação do 
óvulo fertilizado. 
 
 
 
Ciclo Ovariano 
FASE FOLICULAR 
• 1ª fase do ciclo menstrual → Ocorre do 
1º dia da menstruação até o dia do pico de 
LH. 
• Garante a maturação de diversos folículos 
ovarianos, porém apenas um estará 
maduro e viável para a ovulação. 
o Seleção do folículo dominante 
o Estágios folicular: primordial → 
primário → pré-antral → antral → pré-
ovulatório (dominante). 
o Dura de 10 a 14 dias → A duração do 
ciclo menstrual depende da duração da 
fase folicular. 
• O recrutamento folicular inicia na fase lútea 
do ciclo anterior com a diminuição dos 
hormônios sexuais → FSH é liberado por 
feedback, esse aumento na concentração 
de FSH é o sinal para o recrutamento do 
folículo dominante. 
o Folículo dominante: Sintetiza 
estrogênio e realiza a aromatização, ou 
seja, a conversão de testosterona em 
estradiol. 
o Os outros folículos não desenvolvem 
receptores para LH e sofrem apoptose. 
• Folículo dominante promove a liberação 
de estradiol que estimula a produção de 
LH pela hipófise. 
o O pico de estradiol ocorre na fase 
folicular tardia, 3 dias antes da 
ovulação. 
o Esse pico de estradiol é responsável 
pelo pico de LH, responsável pela 
ovulação. 
+ 23 a 36 horas após início da 
elevação de LH. 
+ 10 a 12 horas após o pico máximo. 
• O LH é responsável pela luteinização do 
folículo dominante, resultando na 
produção de progesterona. 
o A progesterona atua na hipófise 
contribuindo para a elevação do FSH e 
do LH. 
 
FASE LÚTEA 
• 2ª fase do ciclo menstrual → Inicia após 
ovulação, com a transformação do folículo 
dominante em corpo lúteo. 
o Vai até a menstruação, com duração de 
14 dias. 
 
 
2 G.O I | LUCAS SILVA 
o Responsável pela produção de 
progesterona → Atinge o pico no 8º dia 
• Caso ocorra gravidez e nidação, o hCG 
mantém o corpo lúteo até que a placenta 
se estabeleça completamente. 
• Se não houve gestação o corpo lúteo 
diminui a produção de progesterona. 
o A regressão do corpo lúteo leva a uma 
queda de estradiol, progesterona e 
inibina A. 
o A queda desses hormônios é 
responsável pela descamação do 
endométrio. 
 
 
 
Ciclo Uterino 
• Caracterizado pela resposta do útero aos 
hormônios ovarianos estradiol e 
progesterona. 
• Endométrio menstrual → Ruptura 
irregular do endométrio, devido a 
interrupção da secreção das glândulas 
endometriais na ausência de implantação 
embrionária. 
o Ocorre devido a degeneração do 
corpo lúteo e da redução abrupta dos 
hormônios estrogênio e progesterona. 
o Ocorre vasoconstricção nas artérias, 
isquemia e perda tecidual. 
• Endométrio proliferativo → Corresponde 
a fase folicular no ovário. Inicia de 3 a 4 
dias após a menstruação. 
o O estimulo do estrogênio/estradiol 
provoca regeneração do endométrio. 
o Começa o espessamento do 
endométrio. 
• Endométrio secretor → Corresponde a 
fase lútea no ovário. 
o Caracteriza-se pela atuação da 
progesterona produzida pelo corpo 
lúteo no endométrio. 
o A atividade secretora das glândulas é 
máxima e o endométrio encontra-se 
preparado para a implantação do 
blastocisto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 G.O I | LUCAS SILVA 
Amenorréia 
• Caracterizado por uma desordem 
hormonal no eixo HHO. 
• É a ausência de menstruação no período 
da menacme (idade fértil). 
• Causas de amenorreia fisiológica → 
Gravidez, lactação e menopausa. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Amenorreia Primária 
• Não presença de menarca até os 16 anos, 
com presença de caracteres sexuais 
secundários. 
• Ausência de menarca até os 14 anos, sem 
caracteres sexuais secundários. 
• Investigar estigmas genéticos como a 
Síndrome de Turner. 
 
Amenorréia Secundária 
• Ausência de menstruação por três meses 
ou quando ocorrem menos de nove ciclos 
menstruais ao longo de um ano, em uma 
mulher que previamente menstruava. 
o Excluir diagnóstico de gravidez 
 
DIAGNÓSTICO 
• Observar caracteres sexuais secundários, 
pois isso irá interferir na investigação. 
• Dosagem hormonal para verificar as 
concentrações e a presença dos 
hormônios do eixo HHO. 
• Crescimento adequado para idade 
• História familiar de puberdade atrasada 
• Se há presença de acne, hirsutismo, 
virilização (masculinização). 
• Eventos estressores ou mudanças de 
hábitos alimentares e alterações de peso. 
• Questionar atividades físicas 
• Presença de doenças crônicas 
• Galactorreia, fogachos ou ressecamento 
vaginal. 
 
Exame Físico 
• Altura, peso e IMC 
• Estágios de Tanner → Avaliar o 
desenvolvimento das características 
sexuais secundárias. 
• Exame ginecológico completo para 
identificar possíveis alterações anatômicas 
como hímen imperfurado. 
 
 
 
Avaliação Hormonal 
• Dosagens séricas de FSH e Prolactina 
o FSH elevado: Insuficiência ovariana? 
o FSH normal: malformação mulleriana? 
Mau desenvolvimento embrionário? 
o FSH baixo: Amenorreia com 
eugonadismo ou hipogonadismo? 
o Prolactina aumentada pode provocar 
bloqueio do eixo HHO 
• Dosagem de estradiol 
• Dosagem de TSH e T4 Livre → Problemas 
na tireoide podem interferir no ciclo. 
 
INVESTIGAÇÃO DE AMENORREIA PRIMÁRIA 
• Em geral, resulta de alguma anormalidade 
genética ou anatômica. 
o Hipogonadismo hipotalâmico, 
disgenesia gonadal, ausência de útero, 
colo uterino ou vagina, hímen 
imperfurado e doença hipofisária. 
o Principal: Avaliar caracteres sexuais 
(desenvolvimento das mamas), 
presença ou ausência de útero e níveis 
de FSH. 
• Pode ser solicitado de imediato o cariótipo 
para avaliar alguma condição genética. 
 
 
4 G.O I | LUCAS SILVA 
• Ausência de telarca → Atraso funcional 
do desenvolvimento (FSH baixo ou 
normal) e disgenesia gonadal (FSH 
elevado). 
• Telarca presente → Têm ação 
estrogênica e funcionamento ovariano. 
o USG pélvica → Avaliar a presença ou 
não de útero. 
o Se útero ausente: agenesia mulleriana 
e insensibilidade androgênica. 
o Se útero presente: etiologias de 
amenorreias secundárias. 
 
Útero presente → Dosar FSH 
• FSH baixo: Ovários não estão produzindo 
os hormônios sexuais estrogênio e 
progesterona e, portanto, não a hipófise 
não está respondendo. 
• FSH normal: Há produção dos hormônios 
sexuais, porém não há saída do 
sangramento. Precisa avaliar obstruções 
do trato genital. 
• FSH elevado: Principal causa é a falência 
ovariana prematura (diagenesia gonadal). 
FSH está sendo produzido porém não há 
menstruação. 
 
 
 
 
Útero ausente → Síndromes 
• É preciso dosar FSH e solicitar cariótipo 
• 46XX + FSH normal: Indica malformação 
mulleriana (Síndrome de Rokitansky). 
Pode apresentar útero atrofiado. A 
ausência de menstruação decorre da 
ausência de estruturas e não da falta de 
estímulo hormonal. 
• 46XY + FSH normal: Indica 
insensibilidade androgênica (Síndrome de 
Morris). Há completa ausência de 
resposta aos hormônios masculinizantes, 
nesse caso a testosterona não consegue 
convertera genitália primitiva em pênis e 
escroto, formando uma vulva externa. 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO DE AMENORREIA SECUNDÁRIA 
• Principais causas quando descartado 
gravidez: Alterações ovarianas, disfunção 
hipotalâmica, alterações hipofisárias e 
patologias uterinas. 
 
 
 
1º Tempo 
• Descartar gravidez, realizar exame físico e 
colher história → Orientar possíveis 
diagnósticos. 
o Síndrome de Asherman (sinequias 
uterinas) é a única causa uterina de 
amenorreia secundária → Formação 
de tecido cicatricial no útero, provoca 
impedindo da menstruação e 
infertilidade. 
 
2º Tempo 
• Solicitar dosagens séricas dos hormônios 
PRL, FSH, TSH e Testosterona em casos 
de hiperandrogenismo (sinais). 
• Pode-se realizar o Teste de Progesterona 
o Positivo → Quando há sangramento 
após a interrupção da progesterona. 
Evidencia amenorreia decorrente de 
anovulação. 
o Negativo → Quando não há 
sangramento mesmo após interrupção 
do remédio. Evidencia gestação, 
obstrução, inexistência de endométrio 
ou de receptores (amenorreia 
primária), ausência de atividade 
estrogênica. 
 
 
 
5 G.O I | LUCAS SILVA 
3º Tempo 
• PRL alta: Caracteriza hiperprolactinemia. 
Pode ocorrer devido estresse ou 
alimentação, remédios, adenomas, causas 
idiopáticas. 
• TSH alto ou baixo: Caracteriza 
hiper/hipotireoidismo. Investigação e 
tratamento de doenças da tireoide. 
• FSH alto: Caracteriza menopausa ou 
falência ovariana prematura 
(hipogonadismo hipergonadotrófico). 
Investigar menopausa precoce em 
pacientes jovens. 
• FSH baixo ou normal: Pode ser indicativo 
de hipogonadismo hipogonadotrófico 
(falência da função gonadal secundária à 
deficiência na secreção de 
gonadotrofinas). Pode-se realizar o teste 
de progesterona se não tiver sido feito. 
• Teste de progesterona positivo: SOP, 
medicamentos, perda de peso, estresse, 
disfunção hipotálamo-hipófise. 
• Teste de progesterona negativo: Revisar 
história clínica e seguir para o 5º passo. 
 
4º Tempo 
• Teste de progesterona negativo com 
causas de amenorreia excluídas 
• Teste estrogênio + progestogênio 
o Determina se o fluxo menstrual é 
ausente por inoperância dos órgãos-
alvo ou por ausência de proliferação 
endometrial induzida pelo estrogênio. 
o Negativo → Amenorreia por causa 
uterina. 
o Positivo → Cavidade endometrial 
normal e deve-se seguir pro 5º passo. 
 
5º Tempo 
• Neuroimagem → Lesões cerebrais 
podem causar disfunção no hipotálamo ou 
na hipófise. 
 
ALTERAÇÕES ANATÔMICAS 
• Síndrome de Rokitansky, 46XX 
o Agenesia mulleriana clássica 
o Amenorreia primária 
o Gônadas presentes e funcionantes 
o Caracteres sexuais secundários 
o Ausência do corpo e colo uterinos e de 
2/3 da vagina. 
 
 
• Hímen imperfurado 
o Canal vaginal fechado pela membrana 
do hímen 
o Apresenta ovários e útero funcionantes 
o Tratamento cirúrgico (abertura) 
• Síndrome de Arshman 
o Tecido cicatricial no útero decorrentes 
de agressões ao endométrio 
o Amenorreia secundária 
o Comum em pacientes com infecção 
pélvica recorrente 
 
ALTERAÇÕES DO HIPOTÁLAMO 
• Síndrome de Kallman 
o Amenorreia associada com anosmia 
o Causada por um defeito na migração 
dos neurônios que produzem o GnRH 
e dos neurônios que formam os nervos 
olfatórios. 
o Tratamento hormonal com GnRH ou 
estrogênio e progesterona 
 
ALTERAÇÕES HIPOFISÁRIAS 
• Hiperprolactinemia 
o Tumores, remédios ou alterações na 
hipófise 
o Amenorreia secundária 
• Síndrome de Sheehan 
o Isquemia e necrose da hipófise por 
hemorragias pós-parto, aborto, ou 
hipotensão pós-parto. 
o Amenorreia secundária 
 
ALTERAÇÕES OVARIANAS 
• Síndrome de Turner 
o Principal causa de insuficiência 
ovariana 
o Tratamento com GH e terapia hormonal 
• Síndrome de Savage 
o Ovários resistentes, provoca 
amenorreia primária. 
o Insensibilidade a FSH e LH e não há 
produção de estrogênio. 
 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
• SOP 
o Apresenta anovulação crônica e 
amenorreia secundária 
o Ciclos menstruais longos 
o Tratamento com GH e terapia hormonal 
• Menopausa precoce 
o A mulher cessa a produção de 
estrogênio muito cedo.