Tuberculose - Pediatria

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Tubercul�s� - Pediatri�
Emyll� Pinheir� 4°C
Doença infecto-contagiosa responsável
pelo mais alto número de óbitos em jovens
e adultos.
No Brasil, a tuberculose é a quarta causa
de morte por doença infecciosa e a nona
internação.
EPIDEMIOLOGIA
● ⅓ da população mundial é
portadora do bacilo da tb.
● Um paciente bacilífero, sem
tratamento, infecta de 10 a 15
indivíduos no período de um ano.
● Em crianças, a tuberculose
pulmonar é geralmente
paucibacilar.
ETIOLOGIA
● O agente etiológico da tb é o
Mycobacterium tuberculosis.
● É um bacilo Gram-positivo, aeróbio,
não forma esporos, não produz
toxinas e não tem flagelos.
● Conhecido como BAAR - Bacilo
Álcool-Ácido Resistente.
● Morre rapidamente se exposto ao
calor e à luz solar.
ETIOPATOGENIA E IMUNIDADE
CELULAR
● Os bacilos inalados alcançam os
bronquíolos e os alvéolos
pulmonares, onde se inicia um
processo inflamatório inespecífico.
● Duas a 10 semanas após o
contágio, segue-se a formação de
um foco no parênquima pulmonar,
o nódulo de Ghon, seguido de
linfangite de drenagem e
linfadenomegalia mediastinal
satélite - complexo primário de
Ranke.
● Nessa etapa, ocorre disseminação
linfo-hematogênica e os bacilos
atingem outros órgãos.
● A lesão histológica é o granuloma,
que é um nódulo constituído por
linfócitos, macrófagos, células
epitelioides e células gigantes tipo
Langhans - ambas são macrófagos
ativados - com necrose caseosa
central e fibrose circunjacente.
● No início do processo, os
macrófagos fagocitam os bacilos,
liberando quimiocinas, que atraem
e ativam monócitos, neutrófilos,
linfócitos e outras células.
● Os linfócitos T CD4 ativados
dividem-se em TH1 e TH2.
● Os TH1 produzem linfocinas, que
ativam as células fafocíticas e
inflamatórias para inibir o
crescimento do bacilo.
● Os TH2 produzem linfocinas, que
inibem a ativação dos macrófagos
e favorecem o bacilo.
● Os linfócitos T CD8 produzem
citocinas semelhantes aos linfócitos
T CD4 e atuam favorecendo a lise
das células infectadas nas lesões.
● O adoecimento ocorrerá ou não, na
dependência do número de bacilos
inalados, de sua virulência e do
equilíbrio entre as respostas TH1 e
TH2.
FISIOPATOGENIA
● 95% dos infectados evoluem para a
cura do processo primário
(tuberculose infecção) e 5%
desenvolvem a tuberculose
pulmonar primária (doença),
incluindo as formas agudas de
disseminação linfo-hematogênica,
que são a tb miliar e/ou a
meningoencefalite tuberculosa.
● Risco de adoecimento maior nos 2
primeiros anos após o contágio
● Risco muito elevado nos primeiros
anos de vida e situações de
imunossupressão
Tubercul�s� primári� o� d� primoinfecçã�
● Doença que se apresenta nos
primeiros cinco anos após a
instalação do complexo primário
● O foco parenquimatoso pode
evoluir para pneumonia,
broncopneumonia ou caverna
primária, por drenagem do material
caseoso através dos brônquios
● Pode romper-se na pleura, com
consequente pleurite e derrame
pleural
● O acometimento dos linfonodos
mediastinais pode levar à
compressão brônquica e
hiperinsuflação ou colapso
(atelectasia) de segmento ou lobo
pulmonar
● Pode haver fistulização para dentro
de um brônquio, com consequente
endobronquite ou disseminação
canalicular para outros segmentos
dos pulmões (broncopneumonia)
● Pode haver fístulas para outros
órgãos (pericárdio, esôfago)
● Durante ou logo após a formação
do complexo primário, os bacilos
podem atingir a corrente sanguínea
● Dessa forma atinge outros órgão
dando origem a tuberculose miliar
ou meningoencefalite tuberculosa
ou permanecer latente durante
anos ou toda a vida
Tubercul�s� p��-primári� o� d� reinfecçã�
o� secundári�
● Ocorre em indivíduos que tiveram a
infecção previamente
● A forma pulmonar segue-se à
inalação de nova carga bacilar
(reinfecção exógena) ou reativação
de focos latentes localizados nos
pulmões (reativação endógena)
● Esta última é encontrada em
situações da queda da imunidade,
como idade avançada, diabetes,
aids, uso de drogas
imunossupressoras e doenças
consumptivas, ou que levam à
imunossupressão, como leucemias,
linfomas e outras
● A lesão pulmonar pode
evidenciar-se como pneumonia,
broncopneumonia, tuberculoma,
forma miliar ou cavitária
● Os adolescentes podem apresentar
o tipo de tuberculose de primo
infecção ou reinfecção
● A formas extrapulmonares da
tuberculose são consequentes à
reativação dos focos latentes em
vários locais do organismo - rins,
ossos, articulações, olhos, pele,
linfonodos periféricos
DIAGNÓSTICO
● Clínico: sintomas e sinais clínicos
sugestivos
● Epidemiológico: contato domiciliar
com adulto bacilífero
● Imunológico: teste bacilífero reator,
sem história de BCG prévio ou sem
cicatriz vacinal
● Radiológico: imagem radiológica de
acometimento pulmonar e/ou
linfonodal mediastinal ou de
espessamento/derrame pleural,
sugestivos de etiologia tuberculosa
● Bacteriológico/histológico: achado
do bacilo em exame direto ou
cultura de secreções (escarro,
lavado gástrico, lavado brônquico,
líquido pleural, líquor, urina e
outros) ou de granuloma com
necrose caseosa em material de
biópsia (pleural, ganglionar, óssea
ou de outros órgãos)
Critério clínico
- Tuberculose pulmonar primária (ou
de primo infecção): assintomática;
febre, tosse persistente, sudorese
noturna ou pneumonia de evolução
arrastada, que não responde ao
tratamento convencional.
- Tuberculose extrapulmonar:
diagnosticada quando ocorrem
sintomas ou aparecem sinais
clínicos.
- Tuberculose miliar: ocorre em
crianças menores de 5 anos e
resulta da disseminação
hematogênica, por primoinfecção
tuberculosa. Acomete praticamente
todos os órgãos, inclusive o
pulmão. O início é agudo, com
febre elevada, dispneia, tosse e
prostração. Hepatoesplenomegalia
e linfadenomegalia periférica são
observadas em 50% dos casos. Os
tubérculos na coróide, evidenciados
ao exame de fundo de olho, podem
ser detectados precocemente e são
de grande importância diagnóstica.
- Meningoencefalite tuberculosa:
resulta da disseminação
hematogênica, podendo ocorrer
associação com a forma miliar em
30% dos casos. Frequente em
crianças com menos de 5 anos.
Sintomas iniciais: febre, anorexia,
prostração, irritabilidade e vômitos.
Posteriormente, manifesta-se
irritação meníngea e hipertensão
intracraniana, como cefaléia e
rigidez na nuca, paralisia de pares
cranianos, seguindo-se torpor,
convulsões, alterações da
consciência, coma e sinais de
descerebração.
- Tuberculose linfonodal: pouco
comum na infância; acomete os
linfonodos de cadeia cervical, que
se tornam aumentados de volume,
indolores, de consistência
aumentada e aderentes aos planos
profundos, podendo haver
fistulização.
- Tuberculose renal: pouco frequente
na infância; acometendo crianças
maiores. Podendo ser
assintomática no início, mas evolui
com disúria, hematúria, polaciúria e
dor lombar.
- Tuberculose da coluna vertebral e
osteoarticular: local mais acometido
- mal de Pott. Acontece em 50%
dos casos de TB óssea e acomete
principalmente a região
toracolombar. Dor referida no
segmento comprometido, posição
antálgica e limitação dos
movimentos. Os bacilos destroem a
parte anterior das vértebras, que se
deformam em cunha;
posteriormente, estas se fundem, o
que resulta em lesões e
deformidades incapacitantes. São
frequentes os abscessos na região
paravertebral - abscessos frios. Os
sinais e sintomas incluem dor,
alteração da marcha, contraturas e
atrofias musculares, cifose e
cifoescoliose. A TB osteoarticular
apresenta-se como osteomielite ou
artrite crônica. Vários ossos podem
ser acometidos, mas as
articulações do quadril, joelho e
tornozelo são as mais comuns.
Apura-se dor referida no segmento
acometido, posição antálgica,
edema articular, deformidades,
contraturas e atrofias musculares,
limitação dos movimentos,
claudicação, luxações e abscesso.
Critério imunológico
- Teste tuberculínico: Técnica de
Mantoux → 0,1 do produto (PPD) é
injetado na face anterior do
antebraço esquerdo e a leitura é
efetuada, em 72h. Mede-se o
diâmetro transverso da induração
em mm. (0-4: não reatores; 5 ou
mais: reatores).
A maioriadas crianças com tb pulmonar
tem o teste tuberculínico reator acima de
15mm.
Critério radiológico
Imagem característica do complexo
primário, constituída de foco
parenquimatoso, linfangite de drenagem e
linfonodomegalia satélite (imagem em
halteres). O acometimento parenquimatoso
inicial desaparece rapidamente, persistindo
a adenomegalia hilar ou paratraqueal
(mais frequente). Pode haver áreas de
hiperinsuflação pulmonar ou mesmo
colapso de segmento ou lobo, quando
ocorrer compressão parcial ou total do
brônquio. Micronódulos disseminados
bilateralmente são vistos na tb miliar. Nos
casos de acometimento pleural,
verificam-se espessamento e/ou derrame
pleural.
- Tuberculose renal: urografia
excretora pode evidenciar
calcificações puntiformes no
parênquima, irregularidades do
sistema pielocalicial, com aspecto
serrilhado, cavidades, retrações,
dilatações ureterais e bexiga de
bordas irregulares.
- Tuberculose osteoarticular:
rarefação óssea dos segmentos
acometidos e osteoporose regional
e depois osteoartrose ou destruição
óssea. Na coluna vertebral,
evidenciam-se vértebras “em
cunha” e as vezes abscesso
paravertebral.
Critério bacteriológico e/ou histológico
- Pesquisa do bacilo: presença do
bacilo ao exame direto do escarro,
lavado gástrico ou brônquico,
líquor, líquido pleural, urina ou em
material de biópsia (Mycobacterium
tuberculosis). A cultura
(padrão-ouro) é mais específica.
- Biópsia e outros exames: biópsia
do órgão acometido (granuloma
com necrose caseosa central)
- A biópsia pleural deve ser realizada
quando há derrame pleural
suspeito de etiologia tuberculosa.
- Na meningoencefalite tuberculosa
encontra-se, no líquor, aumento
moderado do número de células,
com predomínio de neutrófilos na
fase inicial e de linfócitos
posteriormente, com elevação das
proteínas e redução da glicose.
MÉTODOS MODERNOS PARA
DIAGNÓSTICO
● ELISA
● Radioimunoensaio
● Cromatografia gás-líquida
● BACTEC
● PCR
● IGRA
TRATAMENTO
CONTROLE DO TRATAMENTO
A melhora da sintomatologia é evidente ao
final do primeiro ou segundo mês. O
exame radiológico deve ser realizado ao
final do tratamento. Após o sexto mês, já
podem ser evidenciadas calcificações
hilares e/ou parenquimatosas, assim como
regressão importante da linfadenomegalia
hilar. O exame bacilífero deve ser realizado
mensalmente somente em crianças
bacilíferas à época do diagnóstico.
PREVENÇÃO
● vacina BCG (prevenção da
infecção latente)
● tratamento da infecção latente
(impede a evolução da doença)
Crianças com indicação de tratamento:
1. Crianças e adolescentes, contatos
de casos bacilíferos:
- Teste tuberculínico >/= 5mm em
crianças não vacinadas com BCG,
crianças vacinadas há mais de 2
anos ou portadoras de condições
imunossupressoras
- Teste tuberculínico >/= 10mm em
crianças vacinadas com BCG há
menos de 2 anos
Crianças que adquiriram a infecção latente
até os 5 anos são o grupo prioritário para
tratamento da infecção latente.
2. Portadores de HIV/AIDS, com
radiografia de tórax normal:
- Teste tuberculínico >/= 5mm
- Teste tuberculínico < 5mm, com
registro documental de ter sido >/=
5mm e não submetido a tratamento
da infecção latente na ocasião.