Diabetes Mellitus Tipo 2

Prévia do material em texto

CLÍNICA MÉDICA
Diabetes Mellitus
DEFINIÇÃO
- Redução da insulina (mimetiza o jejum) – redução de peso.
A cada 10 pacientes com DM 8/9 são DM2.
O CA mais comum na DM1 é linfoma.
O glicocorticoide aumenta resistência periférica a insulina. 
RELEMBRANDO
- Período pós-prandial: aumento da glicemia aumento da insulina transformação do micronutriente em uma macromolécula (anabolismo) aumento de glicogênio, gordura e proteína.
- Jejum: diminui a glicemia diminui a insulina aumenta hormônios contra insulínicos (glucagon, adrenalina, cortisol e GH) transformação da macromolécula em micromolécula (catabolismo) diminui glicogênio, proteína, lipídio para realizar gliconeogênese. 
- OBS: quebra de lipídeo (lipólise) leva a produção de corpos cetônicos (são substâncias ácidas). 
CLASSIFICAÇÃO
- DM1: ausência de insulina.
- DM2: insulina insuficiente.
- Gestacional.
- Outros: induzida por medicamentos, síndrome de Cushing etc. 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 
- Característica: doença autoimune que combate as células da ilhota pancreática (após destruição > 80%) – relação com anti-ICA, anti-GAD e anti-IAdia2. 
- Hipoinsulinismo absoluto avaliação do peptídeo C indetectável (<0,1).
- Clínica: paciente típico (< 30 anos, magro). 
QUADRO FRANCO
- Paciente com muita fome ingere grande quantidade de alimento (polifagia), porém, a glicose NÃO entra dentro da célula (gera o estado de hiperglicemia), associado à hiperosmolaridade que gera muita cedo devido “à perda” de água para o intravascular (polidipsia). Concomitante, devido ao aumento do volume sanguíneo, mais sangue é filtrado, acarretando em maior produção de urina (poliúria). 
- Organismo encara o estado de jejum, os hormônios contra insulínicos aumentam gerando emagrecimento excessivo, assim como a produção de corpos cetônicos por lipólise intensa que provoca acidose (cetoacidose) com ânion GAP alto, pois tem a formação de novo ácido. 
DIABETES MELLITUS TIPO 2
CARACTERÍSTICA
- Resistência periférica à insulina + “fadiga pancreática secretória” – ao final desse ciclo de falência pancreática crescente, o paciente apresentará uma clínica e dependência de insulina exógena semelhante ao do paciente com DM tipo 1. 
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL
- Ambiental + genética.
- Obesos – aumento da resistência insulínica.
- Inicio: hiperinsulinemia (alta por um tempo) – hipoinsulinemia (eventualmente até a falência completa da produção).
- A fadiga pancreática possui importante fator genético, portanto, variável nos indivíduos.
QUADRO CLÍNICO
- Assintomático.
- Manifestações macrovasculares (IAM, DAP, AVE).
- Manifestações microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia).
RASTREAMENTO
- Rastreamento populacional (de 3 em 3 anos).
- IMC > 25 > 1 fator de risco (HAS, sedentarismo, dislipidemia, DM gestacional, HF+ para DM, SOP, acantose).
- Idade > 45 anos (independente de qualquer outra comorbidade).
DIAGNÓSTICO
- 2 testes alterados (inclusive pode ser na mesma amostra):
	Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl (jejum de pelo menos 8h).
	Glicemia 2h pós 75g de glicose ≥ 200 mg/dl.
	Hb glicada (HbA1C) ≥ 6,5%.
- OBS: ao realizar 2 testes, se somente 1 vier alterado, deve-se repetir o exame que deu alterado. Se o resultado subsequente der alterado, caracteriza-se diabetes. Se o resultado do exame vier normal considera-se que o paciente não tem diabetes, mas é indicado que realize o acompanhamento mais rigoroso para diagnóstico.
- Outros critérios – apenas 1 teste para fechar o diagnóstico:
	Glicemia ≥ 200 mg/dl COM sintomas de DM (amostra aleatória sem respeitar jejum).
- Estado pré-diabético (intolerância à glicose) – 1 teste alterado apenas (pode fazer lesão em órgão alvo):
	Glicemia de jejum 100-125 mg/dl.
	Glicemia 2h pós-75g de glicose VO 140-199 mg/dl exame mais sensível.
	Hb glicada entre 5,7-6,4%.
- OBS: apenas a glicemia de jejum alterada em estado pré-diabético NÃO fecha o diagnóstico. Por isso, devemos realizar um teste com maior sensibilidade (glicemia 2h pós 75g de glicose VO).
EXAMES COMPLEMENTARES
- Função renal (ureia e creatinina).
- Peptídeo-C.
Avalia as reservas pancreáticas d einsulina. 
- Perfil lipídico (triglicérides, colesterol total e frações).
- Fundo de olho.
- Sensibilidade periférica.
TRATAMENTO – ALVO
- HbA1C < 7% (mais importante) – ideal para DM 2.
- Glicemia capilar pré-prandial: 80-130 mg/dl – usada para controle da DM 1.
- Glicemia capilar pós-prandial: < 180 mg/dl – usada para controle da DM 1. 
- OBS: para DM1, para o manejo adequado da insulina, é indicado que ocorra medições mínimas de dexto em jejum, antes do almoço, do jantar e antes de dormir.
Cura: bariátrica. 
TRATAMENTO – NÃO FARMACOLÓGICO
- Dieta:
	Fracionada.
	Alimentos com menor índice glicêmico.
	Maior quantidade de proteínas, vegetais e legumes e menor quantidade de carboidratos e lipídeos.
Índice glicêmico: poder do alimento de aumentar a glicemia. 
Carga glicêmica: índice glicêmico x quantidade ingerida. 
- Exercício físico:
	150 minutos por semana (mínimo).
Diminui resistência à insulina, aumenta GLUT4 e diminui a necessidade de insulina para captar glicose. 
- Controle de peso.
- Tratamento/controle de comorbidades.
TRATAMENTO – MEDICAMENTOSO
DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA
- BIGUANIDADE (METFORMINA):
- Características: diminuição de peso, risco de acidose láctica, diminuição de vitamina B12, alto benefício cardiovascular.
- Não usar: insuficiência (renal e hepática).
- GLITAZONA (PIOGLITAZONA):
- Aumento de peso, retem sal, risco de fraturas.
- Não usar: IC grave.
AUMENTO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA (AUMENTO DE PESO E RISCO DE HIPOGLICEMIA) – SECRETAGOGOS 
- SILFONILUREIAS (GLICAZIDA, GLIPZIDA, GLIMEPIRIDA):
- Aumento da secreção basal de insulina (eliminação renal) aumentam a secreção basal da insulina (administração de apenas 1 comprimido ao dia).
- Excreção renal quando o paciente evolui para insuficiência renal, há MENOR eliminação da droga na urina, o que pode causar hipoglicemia.
- Mais utilizada na prática junto com metformina.
- GLINIDAS (REPAGLINIDA, NATEGLINIDA):
- Atuam no pico pós-prandial de insulina mimetiza as insulinas de ação rápida.
- Problema: tem que tomar logo antes das refeições, portanto, mais vezes ao dia. 
Podem causar hipoglicemia e precisa de pâncreas funcionante. 
DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO DE GLICOSE 
- ACARBOSE:
- Diminuição da glicemia pós-prandial, flatulência, diarreia.
- Medicação cara e necessita de múltiplas tomadas.
- Considerado alternativo.
INCRETINOMIMÉTICOS
- Proteína (incretinas) que aumenta insulina dependente da glicemia.
- Fisiologia: glicose desencadeia inúmeras sinalizações celulares, inclusive da incretinas, para que ocorra a produção de insulina (fenômeno prolongado).
- Sua ação consiste em “estar disponível” para quando o indivíduo ingerir alimento e gerar glicose, sua ação proporcional a liberação de insulina mais rapidamente.
- É considerada muito segura porque sua ação depende da glicose ingerida, portanto, se o indivíduo não comer, não haverá sua ação e não liberará insulina, minimizando o risco de hipoglicemia.
- INIBIDORES DA DPP-4 (GLIPTINAS):
- Evitam a degradação da incretinas.
Evita degradação de insulina. 
- ANÁLOGO DE GLP-1 (EXENATIDA, LIRAGLUTIDA):
- Estimulação do receptor de incretinas.
- Diminuição de peso.
- Aumento do benefício cardiovascular.
- Administração SC.
- Muito cara.
INIBIDORES DO SGLT2
- Diminuição da reabsorção tubular de glicose maior excreção de glicose na urina.
- GLIFOZINA (DAPAGLIFOZINA, CANAGLIFOZINA, EMPAGLIFOZINA):
- Diminuição de peso e HAS (pois funciona como diurético fazendo diurese osmótica).
- Problema: candidíase, ITU, poliúria, ainda é muito caro.
SGLT2: transportador de glicose renal. Se inativado, leva a excreção de glicose na urina. 
Inibidor de SGLT2: não deixa o paciente em hipervolemia, ideal para quem tem IC. 
PRESCRIÇÃO
- Avaliação a cada 3-6 meses.
1. Metformina (500 a 2250 mg/dia):
	Reavaliar HbA1c a cada 3-6 meses.
	Se > 7,0 adicionar outra droga.
Ambulatorialmente pode iniciar metformina na dose máxima.
2. Metformina + 2º ou 3º agente
	Doença aterosclerótica (AVCi ou doençacoronariana) análogo GLP-1 (...tida).
	IC ou Renal Inibidor SGLT2 (glifozina).
	Preocupação com ganho de peso análogo GLP-1 ou inibidor SGLT2.
	Custo da medicação sulfoniureia ou pioglitazona. 
3. Metformina + insulina basal (NPH noturna):
	Progredir dose de insulina: NPH 2x/dia + regular 3x/dia.
OBS: há paciente com necessidade de insulinoterapia plena.
	Indicado se: glicemia ≥ 300 (HbA1C ≥ 10%), gravidez, estresse (cirurgia/infecção), doença hepática e renal avançada. 
Glicada > 10, glicemia jejum > 300, grávidas começa com insulina. 
INSULINA
- Insulinoterapia (0,5-1,0 UI/Kg/dia): intuito de mimetizar a fisiologia da secreção insulínica.
- Ação rápida: mimetiza a secreção de insulina pós-prandial.
	Lispro/Aspart/Glulisina: administrar imediatamente antes de iniciar a refeição.
	Regular: administrar 30 minutos antes da refeição.
Se o paciente não comer, faz hipo. 
- Ação lenta: mimetiza a secreção de insulina basal.
	Glargina/Detemir/Degludeca: administrar 1x/dia pode variar 2x/dia.
	NPH: administrar 2x/dia pode variar para 3x/dia.
INSULINOTERAPIA (ESQUEMA DE MÚLTIPLAS APLICAÇÕES)
- “Respeita” a secreção fisiológica.
- ½ rápida + ½ lenta.
INSULINOTERAPIA (ESQUEMA DE 2 APLICAÇÕES) – NPH + REGULAR
- Não respeita a secreção de insulina fisiológica.
- Leva em conta o tempo de ação da insulina.
- Há grande risco de hipoglicemia.
- 2/3 do total (NPH 70% + regular 30%) + 1/3 do total (NPH 50% e regular 50%).
INSULINOTERAPIA – CORREÇÕES
- Glicemia pré-café da manhã (jejum) NPH noite.
- Glicemia pós café da manhã (pós-prandial) regular manhã.
- Glicemia pré-almoço NPH manhã.
- Glicemia pós-almoço (pós-prandial) regular almoço.
- Glicemia pré-jantar NPH tarde.
- Glicemia pós-jantar regular noite. 
HIPERGLICEMIA MATINAL
FENOMENO DO ALVORECER (MANHÃ DESPROTEGIDA)
- Fisiologicamente há liberação de hormônios contra insulínicos com intuito de compensar o jejum (inclusive ajudar o indivíduo acordar). 
- Efeito exacerbado devido ao aumento desses hormônios associado à diminuição da ação da insulina exógena administrada.
- Conduta: aumentar a NPH noturna.
EFEITO SOMOGYI (HIPOGLICEMIA DA MADRUGADA)
- Ocorre por excesso de NPH a noite.
- Hipoglicemia na madrugada seguido de liberação de hormônios contra insulínicos que levam à hiperglicemia matinal.
- Conduta: diminuir NPH da noite. 
- OBS: a forma mais adequada para manejar esses eventos é passar a NPH para mais tarde (o pico pode ocorrer no café da manhã) e/ou reduzir NPH ou realizar lanche a noite (se for Somogyi). 
INSULINA PADRÃO OURO – BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA
- Utilização de cateter SC com insulina ultra rápida (liberação programada com pico durante a refeição e secreção contínua que mimetiza insulina basal).
Problema: muito caro, risco de obstrução, trocar de 3 em 3 dias.
- Utilização de “pâncreas artificial”: faz medicação contínua da glicemia e secreta insulina ou glucagon conforme necessidade.
	Problema: muito caro, pouco acessível.