Fases do Parto Vaginal e Cesariana

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1 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
Parto 
2M1 – PARTO VAGINAL E CESARIANA 
PARTURIÇÃO: 
 
4 fases da parturição: 
• 1ª fase – quiescência: começaria na concepção e 
dura a gestação inteira enquanto o útero está não 
responsivo 
• 2ª fase – ativação: começa a ter as contrações 
preparatórias, indolores 
• 3ª fase – estimulação: contração forte, dilatação, 
parto normal e dequitação 
• 4ª fase – involução: transformação pós-parto. 
Mais frequente que falar da parturição, é falar dos 3 
períodos do trabalho de parto ativo: dilatação, 
expulsão e dequitação. Mas existe o trabalho passivo 
– fase latente (contração forte, mas sem dilatação para 
considerar tralho de parto ativo). Então 4 fases da 
parturição – o parto começa na concepção e na fase 3 
vem as divisões mais comuns: período latente, ativo 
(dilatação), período expulsivo e saída da placenta 
(Dequitação). 
 
Contratilidade uterina e segmento passivo 
 
Parto – útero hiperdistendido e começa a ter 
contração para o bebe nascer. 
Útero não grávido tem o corpo e o colo – a região 
entre o corpo e o colo é chamada de istmo 
(considerado parte inferior do corpo). 
No útero grávido, o istmo é incorporado ao corpo – a 
cabeça do bebê repousa no istmo. 
As estruturas de sustentação do útero são ligadas na 
transição corpo/colo. O colo é uma unidade mais 
fibrosa e o corpo do útero é mais muscular – quando 
tem as contrações então, toda a parte do corpo se 
contrai empurrando a cabeça do bebê com o colo 
fechado e isso faz puxar o segmento para cima. No 
final do trabalho de parto, o segmento passivo (colo 
que não contrai) estica, fica fina e comprida e a parte 
muscular (que contrai) vai diminuindo. 
Então nesse primeiro momento de dilatação, não é a 
cabeça do bebê que está descendo, é o útero que 
está sendo puxado como se fosse uma meia para cima 
da cabeça do bebê – conceito de apagamento do 
colo do útero (o colo é uma coisa comprida, a medida 
que acontece isso, o útero vai subindo e o colo vai 
encurtando). Depois que não tiver mais para onde 
encurtar, ele começa a abrir. 
 
 
Trabalho de parto ativo: dilatação e apagamento 
 
Apagamento e dilatação: exemplo com balão 
https://www.youtube.com/watch?v=NIES-YY5J4k 
contrações preparatórias – acontecem na lateral do 
útero e não conseguem empurrar. 
Contrações do trabalho de parto ativo – acontecem no 
fundo do útero e aí sim empurram o bebê para baixo. 
Apagamento: o comprimento do colo encurta pq a 
cabeça do bebe está entrando ali. 
Dilatamento: diâmetro da abertura aumenta. 
 
Trabalho de parto ativo: descida 
 
Fase latente – preparatória, a progressão é muito 
lenta. Tem dor. Contrações que não funcionam para 
empurrar. 
Fase de aceleração – começa a dilatar 
Quando há dilatação máxima começa a descida da 
cabeça do bebê. 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=NIES-YY5J4k
 
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A descida do bebê envolve várias manobras – rotação 
interna, deflexão, rotação externa etc. 
 
 
Acompanha a descida comparando o ponto mais 
avançado do bebê com as espinhas isquiáticas. 
Plano da espinha é o plano zero. Acima é -1, -2... 
abaixo é +1, +2... +4 já está coroando na vulva. 
 
Dequitação 
 
 
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL: 
AVALIAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO: 
Pré hospitalar 
• Em geral não internar em fase latente 
Pct chega referindo dor, contrações – mas são 
contrações espaçadas. Toca e vê que o colo está 
fechado. Então não interna. 
• Acolher e orientar, internar se necessário 
Explicar o que ela vai sentir, o que acontecer para ela 
voltar – se a bolsa romper, contrações mais próximas 
uma da outra. As vezes em fase latente é necessário 
internar, pct não tem dilatação, mas tem bastante 
contração e mora longe. 
• Se DU importante e alteração cervical, reavaliar 
periodicamente 
Pct com dinâmica uterina (contração) e alteração 
cervical (Colo apagado) – já fala para pct voltar em 2h 
por exemplo, se acha que isso evolui rápido. 
Internação se: 
• trabalho de parto ativo, 
• rotura de membranas amnióticas, 
• indicação materna (infecção nos rins, iminência de 
eclampsia) 
• insegurança sobre a vitalidade fetal. 
Intra-hospitalar: 
• Acolhimento: apresentar unidade à gestante 
o Não estão indicados lavagem intestinal 
ou tricotomia 
o Dieta livre sempre que possível (só zera a 
dieta quando tem alta expectativa de 
cerariana) 
• Acompanhamento da dilatação: 
o Condução (ocitocina) ou amniotomia 
rotineiras não recomendadas 
Condução: quando coloca ocitocina EV para 
aumentar as contrações que já está em trabalho 
de parto. Em alguns momentos isso é importante, 
mas não se deve fazer sempre. 
o CTG rotineira não recomendada 
(cardiotocografia) – fazer CTG só pq a pct 
está em trabalho de parto aumenta as 
taxas de cesariana e não reduz taxas ruins 
(mortalidade) 
 
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o BCF 30/30 minutos (monitorização 
contínua não é superior) 
o Dinâmica uterina quando necessário 
(2/2h?) 
o “ouvir mais, tocar menos” (TV de 4/4h ou 
se necessário) 
o Liberdade para a paciente movimentar-se 
– pode ficar na cama, pode andar 
No parto evoluindo queremos saber 3 coisas: 
• Batimento do bebê 
• Dinâmica uterina – tempo entre as contrações e 
quanto tempo dura as contrações 
• Toque vaginal – ver apagamento, dilatação e 
altura 
 
Partograma: 
 
Dilatação por tempo – triangulo. 
Descida da cabeça – cabeça 
Anota de hora em hora. 
As duas linhas: linha de alerta e linha de ação – não 
confundir com fase latente e fase ativa. 
Linha de alerta é montada 2h depois do início do 
registro. A linha de ação é montada 4h depois da linha 
de alerta. 
Então a ideia é: 2h que não tem evolução do trabalho 
de parto, já se preocupa com o que pode estar 
acontecendo. 
Esse partograma em alguns casos, aumenta a taxa de 
cesárea sem melhorar o desfecho. Então no contexto 
de hospital, não é tão utilizado. 
 
Zhang, 2002 
 
Consortium on Safe Labor 
Dados de registros médicos de 19 hospitais pelos 
EUA 62,415 pacientes com início espontâneo de TP, 
feto único cefálico, com desfecho de parto vaginal 
com resultado neonatal normal. 
 
“6 is the new 4” 
• População com mais idade e IMC – isso faz o parto 
ser mais lento 
• Evolução é desigual durante TP e 
substancialmente mais lenta de 4 a 6 do que 
descrito (6/3h) 
Então não faz sentido dizer que dilata 1cm por hora. 
A mínimo de tempo para ir de 4 para 6cm de dilatação 
é 3h. e a máxima de tempo é 6h. 
• Evolução acelera após 6 cm, mais em multíparas 
 
 
Primípara (P0) – não tem momento de aceleração tão 
rápido e se tiver aceleração, está a partir dos 6cm. 
Na multípara a aceleração a partir do 6 é muito mais 
visível. 
 
 
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AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: 
• BCF 30/30 minutos, antes, durante e 30 
segundos depois da contração 
• Espera-se linha de base entre 110 e 160 bpm 
Essa linha de base (LdB) significa a maior parte do 
tempo, mas pode acontecer acelerações transitórias. 
• Taquicardia fetal em geral é benigna, 
acompanhar 
Taquicardia quase não se relaciona com sofrimento 
fetal. 
• Bradicardia fetal sustentada é sugestivo de SFA 
(sofrimento fetal agudo) - patológico 
• Desacelerações concomitantes a contrações 
são normais, principalmente no período 
expulsivo (desaceleração intraparto tipo 1) 
• Outras desacelerações indicam cautela, mesmo 
quando retornam à LdB (tipos 2 e 3), e podem ser 
sugestivas de SFA 
• Pode-se aprofundar avaliação com CTG 
• Exame ideal seria Perfil Biofísico Fetal 
(ultrassonográfico) 
• SFA = cessar uterotônicos, parto pela via mais 
rápida 
 
D – tônus uterino 
A – BCF 
Quando tem contração, tem concomitantemente uma 
desaceleração. É tipo I. normal. 
 
Aqui tem relação entre a contração e a desaceleração, 
mas a desaceleração acontece alguns segundos 
depois (30s) – isso é o tipo II, é patológico – SFA. 
 
Tipo III – não tem relação, é bagunçado.Pode ser 
coisa boa ou ruim. 
ANALGESIA DE PARTO: 
• “Está indicada mesmo antes da fase ativa, quando 
há desejo da parturiente”, MS 
• Analgesia não medicamentosa: imersão, 
massagens, acupuntura, aromaterapia, 
“atividades distrativas – dar propósito” 
• Medicamentosa: opióides (meperidina, 
diamorfina, fentanil, remifentanil) → náuseas, 
vômito, sonolência, alteração de consciência e 
memória, alterações no BCF, depressão 
respiratória neonatal 
Dipirona, tramal não fazem efeito. 
Usar opioides forte resolvem, mas não é comum e não 
é uma boa opção. 
 
Analgesia no neuro-eixo: 
• Catéter de peridural para doses repetidas 
• Não necessita monitorização contínua 
• Não aumenta taxa de cesarianas 
• Prolonga período expulsivo e aumenta taxa de 
parto vaginal instrumental 
Analgesia no neuro-eixo é fazer a mesma coisa que 
faria em um bloqueio (raqui para cesárea) mas com 
dose menor que não vai gerar bloqueio motor nem 
anestesia – mas gera analgesia (melhora da dor). 
Não prolonga a fase ativa do trabalho de parto, mas 
pode prolongar o período expulsivo (depois que o 
colo dilata 10cm) e aumenta a taxa de parto vaginal 
instrumental – fórceps etc. 
 
 
Acompanhamento da expulsão: 
 
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• Puxos dirigidos não melhoram desfecho 
• Posição ideal é a de escolha da paciente (exceto 
se instrumentalização) 
• Episiotomia de rotina não é indicada 
Episiotomia é indicada na hora de instrumentar parto 
vaginal. 
• Fórcipe médio ou alto não devem ser realizados 
Fórcipe de alívio (baixo, bebê está +3) são duas 
colheres de metal que encaixa na cabeça do bebê 
para fazer a curva para sair. Médio e alto são quando 
o bebê está muito lá em cima. 
• Manobra de Kristeller não deve ser realizada 
Força no fundo do útero para empurrar. 
• Assistência “hands-on” equivalente a “hands-off” 
para desprendimento do pólo cefálico 
• Circular de cordão frouxa é reduzida antes de 
livrar espáduas 
• Desprende-se as espáduas com tração para 
posterior seguido de anterior – pega na parte 
óssea, não puxa para não lesar o plexo braquial, 
coloca para baixo e depois para cima. 
• Se possível, contato pele a pele e amamentação 
na primeira meia hora – sucesso no aleitamento 
materno, reduz depressão pós-parto. 
• Clampeamento de cordão: pouca diferença no 
desfecho – não tem que esperar parar de pulsar e 
não tem que esperar 3min. 
O cordão ficar aberto mais tempo só vai transferir 
mais sangue da placenta para o bebê. O sangue do 
bebê é formado por hemoglobina fetal e vai ser 
completamente destruído para formar sangue novo, 
então dar mais sangue para o bebê evita a anemia nos 
primeiros dias, mas eventualmente gera mais lixo 
celular das células destruídas (e esse lixo gera icterícia 
– resultado da bilirrubina das células destruídas). 
 
 
Assistência à dequitação: 
• Preconizada conduta ativa! 
• Ocitocina 10 UI IM após clampeamento de cordão 
– para dequitar placenta, é a conduta ativa. 
Não existe dequitação espontânea se usou ocitocina 
na hora da dequitação. 
• Se placenta retida aguardar até meia hora 
• Se retida após 30min fazer curagem ou 
curetagem 
Curagem – curetagem com a mão. Faz anestesia e vai 
com a mão dentro do útero e tira. 
• Revisar placenta – ver se não ficou pedaço dentro 
do útero. 
 
Cuidados com o puerpério imediato: 
• Obstetra deve observar sangramento 
cuidadosamente logo após o parto vaginal por 
pelo menos uma hora 
• Equipe deve observar sangramento até a alta 
 
Graus de laceração: 
1° Mucosa vaginal (não necessita sutura se não 
sangrar 
2° Mucosa vaginal e musculatura subjacente – sutura 
por camadas 
3° Lesão muscular atinge o esfíncter anal – sutura por 
camadas 
4° Lesão completa até a mucosa retal – sutura por 
camadas 
 
Onde rasga, normalmente é períneo – composta por: 
• Mucosa vaginal 
• Musculatura vaginal 
• Musculatura do ânus 
• Mucosa retal 
 
DISTOCIAS: 
Classificação: 
De objeto: 
• Macrossomia fetal 
• Malformações fetais 
• Apresentação não cefálica 
• Assinclitismo – cabeça de lado 
• Deflexão 
De trajeto: (bacia) 
• Ósseas 
• De partes moles 
 
Desproporção cefalo-pélvica: a pelve materna é 
pequena para a cabeça fetal 
 
 
 
 
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Funcionais: 
• Hipotonia/hipoatividade uterina 
• Hipertonia/hiperatividade uterina 
• De dilatação 
 
Da expulsão: 
• De ombros 
• Circular apertada de cordão 
 
A classificação das distocias não é importante. O que 
importa é o diagnóstico sindrômico das distocias. 
 
Diagnóstico sindrômico: 
• Parada de progressão 
• Parada secundária de dilatação – 
começou dilatando, mas depois parou. 
• Parada secundária de descida – dilatou 
tudo, mas parou de descer 
• Fase ativa prolongada 
• Período expulsivo prolongado 
• Parto taquitócito – parto rápido demais. 
 
Parada de progressão: 
 
Parada de progressão – dilatou mas não desceu. 
 
Parada de dilatação. Nem dilatou total e já parou. 
 
Conduta: 
• Quando secundária a hipocontratilidade uterina 
(120UM): amniotomia ou condução com 
ocitocina 
Quando parou de progredir pq o útero não está 
contraindo. 
• Ocitocina 1 ampola de 5 UI em 500 mL SF0,9% EV, 
20 gts/min, titular de acordo com o necessário 
• Em geral considera-se cesárea se parada > 4h 
com contrações adequadas (ou sem contrações 
com ocitocina) 
 
Fase ativa prolongada: 
• Diagnóstico duvidoso – não tem como dizer que 
uma fase ativa está claramente prolongada 
• Partograma clássico pode ser muito restritivo 
Período expulsivo prolongado: 
• “Não há um limite superior para a duração do 
segundo estágio, desde que a frequência 
cardíaca fetal esteja normal e algum grau de 
progresso seja observado. Não se deve 
considerar período expulsivo como prolongado 
antes de três horas em nulíparas e duas horas em 
multíparas (ou quatro e três horas, 
respectivamente, se estiver em analgesia 
neuroaxial).” - FEBRASGO 
 
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Parto taquitócito: 
Cuidado com riscos: 
• Sofrimento fetal 
• Laceração perineal grave 
• Hemorragia pós parto 
Útero contrai muito. 
 
Distocia na expulsão: 
Circular apertada de cordão: 
• Com frequência causa parada de descida com 
SFA 
• Se ocorre desprendimento do polo cefálico 
circular não é redutível 
• Clampear com cuidado a circular e realizar a 
secção do cordão 
• Proceder com desprendimento de espáduas 
 
Distocia de ombros: 
Impactação do ombro anterior do feto sob a sínfise 
púbica materna. 
• Fator de risco: Peso fetal e diabetes materno 
O DM é um fator de risco independente (não é pq faz 
o bebê ficar mais pesado) – ela faz com que o bebê 
tenha um formato de corpo mais largo. 
• Aumento de morbidade materna e fetal e 
mortalidade fetal 
 
 
• Chamar ajuda 
• Manobra de MC Roberts + Rubin 
Posição MC Roberts é a posição – flexão das pernas e 
das coxas sobre o abdome – isso aumenta a distancia 
entre púbis e promontório. 
Manobra de Rubin: pressão suprapúbica – empurrar o 
ombro preso para baixo. 
• Outras manobras (shoulder shrug) 
• Zavaneli e parto cesáreo 
Zavaneli – empurra o bebê de volta para o útero para 
fazer cesariana. 
 
 
 
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CESARIANA – HISTÓRICO E TÉCNICAS 
ATUAIS: 
INDICAÇÕES MAIS COMUNS: 
• Desproporção céfalo-pélvica 
• Parto prolongado 
• Apresentação não cefálica – risco de cabeça 
derradeira 
• Suspeita de macrosomia fetal 
• Malformações fetais 
• Placenta previa 
• Prolapso de cordão 
• Decolamento prematuro de placenta 
• Iteratividade – repetição (2 cesáreas anteriores – 
risco de rotura uterina) 
• Situação fetal não tranquilizadora 
HPV não é indicação de cesariana. 
Indicações de cesariana: quando alguma coisa 
impede sair pela vagina ou coisas que botem em risco 
a mãe e o bebê 
 
PERSPECTIVA HISTÓRICA: 
• Antiguidade: nascimentos míticos 
• Retirar o feto da mãe morta 
• Textos judaicos echineses citam procedimento 
em mulheres vivas 
• Ceadere e a Lex Ceasare (ceasones) 
 
 
 
• Jacob Nufer em 1500 
• 1500 até sec 19: altíssima mortalidade por 
hemorragia e infecção, procedimento de 
exceção 
• Século 19: Tentativas de evitar choque, 
hemorragia e infecção 
• James Young Simpson, 1847: anestesia com 
clorofórmio 
• Josef Lister, 1860: antissepsia com ácido 
carbólico 
• Técnica de Porro, 1876: 50 casos, mortalidade 
materna de 58% e fetal de 14% 
• Max Sanger 1882: histerorrafia com fios de 
prata 
• Mortalidade cai de 65–75% no início do século 19 
para 5–10% no fim 
• Século 20: penicilina (1940), ocitocina (1951) 
• Pfannenstiel, Suíça, 1900: incisão transversal na 
aponeurose 
• Kerr, Irlanda, 1911 (1948): histerotomia 
segmentar transversal 
 
 
 
• Maior segurança do procedimento e 
popularização 
• Mortalidade (Holanda, 2018): 13 por 100,000 
(0,013%) 
• 2007: 15% partos do mundo, 3.5% (Africa) a 
29.2% (América Latina) 
 
Técnica Pfanenstiel-Kerr: 
• Incisão transversal na pele, subcutâneo e 
aponeurose 
• Dissecção da aponeurose do reto abdominal de 
seu músculo 
• Incisão em peritônio parietal e visceral 
• Histerotomia segmentar transversa 
 
9 Laís Flauzino | GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA | 7°P MEDICINA 
• Histerorrafia 
• Fechamento por camadas 
 
Misgav Ladach 
Hospital - Refúgio para os que sofrem – Salmos 9:9 
• Professor Joel Cohen: “Abdominal and 
Vaginal Hysterectomy”, 1972 
• Método “Misgav Ladach” desenvolvido por 
Michael Stark a partir da incisão a Cohen 
Incisão a Cohen: 
• Incisão reta 3 cm abaixo das espinhas illíacas, 
corte de cerca de 15cm apenas na pele 
• Aprofundar incisão no TCSC e aponeurose 
apenas nos 2-3cm 
• mediais 
• Divulsionar a aponeurose transversalmente 
com tração longitudinal 
• Separar por divulsão romba os músculos retos 
na linha alba 
• Com o indicador na porção mais alta da 
incisão abrir um pequeno furo no peritônio e 
divulsioná-lo transversalmente aplicando 
pressão longitudinal 
Misgav Ladach – proposta 
• Incisão a Cohen: 
• Rápida: útil para cirurgias eletivas e de 
emergência 
• Abertura das camadas por divulsão: menos 
traumática levando a menos sangramento, 
menos dor e recuperação mais fácil 
• TCSC não é lesado: menos tempo de 
hemostasia, menos dano local levando a 
menor risco de seroma, hematoma, infecção 
de ferida 
• Não fechamento do peritônio: menos 
formação de aderências e uma próxima 
cesariana mais fácil 
• Não enxugar a cavidade: efeito 
bacteriostático do LA e mínimo íleo no pós 
operatório 
• Realimentação e deambulação precoces: 
recuperação mais rápida e menos tempo de 
internação 
 
Benefícios reais 
1. Menos perda sanguínea em todos os ensaios 
(64 mL) 
2. Menor tempo operatório em todos os ensaios 
(18 minutos) 
3. Menor tempo do início ao parto em todos os 
ensaios (3,8 minutos) 
4. Menos febre no pós operatório 
5. Menor tempo de dor no pós operatório (14 
horas) e menor uso de analgésicos 
 
Referências (parto vaginal): 
- Obstetrícia de Williams, 25ta edição, 
Cunningham, F.G. (org), dezembro 2020 
- Diretrizes nacionais de assistência ao parto 
normal, 1ra edição, Ministério da Saúde, 2017 
- Assistência aos quatro períodos do parto de 
risco habitual, Steibel, J. Junior, A. Protocolos 
FEBRASGO, Obstetrícia, n 101, 2018 
- Zhang, J., Landy, H. J., Ware Branch, D., 
Burkman, et al. Contemporary patterns of 
spontaneous labor with normal neonatal 
outcomes. Obstetrics and gynecology, 116(6), 
1281–1287, 2002 
Referências (cesariana) 
• Hofmeyr, J. G., Novikova, N., Mathai, M., & 
Shah, A. (2009). Techniques for cesarean 
section. American Journal of Obstetrics and 
Gynecology, 2015, 431–
444. doi:10.1016/j.ajog.2009.03.018 
• Holmgren, G., Sjöholm, L., & Stark, M. 
(1999). The Misgav Ladach method for 
cesarean section, method description. Acta 
Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 
78(7), 615–621. doi:10.1080/j.1600-
0412.1999.780709.x 
• TODMAN, D. (2007). A history of caesarean 
section: From ancient world to the modern era. 
Australian and New Zealand Journal of 
Obstetrics and Gynaecology, 47(5), 357–
361. doi:10.1111/j.1479-828x.2007.00757.x 
• Dahlke, J. D., Mendez-Figueroa, H., Rouse, D. 
J., Berghella, V., Baxter, J. K., & Chauhan, S. P. 
(2013). Evidence-based surgery for cesarean 
delivery: an updated systematic review. 
American Journal of Obstetrics and 
Gynecology, 209(4), 294–
306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043